DERMATITE ATÓPICA

Dra. Vanessa G. T. Guimarães

Programa de Residência Médica em PediatriaAmbulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica

HRAS/DF – 2009www.paulomargotto.com.br – 29/6/2009

Conceito

n Doença inflamatória crônica e recorrente da pele, pruriginosa e de etiologia multifatorial.– Grande impacto na qualidade de vida do

paciente e dos pais

– Grande impacto sócio econômico.

– 90% ocorre antes dos 5 anos.

– Fase inicial da Marcha Atópica

Epidemiologia

n População Geral: 10 - 15%– Crianças 15-30% / Adultos: 2-10%

n América Latina: 15-20%n Brasil: média de 13%n Aumento da prevalência em 30 anos.n Infância:

– doença de pele mais freqüente.

– 1% consultas pediátricas

– 20% consultas - dermatologia pediátrica

Epidemiologia

n Duração variável: diminuição no início da idade escolar e adolescência. (60% pacientes)

n Associação com outras forma de atopia*– DA: 30,7%

– DA + alergias respiratórias: (69,7%)• DA + rinite: 34,7%• DA + asma: 9,5%

• DA + asma + rinite: 25,5%.

(*Estudo de Y-K Tay (2002)- Retirado do Consenso Latino

Americano de Dermatite Atópica)

Etiologian Predisposição genética :

– 75 - 80%: história familiar ou pessoal de atopia.– 1 genitor: 60%, 2 genitores: 80%– genitores não atópicos: 19%– gêmeos monozigóticos: 86% (coincidência)– gêmeos dizigóticos: 21%.

n Genes dos cromossomos associados a DA :– 11: Fce RI (receptor de alta afinidade para IgE.

– 5: citocinas Th2 (IL 3,4,5,13, GMC-SG).

– 3: moléculas co-estimuladoras de linf.T(CD80/86)

– 14: quimase dos mastócitos.

Fisiopatologia: Barreira CutâneaDiminuição : ceramidas, ácidos graxos cadeia longa, lipídio

de revestimento da hidroxiceramida,Beta Defensinas e FILAGRINA

↓↓↓↓Disfunção epidérmica

↓↓↓↓Aumento da perda de água e

Penetração de aeroalérgenos, irritantes, Múltiplos antígenos e haptenos, infecção

↓↓↓↓PROCESSO INFLAMATÓRIO

(JACI 2006; 118: 152-69.)

Fatores Desencadeantes Alérgenos

n Alimentares:– 30% a 40% dos pacientes com dermatite

atópica moderada a grave• leite de vaca, ovos• amendoim, soja• trigo, nozes• pescados, mariscos• porco• frango

Alérgenos e Outros

n Aeroalérgenos :– ácaros– baratas– pelo de cães e gatos– pólen

n Fatores emocionais :– Stress

• ↑ eosinófilo no sangue periférico

Infecções: S. aureus– Colonização :> 90% dos pacientes.

• Adesinas (bactéria) � laminina e fibronectina (pele)• Ceramidase: aumenta permeabilidade da pele

– Superantígenos :• Enterotoxinas A e B, TSST1• Ligam-se a vários receptores � resposta policlonal.• Produção GM-CSF � diminuem apoptose celular.

– IgE específica para as enterotoxinas : • nível correlaciona com gravidade da doença.

– Cél.T regulatórias: inibe atividade supressora

– Células T ���� IL-31 (PRURIDO)

Infecções

Vírus :IVAS, Herpes simples

Fungos:Aumento de IgE

específica na DA

Mais em pescoço e cabeça

Melhora da DA com terapia antifúngica

– Pitirosporum ovale– Malassezia sp.– Candida sp.– Dermatophytos sp

Hiperreatividade CutâneaResposta bifásica: Th1 e Th2 Auto-antígenos

n Descritos autoanticorpos IgE para 5 proteínas epidérmicas humanas.– Hom s1: autoantígeno: proteína citoplasmática de

queratinócitos humanos – Hom 2: persistência de sintomas, próprio epitélio

induz a reações de hipersensibilidade imediata• IgE contra auto-antígenos na pele.

n Alguns são forte indutores de resposta Th1

Auto Antígenos

Lesão tecidual (infecção, coceira)

liberação de antígenos intracelulares

perpetuação da inflamação

(resposta cel. T e IgE)

n 25% adultos:– Início precoce– Prurido intenso– Infecções

bacterianas de pele recorrentes

– Aumento IgE sérico

Manifestações Clínicas: Pruridon Fibras lentas amielínicas tipo C.

