Congresso SIRAA2010 Atti

L’AGOPUNTURA NEL DOLOREXXV Congresso Nazionale S.I.R.A.A.

Edizioni Meninwww.meninedizioni.it

Progetto grafico e impaginazioneElisabetta Menin

In copertina:Darsena 1958, acquerello di Marcello Spanu

Stampa:Tipografia Menin - Schio (VI)

Finito di stampare nel mese di settembre 2010

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA

PROVINCIA DI CAGLIARI

COMUNE DI CAGLIARI

ASL CAGLIARI

AZIENDA OSPEDALIERABROTZU

AOU CAGLIARI

UNIVERSITÀ DEGLISTUDI DI CAGLIARI

UNIVERSITÀ DEGLISTUDI DI SASSARI

ORDINE DEI MEDICI DI CAGLIARI

UNIVERSITÀ DEGLISTUDI DI CAGLIARI

FISAFEDERAZIONE ITALIANADELLE SOCIETÀ DI AGOPUNTURA

S.I.R.A.A. Società Italiana di Riflessoterapia

Agopuntura e Auricoloterapiain collaborazione

G.S.A.T.N.Gruppo di Studio sull’Agopuntura

e le Terapie Naturali

XXV Congresso Nazionale S.I.R.A.A.

L’AGOPUNTURA NEL DOLOREPresidenti del CongressoG. B. Allais, G. Meconcelli

Segreteria ScientificaG.B. Allais, G. Bazzoni, P. Betti, F. Ceccherelli, G. Lupi, A. Losio,

I. Neri, P.E. Quirico, M. Romoli, S. Salvi, I. Farci, V. Loi

Segreteria OrganizzativaAservice Studio srl Via Machiavelli, 136 - 09131 Cagliari - Tel. e Fax 070 42939

[email protected] - www.aservicestudio.com

Segreteria S.I.R.A.A.Corso Galileo Ferraris, 164 - Torino - Tel. 011 3042857 - [email protected]

Patrocini

Deontologia e pratica delle Medicine Non ConvenzionaliA. Arru

Basi anatomo funzionali dell’AgopunturaA. Pirino

L’agopuntura del dolore: opportunità e limitiP. E. Quirico

Dolore cronico, iperalgesia e sensibilizzazione centrale: il ruolo del-l’agopuntura nella terapia integrata del paziente con dolore cronico somatico e/o visceraleM. Ercolani La problematica della dose in agopuntura: scarsa rilevanza della va-riabile numero di aghiF. Ceccherelli, E. Marino, P. Goioso, A. Roveri, G. Gagliardi, C. Ori

Esperienze cliniche nella terapia del dolore secondo un nuovo model-lo diagnostico terapeutico dell’auricolo agopunturaG. G. Bazzoni

Importanza dell’esperienza del terapeuta nel determinare i risultati delle riflessoterapie. Studio retrospettivo 1982-2009P. Barbagli, R. Bollettin

Effetto della elettro-agopuntura auricolare sul flusso microcircolato-rio cutaneo: trial in cross-over su volontari saniG. Gagliardi, Meneghetti, F. Ceccherelli

“Agopuntura Riflessoterapica” nella terapia del dolore: differenze ed analogie con il metodo tradizionaleA. Losio

Applicazioni anestesiologiche dell’AgopunturaP. Betti

Utilizzo dell’agopuntura in travaglio di parto: limiti e prospettiveI. Neri, R. Bruno, F. Fontanesi, F. Facchinetti

Utilizzo di un protocollo agopunturale per il controllo del dolore po-stoperatorio in chirurgia toracicaM. Migliarese, F. Milazzo, M. Ravini, P. Betti, M. Bertuzzi

Localizzazione delle aree auricolari di rappresentazione della nausea e vomito nei pazienti neoplastici sottoposti a chemioterapia (CINV)M. Cormio, G. Lupi

Indice

9

15

17

21

25

29

33

37

41

43

47

49

53

Il dolore pelvico cronico in AgopunturaP. Borgogno, G. Allais, G. Airola, I. Castagnoli Gabellari, S. Rolando, P. Schiapparelli, M.G. Terzi, P.E. Quirico, C. Benedetto

L’Agopuntura in SardegnaR. Laria

Fisiopatologia del dolore cranio facciale G. Chessa, A. Minniti

L’agopuntura migliora il controllo del dolore nelle nevralgie e neuro-patie trigeminali farmacologicamente non controllateL.B. Sicuro, J. Sicuro

Agopuntura e auricoloterapia nel trattamento integrato del Gag ReflexG. Meconcelli, I. Farci, V. Loi

Studio sulla distribuzione dei punti auricolari in 15 pazienti sottopo-sti ad intervento chirurgico del nasoC. S. Di Nuccio

Strengthening motor and psychological abilities in archers throughout the application of various techniques of Auriculotherapy: a pilot studyO. Sponzilli

DD del Lupus erythemadodes in MTC con il Clinical Decision Sup-port System and Membrane ComputingE. Dellacà

Esperienza di trattamento con Auricoloterapia in un gruppo di pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare affetta da stipsi ostinataS. Marucci

Stimolazione auricolare nel trattamento integrato dell’Obesità: risul-tati ottenuti e nuove prospettive terapeuticheV. Loi, G. Bazzoni

La terapia del dolore in omeopatiaA. Puddu

Congressi S.I.R.A.A.

55

59

61

63

67

71

75

79

81

83

87

91

Indice

9

Il Codice di Deontologia Medica è l’ insieme delle norme condivi-se a cui dovrebbe ispirarsi il medico nella sua attività lavorativa, ma anche nel suo vivere quotidiano. Nel Codice infatti troviamo norme e non leggi, ed importante è la distinzione tra queste. Una norma è una regola generale che prescrive la condotta da tenere in determinati casi o per raggiungere determinati fini. Una legge è un comando astratto e generale, indirizzato dallo Stato ai suoi organi o ai cittadini onde rego-lamentare determinati rapporti o situazioni. Per cui una legge non ne-cessariamente, anche se sarebbe auspicabile che così non fosse, deriva da una esigenza e condivisione dei cittadini che poi la dovranno osser-vare. Diversa è la Deontologia , il cui termine significa “scienza di ciò che va fatto”, che è l’ insieme delle regole di comportamento che un grup-po di persone che operano nello stesso campo si dà, nell’ interesse co-mune, al fine di promuovere un corretto agire nei confronti del gruppo stesso e della società. È quindi la massima forma di garanzia che il con-clave medico può dare a se stesso, ma soprattutto al cittadino utente che rimane sempre e comunque il baricentro intorno al quale ruotano e si coagulano tutte la attenzioni e le azioni, visto che il fine ultimo della filosofia che regolamenta gli ordini professionali non è quello della au-totutela della categoria, ma la tutela del paziente a cui deve essere ga-rantita la massima tempestività, adeguatezza ed efficacia delle “cure”.

Il nuovo Codice di Deontologia Medica , contenente principi e regole

Deontologia e pratica delle Medicine Non Convenzionali

Alessandro ArruComitato Provinciale di Bioetica di Sassari

10

L’agopuntura nel dolore

che il medico è obbligato ad osservare nell’ esercizio della professione, nei rapporti con pazienti, i colleghi e la cittadinanza nel suo insieme, approvato nella seduta del 16-12-2006, dal Consiglio Nazionale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ed Odon-toiatri, contiene numerosi articoli che possono e devono essere tenuti in particolare considerazione da parte del Medico che si occupi di me-dicine non convenzionali (MNC) nello svolgimento della sua attività. Noi accenneremo solo ai principali.

A parte l’ articolo 1 che definisce cosa è il codice di deontologia medi-ca e l’ art. 2 il quale informa che il medico è sempre tenuto a tutelare la dignità della professione e per ciò, come vedremo, l’ ordine è pronto a venire in suo soccorso ogniqualvolta si tenti di farlo derogare, anche se questo fosse legato ad azioni di organismi dello Stato, fondamentali so-no gli articoli che costituiscono il Capo I che titola “Libertà, indipendenza e dignità della professione”.

L’art. 3 sancisce i doveri generali del medico che non deve limitarsi a curare, ma anche ad avere cura di qualunque persona allo stesso mo-do, facendo per il paziente sempre e comunque il massimo di ciò che è in suo potere indipendentemente da quello che sarà il ritorno che ne potrà avere.

“L’ esercizio della Medicina è fondato sulla libertà ed indipendenza della professione,... il medico non deve soggiacere ad interessi, imposizioni e sugge-stioni di qualunque natura” (art. 4 ) né propri, né dettati da altri e quin-di neanche dai datori di lavoro anche se essi sono i responsabili delle strutture pubbliche o i pazienti stessi “essendo obbligo del medico segna-lare al proprio Ordine qualunque tentativo di interferire con la sua attività” (art.4) che deve ispirarsi alla sua scienza e coscienza e questo proprio perchè solo se il medico è libero di agire come meglio sa e crede potrà dare il massimo della sua professionalità attingendo liberamente al suo bagaglio culturale. Nei riguardi del paziente deve valere il principio della reciprocità. Il paziente potrà rifiutare un suggerimento proposto dal medico, allo stesso modo il sanitario può esercitare una “obiezione di coscienza” se ciò che gli viene chiesto contrasta con suo sentire o il

11


suo sapere nel pieno rispetto reciproco della libertà dei due attori pro-tagonisti che dovranno percorrere insieme il percorso diagnostico-te-rapeutico-riabilitativo in un’ alleanza di intenti volta alla salvaguardia della salute del paziente e della professionalità e coscienza del medico.

Per ciò che riguarda i rapporti con l’ assistito giova ricordare che il “il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze della scelta operata” (art 33), spiegando al pa-ziente in maniera comprensibile il significato degli esami da effettuare, commentando quelli eseguiti, indicando vantaggi e svantaggi delle sue proposte e quello che è il risultato finale atteso, essendo disponibile al dialogo e non avendo reticenze nel rispondere alle domande, affinché il paziente possa effettuare la sua scelta con consapevolezza, libertà e se-renità evidenziando quali possano essere i lati positivi, negativi e le dif-ferenze nell’impiego di tecniche non convenzionali e convenzionali ed all’interno delle diverse tecniche non convenzionali stesse. Per cui non è possibile prescindere nell’impiego delle medicine non convenzionali dall’acquisizione del consenso informato. L’art. 35 recita: “ Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito ed informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e /o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documen-tata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33”. Sono sempre quindi necessari nel caso di impiego di medicine non convenzionali, anche nei casi più semplici, la completa informazione e l’acquisizione del consenso dell’interessato o dei suoi legali rappresentanti.

Gli artt. 48, 49 e 50 si occupano della ricerca biomedica e della speri-mentazione clinica “ Esse sono subordinate al consenso del soggetto che de-ve essere espresso per iscritto, liberamente e consapevolmente, previa specifica informazione sugli obiettivi, sui metodi, sui benefici previsti, nonché sui rischi potenziali…”. A maggior ragione, quindi, nel caso delle medicine non

12


convenzionali è obbligatorio che il paziente deve essere edotto delle possibili conseguenze della rinuncia alle pratiche convenzionali, ricor-dando che “la sperimentazione può essere inserita in trattamenti diagnostici o terapeutici solo in quanto sia razionalmente e scientificamente suscettibile di utilità diagnostica o terapeutica per i cittadini interessati”. Giova quindi comunque ricordare che l’art. 49 recita: “… in ogni caso di studio clinico, il malato non potrà essere deliberatamente privato dei consolidati mezzi dia-gnostici e terapeutici…”.

Centrali appaiono, anche se di difficile e non univoca interpretazione, gli artt. 13 e 15.

L’art. 13 che tratta di “prescrizione e trattamento terapeutico” recita: “la prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico…. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico,…, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi le responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimen-tate acquisizioni scientifiche…. Il medico … deve adeguare nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze meto-dologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico- scientifica, nonché di terapie segre-te. In nessun caso il medico dovrà cedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili. La prescrizione di farmaci, sia per in-dicazioni non previste dalla scheda tecnica sia non ancora autorizzati al com-mercio, è consentita purchè la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata…”.

L’articolo 15 il cui titolo è proprio “pratiche non convenzionali” re-cita: “il ricorso a pratiche non convenzionali non può prescindere dal rispet-to del decoro e della dignità e si esprime nell’esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale del medico. Il ricorso a pratiche non convenzionali non deve comunque sottrarre il cittadino a trattamenti specifici

13


e scientificamente consolidati e richiede sempre circostanziata informazione e acquisizione del consenso. È vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire l’esercizio di terzi non medici nel settore delle cosiddette pratiche non convenzionali”.

Questi due articoli fondamentali potrebbero a mio avviso trovare completamento negli artt. 21, 22 e 27 che tra l’altro dicono :“Il medico deve garantire impegno e competenza professionale … avvalendosi delle proce-dure e degli strumenti ritenuti essenziali e coerenti allo scopo …”,“ Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera…”,“La libera scelta del medico e del luogo di cura da parte del cittadino costituisce il fonda-mento del rapporto tra medico e paziente…”.

L’esame complessivo di questi cinque articoli evidenzia, a mio avvi-so, alcune conflittualità da parte del codice. Esso infatti, in questi punti come in altri, dichiara fondamentali la libera scelta da parte del medico sull’impiego delle metodiche da utilizzare per arrivare a tutelare la sa-lute del cittadino e il diritto-dovere da parte del cittadino di scegliere coscientemente e liberamente, una volta correttamente informato, qua-le sia il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo che vuole intra-prendere ma, viceversa, contemporaneamente vincola il tutto a “spe-rimentate acquisizioni scientifiche”, “dati scientifici accreditati”, vieta la “adozione e diffusione di terapie e presidi diagnostici non provati scientificamente”, impone al medico di non sottrarre il paziente alle “sperimentate ed efficaci cure disponibili” ed a “trattamenti specifici e scientificamente consolidati” e consente il solo uso di farmaci “purchè la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata”.Di fatto quindi il codice non vieta il ricorso a pratiche non convenzionali, ma lo vincola alla “provata scientificità” delle stesse, senza peraltro indicare quali siano i criteri per poter stabilire tale “scientificità”. Alcuni vorreb-bero rifarsi a quelli della EBM, ma oltre il fatto che, come riportato tem-po addietro in letteratura, il 90% delle pratiche di medicina convenzio-nale in Gran Bretagna non soddisfa i requisiti della EBM stessa, pare di dubbia fattibilità cercare di misurare qualcosa con delle unità di misura

14


nate per valutare altro e non perfettamente applicabili all’oggetto da analizzare. Emerge quindi alla lettura una apertura a metà del codice di deontologia alle MNC e ciò è specchio del grave conflitto ancora in essere nel nostro paese nella classe medica, legato in parte al tradizio-nalismo ed alla ancora scarsa conoscenza delle MNC tra gli operatori della sanità,conoscenza che sta comunque diffondendosi tra i medici e la popolazione in virtù dei buoni servigi resi dalle stesse. A tal riguardo mi piace citare l’art. 19: “Il medico ha l’ obbligo di mantenersi aggiornato…, in ragione della evoluzione e dei progressi della scienza, e di confrontare la sua pratica professionale con i mutamenti …della domanda di salute dei cittadini. Il medico deve altresì essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai col-leghi le proprie conoscenze…” in un interscambio continuo che servirà a favorire la reciproca crescita. E così se il medico che impiega MNC de-ve tenersi aggiornato nelle pratiche convenzionali, altrettanto sarebbe dovere del medico “tradizionale” informarsi e aggiornarsi sull’impiego di metodiche che possono essere di valida alternativa ed integrazione, giacchè nella lotta contro la malattia e il malessere è dovere etico, pri-ma che deontologico, utilizzare tutti gli strumenti possibili, scegliendo quello migliore nel singolo caso ed è colpevole negligenza limitarsi alla conoscenza di un solo “utensile”e con questo cercare di risolvere ogni problema applicandolo acriticamente in ogni circostanza. È ovvio che l’impiego delle varie MNC potrà farsi solo da parte di chi ne abbia co-noscenza almeno pari a quella della medicina tradizionale con l’obbli-go di indirizzare ai colleghi più esperti i casi che esulano dalle proprie competenze. Il medico è quindi libero di integrare la propria pratica cli-nica con l’impiego delle MNC, tenendo ovviamente sempre presenti i suggerimenti etici e comportamentali presenti nel Codice Deontologico che sempre più deve essere visto come uno strumento atto a garantire la salute del cittadino ed il buono e corretto operare del professionista, rispettoso non solo dei colleghi e della società, ma anche di se stesso, a garanzia e tutela della sua professionalità.

