Conférence d’Enseignement : Traumatismes des doigts longs en pratique sportive Didier FONTES (Paris), Bruno LUSSIEZ (Nice)

Préambule n  Reste-t-il des problèmes

dans le diagnostic et le traitement des lésions digitales en pratique sportive en 2006 ?

OUI

Exemple : Brett Backwell (Glenelg club de football australien) ayant préféré une amputation de

son 4ème doigt à une arthrodèse (séquelle de fracture

phalangienne)

Épidémiologie : sports de compétition

Centre de préparation olympique de Colorado Spring

8311 traumatismes sur 35 sports Doigts = 8,77%

Boxe 31,3% Hand Ball 18,2% Volley 11,2% Luttes 11,2% Fractures Hand 15% Boxe 14% Hockey 13% Luxations Volley 27% Hand 19% Basket 18% Entorses Judo 18% Luttes 15% Volley 14%

Épidémiologie : sports de loisir

n  En France 382 000 accidents par an sont liés au sport n  Membre supérieur = atteint dans > 40% des accidents

du sport n  25% des traumatismes de la main surviennent lors des

loisirs n  Le sport représente 15% des traumatismes de la main n  Judo : 10% des traumatismes concernent les doigts

52%

22%

15%

6% 5%3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Lower limb

Head

Upper limb

Neck

Trunk

Back

Rugby : localisation lésionnelle

54%

6% 7%

15%18%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Shoulder

Elbow

Wrist

Hand

Fingers

Traumatismes du Membre supérieur au Rugby

Lésions selon leur gravité n  Lésions mineures :

n  Fractures diaphysaires des phalanges n  Entorses IPP n  Mallet fingers

n  Lésions de gravité moyenne : n  Boutonnières post-traumatiques n  Entorses et Luxations MP n  Luxations IPP n  Rupture des poulies ou dossière n  Jersey fingers

n  Lésions majeures : n  Luxations-fractures IPP n  Ring fingers

Fractures diaphysaires des phalanges

n  Non déplacées : immobilisation en position intrinsèque plus pendant 3 semaines puis par syndactylie 3 semaines supplémentaires

n  Déplacées : n  Réduction + ostéosynthèse (plaque

latérale vissée: meilleure rigidité en flexion et torsion)

n  Immobilisation complémentaire 3 semaines, rééducation

n  Problèmes séquellaires : n  Anomalies rotationnelles n  Enraidissement

Entorses des articulations IPP

n  Fréquentes dans les sports de contact ou de ballon ( judo, volley, rugby, basket, hand ball, lutte…)

n  Attention : toujours rechercher une instabilité latérale ou palmaire (anesthésie locale si besoin)

Entorses des articulations IPP n  Traitement orthopédique :

n  PP isolée = attelle « IPP stop »

n  PP + ligt collatéral = attelle IPP en extension quelques jours puis syndactylie (du côté du LC atteint) / 3 semaines

n  Si instabilité majeure ou incarcération: réparation chirurgicale

n  Prophylaxie : syndactylie dans les sports de contact

Doigts en maillet

n  Mécanisme = hyper-extension contrariée sur IPD en flexion ou impaction axiale

n  Diagnostic clinique n  Radiographie systématique :

n  Arrachement osseux n  Subluxation palmaire

Épidémiologie du mallet finger

n  2 Hommes / 1 Femme n  Main dominante (50-60%) n  Fractures chez le jeune

(moyenne 23 ans) n  Ruptures tendineuses

majoritaires au delà de 40 ans

Pouce: 1,8%

Majeur: 33,4%

Annulaire: 27,5%

Auriculaire: 28,8%

Revue biblio C. Dumontier

Index: 8,3%

Mallet-finger : lésions osseuses

n  Avulsion phalangienne ostéo-tendineuse (6-30%)

n  Fracture articulaire emportant l’insertion tendineuse (30-40%)

