Conférence d’Enseignement : Traumatismes des doigts longs en pratique sportive Didier FONTES (Paris), Bruno LUSSIEZ (Nice)
Préambule n Reste-t-il des problèmes
dans le diagnostic et le traitement des lésions digitales en pratique sportive en 2006 ?
OUI
Exemple : Brett Backwell (Glenelg club de football australien) ayant préféré une amputation de
son 4ème doigt à une arthrodèse (séquelle de fracture
phalangienne)
Épidémiologie : sports de compétition
Centre de préparation olympique de Colorado Spring
8311 traumatismes sur 35 sports Doigts = 8,77%
Boxe 31,3% Hand Ball 18,2% Volley 11,2% Luttes 11,2% Fractures Hand 15% Boxe 14% Hockey 13% Luxations Volley 27% Hand 19% Basket 18% Entorses Judo 18% Luttes 15% Volley 14%
Épidémiologie : sports de loisir
n En France 382 000 accidents par an sont liés au sport n Membre supérieur = atteint dans > 40% des accidents
du sport n 25% des traumatismes de la main surviennent lors des
loisirs n Le sport représente 15% des traumatismes de la main n Judo : 10% des traumatismes concernent les doigts
52%
22%
15%
6% 5%3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Lower limb
Head
Upper limb
Neck
Trunk
Back
Rugby : localisation lésionnelle
54%
6% 7%
15%18%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Shoulder
Elbow
Wrist
Hand
Fingers
Traumatismes du Membre supérieur au Rugby
Lésions selon leur gravité n Lésions mineures :
n Fractures diaphysaires des phalanges n Entorses IPP n Mallet fingers
n Lésions de gravité moyenne : n Boutonnières post-traumatiques n Entorses et Luxations MP n Luxations IPP n Rupture des poulies ou dossière n Jersey fingers
n Lésions majeures : n Luxations-fractures IPP n Ring fingers
Fractures diaphysaires des phalanges
n Non déplacées : immobilisation en position intrinsèque plus pendant 3 semaines puis par syndactylie 3 semaines supplémentaires
n Déplacées : n Réduction + ostéosynthèse (plaque
latérale vissée: meilleure rigidité en flexion et torsion)
n Immobilisation complémentaire 3 semaines, rééducation
n Problèmes séquellaires : n Anomalies rotationnelles n Enraidissement
Entorses des articulations IPP
n Fréquentes dans les sports de contact ou de ballon ( judo, volley, rugby, basket, hand ball, lutte…)
n Attention : toujours rechercher une instabilité latérale ou palmaire (anesthésie locale si besoin)
Entorses des articulations IPP n Traitement orthopédique :
n PP isolée = attelle « IPP stop »
n PP + ligt collatéral = attelle IPP en extension quelques jours puis syndactylie (du côté du LC atteint) / 3 semaines
n Si instabilité majeure ou incarcération: réparation chirurgicale
n Prophylaxie : syndactylie dans les sports de contact
Doigts en maillet
n Mécanisme = hyper-extension contrariée sur IPD en flexion ou impaction axiale
n Diagnostic clinique n Radiographie systématique :
n Arrachement osseux n Subluxation palmaire
Épidémiologie du mallet finger
n 2 Hommes / 1 Femme n Main dominante (50-60%) n Fractures chez le jeune
(moyenne 23 ans) n Ruptures tendineuses
majoritaires au delà de 40 ans
Mallet-finger : lésions osseuses
n Avulsion phalangienne ostéo-tendineuse (6-30%)
n Fracture articulaire emportant l’insertion tendineuse (30-40%)
Evolution naturelle du mallet finger n Gêne esthétique et
fonctionnelle (prise du ballon, doigt qui accroche)
n Enraidissement de l’IPD n Déformation du doigt en
col de cygne => Nécessité d’un
traitement adapté
Quel traitement ?
n Lésions tendineuses pures vues avant 2 mois :
=> Attelle en extension conservée jour et nuit 6 semaines puis la nuit 1 mois supplémentaire
Quel traitement en cas de fracture ?