15

L’Agopuntura è una terapia i cui principi e i cui metodi risalgono al-l’antica medicina tradizionale cinese. In Europa l’Agopuntura arriva con i primi trattati nel XVII secolo ad opera dei Gesuiti.

È all’inizio del ‘900, grazie al diplomatico francese Soulié de Morant, che tale disciplina comincia a diffondersi nel nostro Continente, ma, nonostante gli evidenti risultati terapeutici, fino agli anni ’90 è stata considerata dalla medicina ufficiale come una medicina “alternativa” senza alcun fondamento scientifico. In realtà è da almeno due decen-ni che tale terapia viene sempre più studiata, analizzata e interpretata non solo secondo i canoni tradizionali ma anche secondo le conoscenze scientifiche della medicina ufficiale. Infatti, grazie all’oggettiva eviden-za della sua efficacia nel trattamento di diverse patologie, prime fra tut-te quelle dolorose, già da diversi anni essa è sottoposta ad osservazione e valutazione da parte della comunità medico scientifica occidentale, secondo i criteri di analisi propri di quest’ultima.

Uno dei primi scopi della ricerca è quello di valutare se sia possibile una identificazione anatomica, in senso strutturale, dei punti di ago-puntura e dei meridiani. Già Bossy nel 1984 riferisce che le strutture nervose sono necessarie perché l’agopuntura funzioni e parla di con-vergenza di impulsi nervosi sulle aree somestesiche primarie. È ormai assodato che l’efficacia dell’agopuntura nella terapia del dolore sia dovuta, almeno in parte, al meccanismo del gate-control, nonché alla

Basi anatomo funzionali dell’agopuntura

Alessio PirinoDipartimento di Scienze Biomediche. Università di Sassari

16


liberazione di neuro mediatori sia a livello locale che, soprattutto, a li-vello centrale. Rimangono ancora delle perplessità circa l’esistenza di strutture anatomiche riferibili ai meridiani della tradizione cinese. Vo-lendo ricordare alcune ricerche condotte in tal senso, si possono citare studi effettuati registrando immagini all’infrarosso, in presenza o meno di stimolazione di punti di agopuntura, che riferiscono di tracce termi-che più o meno sovrapponibili al percorso di alcuni meridiani (Yang et al., 2007). Altri studi realizzati iniettando (su cani) del Tecnezio mar-cato in agopunti sembrano dimostrare la diffusione di tale marcatore lungo percorsi simili a quelli dei tradizionali meridiani (Kovacs et al., 1992). Non è, tuttavia, ancora dimostrata l’esistenza di strutture ana-tomiche che supportino l’evidenza di tali risultati. Diversi studi postu-lano il ruolo di un network di tessuto connettivo interstiziale che, po-tendo condurre elettricità o vibrazioni attraverso le fibre, potrebbe far parte della tradizionale rete di meridiani e agopunti. Una interessante ricerca del 2005 mette in relazione i dotti di Bonghan con i meridiani di agopuntura, pur senza identificarli con questi (Shin et al., 2005). Nel-lo stesso anno è stato pubblicato uno studio che dimostra istologica-mente, a livello dei punti di agopuntura, una ricca concentrazione di neurofibrille, una ben sviluppata rete capillare ed un’aumentata con-centrazione di mucopolisaccaridi acidi che differenziano il punto dalle zone circostanti (Ifrim-Chen, Ifrim, 2005). L’importanza del microcirco-lo è evidenziata anche da studi condotti con flussometria laser doppler (LDF), che riportano un aumento significativo del segnale LDF a livello dell’agopunto rispetto al tessuto circostante (Hsiu et al., 2007). In de-finitiva, le testimonianze scientifiche relative ai meccanismi fisiologici dell’azione dell’agopuntura sono ancora più numerose e dimostrate rispetto a quelle strettamente morfologiche e strutturali. La ricerca di base deve quindi continuare, focalizzando il suo interesse sulla dimo-strazione delle basi anatomiche e strutturali relative a meridiani e ago-punti, che potranno far comprendere ed utilizzare ancora meglio gli effetti terapeutici dei trattamenti agopunturali.

17

Da oltre 4.000 anni l’Agopuntura viene impiegata quale metodica te-rapeutica della Medicina Cinese nella cura di numerose affezioni, gran parte delle quali caratterizzate da intense sintomatologie dolorose. Nel corso degli anni, soprattutto il miglioramento delle condizioni ambien-tali e dell’alimentazione, hanno modificato almeno in parte l’incidenza e le caratteristiche di queste malattie, però la validità della terapia ago-punturale si è conservata inalterata e la sua pratica si è diffusa in tutto l’Occidente, ben integrandosi con le terapie convenzionali, sia in ambi-to pubblico, che privato.

Le indicazioni dell’Agopuntura nel campo delle patologie dolorose sono molteplici e differenti tra loro; si può comunque affermare che al-meno per i due terzi i pazienti che vi si sottopongono sono affetti da patologie muscolo-scheletriche caratterizzate da un’intensa sintomato-logia algica (lombalgia, sciatalgia, cervicalgia, periartrite della spalla e dell’anca, rizartrosi del pollice, epicondilite, coxartrosi, gonartrosi ecc.).

Il rimanente terzo della popolazione che affida le sue aspettative di liberarsi dal dolore all’Agopuntura invece presenta patologie as-sai eterogenee, tra cui ricordiamo le più frequenti: cefalea emicranica e muscolo-tensiva, nevralgia trigeminale e post-herpetica, neuropatie, dismenorrea, endometriosi, IBS, emorroidi, spasmo esofageo, reflusso gastro-esofageo, ernia hiatale, gastrite, ecc.).

I pazienti che accusano questi disturbi, sia cronici che acuti, si atten-

L’agopuntura nel dolore: opportunità e limiti

Piero Ettore QuiricoDirettore Scuola di Agopuntura CSTNFCentro Studi Terapie Naturali e Fisiche - TorinoProfessore Onorario Università di Medicina Cinese di NanchinoSegretario FISA

18


dono dall’Agopuntura la risoluzione di una sintomatologia algica che spesso li affligge da tempo, insensibile alle cure di tipo prevalentemen-te sintomatico finora prestate.

Le domande che più frequentemente vengono poste al medico ago-puntore sono le seguenti: Come funziona l’Agopuntura? Fino a quando dura l’effetto dell’agopuntura? (ovvero: quando mi tornerà il dolore?)

L’Agopuntura cura davvero il mio disturbo, oppure calma solamente il dolore?

In ambito medico, spesso anche accademico, capita spesso di sentire colleghi che non praticano l’Agopuntura affermare con toni sicuri che “l’Agopuntura ha solamente un effetto antalgico”, oppure “che non ri-solve le patologie, ma nasconde solamente il dolore come gli analgesi-ci” o, peggio, ”che in molte patologie è inefficace, perché cura solamen-te il dolore.....”

Tutti gli agopuntori che hanno sviluppato una sufficiente esperienza nel trattamento delle patologie non solo dolorose hanno avuto modo di constatare che si ottengono spesso lunghe remissioni o miglioramen-ti nella terapia delle malattie croniche ed altrettanto rapide guarigioni nelle patologie acute, ove spesso è possibile la restitutio ad integrum.

Altrettanto frequente è l’osservazione che il paziente affetto da pato-logie a carattere non solo algico dopo il trattamento (specie nelle prime sedute) ottiene un immediato sollievo, seguito da un fugace peggiora-mento di 12-24 ore, e poi un nuovo miglioramento. Altre volte il mala-to riferisce che “gli sembrava che il dolore stesse per comparire, ma che poi, improvvisamente, i sintomi sono regrediti”.

Di fatto, al termine di un ciclo di 5-10 trattamenti eseguito in 1-2 me-si, nella maggior parte dei casi, selezionando adeguatamente le pato-logie da trattare, si ottengono risultati soddisfacenti e duraturi, senza alcuna necessità di proseguire oltre la terapia.

Sappiamo bene che la terapia antalgica convenzionale ha invece altre modalità e scopi e che deve essere protratta sine die nel caso in cui altre cure o la risoluzione spontanea della malattia non siano in grado di ri-solvere l’affezione. Ma come nasce l’equivoco sull’effetto antalgico e/o eziologico dell’Agopuntura?

19


Dal fatto che essa ha ricevuto in Occidente la prima validazione scientifica negli anni ’60, quando si scoprì che l’elettroagopuntura (EA) (praticata per almeno 45-60’ a 3-4 Hz) era in grado di provocare la se-crezione di ß-endorfine a livello ipofisario. Questa azione ne validò l’applicazione nell’ambito dell’analgesia chirurgica e di fatto fece cre-dere agli osservatori meno attenti che i meccanismi e gli effetti della moderna metodica dell’EA e quelli dell’agopuntura manuale praticata da millenni fossero gli stessi.

In realtà tra le due metodiche esiste una notevole differenza, persino nella conduzione dello stimolo lungo le vie afferenti ed ancor di più nei meccanismi d’azione, negli effetti terapeutici e nella durata degli effetti.

Nella relazione si indagheranno questi aspetti, per individuare con maggior precisione le opportunità ed i limiti dell’impiego dell’Agopun-tura nelle patologie dolorose, sia come terapia eziologica che antalgica.

21

Il dolore cronico, un dolore che dura da più di tre mesi, raramente si presenta da solo e/o in una sola parte del corpo ; si associa spesso a insonnia, stanchezza, irritabilità, depressione e…ad altri dolori. Que-sto fatto ci fa pensare come il dolore non sia semplicemente il risultato di una stimolazione nocicettiva, ma qualcosa di ben più complesso che va oltre l’aspetto meramente sensoriale. Già R. Melzack nel 1999 ave-va effermato che il dolore cronico è un disturbo neurologico e più re-centemente G.J. Lavigne lo ha definito uno stato di ipervigilanza. Studi non recenti hanno concluso che la percezione del dolore non può esse-re predetta dallo stimolo e dalle sue caratteristiche. Più recentemente il modello che fa riferimento a lesioni o disfunzioni dei tessuti in pre-senza di un normale funzionamento del sistema nervoso, ha ceduto il passo a un modello concettuale più complesso che prevede alterazioni e cambiamenti fisiologici all’interno del sistema nervoso, in particola-re nei sistemi di codifica ed elaborazione dell’informazione sensoriale. Tali modificazioni sembrano interessare più il sistema inibitorio discen-dente che quello ascendente di trasduzione e trasmissione dello stimo-lo nocicettivo, pur sottolineando come potenziali ripetuti sottosoglia abbiano un’azione sensibilizzante sui neuroni delle corna dorsali. In quest’ultimo modello concettuale vengono di volta in volta focalizzati cambiamenti fisiologici nel sistema nervoso precipitati da stimoli noci-cettivi, un’aumentata suscettibilità al dolore, uno stato ansioso e/o de-

Dolore cronico, iperalgesiae sensibilizzazione centrale: il ruolo dell’agopunturanella terapia integrata del pazientecon dolore cronico somatico e/o viscerale

M. ErcolaniDipartimento di Psicologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Bologna

22


pressivo e un ampio ventaglio di tratti psicologici e comportamentali premorbosi. Esiste oggi un’ampia evidenza che fa riferimento alla pla-sticità del sistema nervoso centrale e periferico che testimonia l’esisten-za di un’anormalità di funzionamento del SN: neuroni sensoriali nor-malmente silenti in tessuti sani possono generare potenziali d’azione e la percezione del dolore anche in assenza di stimoli nocicettivi; inoltre influenze corticali modulano i processi nocicettivi nel midollo spinale. La manipolazione in animali da esperimento di circuiti localizzati nella corteccia cingolata anteriore, nell’amigdala, nell’insula e nella corteccia prefrontale mediale, modula il comportamento di dolore e la risposta dei nocicettori spinali. In molte condizioni caratterizzate da infiamma-zione o neuropatiche, le risposte nelle regioni sopraspinali vengono modificate. Nel 2006 Foss e altri e Baliki e altri hanno dimostrato l’im-portanza della corteccia prefrontale mediale nella percezione del dolore lombare: un segnale transitorio generato in periferia invade la corteccia e si mantiene nel tempo nella corteccia prefrontale rendendo la perce-zione più emozionale ed affettiva; la percezione del dolore lombare, in particolare la sua intensità e la durata, sono direttamente associate al-l’attività di questi nuclei cerebrali che alle caratteristiche dello stimolo, dove uno stimolo sia identificabile. Inoltre la letteratura scientifica ha ormai ampiamente documentato come disturbi psicologici e condizioni di stress acuto e cronico aumentino il rischio di precipitare sindromi caratterizzate da dolore cronico.

In questo contesto e alla luce dei recenti progressi nella comprensione dei processi di modulazione del dolore, il ruolo e l’azione terapeutica dell’agopuntura vengono ad essere sempre più affermati e confermati , in particolare nella riduzione dei processi infiammatori centrali e pe-riferici, per i suoi effetti antinocicettivi, sulla modulazione discendente endogena, nella riduzione dell’iperattività simpatica, per la regolazione neurotrasmettitoriale ed endocrina…

La complessità della sintomatologia e della sofferenza del paziente con dolore cronico ci deve far riflettere e crescere nella consapevolez-za che solo un approccio estremamente personalizzato e in un conte-

23


sto più ampio di tipo biopsicosociale, che tenga conto, di volta in volta, del diverso peso degli aspetti biologici, psicologici e sociali, può dare al paziente e al medico quella soddisfazione necessaria per affrontare insieme e con fiducia le difficoltà della vita.

