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Plan de la présentation
� Définition et symptomatologie du SGT� Tableau clinique et troubles associés
� Traitements� Pharmacothérapie, psychothérapie� Façotik� Prends ton Tourette par les cornes
� Stratégies d’intervention� Milieu scolaire, stratégies pédagogiques et organisationnelles� Interventions face aux tics� Interventions face aux épisodes explosifs
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Définition du SGT
� Les troubles tics font partie des troubles moteurs, de la section troubles neurodéveloppementaux , décrits dans le DSM 5 (APA, 2013).
Syndrome de Gilles de la Tourette
� Plusieurs tics moteurs et au moins un tic sonore au cours de l’évolution du syndrome.
� Les tics surviennent fréquemment > 12 mois.
� Début des manifestations < 18 ans.
� Les tics ne sont pas causés par l’effet physiologique d’une substance ou d’une autre maladie.
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Définition des tics
Mouvement ou vocalisation récurrente qui se produit habituellement de manière soudaine et stéréotypée.
� Fluctuent en fréquence, en intensité, en localisation.
Tics Moteurs SonoresSimples Cligner/rouler des yeux
Hausser une épaule
Secouer la tête
Plisser le nez
Froncer les sourcils
Renifler - Racler la gorge
Bruits de bouche
Claquer la langue
Éructer
Gémir/petits cris
Complexes Sautiller
Toucher/pianoter
Spasme de l’abdomen
Plier/étirer la jambe
Échokinésie
Écholalie - Palilalie
Respiration rythmée
Séquence de sons
Fredonner
Coprolalie 4
Précisions cliniques
� Prévalence: 3 à 8 enfants sur 1000 (APA, 2013).
� Le diagnostic est de 2 à 4 fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
� Évolution des symptômes: (APA, 2013; Coffey et al., 2000; Leckman et al.,1998; Robertson, 2000)
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Moteurs simples
(haut du corps)
Sonores
(vers 11 ans)
Complexes
(vers 12 ans)
Sévérité /
diminution
Tableau clinique
� La localisation, la fréquence, la complexité, le nombre et la sévérité des tics fluctuent selon l’individu ainsi qu’au fil du temps.
� La variation des tics peut être liée à une situation ayant une signification particulière pour la personne:
� Tension, anxiété, ennui ou stress (p. ex.: vacances, Fêtes).
� Détente : effet paradoxal si préalablement contenu.
� Un profil situationnel des manifestations peut être identifié de manière individuelle.
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Évaluation diagnostique
� L’anamnèse et la présence des symptômes prévalent lors de l’évaluation diagnostique.
� Observation directe et standardisée des symptômes lors des situations à risque élevé de manifestation.
� Analyse descriptive et fonctionnelle des comportements.
� Entrevues ou questionnaires:Yale global tic severity scale - YGTSS (Leckman et al., 1989)
Tourette syndrome global scale - TSGS (Harcherik et al., 1984)
� Les manifestations sont souvent réprimées durant la consultation médicale, ce qui peut limiter le diagnostic.
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Troubles associés au SGT
� Près de 50 % des personnes ayant le SGT présentent au moins un diagnostic de concomitance :
� TDAH, TOC, troubles anxieux ou de l’humeur, difficultés d’apprentissage.
� Les manifestations des troubles associés entraînent souvent davantage d’interférence que les tics.
� Les symptômes tendent à s’aggraver en présence de troubles associés et le pronostic est généralement moins favorable.
(Budman et Feirman, 2001; Burd et al., 2009; Coffey et al., 2000; Freeman et al., 2000; Hickey et Wilson, 2000; Kurlan et al., 2002; Pappert et al., 2003; Pollack et al., 2009) 8
Épisodes explosifs
Crise de colère démesurée et incontrôlable qui se produit de manière soudaine et récurrente (APA, 2003).
� La réaction violente semble disproportionnée quant à son élément déclencheur, qui est néanmoins perçu par l’enfant comme une agression ou une provocation de son milieu.
� Enfant : 35 % à 70 % Adulte : ≈ 8 %
� ≥ 2 troubles associés manifestent plus de crises.
� � inhibition des pensées et � comportements inappropriés.
