Consentimiento tacito vs Consentimiento Informado

30/7/2015 ConsentimientoEducadoVs.ConsentimientoInformado

http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_4_06/spu11406.htm 1/13

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InstitutoSuperiordeCienciasMdicasdeLaHabana

Consentimientoeducadovs.Consentimientoinformado

FernandoNezdeVillavicencioPorro1

RESUMEN

Enelartculosedesarrollalaideadelabeneficenciacomoelprincipiorectordeloscuatroprincipiosquepropone labioticaclnicay la importanciade laveracidad, analizandoexcepciones.Se trata sobre loimprescindibledeunbuenprocesodeconsentimientoinformadoyelcostoimpagabledelaregladenoinfluir que impide al mdico realizar sus tareas como educador. Se analizan las ventajas delconsentimientoeducadoquenoabandonaalpacienteeneldifcilmomentodela tomadedecisionesypermite intentar modificar en l conductas negativas para la salud. Se analizan los distintos tipos derelacinmdicopacientesiguiendolaclasificacindeEnmanuelE.yEnmanuelL.ycmoenlarelacindeliberativaesfactibleelusodelconsentimientoeducado.SeproponenmetasaalcanzarenCuba.

Palabrasclave:tica,relacinmdicopaciente,consentimientoinformado,consentimientoeducado.

INTRODUCCIN

La llegadade labioticaaCubaestuvomarcadaporelpredominiode laversinanglosajonacon suscuatroprincipios:nomaleficencia,beneficencia,autonomayjusticia.

Losdosprimeroseranparteimprescindibledelaticamdicacubanaperolasnuevasargumentacionessobrebeneficenciaparecandespojaraestapalabradesuverdaderosignificado.

Elprincipiodebeneficenciaestdadoporquelasaccionesmdicasproduzcanelmejorbalanceposibledecostobeneficioparalograrelmayorbienestarbiolgico,psicolgicoysocialenelpaciente.

Loserroresdelmdicoqueintentandohacerestebienseequivocayterminahaciendoundaopequeoogrande se llaman iatrogenianobeneficencia.Espor elloque labeneficencia siempre ser el principiomayorytodoslosdemsprincipiossesubordinanaestefin.Lagranimportanciaquetienenlosotrostresprincipios es que sin su aplicacin correcta difcilmente se llegue a lograr la beneficencia a la que seaspira.

Resultainaceptableentendercomobeneficencialasposicionesextremasypocodialcticasdelosqueensusdiscusionesticasllamanbeneficencia(paradefenderlaocriticarla)apriorizarlavidadelpaciente1aunque se caiga en el ensaamiento teraputico, o, a lo que crean los mdicos desde su visinpaternalista de la relacin mdicopaciente, o, a realizar siempre lo que desea el paciente como losdefensoresaultranzadelprincipiodeautonoma.2,3

Porcualquieradeestos caminos sepuede llegar con frecuencia a conductas iatrognicasy espor estaconfusinquemuchosautoresnoconsideranlabeneficenciaelprincipiomayor.

El principio de autonoma se recibi sobre dimensionado porque se elabor dentro de una cultura



ferozmenteindividualista.Slosevelimitadosielpacientetienegravesalteracionesdeconciencia,oespsictico,demente,menorde edado si suderechodeautonomaafecta a tercerosy estoltimoen laprcticasloserefierealasenfermedadesinfecciosas.

All,porejemplo,elpacientepuedeexigirdelmdicoquesusfamiliares(esposahijosypadres)nosepanquetieneuncncer,quehadecididonohacerningntratamientoyquesegnlasestadsticasmorirenmenosdeunao.En laculturacubana,elmdicoademsde incluirloenel registrodeenfermedadesoncolgicasdebercomunicarloporlomenosaunfamiliarcercano.

Aparentemente en la cultura anglosajona ese tipo de decisin del paciente no afecta a terceros y suderecho de hacer con su vida lo que le plazca estmuy por encima de sus obligaciones familiares ysociales.

Parapoderejercerencualquierculturaelderechodeautonomaydarelconsentimientoalasaccionesdesaludqueproponeelmdicoesimprescindiblequeelpacienteconozcalosproyloscontradehacerodejardehacercadaunadelasaccionespropuestasyesporelloquesurgeelconceptodeconsentimientoinformado.46

El consentimiento informado no es una accin aislada destinada a lograr que el paciente firme undocumentoautorizandoalequipodesaluda realizar talomscual tratamientoo investigacin.Esunprocesodondetodaslasaccionesparalasaludencualquieradelostresnivelesdeprevencindebeserexplicado.7

Cadaexamencomplementarioofasedeltratamiento,sobretodolosmsinvasivosydolorosos,debenserinformadosconlosbeneficiosqueaportaraylosriesgosqueconlleva.