Evolution naturelle du mallet finger n  Gêne esthétique et

fonctionnelle (prise du ballon, doigt qui accroche)

n  Enraidissement de l’IPD n  Déformation du doigt en

col de cygne => Nécessité d’un

traitement adapté

Quel traitement ?

n  Lésions tendineuses pures vues avant 2 mois :

=> Attelle en extension conservée jour et nuit 6 semaines puis la nuit 1 mois supplémentaire

Quel traitement en cas de fracture ?

n  Le même le plus souvent induisant un remodelé osseux surprenant

n  Éviter l’hyper-extension source de subluxation antérieure et de souffrance cutanée (Rx contrôle dans attelle)

n  Brochages si subluxation, écart > 2 mm ou fragment > 1/3 de la surface articulaire

Quels résultats ? n  50 à 80 % de bons résultats

seulement n  Par manque de compliance des

patients n  Abandon précoce des orthèses

(macération) n  Extension complète : chez

seulement 40-70% des patients (pas de rééducation)

n  Gain de 10-15° d’extension entre le 4ème et le 6ème mois

Boutonnière post-traumatique

cf. Netter

Union bandelettes latérales ECD

=> insertion distale ECD sur P3

Insertion de la bandelette médiane

de l’ECD sur P2

n  Désinsertion du tendon médian sur P2

n  Extension IPP contrariée n  Luxation palmaire IPP n  Diagnostic clinique n  Rx systématique

Boutonnière post-traumatique : traitement n  Orthèse d’extension IPP

(IPD libre) 6 semaine + 2 semaines la nuit

n  Traitement chirurgical en cas d’incarcération ou si lésions associées (luxation) + orthèse 6 semaines

Entorses MP doigts longs

n  Atteinte de l’index et auriculaire (équitation, escrime, haltérophilie …)

n  Traitement aigu = immobilisation 21 j puis strapping 21 j

ou réinsertion en cas d’incarcération

n  Instabilité chronique = ligamentoplastie

Luxations MP doigts longs

n  Mécanisme = hyper-extension forcée (rugby, gymnastique, lutte)

n  Type = luxation dorsale +/- latérale

n  Réduction difficile (risque d’interpositions)

=> Ne pas tirer mais repousser la base de P1

Echec : réduction chirurgicale

Luxations IPP des doigts longs

n  Diagnostic clinique sur le terrain : n  Doigt déformé au

niveau de l’IPP n  Rechercher une plaie

associée (luxation exposée)

n  Analyser la déformation avant toute manipulation

n  Troubles vasculaires

Attitude pratique sur le terrain n  « Photographier » la

déformation initiale n  Réduire la Luxation à

chaud (pousser / base) n  Si difficilement réductible

=> structure spécialisée si possible ou réduction sous AL

n  Vérifier la stabilité n  Radio systématique

Diagnostic lésionnel

n  Anatomie IPP : n  Plaque palmaire n  Ligaments collatéraux n  Extenseur médian

n  Position de P2 // P1 n  En AR = luxation

dorsale n  En AV = luxation

palmaire n  Latéralement = luxation

irrégulière latérale

Luxations dorsales

n  Les plus fréquentes et les plus bénignes

n  Mécanisme d’hyperextension + contrainte axiale +/- rotationnelle

n  Rupture distale de la plaque palmaire +/- fracture de la base de P2

n  Lésions collatérales fréquemment associées

Luxations dorsales

n  Réduction par pression sur la base de P2 + traction axiale

n  Tester la stabilité réductionnelle

n  Vérifier l’absence d’interposition justifiant une intervention chirurgicale

Bilan radiographique systématique

Luxations dorsales

n  Immobilisation de courte durée n  En extension de l’IPP n  Relayée par une

syndactylisation n  Reprise précoce selon

stabilité et douleur n  Rééducation n  Grosse IPP résiduelle n  Rare instabilité chronique