Bibliografia

M. ERCOLANI e L. PASqUINI (2007) La percezione del dolore, Il Mulino, BolognaA.V. APKARIAN e J.P. ROBINSON (2010) Pain Clinical Updates, IASP, Seattle,USAM. ERCOLANI e A. AGOSTINI (2010) Il dolore cronico viscerale, in E. MOLINARI e G. CASTELNUOVO, Psicologia clinica del dolore cronico, Springer,Milano

25

La razionalizzazione dell’agopuntura si ottiene con la indivi-duazione di tutte le variabili che hanno rilevanza nel risultato terapeutico.

Le variazioni nella tecnica di stimolazione dei punti che av-vengono nella pratica quotidiana determinano la “dose” di sti-molazione; questo è un aspetto gravemente trascurato nella ri-cerca scientifica agopunturale

Si pensa all’importanza degli schemi terapeutici, con discus-sioni a non finire fra tradizionalisti e riflessoterapeuti e spesso l’aspetto della dose di stimolazione non viene considerato.

Appare invece importante, da un punto di vista scientifico, indagare questo aspetto per isolare le variabili più importanti e trascurare quelle con scarsa rilevanza.

Alcune variabili che si è iniziato a considerare sono:– il numero delle sedute di un ciclo terapeutico;– la frequenza delle sedute;

La problematica della dose in agopuntura:scarsa rilevanza della variabile numero di aghi

F. Ceccherelli Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia, Università di PadovaE. Marino Servizio di Terapia del Dolore,ASL Unica, SalernoP. Goioso Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale S.Antonio, PadovaA. Roveri Dipartimento di Biochimica, Università di PadovaG. GagliardiServizio di Anestesia e Rianimazione, FirenzeC. OriA.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico), Padova, ItalyIndirizzo degli Autori: [email protected]

26


– la durata della seduta;– il numero di aghi;– la grossezza degli aghi;– la profondità di puntura;– tipo, durata e numero ed intensità delle stimolazioni all’inter-

no di ogni seduta– frequenza di stimolazione ed intensità della stessa in caso di

elettroagopuntura.In questo contesto, gli Autori hanno indagato l’importanza

del numero di aghi nel determinismo del risultato terapeutico. L’indagine è stata effettuata in 36 pazienti di età compresa fra 35 e 55 anni portatori di dolore miofasciale cervicale sottoposti a sei sedute di agopuntura somatica. IL dolore è stato misurato con il Mc Gill Pain Questionnaire, con la Visual Analogue Scale, prima ed alla fine della terapia e dopo 1 – 3 mesi dalla fine. In corrispondenza delle sedute sono state utilizzate anche 5 scale verbali: dell’intensità del dolore, del pain relief, dell’aumento del dolore, del ripristino della funzione motoria ed un giudizio globale sull’efficacia della terapia. In ambedue i gruppi gli aghi sono stati infissi superficialmente ad esclusione dei due trigger points più dolorosi in cui sono stati infissi profondamente.

Sia il gruppo trattato con 5 aghi che quello trattato con 11 mo-strano un buon risultato terapeutico. Non vi sono differenze si-gnificative fra i due gruppi; al contrario, si evidenzia una ten-denza ad un risultato migliore nel gruppo trattato con 5 aghi.

Del tutto recentemente gli Autori hanno effettuato una nuova indagine clinico-sperimentale su tre gruppi di 30 pazienti ognu-no, indagando l’efficacia di tre schemi terapeutici: 3 aghi versus 5 aghi e versus 11 aghi. La patologia e le caratteristiche dell’ou-tcome erano identiche al lavoro precedente.

Anche in questo caso il risultato è stato equivalente senza dif-ferenze significative. Solamente al controllo dei tre mesi si è evi-denziata una tendenza non significativa di diminuzione del ri-sultato nel gruppo trattato con tre aghi.

27


Per questa patologia e per questo tipo di pazienti un numero di aghi compreso fra 3, 5 e 11 non sembra essere una variabile importante nel determinismo del risultato terapeutico.

Gli Autori non possono pensare di generalizzare tale risultato, ma esso potrebbe essere alla base del fatto che gli antichi mae-stri di agopuntura sembra utilizzassero solamente alcuni aghi e ben stimolati.

29

L’osservazione che la stimolazione auricolare agisce sul Dolore ma anche su altri sintomi agendo su punti distali rispetto alla loro sede è un concetto non intuitivo per il quale sono stati proposti diversi mo-delli interpretativi: Riflessoterapico, Olografico, Thalamic Neuron Therapy (TNT) e quello della Medicina Tradizionale Cinese (MTC).

Negli ultimi decenni il tumultuoso procedere delle Neuroscienze (NS) ha apportato nuovi elementi che possono essere utili nell’elabo-razione di un modello interpretativo dell’esistenza di microsistemi nel nostro organismo. Le più recenti scoperte delle NS, con tecniche di neuroimaging e ricerche di neurobiologia, vanno ben oltre quelli già importanti degli anni ’80 e ’90 e riassunti concettualmente nella Psi-co-neuro-endocrino-immunologia (PNEI). A partire da queste nuove acquisizioni alcuni autori, tra cui Damasio, Le Doux, Solms, Turnbull, hanno proposto un modello che prevede l’esistenza nel SNC di un gran numero di mappe dell’organismo. Nel SNC è dunque presente una col-lezione coerente di configurazioni neurali che formano istante per istante le mappe dello stato della struttura fisica dell’organismo nelle sue nu-merose dimensioni.

Questi nuovi concetti neurofisiologici, pur elaborati in un contesto scientifico assai distante da quello delle riflessoterapie, nelle quali si è soliti comprendere l’auricolo-agopuntura, possono offrire una nuova chiave di lettura per questa disciplina. Possiamo dunque affermare che

Esperienze cliniche nella terapia del dolore secondoun nuovo modello diagnostico terapeuticodell’auricolo agopuntura

Giancarlo G. BazzoniG.S.A.T.N. Scuola Italiana di Agopuntura e Auricoloterapia - Sassari

30


le diverse mappe (rappresentazioni neurali) del SNC si riverberano a livello periferico nella cosiddetta mappa “auricolare”. Nel padiglione auricolare si individuano “mappe rappresentative” correlate alle “ve-re mappe” (configurazioni neurali) del SNC. Attualmente le mappe proposte dalla scuola francese (G.L.E.M.) e cinese (China Academy of Traditional Chart) presentano delle sensibili differenze per quanto ri-guarda le localizzazioni auricolari dell’apparato muscolo scheletrico e dell’apparato genito-urinario. Mentre esiste una sostanziale concor-danza per la rappresentazione dell’arto superiore con le due mappe che sono in questo caso sovrapponibili (fossa scafoidea), l’arto inferiore trova la sua posizione nella mappa cinese a livello della radice supe-riore dell’antelice mentre quella francese l’ha individuato nella fossa triangolare. La stessa rappresentazione del rachide differisce in ma-niera significativa tra le due scuole. Questa mancata concordanza tra rappresentazioni auricolari delle due scuole ha trovato da parte del-l’autore un primo modello interpretativo di tipo neurofisiologico che spiegava il fenomeno con la mancata sovrapposizione tra innervazione scleromerica e dermatomerica. A questo modello ha fatto seguito un’in-terpretazione che vede nella mappa auricolare un “modello finzionale” (Bazzoni G 2006) delle diverse forme di dolore. Questo nuovo modello interpretativo può fornire una spiegazione per le diverse localizzazioni auricolari del dolore ma anche guidare il terapeuta nell’elaborazione di un più efficace protocollo terapeutico.

Per quanto riguarda la lateralità di attivazione, nelle patologie algi-che somatiche ben lateralizzate, i punti attivi, in una percentuale che va dal 75% all’80% dei casi, sono omolaterali alla sede del dolore. Nel rimanente 20-25% i punti possono essere contro-laterali o bilaterali. Nel dolore non lateralizzato, bilaterale o disposto sulla linea mediana, i punti si localizzano da ambedue i lati, con una certa prevalenza per il padiglione omolaterale al lato dominante.

I punti auricolari attivi (neuro riflessi) si dispongono secondo la clas-sica immagine dell’ omunculus auricolare (feto rovesciato) che segue la regola della corrispondenza alto-basso, molto simile a quella proposta da Penfield e Rasmunssen per la somatotopia corticale (Bossy J 1975).

31


Abbiamo visto che la disposizione sul padiglione dei punti attivi in corso di una patologia algica periferica (rappresentazione del dolore) (“somatotopia del dolore” impropriamente secondo altri, risponde ai principi ordinatori rappresentati da: 1) Topografia del dolore 2) Pato-genesi del dolore (sede della lesione algogena o classificazione eziopa-togenetica del dolore ). La “Topografia del dolore” è responsabile della rappresentazione secondo una corrispondenza “distretto anatomico” (legato all’innervazione periferica” con zone auricolari abbastanza ben definite. Per esempio il dolore del distretto ” Collo, Spalla, Arto supe-riore” incide nella zona auricolare “Fossa Scafoidea”, quello del distret-to ”Cranio-Facciale” su “Lobo” e “Antitrago”. Per quanto riguarda in-vece la rappresentazione “del dolore” del rachide e dell’arto inferiore, interviene il secondo principio ordinatore rappresentato dal “tipo di dolore in atto” (classificazione eziopatogenetica del dolore).

La classificazione eziopatogenetica del dolore in Nociettivo (Tessuta-le) a sua volta distinto in Superficiale (Cutaneo e Mucoso) e Profondo (Viscerale e Somatico compreso quello muscoloscheletrico) e Non Noci-cettivo (Neuropatico e Psicogeno) trova una sua rispondenza nel fatto che i diversi tipi di dolore, pur interessando lo stesso distretto corpo-reo, trovano a livello di microsistema auricolare diverse evidenze sia a livello di diagnosi auricolare che di rappresentazione topografica sul padiglione. Per esempio il dolore nocicettivo si evidenzia nel microsi-stema auricolare come agopunto dolente alla palpazione (criterio prin-cipale) ed elettricamente attivo (criterio secondario), ma anche il dolore primario e secondario (riflesso e riferito) presentano differenze impor-tanti nella diagnosi auricolare. La stessa rappresentazione topografica del dolore cambia, come già detto, in relazione alla sua eziopatogene-si, il dolore neuropatico incide sulla zona dell’elice (Hx) e del margine posteriore del lobo (Lo), viceversa il dolore psicogeno non ha alcuna rappresentazione auricolare. Il dolore superficiale cutaneo e mucoso trova invece la sua rappresentazione sulla superficie interna ed esterna dell’elice.

Coerentemente con quanto esposto veranno illustrati alcuni “case re-

32


port”, riguardanti diverse forme di dolore muscolo scheletrico, trattati seguendo questo nuovo modello di terapia auricolare.

Il superamento della dicotomia tra mappa “cinese” e “francese”, nel-l’ottica del raggiungimento di una ricomposizione tra empiria della pratica clinica e visione neurofisiologica non riduzionistica delle meto-diche riflessoterapiche, ci sembra un percorso che, se pur non agevole, si deve comunque cercare di percorrere.

33

Facendo seguito a precedenti lavori, nei quali si è cercato di capire quali fattori influenzano i risultati delle riflessoterapie, vengono qui esaminati i risultati ottenuti dal 1982 al 2009 dagli Autori mediante tecniche riflessoterapiche, sia in patologie dolorose che in patologie non dolorose. Per “esperienza del terapeuta” si intende quel bagaglio, difficilmente traducibile in termini numerici, che ogni medico matura dalle miriadi di osservazioni cliniche giornaliere, nonché dal continuo aggiornamento, e che cerca di trasferire nella sua pratica terapeutica, al fine di migliorarne i risultati. Per capirne l’effettiva importanza al fine di migliorare i risultati, vengono qui analizzati i risultati ottenuti al ter-mine di un ciclo di riflessoterapie in periodi temporali successivi, per verificare se i risultati migliorano con il tempo, ovvero con l’aumento dell’esperienza. I risultati sono considerati come “miglioramento per-centuale soggettivo” (MPS) rispetto alla condizione di partenza. Nel gruppo “dolore” le patologie trattate erano dolorose, con numero di casi 3925, 1031 maschi e 2894 femmine, età media di 58,7 anni ± 16,7, durata media del dolore di 44,2 mesi ± 96,8, durata della terapia di 26,4 giorni ± 26,5, numero di sedute 6,5 ± 5,1. In questo gruppo le tecniche terapeutiche sono state: neuralterapia secondo Huneke in 2005 casi, agopuntura in 1019, riflessoterapia con soluzione fisiologica in 229, la-serterapia in 140, omeomesoterapia in 79, mesoterapia classica in 24, altri tipi di tecniche in 435. Nel gruppo “patologie varie” le patologie

Importanza dell’esperienza del terapeutanel determinare i risultati delle riflessoterapie.Studio retrospettivo 1982-2009

P. BarbagliR. BollettinAmbulatorio di Terapia del Dolore – Riva del Garda (TN)A.I.R.A.S. – Padova

34


trattate erano le più svariate, comunque non dolorose e potenzialmen-te trattabili mediante riflessoterapia. Il numero dei casi trattati è stato di 789, 206 maschi e 584 femmine, età media di 42,8 anni ± 17,5, durata media del sintomo di 63,1 mesi ± 92, durata della terapia di 48,8 giorni ± 43,3, numero di sedute 7,6 ± 4,2. Le tecniche terapeutiche sono sta-te: agopuntura 479, neuralterapia sec. Huneke 139, omeomesoterapia 64, mesoterapia classica 61, riflessoterapia con soluzione fisiologica 21, laserterapia 5, altre 20. Nel gruppo “dolore”, analizzando i risultati in periodi temporali successivi, i risultati sono visualizzati nel grafico 1, e risultati analoghi sono stati ottenuti analizzando i risultati consegui-ti mediante le singole tecniche più utilizzate, nell’ordine neuralterapia sec. Huneke e agopuntura.

Nel gruppo “patologie varie”, i risultati sono visualizzati nel grafi-co 2, mentre risultati analoghi sono stati ottenuti analizzando i risultati conseguiti mediante le singole tecniche più utilizzate, nell’ordine ago-puntura e neuralterapia sec. Huneke.

GRAFICO 1

35


In conclusione, benché l’indice di efficacia terapeutica utilizzato, il “miglioramento percentuale soggettivo” (MPS), consideri soltanto il ri-sultato conseguito al termine della terapia, senza quindi considerare il risultato a distanza mediante follow-up, sembra comunque sufficiente-mente indicativo allo scopo di questo studio.

I dati ottenuti analizzando quest’indice, tranne nei primi anni, nei quali venivano apprese ed utilizzate in modo crescente le tecniche te-rapeutiche in esame, non mostrano un progressivo miglioramento dei risultati terapeutici, e non sembrano pertanto confermare l’ipotesi che l’esperienza del terapeuta possa essere un importante fattore nel deter-minare i risultati mediante riflessoterapie, sia nelle patologie dolorose che in quelle non dolorose.