Esfrecuenteobservarencualquiersaladehospitalqueelpacientesinhabersidoavisadopreviamenteseasorprendidoyconducidosinexplicacionesparahacerleinvestigaciones.

Aveces,mdicosmsavezadosenlosefectosnegativosquetieneestaconductasobreelpaciente,sleexplican,quselevahahaceraldasiguienteyporquesimportante,peroraravezincluyenlosriesgosyaspectosnegativosquetieneopuedeteneresapruebaqueseconsideranecesaria.

Enrealidadnoseestpidiendosuconsentimiento,sloseleestinformando,queyaesunpocomejorperono suficientey si se tratadeuna situacinenque secomprendequeelpaciente tienederechoaparticiparenladecisindesiserealizaonolaprueba,seleesthaciendotrampaconuninformeparcialqueincluyeslolosbeneficios.

Elbuenusodelconsentimientoinformadoylacomprensindelaimportanciadelderechodeautonomadel paciente es un avance real en la bsquedademejores formasde relacinmdicopaciente y en ellogrodeunaverdaderabeneficenciaquetengaencuentalostresaspectos:elbiolgicoelpsicolgicoyelsocial.

Porcaminosdiferentesaldelabiotica,otrasespecialidadesmdicasseacercabanalamismaideaysehablaba de un nivel superior en la relacin medicopaciente: la participacin mutua y de que cadapacientedejaradeserunobjetoparaconvertirseenunsujetodesupropiasalud.

Porquentoncesantesdeganarestabatallaydeconseguirqueseextienda,segeneraliceysereconozcapor todos como un deber, se comienza a combatirla y a sealar que requiere de adecuaciones a lascaractersticascubanasparapoderserutilizadadeformaeficaz?Puesportresrazones:



Algunosde losque se incorporanalusodel consentimiento informado lohacena raja tabla sinvalorarelcostobeneficiodealgunasinformaciones.Algunosde losqueno se incorporan, se justifican conuna exageracinde los conflictosque laverdadpuedecrearlealpaciente.Porque, y es la ms importante, las reglas que venan acompandola para su aplicacinrespondanaunsistemadesaluddistintoalcubano,ycuidabanaspectoseconmicos,polticosyculturales que son ajenos a losmdicos del pas. Partan de una relacinmdicocliente que deaplicarse de forma ortodoxa podan poner en riesgo la visin de un mdico que prioriza laeducacindeunacomunidada sucuidadoy laconduceaestilosdevida saludablesparaque lasaludengeneral,ynoslolaprevencinsecundaria,seaunderechodetodos.

Las reglas para el consentimiento informado al estilo anglosajn de la relacin mdicopacienteinformativaseexponenacontinuacin.

El mdico despus de informar todos los pro y contra y los resultados estadsticos de las posiblesconductas a seguir dejar que el paciente decida solo sin dar su opinin y aceptar sin discutir lasdecisiones del cliente. Esto quiere decir, prohibido actuar sobre la jerarqua de valores y escala demotivosdelpaciente,prohibidoeducar.Ellospartendetrescriteriosqueintentanjustificarlacreacindeeste aadido de que elmdico no intervenga, que acompaa a la irrebatible idea de informar bien alpaciente.Estostrescriteriossonpococonvincentesysobretodo,nojustificanelcostoquesignificaparaelpacientequeelmdicoabandonesuobligacincomoeducadoryguadelasconductasdesalud.

Elprimerodeloscriteriospartedelaidearealdequeelmdicoaconsejandodesdeelpuntodevistadeque el bienmayor es la vida y que curar esms importante que aliviar, puede estar conduciendo alpacienteapagaruncostoensacrificios,dolorycalidaddevidadeunaltoniveldecrueldadyquesloelpaciente es capaz de valorar si las condiciones de vida de lo que le resta por vivir amerita semejantecosto.

El segundo, es la idea de que elmdico y el paciente tienen con frecuencia diferentes valores ymsimportanteanunadiferentejerarquadelosvalorescomunes.Portanto,susconsejos6confrecuenciaseranincomprensibleseinaceptablesparaelpacienteydaaranlarelacinmdicopacienteyenelcasodequeconsuprestigioconsiguieraqueelpacienteflaquearaensusprincipios,dejaradespusaesteconelsentimientodeculpadehabertraicionadosusvalores.

Elterceroparecetenermsqueverconlaproteccindelmdicoqueconladelpaciente,quealdejarlaresponsabilidadde las decisiones en el paciente, difcilmente puede ser acusadode error por hacer demenosodems.