� L’impulsivité du TDAH + la rigidité du TOC = vulnérabilité
(Budman et al., 2003; Scahill et al., 2006; Stephens et Sandor, 1999; Sukhodolsky et al., 2003, 2009) 9
Épisodes explosifs
� Même si elle semble survenir soudainement, la crise est généralement la conséquence d’une chaîne de situations ou de pensées dérangeantes.
� Les ÉE peuvent être liées à des situations de prédisposition :
� Manque de sommeil, faim, anxiété, excitation, hypersensibilité, tension…
� Prise de conscience qui permettra de mieux contrôler les ÉE en utilisant des stratégies globales juste avant le déclenchement de la crise (durant l’escalade).
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Épisodes explosifs
� Avoir un scénario en tête.� L’exemple du crayon.
� Avoir besoin d’un délai pour traiter l’information ou terminer une séquence.� L’exemple de terminer un jeu.
� Se faire surprendre par un problème (résolution de problème).� L’exemple des gaufres ou des feuilles à distribuer.
� Être incapable d’exprimer un malaise / une angoisse.� L’exemple du rdv chez le dentiste.
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Pharmacothérapie
� La réponse à la médication est variable.
� Pas de dosage standard.
� Posologie graduée en fonction de l'observation des
symptômes dominants.
� Les neuroleptiques antagonistes de la dopamine constituent
souvent le traitement principal.
� Neurochirurgie
� Deep brain stimulation : implanter des électrodes sous le cuir chevelu pour stimuler différentes zones cérébrales. (Flaherty et al., 2005; Houeto et al., 2005; Visser-Vandewalle et al., 2003)
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� La sensibilité sociale et le soutien émotif aux familles tendent à améliorer la gestion des symptômes.
� Appropriée pour remédier aux conséquences du syndrome qui compromettent le développement.� Faible estime de soi
� Manque d’habiletés sociales
� Épisode dépressif
� Incompréhension face aux symptômes
� La sensibilisation sociale et le soutien émotif aux familles touchées tendent à améliorer la gestion des symptômes.
Psychothérapies
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� Renversement d’habitude (Azrin et Nunn, 1973; Azrin et Peterson, 1988).
� Entraînement à la prise de conscience *
� Relaxation musculaire progressive
� Entraînement à une réponse incompatible *
� Gestion de la contingence + Généralisation
� Comprehensive Behavioral Intervention for TICS (CBIT)(Piacentini et al., 2010; Woods, et al., 2011; Capriotti et al., 2012)
� Rôle des antécédents et des conséquences = moduler la
manifestation des tics (intervention fonctionnelle).
� P.ex., stress, anxiété, frustration, faire rire des tics, attention
Thérapies cognitives -comportementales
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Le tic est une réponse à une augmentation de la tension musculaire et de l’activation sensori-motrice.
� Exposition avec prévention de la réponse� Prévention par habituation aux signes avant-coureurs
(Verdellen et al., 2004).
� Modèle d’intervention de O’Connor (2002, 2005, 2015).
� Évaluation des déclencheurs situationnels.
� Styles d’action (surpréparation, suractivité).
� Situations à risques faibles/élevés.
� Restructuration globale du cpt et par une rééducation de la pensée liée à la planification du mouvement.
Thérapies cognitive-comportementale-physiologique
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Psychothérapie:Traitement pour les tics Façotik
FAÇOTIK: Léa et Nico font face aux tics!
(Leclerc, Goulet, Hamel, O’Connor, 2013)
� Traitement visant la diminution de la fréquence et de l’intensité des tics chez les enfants.
� 12 à 14 séances.
� Guide méthodologique du thérapeute et de l’enfant.
� Suivant les mêmes 10 étapes thérapeutiques que le traitement pour adulte.
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Façotik10 étapes de traitement
� 1. Prise de conscience (5 premières semaines)
� Éducation psychologique
� Identification du tic (cpt cible)
� Identification des situations à risque élevé/faible
� 2. Discrimination musculaire
� Apprendre à graduer le
niveau de tension
musculaire par des exercices.