GRAFICO 2

37

Introduzione. È dimostrato che la stimolazione con elettroagopuntu-ra può influenzare il flusso microcircolatorio, con azione diretta a livel-lo arteriolare (1), effetto questo dimostrato in diversi distretti: a livel-lo ovarico (2), del nervo periferico (3, 4), con effetti diversi in base alla sede, frequenza ed intensità di stimolazione, Tale azione è imputabile a modificazioni indotte a livello della regolazione del sistema nervoso autonomo. Infatti recenti studi hanno dimostrato come la stimolazione agopunturale possa indurre importanti cambiamenti fisiologici a livello del sistema nervoso autonomo, in particolare la stimolazione auricolare induce un significativo incremento dell’attività parasimpatica senza si-gnificativi cambiamenti dell’attività simpatica (5). La dimostrazione di questo effetto nel meccanismo azione dell’agopuntura rende più chiaro il suo impiego in quelle sindromi dolorose in cui l’iperattività del siste-ma simpatico è parte integrante del meccanismo eziopatogenetico. Ne sono esempio la fibromialgia primaria (6), la distrofia simpatica riflessa (7), i sintomi correlati alla sindrome da colpo di frusta (8). L’obiettivo di questo studio è quello di valutare l’effetto della elettroagopuntura auricolare a bassa ed alta frequenza sul flusso microcircolatorio cuta-neo a livello della mano.

Materiali e metodi: Sono stati studiati 18 volontari sani, trattati in maniera randomizzata in cross over con elettroagopuntura auricolare a 2 Hz e 100 Hz. L’agopuntura è stata fatta sull’orecchio dominante (tutti

Effetto della elettro-agopuntura auricolaresul flusso microcircolatorio cutaneo:trial in cross-over su volontari sani

G. GagliardiDipartimento di Anestesia e terapia Intensiva, Ospedale Sant’Antonio, Padova, ItaliaMeneghetti Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia,Università di Padova, ItaliaF. Ceccherelli A.I.R.A.S., Padova, Italia

38


dx), i punti utilizzati sono stati il punto Shenmenn situato all’apice del-la fossetta triangolare ed il punto talamo sul bordo interno dell’antitra-go. I parametri misurati prima e durante la stimolazione sono stati la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa ed il flusso microcircolatorio cutaneo misurato con un flussimetro laser-doppler (Periflux, PF4000, Perimed AB) con le sonde applicate sul dorso della mano sul primo e secondo metacarpo. Il sistema Periflux esprime la perfusione come PU (Unità di Perfusione) arbitrarie quindi come flusso relativo. Oltre al flusso è stata studiata ache la variazione della vasomotion attraverso l’analisi dello spettro di potenza delle onde di oscillazione microcirco-latorie.

Risultati: Frequenza cardiaca e pressione arteriosa

Durante tutto il periodo di stimolazione a bassa frequenza si è os-servata una variazione della frequenza cardiaca del 9,19% al tempo T2 e del 10,69% rispetto al basale, con variazioni poco significative della pressione arteriosa; la stimolazione a 100 Hz non ha portato a variazio-ni significative dei valori di frequenza cardiaca e pressione arteriosa.

Flusso micro circolatorioI risultati del flusso microcircolatorio osservati prima e durante la

stimolazione hanno evidenziato dei valori diversi in relazione alla fre-quenza. La stimolazione ad alta frequenza mostra una diminuzione del PU su entrambi i siti di registrazione ai tempi T1 e T2 risulta essere ri-spettivamente di 9,51% e 12,31% alla mano destra e di 4.39 e 7,20 alla mano sinistraVasomotion

La vasomotion durante il periodo di stimolazione subisce delle mo-dificazioni in relazione alla frequenza di stimolazione. Durante l’elet-trostimolazione auricolare a bassa frequenza, tra i primi 10 minuti di stimolazione ed i successivi 10 minuti vi è una variazione significativa della vasomotion, l’analisi dello spettro di potenza delle oscillazioni mostra un incremento sia a destra che a sinistra sulle bande di frequen-

39


za fino a 3 CPM riferibili alla attività endoteliale e neurogena. La varia-zione è meno importante per l’attività miogena. L’elettrostimolazione auricolare ad alta frequenza non evidenzia cambiamenti significativi tra i due periodi di osservazione.

Conclusione. La stimolazione auricolare è in grado di modificare il flusso cutaneo e la frequenza di stimolazione sembra essere la varia-bile determinante. Il meccanismo non è ancora ben definito, l’ipotesi più verosimile è che la stimolazione ad alta frequenza provoca un in-cremento del tono simpatico che si traduce in riduzione del flusso, la stimolazione a bassa frequenza ha invece una azione di modulazione del sistema nervoso autonomo, con una riduzione del tono simpatico come già descritto in letteratura(9) ma anche con aumento dell’attività parasimpatica (5). La miglior definizione dell’azione della elettroago-puntura sul sistema nervoso autonomo è di fondamentale importanza per definire meglio il meccanismo d’azione e soprattutto la modalità di applicazione nella pratica clinica.

References

1) Komori M., Takada K.,Tomizawa Y., Nishiyama K., Kondo I., Kawamata M, Ozaki M., Microcirculatory Responses to Acupuncture Stimulation and Phototherapy.

Anesth Analg 2009; 108:635-6402) Stener-Victorin E., Fujisawa S., Kurosawa M., Ovarian blood flow responses to

electroacupuncture stimulation depend on estrous cycle and on site and frequency of stimulation in anesthetized rats. J Appl Physiol 101: 84–91, 2006.

3) Inoue M, Hojo T, Nakajima M, Kitakoji H, Itoi M, Katsumi Y. The effect of electrical stimulation of the pudendal nerve on sciatic nerve blood flow in animals.

Acupunct Med. 2008;26(3):145-8.4) Inoue M, Kitakoji H, Yano T, Ishizaki N, Itoi M, Katsumi Y Acupuncture Treatment

for Low Back Pain and Lower Limb Symptoms-The Relation between Acupun-cture or Electroacupuncture Stimulation and Sciatic Nerve Blood Flow. eCAM 2008;5(2)133–143

5) Haker, E., Egekvist, H., Bjerring, P., Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy subjects. J. Auton. Nerv. Syst. 2000, 79, 52–59.

40


6) Furlan, R., Colombo, S., Perego, F., Atzeni, F., Diana, A., Barbic, F., Porta, A., Pace, F., Malliani, A., Sarzi-Puttini, P., Abnormalities of cardiovascular neural control and reduced orthostatic tolerance in patients with primary fibromyalgia. J. Rheumatol. 2005, 32, 1787–1793.

7) Baron, R.M., Levine, J.D.M.P., Fields, H.M.P., Causalgia and reflex sympathetic dy-strophy: does the sympathetic nervous system contribute to the generation of pain?

Muscle Nerve 1999, 22, 678–695.8) Passatore, M., Roatta, S., Influence of sympathetic nervous system on sensorimotor

function: whiplash associated disorders (WAD) as a model. Eur. J. Appl. Physiol. 2006, 98, 423–449.

9) Mannerås L, Cajander S, Lönn M, Stener-Victorin E Acupuncture and exercise resto-re adipose tissue expression of sympathetic markers and improve ovarian morpho-logy in rats with dihydrotestosterone-induced PCOS.

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009, 296(4):1124-31.

41

L’agopuntura è comunemente considerata, tra le metodiche per la te-rapia del dolore cronico, altamente efficace.

Da autori di ispirazione tradizionale cinese viene spesso sottolineato il fatto che solo medici che praticano l’agopuntura secondo i loro prin-cipi possano legittimamente definirsi tali.

In realtà sono praticate nel mondo tecniche o stili diversi di agopun-tura come di seguito schematizzato:1. Agopuntura secondo la MTC come standardizzata nella Cina post

rivoluzionaria e comunemente utilizzata in tutto il mondo.2. Agopuntura di ispirazione Giapponese o dei meridiani che intende

recuperare le teorie originarie della agopuntura come descritte nel Nei Jing

3. Agopuntura riflessoterapica od occidentale che si base su evidenze scientificamente provate.

In questo lavoro sono esaminate, relativamente alla diagnosi ed alla terapia, le principali analogie e differenze tra le tre metodiche citate che emergono dalla letteratura consultata.

Bibliografia

Sarà prossimamente allegata al testo dell’intervento pubblicato in versione integrale sul sito www1.popolis.it/umab

“Agopuntura Riflessoterapica” nella terapia del dolore:differenze ed analogie con il metodo tradizionale

Antonio LosioConsigliere SIRAA – UMAB Brescia

43

Il razionale dell’agopuntura (AA) per tecniche anestesiologiche verte sull’utilizzo di una tecnica sedativo/analgesica priva di effetti collatera-li, per ridurre lo stress anestesiologico e gli effetti collaterali legati agli anestetici. Questo rappresenta il “goal sognato” per qualunque tecnica anestesiologica, soprattutto per i pazienti più compromessi. Purtroppo l’anestesia in AA, che corrisponde all’Elettro-Agopuntura (EA), non ri-sulta in grado di soddisfare tutti i requisiti richiesti da una vera ane-stesia, pur con le innovazioni introdotte negli anni ’90, ossia le tecni-che di selezione dei soggetti responder attraverso test pre-operatori ed l’utilizzo di ABA (Acupuncture Balanced Anesthesia). Infatti l’anestesia generale prevede: abolizione della coscienza, analgesia profonda, che ha come obiettivo l’abolizione degli stimoli cardiovascolari e vegetativi dolore-correlati con ridotto o nullo innesco della reazione da stress, e miorisoluzione. Viceversa l’anestesia con EA garantisce analgesia, inte-sa come riduzione di dolore, pz sveglio, mancata curarizzazione, forse ridotta risposta da stress e, pur con gli accorgimenti esposti, è gravata da una pesante percentuale di insuccesso. Il suo utilizzo, auspicabile nella Cina rurale di metà secolo scorso, poiché consentiva di portare a termine procedure diversamente non effettuabili, risulta improponi-bile oggi in Occidente, per le sofisticate tecniche chirurgiche che non possono prescindere dalla curarizzazione, per i ritmi di sala operatoria

Applicazioni anestesiologiche dell’agopuntura

P. Betti2° Servizio Anestesia e Rianimazione, Ambulatorio di Agopuntura, Dipartimento Trapianti Addominali, A.O. Niguarda Ca’ Granda Milano

44


e per la necessità di assoluta riproducibilità del risultato, requisito im-prescindibile per l’attuale criterio di eccellenza. Quindi il cardine del suo impiego si è spostato “dall’attuare un’anestesia in agopuntura” a “utilizzare l’agopuntura in corso di anestesia” per gli ausili che essa può apportare. Sono stati quindi studiate le possibilità di utilizzo sia durante l’atto chirurgico che nel post-operatorio. Nel primo contingente trovia-mo l’impiego dell’AA per ridurre il dosaggio degli anestetici e limitare il loro impatto sull’organismo, arginando la reazione da stress e gli effetti cardiovascolari legati agli oppiacei e narcotici stessi. In letteratura però i risultati sono discordanti. Un ambito nel quale l’AA può venire usata come unico presidio in sostituzione ai farmaci, utilizzabili comunque in caso di necessità, è quello delle sedazioni. Per la chirurgia ambulatoriale o in DH effettuata in anestesia locale o loco-regionale la possibilità di utilizzare una tecnica sedativa che non preveda l’uso di farmaci è di grande ausilio per una dimissione rapida e sicura. Analogo criterio è auspicabile per le procedure endoscopiche e radiologiche. Per quanto riguarda le applicazioni per il post-operatorio è ampiamente dimostrato il suo impiego per il controllo della nausea/vomito (PONV), sia con la tecnica di infissione, che con l’acupressione. Altri studi ne valutano po-sitivamente l’impiego per la prevenzione del laringospasmo post-estu-bazione nel bambino. Negli ultimi anni un crescente interesse dimostra-to da numero crescente di studi si è rivolto al dolore post-operatorio. La puntura preventiva, l’EA, l’impiego di auricoloterapia, l’acupressione con vari presidi, sono le tecniche più valutate con risultati che richiedo-no ancora importanti approfondimenti ma rivelano una notevole pos-sibilità di applicazione per ridurre la dose di oppiacei e ridurre così gli effetti collaterali ad essi connessi. Come in ogni altro ambito dell’AA, questo momento storico richiede agli agopuntori, e in questo senso agli anestesisti agopuntori, un notevole sforzo nella stesura di lavori nume-rosi e di elevato livello qualitativo per chiarire con precisione gli ambiti di applicazione di questa antica tecnica in associazione alle più moderne tecnologie, processo già avviato e dimostrato dalla comparsa di studi di rilievo sull’AA sulle più prestigiose riviste specialistiche.

45


BibliografiaLee A - Acupuncture and anaesthesia - Best Practactice & Research Clinical Anaesthe-siology - Vol. 20, No. 2, pp. 303–314, 200 Wang SM - Acupuncture analgesia: II. Clinical considerations - Anesth Analg [1526-7598] 2008 Feb;106(2): 611-21 Chernyak GV - Perioperative Acupuncture and Related Techniques- Anesthesiology 2005; 102:1031–49 Grief R Transcutaneous Electrical Stimulation of an Auricular Acupuncture Point De-creases Anesthetic RequiremenAnesthesiology 2002; 96:306–12 Lee A - Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperati-ve nausea and vomiting.Cochrane Database Syst Rev [1469-493X] 2004 ;(3) Pages: CD003281

47

L’introduzione delle tecniche di agopuntura nella pratica clinica oc-cidentale ha interessato anche il campo ostetrico con particolare rife-rimento al possibile utilizzo durante il travaglio di parto. In realtà la Medicina Tradizionale Cinese descrive l’applicazione dell’agopuntu-ra per favorire il travaglio e quindi considerando soprattutto l’effetto ossitocico favorente la contrattilità uterina. Tuttavia i due meccanismi ossitocico ed antalgico in realtà hanno basi comuni poiché la buona progressione del travaglio fa si che la donna sia maggiormente collabo-rante e motivata e pertanto sopporti meglio il dolore.

Al di là di tali speculazioni estremamente teoriche, rimane il fatto che nell’ultimo decennio numerosi studi si sono occupati di tale ar-gomento. L’effetto antalgico dell’agopuntura è stato paragonato ad osservazione,ad agopuntura minimal oppure ad altre tecniche natura-li quali tens e massaggi. Gli outcomes sono stati valutati in termini di scala VAS ma anche considerando la richiesta della donna di analgesia farmacologia.

Il primo punto fermo è stato posto dalla Cochrane Review del 2006 che ha stabilito come l’agopuntura e l’agopressione mostrassero negli studi analizzati un effetto nel ridurre la richiesta di analgesia farmaco-logia. Successivamente nel 2009 una ulteriore analisi della letteratura ha raffreddato gli entusiasmi stabilendo che l’agopuntura non era in

Utilizzo dell’agopuntura in travaglio di parto:limiti e prospettive

Isabella NeriRaffaele BrunoFrancesca FontanesiFabio FacchinettiDipartimento Integrato Materno Infantile, Università di Modena e Reggio Emilia, Modena

48


grado di diminuire i valori di percezione del dolore anche se rimaneva assodatala capacità di limitare l’uso di analgesia farmacologica.

Al di là delle considerazioni scientifiche occorre anche valutare l’ap-plicabilità di tale metodica. Infatti non va dimenticato che la seduta di agopuntura prevede l’infissione di numerosi punti che limitano il mo-vimento della donna e che tale tecnica non è tanto diffusa nel nostro paese da permettere una offerta su larga scala.