n Mediadores:– Histamina– neuropeptídeos:

• substância P� libera histamina• peptídeo relacionado ao gene da calcitonina• opióides• hormônio estimulante de melanócitos alfa �

libera histamina (mastócitos)– Citocinas pró-inflamatórias: IL2 , IL-31– Prostaglandinas: PGE2 � prurido leve e dor

Manifestações Clínicas

n Xerose:– pele seca – descamação fina– prurido– alteração dos

queratinócitos:• libera citocinas e

mediadores inflamatórios pruridogênicos

n Eczema:– eritema:

• vasodilatação, prurido

– edema– vesiculação– exsudação– crostas– descamação

Manifestações Clínicas

n Lactentes :– bochechas,– pregas retro e infra-

auriculares– couro cabeludo– superfícies

extensoras– dorso mãos, pés– tronco– irritabilidade, insônia

Manifestações Clínicas

n Crianças :– Continuação fase

inicial– pode ter

liquenificação– pregas de cotovelos

e joelhos

Manifestações Clínicas

n Adultos :– Liquenificação– Pregas de flexão:

• extremidades,• rosto• pálpebras

• perioral• couro cabeludo• pescoço• afecção de unhas

Localizações/formas atípicas:

n Dermatite de pálpebras (3-23%)

n Desidrose

n Eritrodermia atópica– forma grave– < 1% dos pacientes– < 1ano: descartar

imunodeficiência.

Localizações/formas atípicas

n Fissuras infra/retroauricularese infranasais

n Dermatite vulvar crônica

Critérios Diagnósticos: Hanifin e Radjka

n Maiores:– Prurido

– Envolvimento de face e regiões extensoras em crianças e lactentes

– Liquenificação flexuras em adultos

– Dermatite crônica e recidivante

– História familiar ou pessoal de atopia

Critérios Menores

– xerose– infecção cutânea

– Dermatite palmoplantar– IgE sérica aumentada– Teste cutâneo positivo– Início Precoce

– Eczema de mamilo– Conjuntivite Recorrente– Prega Dennie Morgan– Prega anterior no

pescoço

– Prurigo ao suar– Intolerância a alimentos – Ictiose, – ceratose pilar– Ptiríase alba– Eczema numular– Dermografismo branco – Catarata subcapsular

anterior– Ceratocone– Órbita opaca– Queilite

Critérios Diagnósticos: UKWP

n Prurido com mais de 3 sintomas abaixo:– história de envolvimento de flexuras

– história de asma, febre do feno

– xerose

– início do eritema antes dos 2 anos

– dermatite em flexuras

obs.: sensibilidade 85% e especificidade de 96%

Classificação: Gravidade

n SCORAD:A. Superfície corpóreaB. Sinais– intensidade(0-3)

• eritema• edema• exsudação ou crostas• escoriações

• liquenificação• xerose

C. Prurido e perda de sono

n EASI

Complicações: Problemas Oculares

– ceratoconjuntiviteatópica;

– ceratocone– catarata subcapsular

anterior

Complicações: Dermatite de Contato Complicações: Infecçõesn Bacterianas:

– S. aureus

n Virais:– molusco contagioso– papilomavirus– herpes simples– varicela zoster– Eczema herpetico

n Fungos:– Trichophyton rubrum– Dermatófitos

Diagnóstico Diferencial Tratamento: Objetivos

n Melhora dos sintomasn Prevenir recorrênciasn Prevenir exacerbações

n Educação do paciente e familiares

Tratamento

(JACI 2006; 118: 152-69.) (JACI 2006; 118: 152-69.)

HIDRATAÇÃO

n Emolientes– suaviza pele– preenche espaços

da pele com gotas de óleo

– Id: xerose– Tradicionais:

• Vaselina e lanolina

– Não Tradicionais:• DMS• Cold Cream

n Umectantes :– Uréia

n Novas Substâncias :– Ceramidas– NMF– Vitamina E– Anti-oxidantes

HIDRATANTE, QUAL O MELHOR?