Façotik10 étapes de traitement
� 3. Relaxation
� Respiration diaphragmatique
� Relaxation musculaire progressive
� 4. Activation sensori-motrice
� Comprendre le lien entre les sensations, la tension dans les muscles et les tics
� 5. Styles de planification de l’action
� Suractivité & sur-préparation (p.ex., faire plein de choses en même temps ou trop rapidement, perfectionnisme)
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Façotik10 étapes de traitement
� 6. Restructuration cognitive
� Triple lien, questions socratiques
� 7. Restructuration comportementale
� 8. Restructuration cognitive-comportementale
� 9. Généralisation
� 10. Prévention de la rechute20
Résultats des études
Étude pilote 2013:
� Données complètes pour 8 sujets de 7 à 14 ans
� Résultat moyen pré-post: 64% de réduction des tics (YGTSS)
� Taille d’effet moyenne (pré-post) de 1,02 (Cohen’s d)
Étude à cas unique à niveau de base multiple (n= 11) 2015:
� Test-t unilatéral à échantillon apparié: diminution significative de la sévérité des tics, t (10) = 5.115, p < 0.001.
� Taille d’effet élevée (pré-post) de 0,967(Cohen’s d)
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Psychothérapie:Traitement pour les épisodes explosifs
� Prends ton Tourette par les cornes! (Leclerc, J., 2008, 2015)
� L’ÉE est un symptôme des plus perturbateurs quant au fonctionnement global de l’enfant ayant le SGT.
� Le traitement vise à diminuer la fréquence et l’intensité des ÉE par l’apprentissage de stratégies cognitives et comportementale.
� Le programme inclut le matériel d’autonotation et les guides méthodologiques.
Prends ton Tourette par les cornes!
Contenu des séances
1. Entraînement à la prise de conscience
2. Reconnaissance des émotions + signes physiologiques
3. Soutien parental
4. Entraînement à la relaxation (respiration et musculaire)
5. Restructuration cognitive, réviser son scénario
6. Apprentissage de stratégies d’autocontrôle: auto-instructions et résolution de problèmes
7. Entraînement à une réponse-contraire « truc favori »
8. Restructuration globale, bilan et prévention de la rechute23
Résultats de l’étude
� 6 enfants entre 9 et 12 ans (5 ♂ et 1 ♀)
� Protocole à cas unique à niveaux de base multiples
� Traitement (accords interjuges: 0,60 à 1 (Kappa)
� Amélioration de la fréquence entre le NB et le Rappel,
mais l’intensité des ÉE ne varie pas après l’intervention
� Questionnaire de satisfaction clinique auprès parents.
� 75 % des parents estiment que la fréquence des ÉE a diminué et 25 % considèrent qu’elle a beaucoup diminué
� 100 % des parents estiment que l'intensité des ÉE de leur enfant a diminué à la suite de l'intervention 24
Recrutement pour étudeswww.tictactoc.org ouKarine Bergeron: 514-251-4015 poste 3585
� Prends ton Tourette par les cornes!� En ce moment!� 9 à 14 ans Épisodes explosifs
� Facotik� Recrutement d’enfants et d’adultes en janvier 2016� 8 à 14 ans et ≥ 18 ans Tics moteurs et sonores
� Étude visant à explorer les symptômes de tics, de troubles associés et la consommation de substances d’adolescents et de jeunes adultes atteints du SGT (Stéphanie Ouellette)
� 12 à 25 ans Questionnaire en ligne (15 minutes)
� Autre questionnaire à venir très bientôt sur la qualité de vie des jeunes atteints du SGT (8-12 ans).
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Stratégies d’intervention
« Les enfants agissent bien s’ils le peuvent. S’ils sont incapables ou s’ils ont de la difficulté, nous devons en
trouver la raison afin de pouvoir les aider. »
Ross W. Greene, Ph.D.
Ajustez votre lunette
Analyse fonctionnelle : À quels besoins, sentiments ou désirs se réfèrent ces cpts ? Quelle en est la raison sous-jacente ?
� Pour attirer l’attention…
� Pour communiquer…
� Pour fuir une situation anxiogène…
� Par frustration…
� Pour combattre le stress…
� Pour envoyer un SOS…
� Pour s’affirmer, prendre le contrôle…
� NI culpabiliser, NI déresponsabiliser
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Interventions face aux tics
� Ignorer les tics.
� Au besoin, parlez-en simplement.
� Ne pas chercher à les éliminer sans les remplacer ou les modifier; ils peuvent revenir sous une autre forme.
� Trouver des moyens acceptables pour amenuiser le symptôme.
� Encourager l’enfant à ne pas se contenir.