49

Introduzione. Il dolore post operatorio in chirurgia toracica rimane ancora un problema e ci spinge a valutare altre terapie in grado di ri-durre il dolore e di migliorare il decorso del paziente operato: scopo di questo lavoro è di valutare l’efficacia del trattamento con agopun-tura tramite i suoi meccanismi biochimici, psicologici ed energetici, in associazione alla tradizionale terapia antalgica nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico presso la Divisione di Chirurgia Toracica del-l’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano. Le cause di tale dolore so-no dovute a stiramento, compressione dei nervi intercostali, stiramento o sezione dei muscoli della parete, a sfregamento della punta del dre-naggio sulla pleura parietale, al decubito laterale intraoperatorio e alla trazione del plesso ascellare (nelle VATS). Il dolore riferito è dovuto al-la lesione dei nervi intercostali cioè a deafferantazione nervosa, giusti-ficata dalla incisione lungo il percorso intercostale e dalla compressione del divaricatore toracico. Essa spiega la sintomatologia anche a livello periferico e porta ad inquadrarlo come dolore neuropatico. Il dolore ri-ferito dai pazienti nell’immediato postoperatorio è intenso e si traduce

Utilizzo di un protocollo agopunturaleper il controllo del dolore postoperatorioin chirurgia toracica

Mariacristina Migliarese, 3° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Cardiovascolare A. O. Niguarda Ca’ Granda, Milano. Scuola SO-WEN, MilanoFilippo Milazzo, 3° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Cardiova-scolare A. O. Niguarda Ca’ Granda, Milano. Scuola SO-WEN, MilanoMario Ravini, U. O. Chirurgia Toracica, Dipartimento dei Trapianti, A. O. Niguar-da Ca’ Granda, MilanoPatrizia Betti, 2° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento dei Trapianti, A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano. Scuola CSTMF, TorinoMikaela Bertuzzi, S.C. Servizio Qualità MCQ, A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano

50


in un aumento del tono muscolare scheletrico, in una riduzione della compliance polmonare con possibili complicanze respiratorie che pos-sono complicare e prolungare il decorso del paziente operato.

Numerosi autori (1,2) si sono posti il problema del trattamento del dolore postoperatorio e hanno cercato di validare gli effetti dell’ago-puntura, specialmente su quello posttoracotomico (3,4) in quanto più resistente alle terapie ad oggi in atto; alcuni (5 ) si sono serviti di singoli punti trattati con elettrostimolazione, per un periodo che comprendeva il post operatorio, altri (4) si sono serviti di aghi semipermanenti lungo la catena mediale di vescica (BL12-L19) lasciandoli per un lungo perio-do e controllando a distanza di tempo il dolore e la qualità di vita dei pazienti aderenti a questi studi. Caratteristica comune: avevano gruppi di controllo. Quasi tutti hanno avuto risultati positivi sul dolore.

Abbiamo considerato il dolore da toracotomia in generale come ostruzione della circolazione del QÌ e XUÈ, che comporta stasi di QÌ e di XUÈ. Inoltre le cause di tale dolore il tipo di dolore trafittivo ed esa-cerbato dalla palpazione delle zone dolenti ci ha portato a considerare la sua componente neuropatica , che a sua volta può essere

ricondotta a stagnazione di QÌ e di XUÈ (6).Pazienti e metodi. È stato condotto uno studio osservazionale da

marzo 2009 a marzo 2010. Sono stati trattati 40 pazienti sottoposti a chirurgia polmonare (16F e 24M), età media 60,9 (range 27-79 anni). 24 pazienti sono stati sottoposti ad interventi in toracotomia, 7 a VATS, 5 a minitoracotomia e 4 a minitoracotomia in VATS. Tutti hanno rice-vuto anestesia bilanciata, intubazione selettiva con tubo doppio lume e posizionamento di cateterino toracico tra T7 eT8.( quando possibi-le). L’analgesia postoperatoria tradizionale è stata condotta secondo i protocolli vigenti nel nostro reparto. Trattamento con agopuntura: un trattamento di 30’/die a 24-48-72 ore dall’intervento Vengono stabiliti due protocolli per il 1° e 2-3° trattamento per la diversa compliance del paziente.

Toracotomie/Minitoracotomie1° trattamento.(compliance del paziente ridotta)

51


LI 4, LV 3, GB 34, GB 36 ST36,LU7,TE6,VC17,SP6 KI62° e 3° trattamento (compliance maggiore)Huatuojaji T3-T5-T7- T9, LI 4, GB 34, LU 7, VC 17, ST 36,GB 36Per l’ impotenza funzionale al braccio è stato aggiunto come primo

punto ST38.Dei 40 pazienti 27 hanno ricevuto due trattamenti e 13 tre trattamenti

visto il perdurare della sintomatologia dolorosa. Sono stati monitorati FC, SpO2 e terapia farmacologica analgesica.

Valutazione del dolore a paziente in decubito obbligato, in mobiliz-zazione e sotto tosse.

Per la valutazione del dolore ci siamo serviti della Scala NRS (Scala Numerica Verbale) da 0 a 10 a 6 items (7)

Per tutti i pazienti i dati monitorati sono stati raccolti in 8 tempi:Tempi: n° 8T1 = 1° trattamento valutazione pre agopunturaT2= 1° trattamento valutazione post agopunturaT3= 2° trattamento valutazione pre agopunturaT4= 2° trattamento valutazione post agopunturaT5= 3°trattamento valutazione pre agopunturaT6= 3° trattamento valutazione post agopunturaT7= Giornata post ultimo trattamento/pre dimissioneT8= Giornata dimissione

I dati raccolti sono stati analizzati utilizzando il programma statisti-co SPSS, Test di Student e Test di ANOVA, livello di significatività p < 0.05.

Risultati. In media al tempo T1 (pre-trattamento) le valutazioni del dolore in decubito obbligato, in mobilizzazione e sotto tosse secondo la scala NRS erano superiori a 7 .

Se consideriamo la differenza media tra T1 e T8 c’è stata una signifi-cativa riduzione del dolore in decubito obbligato (5,13±1,3), in mobiliz-zazione (5,75±1,3) e sotto tosse (5,78±1,4) della scala NRS in tutti i tre ti-pi di dolore rilevati dopo il 1° e il 2° trattamento e dopo il 3° trattamen-to effettuato in solo 13 pazienti. La riduzione del dolore si è stabilizzata

52


in tutti i pazienti ai tempi pre-dimissione e in giornata di dimissione. Non si è osservata significativa differenza nei gradi di dolore in rela-zione al tipo di intervento. Non variazioni nel trend della FC e SpO2. L’associazione agopuntura/farmaci ha ridotto il consumo di farmaci analgesici. La maggior parte (23 pazienti, 57,5%) ha ricevuto come te-rapia l’associazione di morfina e paracetamolo e il consumo si è ridotto dopo il 2° trattamento (16 pazienti, 40%).

I risultati ottenuti sono stati soddisfacenti e avvalorano gli studi sugli effetti dell’agopuntura. Per una conferma dei risultati ci siamo proposti di proseguire con uno studio retrospettivo caso-controllo.

Bibliografia

1. Pohodenko-Chudakova IO. Acupuncture analgesia and its application in cranioma-xillofacial surgical procedures. J Craniomaxillofac Surg 2005;33:118-22.

2. Lin JG,Lo MW, Wen YR, Hsien CL, Tsai SK, Sun WZ. The effect of high and lowfre-quency electroacupuncture in pain after lower abdominal surgery. Pain 2002;99:509-14.

3. Chong LY, Treasure T. Acupuncture to relieve the pain of thoracotomy: commentary on randomized, controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1470-1.

4. 4.Vickers AJ, Rusch VW, Malhotra VT, Downey RJ, Cassileth BR. Acupuncture is a feasible treatment for post-thoracotomy pain: results of a prospective pilot trial. BMC Anesthesiology 2006:6:5

5. Wong RHL, Lee TW, Sihoe ADL, Wan IYP, NG CSH, Chan SKC, Wong WWL, Liang YM, Yim APC. Analgesic effect of electroacupuncture in post-thoracotomy pain: a prospective randomized trial.AnnThorac Surg 2006;81:2031-6.

6. Evangelista P, Sferra R. Dolore neuropatico. SIA 2005;113:37-43.7. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of verbally administered numerical

rating scale in acute pain for use in the emergency departement. Acad Emerg Med 2003;10:390-392.

53

La nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia (CINV) permangono un problema clinico rilevante nonostante la potenziata terapia anti-emetica di-sponibile attualmente. La letteratura scientifica riguardo all’uso e all’effica-cia dell’agopuntura nella CINV è sufficientemente consistente, attendibile e fondata. Solo molto recentemente studi clinici in cui l’agopuntura auricolare viene utilizzata come terapia complementare nella CINV iniziano a venir ci-tati in letteratura. Tut-tavia questo campo di applicazione è ancora al suo esordio e man-cano, per il momento, indicazioni pratiche e attendibili sulla scelta dei punti da utiliz-zare e risultati clinici fondati.

Scopo di questo la-voro è individuare, studiare ed analizzare le aree auricolari che sottendono a un trat-tamento di agopun-tura auricolare come

Localizzazione delle aree auricolari di rappresentazionedella nausea e vomito nei pazienti neoplasticisottoposti a chemioterapia (CINV)

M. CormioDocente Scuola Agopuntura C.S.T.N.F. - TorinoG. LupiCSTNF, Ambulatorio di Agopuntura per il trattamento dell’iperemesi gravidica e della nausea e vomito nei pazienti chemiotrattati - Ospedale Regionale U. Parini di Aosta

54


trattamento anti-emetico complementare in 60 pazienti (Pazienti con CINV vs Gruppo di Controllo). Il nostro progetto di ricerca è stato così suddiviso:1. Ricerca bibliografica delle evidenze dell’agopuntura Auricolare nella

CINV2. Ricerca nei principali e più accreditati testi di Agopuntura Auricolare del-

le aree indicate nel trattamento della nausea e del vomito (diverse scuole e tradizioni)

3. Creazione di database e forms in formato cartaceo e digitale4. Ricerca clinica sui padiglioni auricolari (Screening elettrico, e baro-estesi-

co) delle aree attive 5. Raccolta e analisi dei dati di frequenza delle aree auricolari attive nella

CINVLe aree in cui si è osservata una maggiore e significativa incidenza di pun-

ti sensibili/reattivi rispetto ai controlli (vd figure) dovrebbero rappresentare un trattamento maggiormente mirato.

Sebbene ci siano pochissime citazioni e riferimenti nei testi di Agopun-tura Auricolare e anche nella letteratura scientifica internazionale, l’ipotesi che l’agopuntura auricolare possa costituire un intervento non farmacologi-co complementare alla terapia anti-emetica tradizionale durante chemiote-rapia sembra teoricamente sostenibile. L’obiettivo finale di tutta una serie di

studi in corso ad Ao-sta nell’ambulatorio di agopuntura conven-zionato con il Servizio Sanitario Regionale (SSR) (pazienti esenti da pagamento) sarà lo “Studio clinico prag-matico randomizzato sull’utilizzo dell’ago-puntura auricolare in associazione all’ago-puntura somatica nel-la CINV. Effetti acuti e ritardati.”

55

L’endometriosi è frequentemente origine di dolore pelvico cronico: essa interessa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. È dovuta alla presenza di porzioni di endometrio ectopiche ed in genere localizzate nello sfondato del Douglas o sulle ovaie o sul legamento largo, che ri-sentono del controllo degli steroidi sessuali proprio come l’endometrio eutopico.

La complicanza più temibile è l’infertilità ma anche la formazione di aderenze intestinali che può causare subocclusioni od occlusioni inte-stinali e la rottura di cisti endometriosiche, causando quadri di addo-me acuto.

Il meccanismo patogenetico più frequente è la mestruazione retrograda.L’anamnesi e l’esame clinico frequentemente permettono la diagnosi

(ciclicità mestruale della sintomatologia, dismenorrea, dispareunia pro-fonda, presenza alla visita pelvica di noduli o cisti che si accentuano o diventano più dolenti in fase premestruale).

Quando gli agglomerati endometriosici sono più grandi di 2 cm sono visibili all’esame ecografico. Talora è necessaria l’ispezione laparosco-pica o la RMN con contrasto. Livelli serici dell’antigene Cal25 possono essere correlati con la diffusione della malattia.

La terapia può essere medica, chirurgica o combinata. L’esame pato-genetico secondo la MTC ci rimanda a stasi di Qi di fegato ed a stasi di sangue nell’utero.

Il dolore pelvico cronico in Agopuntura

P. Borgogno, G. Allais, G. Airola, P. Schiapparelli, M.G.Terzi,P.E. Quirico, C. BenedettoServizio di Agopuntura in Ginecologia e Ostetricia - Dipartimento di Discipline Gine-cologiche e Ostetriche, Università degli Studi di TorinoCentro Studi Terapie Naturali e Fisiche, CSTNF, TorinoI. Castagnoli Gabellari, S. RolandoCentro Studi Terapie Naturali e Fisiche, CSTNF, Torino

56


Un libero fluire del Qi del Fegato è essenziale per far muovere il San-gue prima e durante il ciclo. Se il Qi del Fegato ristagna, il Sangue non si muoverà in modo appropriato, con conseguenti dolori.

Anche il meridiano straordinario Chong Mai è coinvolto nella patoge-nesi dell’endometriosi. Tale quadro patogenetico è alla base di: dolore uterino (fisso, distensivo, trafittivo), senso di tensione addominale pre- e inframestruale, flusso scarso con coaguli, tensione mammaria, tensio-ne psichica ed irritabilità. Semeioticamente esso è caratterizzato da lin-gua violacea sui bordi o purpurea e da polso a corda e profondo.

Il nostro Servizio di Agopuntura in Ginecologia ed Ostetricia del Di-partimento di Discipline Ginecologiche ed Ostetriche dell’Università di Torino, presso l’Ospedale S. Anna, ha effettuato uno studio preliminare sul trattamento dell’endometriosi tramite agopuntura.

Sono state trattate 10 pazienti (per la maggioranza affette da endo-metriosi del setto retto-vaginale e già sottoposte, con scarso successo, a terapia ormonale, chirurgica o combinata).

È stato consegnato alle pazienti un diario mensile del dolore pelvico al fine di annotare la gravità e la durata del dolore, la disabilità, i di-sturbi collaterali, la dispareunia, gli analgesici utilizzati ed i giorni di mestruazione. Il trattamento prevedeva 12 sedute a cadenza settimana-le. Agopunti utilizzati nel trattamento, con relative indicazioni cliniche secondo la MTC:• LR 3, SP 6, LI 4: muovono Qi e Sangue, azione antalgica-antispastica;• CV 6: muove il Qi nell’addome inferiore;• ST 29, CV 3, BL 32: regolano il Sangue nell’utero;• PC 6: ansia, oppressione toracica e distimia;• SP 10, SP 8: stimolano e regolano il flusso, azione antalgica nella coli-

ca mestruale;• EX Zigong: agisce sull’utero.

Nel 40% delle pazienti si è osservata una remissione completa del do-lore e nel 20% una riduzione della sua intensità (poi ben controllata con FANS).