n Le même le plus souvent induisant un remodelé osseux surprenant
n Éviter l’hyper-extension source de subluxation antérieure et de souffrance cutanée (Rx contrôle dans attelle)
n Brochages si subluxation, écart > 2 mm ou fragment > 1/3 de la surface articulaire
Quels résultats ? n 50 à 80 % de bons résultats
seulement n Par manque de compliance des
patients n Abandon précoce des orthèses
(macération) n Extension complète : chez
seulement 40-70% des patients (pas de rééducation)
n Gain de 10-15° d’extension entre le 4ème et le 6ème mois
Boutonnière post-traumatique
cf. Netter
Union bandelettes latérales ECD
=> insertion distale ECD sur P3
Insertion de la bandelette médiane
de l’ECD sur P2
n Désinsertion du tendon médian sur P2
n Extension IPP contrariée n Luxation palmaire IPP n Diagnostic clinique n Rx systématique
Boutonnière post-traumatique : traitement n Orthèse d’extension IPP
(IPD libre) 6 semaine + 2 semaines la nuit
n Traitement chirurgical en cas d’incarcération ou si lésions associées (luxation) + orthèse 6 semaines
Entorses MP doigts longs
n Atteinte de l’index et auriculaire (équitation, escrime, haltérophilie …)
n Traitement aigu = immobilisation 21 j puis strapping 21 j
ou réinsertion en cas d’incarcération
n Instabilité chronique = ligamentoplastie
Luxations MP doigts longs
n Mécanisme = hyper-extension forcée (rugby, gymnastique, lutte)
n Type = luxation dorsale +/- latérale
n Réduction difficile (risque d’interpositions)
=> Ne pas tirer mais repousser la base de P1
Echec : réduction chirurgicale
Luxations IPP des doigts longs
n Diagnostic clinique sur le terrain : n Doigt déformé au
niveau de l’IPP n Rechercher une plaie
associée (luxation exposée)
n Analyser la déformation avant toute manipulation
n Troubles vasculaires
Attitude pratique sur le terrain n « Photographier » la
déformation initiale n Réduire la Luxation à
chaud (pousser / base) n Si difficilement réductible
=> structure spécialisée si possible ou réduction sous AL
n Vérifier la stabilité n Radio systématique
Diagnostic lésionnel
n Anatomie IPP : n Plaque palmaire n Ligaments collatéraux n Extenseur médian
n Position de P2 // P1 n En AR = luxation
dorsale n En AV = luxation
palmaire n Latéralement = luxation
irrégulière latérale
Luxations dorsales
n Les plus fréquentes et les plus bénignes
n Mécanisme d’hyperextension + contrainte axiale +/- rotationnelle
n Rupture distale de la plaque palmaire +/- fracture de la base de P2
n Lésions collatérales fréquemment associées
Luxations dorsales
n Réduction par pression sur la base de P2 + traction axiale
n Tester la stabilité réductionnelle
n Vérifier l’absence d’interposition justifiant une intervention chirurgicale
Bilan radiographique systématique
Luxations dorsales
n Immobilisation de courte durée n En extension de l’IPP n Relayée par une
syndactylisation n Reprise précoce selon
stabilité et douleur n Rééducation n Grosse IPP résiduelle n Rare instabilité chronique
Luxations palmaires
n 3 types de Luxation : n Palmaire pure n Palmo-latérale n Rotationnelle
n Mécanisme : n Varus ou valgus n Poussée palmaire
Luxations palmaires
n Anatomie lésionnelle n Ligament collatéral n Tendon extenseur
médian n Prolongement lésionnel
à la plaque palmaire n Fréquentes
incarcérations
Luxations palmaires
n Tentative de réduction fermée immédiate
n Testing de la stabilité post-réductionnelle
n Résistance à l’extension active IPP (boutonnière)
n Incarcérations fréquentes
Luxations palmaires
n Traitement chirurgical : n Systématique en cas
d’incarcération n Préféré chez le sportif de
Haut Niveau n Modalités :
n Suture LC et bandelette médiane
n Immobilisation stricte en extension 3 semaines puis relais + 3 sem
n Rééducation, orthèses n Reprise différée du sport
Ruptures des poulies digitales n Sports de grimpe n Poulie atteinte = A2 n Répétition de gestes identiques (Pathologie micro-traumatique et de
surcharge) n Niveau de plus en plus élevé (9+) n Prises spécifiques
Tendu Crochet Arqué
Diagnostic clinique et radiographique n Douleur palmaire au niveau
de P1 (70% des cas) +/- irradiations latérales
n Claquement (75% des cas) souvent audible à plusieurs mètres !
n Palpation d’une « corde d’arc » en position arquée
n Bilan paraclinique : n Echographie n IRM n Scanner dynamique
La choix thérapeutique F. Moutet (Grenoble)
Corde d ’arc ?
Oui Doute Non
Orthèse Chirurgie
Scanner-IRM (échographie)
Oui Non
Le traitement chirurgical
n Reconnaissance de la lésion et de son étendue (A2 +/- A3)
n Excision de la zone cicatricielle n Reconstruction (avec le LADC) n Protection (45 jours) n Rééducation (45 jours) n Bague de protection n Reprise (progressive)
Total = 3 mois !!!
Rupture des dossières
n Appareil de stabilisation de l’appareil extenseur au dos de la MP
n Dossière externe de l’index et du médius, interne de l’annulaire et de l’auriculaire
n Luxation tendineuse n Traitement chirurgical
n Rugby, judo, voile …(3ème, 4éme doigts) n = arrachement FCP sur P3 n Clinique évocatrice, Rx, IRM n 3 types :
n rétraction FCP sur FCS n rétraction FCP à la paume n avec fragment osseux P3
n Traitement = Chirurgie n Pronostic fonction du délai de
prise en charge et de la rétraction
Jersey - Finger
Type 1
Type 2
Type 3
Luxations / fractures de l’IPP
n Comminution fracturaire n Luxation souvent associée n Lourdes séquelles :
n Instabilité, désaxations n Raideur
n 2 impératifs : n Chirurgie n Rééducation
n Fixation externe dynamique en distraction n Principe du
ligamentotaxis (3 broches, 2 élastiques)
n Dissection minime n Stabilisation efficace n Mobilisation précoce
=> Remodelage articulaire
Traitement chirurgical en Urgence
Traitement chirurgical secondaire
n Problème des reconstructions articulaires : n Ostéotomies n Volar plate arthroplasty n Plasties ostéo-
chondrales n Prothèses
Ring fingers
=> Interdire le port de bague en pratique sportive
n Chaque jour la France compte un doigt de moins en raison d’une bague coincée
n IVème doigt - pouce
n Les replantations sont efficaces dans 1 cas sur 2