� Cela peut engendrer une tension musculaire, des maux de tête ou une difficulté de concentration.
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Interventions face aux tics
� Prévoir sur une base régulière des périodes de relaxation.
Respiration, yoga, musique douce,
massage (régulier ou avec ballons),
visualisation, lecture, Chindaï, tension/
relâchement, autres…
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Stratégies en milieu scolaire
� Sensibiliser élèves et enseignants en expliquant ce qu’est le syndrome. Cultiver la tolérance.
� Sensibilisation de groupe : enfant + parents doivent approuver.
� Utiliser une histoire pour amorcer la discussion.
� Un atelier abordant les différences individuelles est une bonne façon d’initier la sensibilisation (rencontre préparée + suivi).
� Être un modèle positif.
� Éviter l’humour désobligeant : « C’est le tannant de la classe ! »
� Ne tolérer aucun sarcasme des pairs, favoriser l’esprit d’équipe, la non-compétition et l’acceptation.
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Stratégies pédagogiques
� Faire attention en interprétant des résultats de performance et modifier certaines exigences.
� Si l’objectif est d’avoir une bonne orthographe, être indulgent pour la qualité de calligraphie.
� Accorder un délai plus long pour l’activité, le travail ou l’examen.
� Offrir des pauses et diviser le travail en unités.
� Permettre à l’élève d’être seul pour un examen, une composition.
� Instaurer un système de mentorat entre les élèves.31
Stratégies pédagogiques
� Ne pas présumer ce qu’il peut / ne peut pas contrôler.
� Prévoir un coin non relié au retrait punitif, ou une période d’activité motrice, où l’élève peut aller déverser sa tension et se « débarrasser » de ses tics.
� Utiliser des gestes simples pour lui rappeler de se concentrer durant les périodes d’écoute.
� P. ex., poser discrètement une main sur son épaule.
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Interventions d’organisation
� Environnement modérément structuré avec une routine.
� Avertir l’élève des changements de routine et des
transitions imminentes.
� Dites-lui combien de temps il reste avant le changement et ce
qui doit être fait d’ici là.
� Donner des consignes claires, courtes et simples et assurez-vous
d’être entendu.
� Apporter du soutien lors des périodes non structurées.
� Clarifier vos attentes.
� Aidez-le à planifier ses périodes d’activités.33
Interventions d’organisation
� Organisation de l’espace de travail :
� Utiliser les pictogrammes autant que nécessaire.
� Fixer au besoin un horaire / séquence détaillé(e) et plastifié(e).
� Utiliser des espaces de rangement spécifiques.
� Apporter une contribution à la fois visuelle et auditive partout où cela est possible pour un double soutien.
� Il leur est difficile de percevoir les subtilités non verbales des rapports sociaux.
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Interventions face à l’opposition
� Limites claires et des règles de vie cohérentes qui doivent être connues et respectées par tous.
� Soyez ferme, constant et conséquent; ≠ autocratique.
� Afficher les règles de bases.
� Être calme, utiliser l’humour et ne pas prendre les agressions verbales de façon personnelle.
� Utiliser un langage positif; décrire le comportement souhaitable.
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Interventions face à l’opposition
� Donner des instructions courtes, n’en donner qu’une à la fois et réduire leur nombre au minimum.
� Utiliser des gestes simples, pour rappeler une consigne.
� Renforcer et donner de l’attention positive aux bons comportements.
� � la qualité de la relation : accolade, sourire, �.
� En général : IGNORER, REDIRIGER et RENFORCER.� � l’attention aux gestes déviants légers (ignorance
intentionnelle).
� � l’attention lorsque l’enfant agit bien (renforcement social).36
Interventions face à l’opposition
� Considérer chaque situation de manière indépendante.
� Pièges à éviter :
� Ton de reproche pour commenter une bonne action.
� Ton agressif pour faire ses demandes.
� L’immédiateté des conséquences positives / négatives est essentielle pour ���� l’efficacité de l’autocontrôle.
� Conséquences spécifiques et prédéterminées.
� Inciter-le à trouver des solutions et faire un contrat.
� Système d’émulation renforçant et réaliste. Motiver avant de punir!
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Interventions face aux obsessions-compulsions
� Interagir sans renforcer le TOC :
� Identifier les processus de neutralisation et d’évitement.