57


Nel 30% dei casi il dolore pelvico è rimasto invariato, ma sono scom-parse la tensione addominale, la tensione psichica e l’irritabilità.

Va inoltre segnalato che il 10% delle pazienti ha abbandonato il trat-tamento dopo la sesta seduta, perché ha ritenuto l’agopuntura ineffica-ce.

È stato previsto un follow-up così distribuito: 4 sedute quindicinali ed in seguito 1 seduta mensile per 6 mesi.

Gli attuali risultati sembrano dunque molto promettenti, considerata anche la notevole aggressività della patologia considerata.

59

L’autore ripercorre le tappe della storia dell’agopuntura in Sardegna,intimamente intrecciate con la propria storia professionale ad iniziare dal’incontro “casuale” e quanto mai proficuo con il Prof.Luciano Roccia a Cagliari nel 1975,che lo iniziò alla disciplina agopun-turistica - in anni ancora pionieristici - assieme a centinaia di colleghi di tutta l’Italia. Al novembre 1977 risale la prima pubblicazione su Mi-nerva Medica Riflessoterapeutica (L’esercizio abusivo dell’arte medica nei riguardi di particolari tecniche terapeutiche:l’agopuntura)un tema di estrema attualità ancora oggi,33 anni dopo,quando ancora - legisla-tura dopo legislatura - è ancora al palo la formulazione di una legge che normi finalmente in maniera non equivoca il variegato mondo delle medicine non convenzionali. In tale lavoro si ribadiva la centra-lità del concetto giuridico dell’atto medico che,con lungimiranza quasi profetica,il legislatore ha sempre voluto disgiungere dal mezzo utiliz-zato per conseguire lo scopo prefisso - la salute del paziente - configu-randolo esclusivamente nel fine,attribuendone perciò l’esclusivo utiliz-zo al medico abilitato,secondo scienza e coscienza e sotto la sua respon-sabilità. Al settembre 1982 risale invece una originale pubblicazione presentata al Congresso meridionale di Medicina Legale,svoltosi a Ca-gliari in tale data,ed illustrata dal coautore prof. A. Bucarelli (Proposta di rivalutazione, ai fini assicurativi,del padiglione auricolare in ordine

L’agopuntura in Sardegna

R. LariaDocente Scuola Agopuntura e Terapia del Dolore Ass. VIDHUT, Oristano

60


alle possibilità diagnostico-terapeutiche suggerite dall’auricoloterapia). Nel 1983,nel corso della manifestazione sportiva “Giochi Mediterra-nei della Medicina” da lui organizzata,presiede una tavola rotonda su Agopuntura in Medicina Sportiva,con la partecipazione dei dottori L. Milani e C.Ripa. Nel giugno 1984 organizza ad Arborea (Ala Birdi) il Congresso Internazionale di Agopuntura della S.I.R.A.A.,abbinato ad un simpatico intermezzo sportivo (torneo di tennis) riservato ai con-gressisti. È stato fiduciario regionale della S.I.R.A.A. dal 1977 e mem-bro del Consiglio direttivo nazionale dall’aprile 1980 al settembre 1986. È stato socio fondatore della VIDHUT organizzatrice della Scuola di Agopuntura ed Auricoloterapia presso l’O.d.M. di Oristano nella quale ha insegnato per oltre sei anni e dalla quale si è successivamente di-messo. Dal gennaio 2003 è stato nominato membro della Commissione per le Medicine non Convenzionali istituita presso l’O.d.M. di Cagliari.

61

Il dolore è uno dei principali motivi per cui il paziente ricerca le cure del medico e in particolare il dolore cronico rappresenta una sfida dia-gnostica e terapeutica.

Il dolore non può essere descritto meramente come un fenomeno sen-soriale, bensì deve essere visto come un insieme formato da due com-ponenti: una parte percettiva ed una esperienziale.

È un sintomo fisiologico, in quanto è un sistema di difesa vitale/esi-stenziale che in certi casi, quando cioè si automantiene, diviene patolo-gico rappresentando esso stesso patologia.

In questa relazione verranno trattate la genesi e la fisiopatologia del dolore cranio-facciale con particolare riferimento all’interessamento del primo neurone e ai fenomeni di facilitazione che permettono l’instau-rarsi della sindrome algica.

Ai fini di una corretta diagnosi e terapia, il dolore sarà esaminato nel-le sue variabili: acuta e cronica come nella sua localizzazione : superfi-ciale e profonda

Attraverso un analisi dei centri e vie nervose implicati nella propaga-zione dello stimolo algico è possibile comprendere la patogenesi delle manifestazioni primarie e secondarie associate ad una sindrome dolo-rosa.

I principali sistemi di soppressione endogena del dolore ed in parti-

Fisiopatologia del dolore cranio facciale

Giacomo ChessaIstituto di Clinica Odontoiatrica, Università di SassariAlessandro Minniti

62


colare il processo centrale di gate-control ci permettono infatti di valu-tare il ruolo svolto dal sistema nervoso nei meccanismi di sensibilizza-zione sia periferici che centrali.

A partire da questi presupposti si evidenzierà come un recettore di-sfunzionale localizzato a livello del distretto cranio-facciale possa dare manifestazioni sia locali che periferiche mediante complessi meccani-smi a catena discendente.

Risulterà quindi di fondamentale importanza fornirsi degli strumenti necessari ad una corretta diagnosi differenziale delle varie forme di do-lore in rapporto ai disturbi del distretto cranio-facciale.

63

Introduzione. La nevralgia trigeminale (NT) è caratterizzata da bre-vi, severi e unilaterali, episodi di dolore a scossa elettrica, spontaneo o stimolo-indotto in una o più branche trigeminali. L’esame obiettivo neurologico è normale. Nella NT è solitamente presente una compres-sione della radice trigeminale nella zona d’ingresso nel ponte da parte di un anello aberrante arterioso o venoso, non sempre rilevabile con la RNM anche se ad alta definizione. La carbamazepina o il cheto-analo-go, oxcarbazepina, bloccanti i canali Na e Ca voltaggio-dipendenti han-no un’alta evidenza di efficacia nella NT, ma possono indurre iposodie-mia, pancitopenia, sedazione o allergia e, talora, perdere di efficacia nel tempo. La neuropatia trigeminale (NPT) è associata a processi espan-sivi (neurinomi, meningiomi, macroaneurismi), herpes zoster, traumi, lesioni iatrogene, collagenopatie, cause ignote. Il dolore neuropatico da NPT è di tipo continuo, disestesico; l’esame obiettivo neurologico è sempre alterato, con presenza di ipo ed iperestesia a livello trigeminale. La RMN permette di rilevare la precisa topografia dei processi espan-sivi che comprimono le branche trigeminali. La terapia con antidepres-sivi triciclici (anitriptilina, clomipranina, desipramina) o antiepilettici, quali Gabapentin o Pregabalin, può essere utile in una percentuale va-riabile di NPT. Abbiamo voluto verificare l’efficacia dell’agopuntura (AGP) in NT e NPT farmacologicamente non controllate.

L’agopuntura migliora il controllo del dolorenelle nevralgie e neuropatie trigeminalifarmacologicamente non controllate

L.B. SicuroSC Terapia del dolore A.O.U. Molinette (Torino)J. SicuroSCDU Medicina Interna 1 A.O.U. Molinette (Torino)

64


Pazienti e metodi. Nel triennio 2007-2009 sono strati trattati con ago-puntura 60 pazienti affetti da NT/NPT con dolore farmacologicamente non controllato (oxcarbazepina 600-1800 mg/die nella NT; clomipra-mina 25-75 mg/die nella NPT). È stato effettuato per ogni paziente un ciclo di 8 sedute bisettimanali di AGP per 30 minuti. I pazienti sono stati sottoposti ad esame obiettivo neurologico accurato ed a scala nu-merica verbale (NRS del dolore) prima ed al termine dell’AGP. Analo-gamente alla terapia farmacologica utilizzata nel dolore neuropatico, il trattamento con AGP è stato ritenuto efficace (risposta positiva) se ha indotto riduzione ≥ 50% al termine del ciclo di AGP. È stata inoltre ri-levata l’eventuale riduzione/sospensione di farmaci. I punti locali ed adiacenti sono stati infissi omolateralmente al lato affetto; i punti dista-li e l’agopunto auricolare Shen Men bilateralmente. Sono stati trattati 38 pazienti (63%) affetti da NT e 22 (37%) da NPT.

Risultati. Hanno concluso lo studio 58 pazienti (97%), 1 NPT e 1 NT hanno interrotto dopo la terza seduta per riacutizzazione del dolore. È stata rilevata una risposta positiva in 32 NT (84%). Negli NPT è stata osservata una risposta positiva in 12 pazienti (55%). Inoltre, nei pazien-ti responder, è stata rilevata riduzione/sospensione della terapia far-macologica al termine del ciclo di AGP in 9/32 (28%) tra gli NT, e in 1 paziente NPT.

Discussione. Nella NT l’approccio chirurgico è spesso necessario se il dolore è farmacologicamente non controllato e/o se gli effetti col-laterali farmaco-indotti sono insopportabili. Il trattamento con radio frequenza può essere raccomandato negli anziani e la decompressione micro vascolare nei giovani; tuttavia possono manifestarsi disestesie e/o anestesia dolorosa, con dolore ancora più accentuato. Nella terapia della NPT non sono segnalati in letteratura studi specifici; la rimozione chirurgica del processo espansivo non sempre elimina il dolore. L’AGP è impiegata frequentemente nella Medicina tradizionale cinese (MTC) e, spesso anche nella medicina occidentale (MO) nella NT. Tuttavia al riguardo; in una recente revisione, non sono riportati trials clinici ran-domizzati e controllati (RTC). È difficile la comparazione con altri studi

65


presenti in letteratura sia per quanto concerne l’AGP (gli studi pubbli-cati attendibili sono per lo più con elettroagopuntura), sia per l’associa-zione di terapia farmacologica (anche se in monoterapia) con AGP, uti-lizzata nella nostra esperienza. È possibile ipotizzare che l’infissione di agopunti, situati in prossimità di rami delle branche trigeminali, stimo-lando le fibre nervose Aδ e C, contribuisca alla neuromodulazione del dolore trigeminale. Nel ratto è stato dimostrato il coinvolgimento del nucleus submedius (Sm) situato nel talamo mediale, che riceve afferen-ze dal subnucleo trigeminale caudale, nella modulazione del dolore tri-geminale indotta da elettroagopuntura. Anche se il numero di pazienti è limitato, l’AGP sembra più efficace nella NT, rispetto alla NPT, sia per la percentuale di pazienti responder, sia per la riduzione/sospensione dei farmaci. L’incidenza di effetti avversi è bassa. I limiti dello studio sono rappresentati dal disegno di tipo aperto e dalla mancanza di un gruppo di controllo con sola terapia farmacologica o con AGP-placebo. Tuttavia lo studio è stato effettuato durante esacerbazioni del dolore in pazienti assai sofferenti; pertanto non è stata ritenuta etica-opportuna la costituzione di un gruppo di controllo con placebo AGP. L’aggiunta di AGP alla terapia farmacologica nella nostra esperienza sembra mi-gliorare il controllo del dolore nella NT e nella NPT. L’AGP è poten-zialmente utile in entrambe le affezioni:1. se il dolore è farmaco refrattario;2. se le opzioni chirurgiche non possono essere effettuate o non sono

disponibili a breve termine, o ancora se sono già state effettuate sen-za miglioramento del controllo del dolore.

67

Il riflesso faringeo (Gag Reflex) rappresenta è un potenziale proble-ma durante molte procedure odontoiatriche.

Questo riflesso svolge fisiologicamente un ruolo fondamentale per-ché impedisce, al di fuori del momento della deglutizione, il passaggio di corpi solidi in faringe prevenendo il fenomeno del soffocamento. La branca afferente del Gag Reflex è rappresentata da N. Glossofaringeo mentre l’efferente dal N. Vago. L’assenza del riflesso, come può avveni-re in corso di gravi malattie neurologiche, rappresenta una condizione estremamente sfavorevole per la vita del paziente. In alcuni soggetti la presenza di un Gag Reflex particolarmente vivace, rende la pratica di alcune tecniche odontoiatriche, quali per esempio la presa di impronte con alginato, estremamente difficili e in certi casi assolutamente impos-sibili. Non è d’altra parte da trascurare il fatto che in questi pazienti si instaura frequentemente uno stato di ansia anticipatoria che complica ulteriormente il quadro clinico e rende più difficile trovare una soluzio-ne efficace. Le terapie proposte vanno dalla classica somministrazione di antiemetici e blandi ansiolitici per os, alla stessa anestesia genera-le passando per la più maneggevole sedazione cosciente con farmaci somministrati per via endovenosa o con inalazione di ossigeno e pro-tossido d’azoto. L’impiego dell’agopuntura come terapia complemen-tare nella prevenzione della nausa e del vomito si basa sulla presenza

Agopuntura e auricoloterapia nel trattamento integrato del Gag Reflex

Gianna Meconcelli Ignazio FarciVincenzo LoiG.S.A.T.N. Scuola Italiana di Agopuntura e Auricoloterapia - [email protected]

68


di una significativa letteratura scientifica, in particolare per quanto ri-guarda nausea e vomito in gravidanza (PNV) e nei pazienti neoplastici sottoposti a chemioterapia (CINV). Già nel 1997 il National Institutes of Health (NIH) segnalava che “ risultati promettenti sono emersi… a di-mostrazione dell’efficacia dell’agopuntura nella nausea post-operatoria e durante chemioterapia…”. Negli ultimi 10 anni sono stati pubblicati i alcuni lavori scientifici che sembrano indicare che anche il fenomeno del Gag reflex può trovare un significativo aiuto dalla stimolazione con agopuntura. Risultati positivi sono stati segnalati in campo odontoiatri-co, ma anche nella prevenzione di questo fastidioso fenomeno durante interventi diagnostici quali la gastroscopia, l’ecografia trans esofagea. Nella quasi totalità dei casi la terapia si è svolta mediante la stimola-zione pressoria dell’agopunto Nei Guan (PC6) praticata con particola-ri polsiere e bande elastiche, in un numero residuale di casi sono stati applicati aghi o è stata applicata la laser agopuntura. Nel 2001 Fiske e Dickinson hanno pubblicato le loro esperienze sull’impiego della sti-molazione auricolare (auricolo-agopuntura) nella prevenzione del Gag Reflex in odontoiatria, altri autori hanno successivamente proposto questa tecnica riferendo buoni risultati. Partendo da queste evidenze presenti in letteratura, consapevoli che per validare questa applicazio-ne dell’agopuntura e dell’auricoloterapia sono necessari ulteriori espe-rienze cliniche, il nostro gruppo di studio ha deciso intraprendere uno studio clinico sull’impiego di Agopuntura e Auricoloterapia nella pre-venzione del Gag Reflex nei pazienti odontoiatrici. Di questo studio, che si svolgerà in collaborazione dell’Istituto di Odontoiatria dell’Uni-versità di Cagliari, vengono presentate le basi scientifiche, l’impianto metodologico e i primi iniziali risultati ottenuti.