Evitar : Fatores Agravantes

n Irritantes :– Sabões (pH neutro)– Sabão em pó– roupas de lã e sintéticos

– temperaturas extremas– baixa umidade– banhos – Exercícios, piscinas

n Infecçõesn Alérgenos

n Alérgenosn Infecções

Prim Care Clin Office Pract 35(2008) 105 - 117

Prurido/ Distúrbio do Sono

n Antihistamínicos de 1ª. Geração:n Doxepina

– Anti H1 e H2

– Antidrepessivo tricíclico

n Benzodiazepínicos*n Hidrato de Cloral*n Clonidina** Poucos estudos

Corticosteróides Tópicos

n Efeito antiinflamatório, via receptor citoplasmático para glicocorticóides nas celulas alvo. *

n Potência:**– hidrocortisona – desonida– mometasona/ metilprednisolona (aceponato)/

fluticasona/ prednicarbato– Dexametasona– propionato de clobetasol* Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march,

J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)

** Consenso Latino Americano de Dermatite Atópica (2004)

Corticóides Tópicos:

n Posologia habitual:– 2x/dia de 7 a 14 dias.

– Fluticasona e mometasona 1x/dia*

– Proprionato de Fluticasona*:• Uso 1x/dia por 1 mês, mostrou eficácia e

segurança em crianças com mais de 3 meses, mesmo com aplicações em áreas de dobra e face e locais extensos.

• Controle a longo prazo: 2x/semana.* Current management of atopic dermatitis and interruption of atopic march,

J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)

Corticóides Tópicos: Falha no Tratamento

n Exposição contínua aos fatores desencadeantes,

n Infecção por S.aureus: diminuição dos receptores citoplasmáticos para glicocorticóides, resistência a medicação.

n Potência inadequadan Quantidade insuficienten Não aderência - corticofobia

Inibidores da Calcineurina

n ligam-se a macrofilina12inibe atividade da

calcineurina(desfosforilação)

↓

Inibe transcrição nuclear:

IL2, 4, 5, 3, IFN gama, TNFalfa, GM-CSF

Pimecrolimus

n Crianças > 3 mesesn Dermatite atópica: leve-moderada.n Apresentação: creme 1% (Elidel)n Posologia: 2x/dian Contra-indicação: áreas cutâneas com infecção viral

ativa.n Inibe transcrição do FNT-alfa.

n pimecrolimus/tacrolimus: diminuem a necessidade de tratamento com corticóide.

Tacrolimus:

n Apresentação: pomada a 0,03% (criança)n Posologia: 2x/dia (tópica)n Crianças > 2 anosn Dermatite Atópica: moderada a graven Uso prolongado: diminui colonização de S. aureusn Efeitos Adversos: queimação e pruridon < 5%:

– infecção varicela-zoster– rash vesicobolhoso

*Current management of atopic dermatitis and interruptionof atopic march,J Allergy Clin Immunol 2003; 112; S140-50)

Terapia Sistêmica:

n Corticóides Oraisn Ciclosporina

n Imunoglobulina

n Interferon gama

n Anticorpos Monoclonais

n Azatioprina

n Fototerapia

n Mofetil Micofenolato

n Anti – IgE

n Antagonistas dos Leucotrienos

n Chinese Herbs

n Probióticos

n Óleo de Prímula

Tratamento: Wet Wraps.

n ↓ prurido e inflamaçãon Barreira (coceira)n ↑ penetração do

corticóide tópicon Melhora 1 semana.n Id: exacerbação aguda

em áreas resistentes.n Uso prolongado:

– Maceração– Infecção– calafrios

Terapia Sistêmica: Imunoglobulina Hiperimune IV

n Ação:– Aumento da afinidade do receptor para

glicocorticóides– anticorpos antitoxinas estafilocócicas– aumenta catabolismo de anticorpos– inibe in vitro ativação de células T pelas toxinas

estafilocócicas.– Efeitos antiproliferativos sobre linfócitos T e B.

Imunoglobulina Hiperimune IV

n Na Dermatite Atópica:– uso em pequeno número de pacientes– estudos não controlados– crianças < 7 anos: 90% resposta– Dose: 0,4mg/Kg/dia, 5x/mês– Efeitos colaterais: por velocidade de infusão:

• cefaléia, calafrios, mialgias,náusea, vômitos, bronconstrição, alteração PA, taquicardia

• contra-indicação: Deficiência de IgA(anafilaxia)

Conclusão

dra.vanessagtg@gmail.com