� Limiter l’accommodation; ne pas s’impliquer dans les rituels de l’enfant, de manière à ne pas les renforcer.
� Limiter les demandes de réassurances.
� Ignorer le contenu des obsessions et le comportement compulsif (rituel) ; rediriger.
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Interventions face aux épisodes explosifs
� Aider l’enfant à identifier les éléments déclencheurs et les signes précurseurs (physiologiques et sociaux), pour prévenir l’éclatement de la crise.
� Importance de l’analyse fonctionnelle � reconnaissance des antécédents + des réactions + des facteurs de maintien.
� Pas nécessairement de la manipulation.
� Peut être lié à des situations de prédisposition comme le manque de sommeil, la faim, l’anxiété, l’excitation.
� Modifier, tant que possible, l’environnement pour faciliter la prévention des épisodes.
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Interventions face aux épisodes explosifs
� À long terme, le modèle de renversement d’habitude peut s’appliquer aux épisodes explosifs.
� Prendre conscience de la chaîne de comportements.
� Entraînement à la relaxation.
� Réponse compétitive : exutoire (libérer la pression).
� Gestion de la contingence : renforcer le désamorçage.
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Interventions face aux épisodes explosifs
� Éviter les confrontations : prévenir l’enfant d’une discussion éventuelle.
� Lui laisser le temps de traiter l’information, un jeune ayant le SGT répond souvent « non » automatiquement.
� Imposer une limite quant à la manière d’exprimer sa colère; proposer une alternative de comportement.
� Au lieu de frapper quelqu’un, cogne dans le ballon d’exercice.
� Donner un temps d’argumentation, puis cesser la conversation si le ton monte.
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Interventions face aux épisodes explosifs
� Offrir un isolement volontaire permettant à l’enfant de se calmer lorsque la tension monte, AVANT l’escalade.
� 15 minutes max., pour qu’il/elle retrouve son calme.
� Enseigne une stratégie de contrôle interne (≠ évitement).
� L’endroit et la situation ne doivent pas être un privilège.
� Prévoir un coin de retrait pour les time-out (arrêt d’agir non physique) lorsqu’il faut désamorcer l’escalade.
� Après 1 ou 2 avertissements, 15 minutes maximum.
� Procédure qui le soustrait de l’attention, des stimulations.42
Interventions face aux épisodes explosifs
� Lorsque la crise a lieu, diminuer les stimulations.
� Toute source de bruit
supplémentaire peut être
perçue comme une agression
� Ne pas crier, éloigner les autres
et éteindre les sources de bruit
(radio, télévision, etc.)
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Interventions face aux épisodes explosifs
� Le retour sur la crise doit être bref et axé sur la recherche de déclencheurs ainsi que sur des alternatives de comportement.
� Ne pas déresponsabiliser malgré notre compréhension, mais faire réaliser les inconvénients de son inconduite.
� Conséquences adaptées, spécifiques et explicites.
� Prévenir à l’avance et non réagir sur le coup de l’émotion.
� Récompenser s’il utilise ses stratégies d’autocontrôle.
� Miser sur la réparation et non enlever une activité appréciée.
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Interventions face aux épisodes explosifs
� Surtout, ne pas céder aux demandes particulières afin d’éviter la crise.
� L’enfant peut retenir qu’une crise lui permet d’éviter une tâche ou une situation désagréable et il n’apprend pas à se contrôler.
Tenter de désamorcer la crise
et non de l’éviter !
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Ressources
� Quand le corps fait à sa tête. Leclerc, Forget, O’Connor. (2008). Éditions MultiMondes.
� Les tics d’Emrick. Marleau. (2007). Éditions Boomerang.
� Laisse-moi t’expliquer – Le syndrome de Gilles de la Tourette. Vézina. (2014). Éditions Midi-Trente.
� Les manies de Maude. Gervais. (2004). Éditions Boréal jeunesse.
� Tics et problèmes de tension musculaire. Comment les contrôler. O’Connor,K.P. et Gareau, D. (1994). Éditions de l’Homme.
� Association québécoise du syndrome de la Tourette (AQST)
� Fondation canadienne du syndrome de la Tourette (FCST)
� Centre d’études pour les troubles obessionnels-compulsifs et les tics (CRIUSMM): 514-251-4015, # 3585