Bibliografia

Dickinson CM, Fiske J.A review of gagging problems in dentistry. Dent Update. 2005 Mar;32(2):74-6, 78-80.

69


Helmreich RJ, Shiao SY, Dune LS.Meta-analysis of acustimulation effects on nausea and vomiting in pregnant women. Explore (NY). 2006 Sep-Oct;2(5):412-21.

Sari E, Sari T. The role of acupuncture in the treatment of orthodontic patients with a gagging reflex: a pilot study.Br Dent J. 2010 May 22;208(10):E19.

Rösler A, Otto B, Schreiber-Dietrich D, Steinmetz H, Kessler KR. Single-needle acupuncture alleviates gag reflex during transesophageal echocardiography: a blinded, randomized, controlled pilot trial. J Altern Complement Med. 2003 Dec;9(6):847-9.

Fiske J, Dickinson C. Br Dent J. 2001 Jun 9;190(11):611-3. The role of acupuncture in controlling the gagging reflex using a review of ten cases.

Alkaissi A, Evertsson K, Johnsson VA, Ofenbartl L, Kalman S. “P6 acupressure may relieve nausea and vomiting after gynecological surgery: an effectiveness study in 410 women” Can J Anaesth. 2002; 48:1034-1039.

71

Introduzione. Lo studio che presento è nato dall’esigenza di indivi-duare alcuni punti auricolari del distretto nasale per i quali non esiste unanime consenso. Mi sono infatti occupato del rilevamento e della distribuzione dei punti auricolari del naso in 15 pazienti sottoposti a diversi tipi di interventi chirurgici del distretto nasale (settoplastica, ri-noplastica, decongestione dei turbinati inferiori).

La cartografia cinese propone per il naso due punti auricolari (P.A.): Waibi - P.A. del naso esterno e Neibi - P.A del naso interno, entrambi loca-lizzati sul trago. Il primo, Waibi, è collocato sulla faccia laterale del tra-go, praticamente a metà tra i due apici, a livello dell’origine del trago dal viso [settori 36 e 37 del settogramma di Romoli]; il secondo, Neibi, è posto sotto l’apice inferiore del trago, quindi sulla faccia mediale (in-terna).

Il P.A. naso esterno, denominato Waibi, è l’unico punto del naso rico-nosciuto dalla WHO nel congresso di Seoul del 1987 e gli fu attribuito il codice alfanumerico MA – T1 (Microsistema Auricolare – Trago 1).

La cartografia francese riconosce solo il punto naso esterno localizza-to nella zona anteriore del lobo [settore 1 del settogramma di Romoli]. Tale collocazione è successiva al 1987, mentre in precedenza anche per i francesi il P.A. del naso esterno era il punto Waibi.

Studio sulla distribuzione dei punti auricolariin 15 pazienti sottoposti ad intervento chirurgicodel naso

Carlo Salvatore Di NuccioMedico-Chirurgo Specialista ORL

72


Materiali e metodi. Lo studio ha previsto l’allestimento di una car-tella clinica specifica.

Il dolore è stato valutato mediante la Scala Analogica Visiva (VAS); per la detezione elettrica dei Punti Auricolari (P.A.) si è utilizzato l’Agi-scope DT (Sedatelec) in modalità “diagnosi”; mentre per la ricerca mec-canica ci si è avvalsi del Palpeur blu da 250 gr (Sedatelec).

Il settogramma di Romoli è stato adottato per la trascrizione dei P.A., sia per la sua facilità di utilizzo che per la maggior precisione di loca-lizzazione.

La ricerca dei P.A. ha previsto dapprima la detezione elettrica con l’Agiscope e solo in un secondo momento quella meccanica con il Pal-peur.

Risultati. Dei 15 casi clinici presi in esame 9 erano maschi (età media di 37,2 anni) e 6 femmine (età media di 44,3 anni) con un rapporto M/F di 9/6. L’età media del gruppo di studio era di 38,4 anni. Tre pazienti furono eliminati dallo studio: in un caso non furono trovati punti auri-colari attivi dopo l’intervento chirurgico; un altro caso era un paziente politraumatizzato che presentava numerosi punti auricolari attivi pri-ma dell’interventi; il terzo paziente rifiutò di sottoporsi allo studio.

Discussione. La ricerca dei punti auricolari (P.A.) nelle zone del tra-go e del lobo anteriore, nei 12 casi clinici utili ai fini dello studio, ha evidenziato con la detezione elettrica la presenza di 18 P.A. attivi prima dell’intervento e 38 P.A. attivi a distanza di tre ore dallo stesso; alla de-tezione meccanica i P.A. attivi sono stati 13 in fase preoperatoria e 36 nel postoperatorio.

Da ciò si deduce che dopo l’intervento chirurgico vi è stata l’attiva-zione di un notevole numero di P.A., per un totale di 20 punti auricola-ri in più alla ricerca con l’Agiscope e 23 alla ricerca col Palpeur.

Il punto auricolare ritrovato con maggior frequenza, sia elettricamen-te che mediante detezione meccanica è stato il punto Neibi, che è stato detettato 27 volte elettricamente e 20 volte tramite palpeur, mentre il punto auricolare del naso Weibi fu detettato 17 volte con l’Agiscope e 15 con il palpeur. Il punto naso della cartografia francese fu ritrovato

73


12 volte (4 volte prima e 6 dopo l’intervento chirurgico) con la detezio-ne elettrica e 14 volte mediante detezione meccanica (5 volte prima e 9 volte dopo l’intervento).

Conclusioni. I due punti auricolari del naso, Neibi e Weibi; secondo la cartografia cinese, sono probabilmente i punti auricolari della regio-ne nasale da tenere in maggior considerazione, particolarmente Neibi; mentre i punti della mappa francese sono stati ritrovati meno frequen-temente. Il punto Neibi è in assoluto il punto più frequentemente detet-tato. Tuttavia è consigliabile esaminare sistematicamente la zona ante-riore del lobo in quanto sembrerebbe strettamente collegata al sistema limbico, tanto che lo stesso Bourdiol posizionò il rinencefalo nella zona anteriore del lobo. Pertanto questa zona potrebbe essere attivata in si-tuazioni associate ad un particolare stato emozionale.

Bibliografia

Carmignola C., Speronello M.R., Zampieri F: “Auricoloterapia cinese. Guida a localiz-zazione, diagnosi e terapia” - Ed. Prosa s.r.l., Spinea (VE) - 2003. Chen Ken, Cui Yongqiang: “ Handbook to Chinese Auricular Therapy” - Foreign Lan-guages Press Beijing, China - 1997. Leclerc B.: “Auriculotherapie” - Collection La Saga de l’Oreille - Clamecy, France - 2000. Maurizi M.: “Sindromi e malattie ORL” - Ed. Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova - 1997. Nogier P.M.F.: “Introduzione pratica all’Auricolerapia” - Ed. Libreria Cortina, Torino - 1999. Nogier R.: “Auricoloterapia I° grado” - Ed. Libreria Cortina, Torino - 2001. Oleson T.: “Auriculotheraphy Manual: Chinese and Western Systems of Ear Acupunc-ture”; 2nd Edition - Ed. Health Care Alternatives Los Angeles, U.S.A. - 1998. Romoli M.: “Agopuntura Auricolare” - Ed. UTET, Torino - 2003. Sponzilli O.: “Reflessologia auricolare e cranica”; 2a edizione - Marrapese Editore, Ro-ma - 2001. Tamburini A., Monti A.: “Riflessologia auricolare” - FEFRA Editrice, Bologna - 1991.

75

Introduction and aim. The practice of archery requires a combination of concentration (so called ‘mind vacuum’) and perfectly balanced pos-ture. Particularly during competitions it is fundamental to maintain precision and constancy in scoring throughout time. The aim of this pi-lot study was to verify if various techniques of Auriculotherapy could improve the motor and psychological abilities of the archer.

Methods. The study included a group of 28 members of the association “Compagnia degli Etruschi”, 12 male and 16 female aged between 12 and 45, at four different levels of archery: beginners, regular practition-ers, experts and advanced archers.

After warming up exercises 3 series of 6 arrows for a total of 18 were shot to obtain a basic score varying between 0 and 180.

After this series we identified the tender points on both ears in each subject by means of the spring-loaded “blue” algometer (6) of SE-DATELEC, France (250 gr. of maximum pressure). Following shooting of the first series of arrows all subjects showed a consistent sensitiza-tion. There were only small topographic variations from one subject to another in the following 4 auricular areas: ear lobe, antitragus, inter-tragic incisure and the scapha (Fig. 1).

Strengthening motor and psychological abilities in arch-ers throughout the application of various techniques of Auriculotherapy: a pilot study

Osvaldo [email protected], MD, General Medicine, San Pietro Fatebenefratelli, Rome, Via Sabotino 2 00195 Romawith the cooperation of ASD of Archery, Compagnia degli Etruschi, Rome

76


The most tender points within these 4 areas were selected for treat-ment with “Chromopuncture”(4) (1).

This method uses an optical instrument which permits lighting up specific points of the outer ear. Each colour is characterized by an elec-tromagnetic frequency which can contact visual and cutaneous percep-tion.

In 1969 Dr Paul Nogier demonstrated that a VAS (Vascular Autonom-ic Signal) (2) reaction was appreciable on the radial pulse by applying monochromatic or polychromatic lighting on the auricular points (3). The application of the principles of embryology contributes to the op-timal choice of the colours which are suitable for a specific therapeutic protocol. The auricular zones deriving from ectoderm react to the blue/orange pair; the zones deriving from mesoderm react to red/green and the auricular zones deriving from endoderm react to yellow/violet (5).

Chromopuncture may be considered a kind of bio-feedback therapy which is able to restore endogenous omeosthasis.

In this pilot study we adopted the electromagnetic frequencies in the range of blue colour, stimulating each point for 30 seconds for a total period of 2 minutes. After Chromopuncture the archers all shot a sec-ond series of 18 arrows and the total score (T1) was compared with the basic score (T0).

The 10 archers belonging to the expert and advanced categories shot a third series of arrows after acupuncture applied for 20 minutes on the same points with size 0.20 x 0.5 needles, manufactured by Kingli Medi-cal Appliance Co. Ltd. The total score (T2) was again compared with the previous two scores by means of t test for repeated measures.

Results. The best performance was obtained at T1 in the category of beginners (3 male, 5 female; average age 13,3) with an improvement of 31,6%. In the second ranking we find the category of regular prac-titioners (4 male, 6 female; average age 14,3) with an improvement of 7,6%. In both categories only 2 subjects showed a lower score.

Only limited improvement, but close to significance (p=0.0523), was

77


observed in the expert and advanced categories at T1. Grouping these archers together and comparing the score of the third series of shots (T2) with the score at T0, we obtain a significant difference (p<0.05) (Table 1).

Discussion. From this pilot study we may obtain the information that Chromopuncture on selected auricular points is able to improve the psy-chological and motor abilities of subjects performing archery, especially in beginners and younger subjects. In the archers with greater experience, however, the results were limited. It is possible that in the latter subjects a well-structured personality impedes a response to auricular stimulation. It is however interesting that acupuncture performed on the same points may be significantly more efficacious than Chromopuncture.

Conclusions. The results of this pilot study calls for experimenting fur-ther sets of points and different kinds of auricular stimulation.

References.1) P. Mandel “Manuale pratico di cromopuntura” Tecniche nuove2) R. Nogier “Introduzione pratica all’auricolomedicina” Cortina, Torino 1999.3) R. Noiger “Introduzione all’auricolomedicina. La fotopercezione cutanea” Cortina,Torino 1999.4) O. Sponzilli “Iniziazione alla Cromopuntura auricolare” Mediterranee, Roma 1999.5) O. Sponzilli “Iniziazione alla Cromoterapia” Mediterranee, Roma 1998.6) O. Sponzilli “Reflessologia auricolare e cranica” Marrapese, Roma 2001.

Table 1: comparison with T-test for paired samples between the scoring obtained be-fore (T0), after Chromopuncture (T1) and after Ear acupuncture (T2)

Comparison T-value P

T0-T1 -1.36 NS

T1-T2 -1.81 NS (p = 0.0523)

T0-T2 -1.88 <0.05

Table 1

79

Il nuovo sistema di diagnosi differenziale in medicina cinese deno-minato Clinical Decision Support Systems (CDSS) and Membrane com-puting è un innovativo sistema informatico interattivo che permette di porre la diagnosi più probabile in meno di 20 minuti.

Il presupposto fondamentale è la raccolta e la registrazione sistemati-ca dei dati clinici (sintomi, segni clinici, dati strumentali e di laborato-rio) anche in assenza di un modello interpretativo sufficiente.

Le procedure sono inserite in programmi gestiti da computer che sa-ranno in tempi brevi accessibili e utilizzabili da tutti i medici che prati-cano la medicina cinese.

Sarà possibile, entro Agosto 2011 implementare software specifici da affinare in continuum, gestibili su comuni palmari connessi ad un ser-ver unico, con dati anonimi una rilevantissima mole di dati e di casi clinici.

La relazione analizza le corrispondenze multiple del Lupus eritema-toso secondo la medicina cinese fornendo una diagnosi della sindrome specifica per esempio un lupus provocato dalla azione combinata di vento, umidità.

DD del Lupus erythemadodes in MTC con il Clinical Decision Support System and Membrane Computing

E. DellacàAss. VIDHUT Cagliari

81

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono considerati una vera e propria epidemia sociale, che continua a crescere in manie-ra esponenziale1. Per ogni 100 ragazze in età adolescenziale, 10 soffro-no di qualche disturbo collegato all’alimentazione, 1-2 delle forme più gravi come l’Anoressia e la Bulimia, le altre di manifestazioni cliniche transitorie e incomplete2. I dati epidemiologici internazionali rivelano la prevalenza del sesso femminile rispetto al maschile in un rapporto di 9 a 1 ed un aumento di incidenza della patologia bulimica rispetto a quella anoressica.

Inoltre, i DCA hanno subito, in questi ultimi anni, profonde muta-zioni e si manifestano in modi sempre più mutevoli, tanto che spesso è difficile far rientrare alcuni di essi in schemi nosologici condivisi. Si pensa addirittura che molti disturbi psichiatrici vengano inquadrati in situazioni descritte come Disturbi Alimentari.

Le sindromi più frequenti sono Anoressia Mentale, Bulimia Nervosa, Di-sturbo da Abbuffata Compulsiva. La BN riguarda ormai il 70%della pato-logia alimentare, ed è un disturbo più insidioso rispetto ad AN e BED (bin-ge eating disorders), poiché la paziente resta a lungo normopeso e riesce a

Esperienza di trattamento con Auricoloterapiain un gruppo di pazienticon Disturbo del Comportamento Alimentareaffetta da stipsi ostinata

S. MarucciASL2 Perugia- Residenza DCA Palazzo Francisci Todi. ASL3 SpoletoAmbulatorio DCA

––––––––––1 S. MARUCCI, L.DALLA RAGIONE, L’anima ha bisogno di un luogo, Tecniche Nuove, Milano, 2007.2 Ministero della Sanità: Commissione di studio per l’assistenza ai pazienti af-fetti da Anoressia e Bulimia Nervosa. Annali della Sanità Pubblica (Nuova Se-rie), 1998; III;1,2,3:9-20.