Luxations palmaires

n  3 types de Luxation : n  Palmaire pure n  Palmo-latérale n  Rotationnelle

n  Mécanisme : n  Varus ou valgus n  Poussée palmaire

Luxations palmaires

n  Anatomie lésionnelle n  Ligament collatéral n  Tendon extenseur

médian n  Prolongement lésionnel

à la plaque palmaire n  Fréquentes

incarcérations

Luxations palmaires

n  Tentative de réduction fermée immédiate

n  Testing de la stabilité post-réductionnelle

n  Résistance à l’extension active IPP (boutonnière)

n  Incarcérations fréquentes

Luxations palmaires

n  Traitement chirurgical : n  Systématique en cas

d’incarcération n  Préféré chez le sportif de

Haut Niveau n  Modalités :

n  Suture LC et bandelette médiane

n  Immobilisation stricte en extension 3 semaines puis relais + 3 sem

n  Rééducation, orthèses n  Reprise différée du sport

Ruptures des poulies digitales n  Sports de grimpe n  Poulie atteinte = A2 n  Répétition de gestes identiques (Pathologie micro-traumatique et de

surcharge) n  Niveau de plus en plus élevé (9+) n  Prises spécifiques

Tendu Crochet Arqué

Position arquée

F

A2 A4

P1

M

P2

!

F. MOUTET

Diagnostic clinique et radiographique n  Douleur palmaire au niveau

de P1 (70% des cas) +/- irradiations latérales

n  Claquement (75% des cas) souvent audible à plusieurs mètres !

n  Palpation d’une « corde d’arc » en position arquée

n  Bilan paraclinique : n  Echographie n  IRM n  Scanner dynamique

La choix thérapeutique F. Moutet (Grenoble)

Corde d ’arc ?

Oui Doute Non

Orthèse Chirurgie

Scanner-IRM (échographie)

Oui Non

Le traitement conservateur

n  Repos complet 45 jours ! n  Avec bague rigide de protection

Le traitement chirurgical

n  Reconnaissance de la lésion et de son étendue (A2 +/- A3)

n  Excision de la zone cicatricielle n  Reconstruction (avec le LADC) n  Protection (45 jours) n  Rééducation (45 jours) n  Bague de protection n  Reprise (progressive)

Total = 3 mois !!!

Rupture des dossières

n  Appareil de stabilisation de l’appareil extenseur au dos de la MP

n  Dossière externe de l’index et du médius, interne de l’annulaire et de l’auriculaire

n  Luxation tendineuse n  Traitement chirurgical

n  Rugby, judo, voile …(3ème, 4éme doigts) n  = arrachement FCP sur P3 n  Clinique évocatrice, Rx, IRM n  3 types :

n  rétraction FCP sur FCS n  rétraction FCP à la paume n  avec fragment osseux P3

n  Traitement = Chirurgie n  Pronostic fonction du délai de

prise en charge et de la rétraction

Jersey - Finger

Type 1

Type 2

Type 3

Luxations / fractures de l’IPP

n  Comminution fracturaire n  Luxation souvent associée n  Lourdes séquelles :

n  Instabilité, désaxations n  Raideur

n  2 impératifs : n  Chirurgie n  Rééducation

n  Fixation externe dynamique en distraction n  Principe du

ligamentotaxis (3 broches, 2 élastiques)

n  Dissection minime n  Stabilisation efficace n  Mobilisation précoce

=> Remodelage articulaire

Traitement chirurgical en Urgence

Traitement chirurgical secondaire

n  Problème des reconstructions articulaires : n  Ostéotomies n  Volar plate arthroplasty n  Plasties ostéo-

chondrales n  Prothèses

Ring fingers

=> Interdire le port de bague en pratique sportive

n  Chaque jour la France compte un doigt de moins en raison d’une bague coincée

n  IVème doigt - pouce

n  Les replantations sont efficaces dans 1 cas sur 2

Conclusion

n  Anatomie complexe de la Main

n  Intervient dans symbolique et de nombreux gestes sportifs

n  Nécessité d’une connaissance pathologique précise

n  Prise en charge spécialisée