82


mascherare le abbuffate e a compensare l’introito calorico con vomito, uso smodato di diuretici e lassativi (fino a 6 scatole da 40 compresse!)

Il Purging (vomito ed uso di diuretici e lassativi) viene utilizzato dal-le pazienti per mantenere più facilmente il peso corporeo. Sia nella AN che nella BN sono descritti disturbi della funzione intestinale, quali ritardo di svuotamento gastrico e costipazione, anche in conseguenza dell’abuso di lassativi. Il transito ritardato può contribuire a perpetuare il disordine alimentare poiché la paziente si sente gonfia e più difficil-mente aderisce al programma di rialimentazione. L’abuso surrettizio di purghe induce, inoltre, deplezione di sodio, potassio ed acqua. Gli effetti fisici sono la disidratazione e lo squilibrio elettrolitico; l’edema è un segno del loro uso discontinuo.

Alcuni studi effettuati con Auricoloterapia su casi di disturbi dovuti a disfunzioni intestinali, dimostrano buoni risultati sulla peristalsi e sul ripristino della regolarità dell’alvo.

Nella stipsi associata ai DCA si cerca di evitare l’uso terapeutico di lassativi, poiché questo riporta le pazienti, dal punto di vista emozio-nale, alla ritualità associata al disturboe crea una situazione di ambi-guità rispetto a farmaci che si prestano ad un uso disfunzionale.

Per questo motivo, si è ritenuto opportuno applicare l’Agopuntura Auricolare, per la quale risultano dati incoraggianti rispetto alla effica-cia, in un gruppo di pazienti affette da DCA, ricoverate presso la Resi-denza Palazzo Francisci di Todi, struttura pubblica della ASL2 di Peru-gia, dedicata al trattamento dei Disturbi Alimentari gravi.

Si è trattato un gruppo di 15 pazienti, affette da AN e BN, con stipsi grave, sottoposte a trattamenti settimanali con Auricoloterapia, utiliz-zando stimolazione elettrica di un set di punti del padiglione auricola-re, ed applicazione successiva di magneti.

Si sono monitorate, settimanalmente, per 5 settimane, il numero delle evacuazioni, la necessità eventuale di clisteri di pulizia, a cui spesso le pazienti devono essere sottoposte per evitare il rischio di blocchi inte-stinali, la sintomatologia soggettiva gastrointestinale percepita.

I risultati si sono dimostrati incoraggianti, anche se occorre estendere lo studio ad un numero maggiore di pazienti per avere dati di maggio-re validità statistica.

83

Introduzione. Tutte le Linee Guida sulla terapia dell’eccesso ponderale pubblicate finora sono concordi nell’affermare che un corretto approccio per questa patologia non possa prescindere da una riduzione dell’introito calorico e da un aumento dell’at-tività fisica. Ambedue questi obiettivi sono difficili da raggiun-gere e, ancor più difficile, è modificare i comportamenti dei pazienti, sia in termini di alimentazione che di sedentarietà, in modo definitivo. La maggior parte degli autori è concorde nel ritenere che nel caso si prescriva una dieta ipocalorica, è comun-que di fondamentale importanza associare a tale prescrizione altre strategie terapeutiche (educazione alimentare, esercizio fi-sico, elementi di terapia cognitivo-comportamentale, eventuale trattamento farmacologico) che ne aumentino l’efficacia.

Il nostro gruppo di studio ha messo a punto nel tempo il me-todo DIMANAT®, che prevede l’impiego della stimolazione del microsistema auricolare nel trattamento integrato dell’obesità, i cui primi risultati sono già stati presentati a iniziare dal 1997.

Il primo obiettivo che ci siamo posti è stato quello di capire quali aspetti del comportamento alimentare potevano essere in-fluenzati dalla stimolazione del microsistema auricolare, e nel contempo individuare nel mare magnum dei punti auricolari proposti dai vari autori, quelli più efficaci per poi codificarli se-condo il tipo d’azione.

Stimolazione auricolare nel trattamento integratodell’Obesità: risultati ottenutie nuove prospettive terapeutiche

V. LoiG. BazzoniScuola Italiana di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN, Sassari

84


Un notevole sostegno alla messa punto del metodo è stata for-nita dagli studi sull’animale che ne hanno indagato i meccani-smi neurobiologici sottostanti, in particolare l’azione sulla sen-sazione di fame e sazietà.

Agopuntura auricolare e trattamento integrato del paziente obeso. I dati ottenuti da un’esperienza clinica ultradecennale su oltre 1300 pazienti sovrappeso trattati con agopuntura aurico-lare permettono di affermare che esistono alcune evidenze che questa terapia è capace di aumentare la compliance alla restri-zione dietetica nelle diverse fasi del trattamento combinato die-toterapico-comportamentale ed esercizio fisico. Risultati estre-mamente positivi in termini di mantenimento nel tempo del ca-lo ponderale ottenuto (> 2 anni), fanno intravedere la possibilità che, in alcuni pazienti, la stimolazione auricolare abbia indotto il sistema di regolazione del peso corporeo a spostare a un livel-lo inferiore il “set point” del peso e dell’energia.

L’agopuntura auricolare può essere utilizzata con scopi diver-si a seconda del tipo o delle diverse fasi del trattamento e della presenza o meno di disturbi del comportamento alimentare. In particolare può agire sul comportamento alimentare del pazien-te obeso:• Rimodulando sensazioni di fame e sazietà• Intervenendo su aspetti psicologici e psicopatologici del com-

portamento alimentare• Ottimizzando la risposta allo stress• Con una azione psicoregolativa

Ne conseguono:• Azione di protezione dagli effetti psicologici della restrizione

dietetica (ansia, depressione, rabbia/aggressività, disturbo controllo degli impulsi).

• Azione su fame emotiva Emotional Eating• Azione su sintomi Binge Eating e episodi Craving.

85


Esperienze cliniche

IntroduzioneUno dei maggiori problemi nel trattamento dell’obesità e del

sovrappeso è il mantenimento del peso perduto. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di studiare l’azione della stimolazio-ne auricolare associata a un programma di auto mantenimento del peso. Metodi

Sono stati reclutati 50 pazienti (età tra 20 – 55 anni, 42 F e 8M) che avevano raggiunto un dimagramento di almeno 10% del peso iniziale, e che hanno seguito per 12 mesi un programma di auto mantenimento del peso secondo le regole:1) Controllare il peso una volta la settimana2) Fare attività fisica secondo le indicazioni dell’American Col-

lege of Sports Medicine (150-250 minuti di camminata la setti-mana – 10.000 passi)

3) Consumare una dieta povera di grassi, ridurre l’introito calo-rico e aumentare l’attività fisica se il peso corporeo eccede di 2 kg quello raggiunto con il programma del dimagramento.

Tutti i pazienti hanno ricevuto un counseling dietologico.Il campione è stato diviso random in due gruppi:

A) Gruppo attivo: Programma di auto mantenimento del peso + Agopuntura Auricolare secondo il metodo DIMANAT®

B) Gruppo di controllo: solo Programma di auto mantenimento del peso.

L’endpoint primario dello studio era il mantenimento del pe-so perduto a 12 / 24 mesi dalla fine del programma iniziale di dimagramento.Risultati

In ambedue i gruppi il mantenimento del peso perduto è stato superiore a quello che viene riportato in letteratura per il non intervento, con una preponderanza di efficacia nel gruppo atti-vo, confermando come anche i programmi di auto-aiuto guidato

86


(supporto medico non specialistico) abbiano la capacità di inter-venire positivamente su questo importante obiettivo. Se i risul-tati degli studi di efficacia attualmente in corso forniranno risul-tati positivi, i programmi di auto-aiuto associati all’agopuntura auricolare potrebbero essere un modo poco costoso e potenzial-mente utile per aiutare i pazienti a perdere peso e mantenere il risultato raggiunto.

Bibliografia

Istituto Auxologico Italiano 6° Rapporto sull’obesità in Italia, Franco Angeli Edizioni, Milano, 2006

Melchionda N. L’obesità. Evoluzione della terapia, Edizioni Pendragon, Bo-logna 1996.

Cho SH, Lee JS, Thabane L, Lee J. Acupuncture for obesity: a systematic re-view and meta-analysis. Int J Obes

(Lond) 2009 Feb; 33(2):183-9 Bazzoni G. L’intervention de l’Auriculothérapie dans l’obésité et le contro-

le du comportement alimentaire. Abstracts IIIème Symposium International d’Auriculothèrapie et d’Auriculomédecine. Mai 2000 Lyon.

Asamoto S. et al. Activation of the satiety center by auriculare acupuncture point stimulation . Brain Res Bull 1992; 29(2):57-64.

Shiraishi T, Once M, Kojima T, Sameshima Y, Kageyama T. Effects of auricu-lar stimulation on feeding-related hypothalamic neuronal activity in normal and obese rats. Brain Res Bull. 1995; 36: 141-148.

Ee-Hwa Kim, Younhee Kim, Mi-Hyun Jang, Baek-Vin Lim, You-Jung Kim, Joo-Ho Chung, Chang-Ju Kim Auricular acupuncture decreases neuropetide Y expression in the hypothalamus of food-deprived Sprague-Dawley rats Neu-roscience Letters 307 (2001) 113-11

Romoli M. L’agopuntura dell’orecchio in medicina psicosomatica. In Corra-din M, Di Stanislao C.“Lo Psichismo in medicina energetica”. Associazione Medica per lo Studio dell’Agopuntura, L’Aquila, 1995.

Bazzoni G. Agopuntura auricolare e comportamento alimentare nel pazien-te obeso. In : M. Romoli Agopuntura Auricolare, UTET Editore , Torino,2003

Mannucci E, Di Bernardo M, BarciulliE. Valutazione del comportamento ali-mentare. In: Rotella CM, RiccaV, Mannucci E (Eds) L’Obesità. Manuale pratico di diagnosi e terapia. Firenze: 145-166.

87

L’omeopatia è un metodo clinico-terapeutico basato sulla sommini-strazione, a basso dosaggio, di sostanze capaci di provocare, nell’uomo sano, manifestazioni simili ai sintomi presentati dal paziente ogni so-stanza biologicamente attiva produce, in soggetti sani, un insieme di sintomi caratteristici

Ogni soggetto ammalato presenta un insieme di sintomi tipici della reazione individuale di quel malato alla noxa patogena.

La guarigione, confermata dalla scomparsa dei sintomi, puo’ essere ottenuta mediante la somministrazione di quella sostanza che produce un quadro sintomatologico simile nei soggetti sani.

L’omeopatia considera il malato come unità indivisibile in una vi-sione olistica e dinamica dove la reattività individuale ha un ruolo preminente: la mia cefalea è diversa da quella di un altro individuo perché io sono diverso da un altro e si cura con rimedi che hanno un effetto benefico su di me, mentre potrebbero non avere nessun effetto su un altro individuo.

L’omeopatia utilizza medicamenti diluiti e dinamizzati.La diagnosi, e quindi la scelta della terapia, del dolore acuto in omeo-

patia è basata su due elementi: la causalità e la modalità. La causalità evidenzia che cosa ha causato il dolore: un trauma, una esposizione al freddo, una flogosi.

La modalità esprime le caratteristiche della sintomatologia locale e

La terapia del dolore in omeopatia

A. PudduVice Presidente Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della Provincia di Cagliari

88


generale: come si manifesta il dolore, che cosa lo peggiora, che cosa lo migliora.

La diagnosi e la scelta terapeutica nel dolore cronico è invece basata sulla individuazione della tipologia sensibile del paziente:patologie, caratteristiche fisiche e psichiche.

In sintesi possiamo dire che nelle malattie acute si cura quella malat-tia in quel malato, nelle malattie croniche si cura quel malato con quel-la malattia.

Esaminiamo quindi alcuni rimedi omeopatici utilizzati nel dolore acuto e vediamo praticamente come si procede per la scelta della tera-pia in omeopatia.Arnica montanaApis mellificaBryonia albaRhus toxicodendronRuta graveolusHypricum perforatumActea racemosaGelsenium sempervirensNux vomicaBelladonnaLachesis mutusNatrum muriaticumSiliceaArgentum nitricum.

91

I Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Riva del Garda, 8-11 settembre 1977Agopuntura: nuove frontiere della Medicina

II Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Rapallo, 14-15 ottobre 1978Le possibilità di applicazione dell’Agopuntura e della Elettroagopuntu-ra in Anestesiologia, Rianimazione e Terapia del Dolore

III Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Perugia, 11-13 aprile 1980Congresso Nazionale di Agopuntura e Tecniche Complementari

IV Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Sorrento, 9-12 settembre 1982Congresso Internazionale di Agopuntura e Tecniche Complementari

V Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Arborea Oristano, 25 giugno-1 luglio 1984 Agopuntura e Laserterapia: applicazioni in Medicina umana e veterinaria

VI Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Urbino, 26-28 settembre 1986 Congresso Nazionale di Agopuntura e Tecniche Complementari

VII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Bardolino, 29 settembre - 1 ottobre 1988 Congresso Nazionale di Agopuntura e Tecniche Complementari

VIII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Paestum, 14-15 settembre 1990 Agopuntura e sistema nervoso vegetativo

IX Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Bardolino, 9-10 ottobre 1992 Nuove frontiere dell’Agopuntura: dal dolore all’immunità

X Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - L’Aquila, 9-10 settembre 1994 Agopuntura e farmaci

XI Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Abano Terme, 25-26 ottobre 1996 Il metodo in Agopuntura e Riflessoterapia

XII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Bologna, 7-8 novembre 1997 Stress, sofferenza psicologica e dolore cronico

XIII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Torino, 9-10 ottobre 1998 L’Agopuntura in Ginecologia, Ostetricia e Pediatria


92

XIV Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Ancona, 1-2 ottobre 1999 Agopuntura nella pratica clinica: integrazione con la medicina scientifica

XV Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Brescia, 29-30 settembre 2000 Evidence based Acupuncture: l’Agopuntura basata sull’evidenza

XVI Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Genova, 28-29 settembre 2001 Agopuntura e Medicina funzionale: implicazioni nella riabilitazione

XVII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Padova, 6-7 dicembre 2002 Agopuntura: il protocollo terapeutico

XVIII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Alghero, 26-27 settembre 2003 Agopuntura tra psiche e soma

XIX Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Modena, 1-2 ottobre 2004 Agopuntura nella Medicina della donna

XX Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Aosta, 30 settembre-1 ottobre 2005 L’Agopuntura nelle patologie della colonna vertebrale

XXI Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Arenzano, 18 novembre 2006 Agopuntura e riabilitazione

XXII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Asti, 16-17 novembre 2007 Agopuntura: evidenze cliniche e sperimentali

XXIII Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Milano, 24-25 ottobre 2008 Agopuntura e terapie non farmacologiche nelle cefalee

XXIV Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Spoleto, 25-26 settembre 2009 Integrazione dell’Agopuntura e delle Terapie Complementari nella pratica clinica

XXV Congresso Nazionale S.I.R.A.A. - Cagliari, 1-2 ottobre 2010 L’Agopuntura nel dolore


Documents

Congresso SIRAA2010 Atti