En el primer criterio, para quitarle almdico su posibilidad de opinar, se parte de que es incapaz devalorarobjetivamenteloqueelpacientediceydeentenderquenoentodaslascircunstanciaslavidaylacuracinsonlanicaprioridad,selemandaaapoyarladecisindelpacienteyaejecutarloquelepide(siemprequeestdentrodelaley)sinaclararsusdudasprofesionalessobreenquemomentodelatomadedecisiones,elpacienteoptporuncaminomenosapropiadoparasuperarsuproblemamdico.Sedapor sentado, sin embargo, la infalibilidad del paciente y parece negarse la posibilidad de que este,abandonadoenunatomadedecisionesdifcilparaevitarlaindecisinyelconflicto,opteporhuirdelasaccionesqueloatemorizanyabandonelabatallaqueenelfondodesearatenerfuerzasparaenfrentar.

Elsegundocriteriopresuponeenelmdicovaloresajenosalamedicinaquepodranllevarloaaconsejarconductasquenoseranlasptimasdesdeunpuntodevistaestrictamentemdico.Siseconsideradequeescapaz,conactitud ingenieril,deapoyaralpacienteenunadecisinajenaa susvalores,porqunopuede suponerse que sea capaz, dejando a un lado sus valores, de aconsejar desde un punto de vista



estrictamente mdico e incluso abstenerse de insistir en soluciones posibles desde el punto de vistamdicocuandocomprendelamagnituddelchoqueconlosvaloresycreenciasdelpaciente.

Eltercercriterioesespurioynoticoysloseexplicaenunmediodondeenriquecerseapartirdelerrormdicosehavueltopracticacotidiana.

Aclaradoesto,esnecesariovolverhaciaelconsentimientoinformado,tannecesario,unavezqueselogradespojarlodeestasobredimensindelderechodeautonomadelpaciente.

Estainformacinrequieredeveracidad,yloslmitesdeestaveracidadsiempresonmotivodeenconadasdiscusiones.

LAPRCTICADELAVERACIDADPARAELEJERCICIODELAAUTONOMA

Esindiscutibleelderechodetodopacientequeseacercaalmdicodeconocersudiagnstico,pronsticoytratamientoyqueslosituacionesmuyespecialesjustificarannohacerlo.Elproblemaestenquetanprontocomosehabladesituacionesmuyespecialescadacualinterpretaasumaneraquesituacionessonesasquejustificanocultarlealpacientesudiagnstico,pronsticoytratamiento.

Antes de pasar a discutir este asunto, se expone una pequea digresin necesaria. En los cuerpos deguardiayenocasionestambinenconsulta,pormaloshbitosdetrabajoquetienenmsrelacinconeldesconocimientodelprincipiodeautonomaquedeltemaquesediscure,noseleexplicaalpacienteelpronsticodesupadecimientosinorealizaelplan,silorealizaparcialmenteosilorealizatalycomoselediceytampocolasmolestiasyposiblesconsecuenciasqueestetratamientopuedeocasionar.Esdecirno se practica el consentimiento informado porque se asume que hay en todas las personas unconsentimientodeconfianzaenladecisindelmdico.

En las enfermedades oncolgicas las discrepancias comienzan en si se le dice o no el diagnostico alpaciente,losqueplanteannodecirloargumentanqueenCubaestediagnosticosignificaparaelpacienteustedvaamorir.

Desdehacemuchosaossesabequeelcncerdetectadoatiempoescurableyesprecisamenteeltabalrededordelapalabraelquehacontribuidoaqueunporcentajegrandedelapoblacinannolosepa.Pero lo importante para poder ejercer la autonoma no es el nombre de la enfermedad temida sino laexplicacinclarade lasconsecuenciasdeseguirunauotra lneadeconductaa lahoradeenfrentar lasituacindeenfermedad.Ademsdequeparaunbuennmerodepacienteshayotrosdiagnsticosqueleproducenmayortemorporqueafectaranduranteaossucalidaddevida.

Sloelconocimientoprofundodelaformadepensar,sentiryactuardeunpacienteenrelacinconundiagnostico permitir muy de vez en vez tropezar con una situacin especial que justifique por lainminencia de muerte que estaramos provocando (por razones psicosomticas o intento de suicidio)arrebatarleaestepacientesuderechoasaberydaronosuconformidadconloqueselepropone,porlotanto,esabsurdoyestereotipadoprohibirunosdiagnsticosyexigirotrossinanalizarcadapaciente.Encuantoalmanejodelpronsticoelanlisisesmscomplicadoyaparecenargumentosvlidosencadaladodelabalanza.Enprimerlugar,esciertalaideadequelaveracidadconlainformacindetodoslosproblemas y complicaciones que pueden presentarse tanto en la enfermedad, como en los exmenescomplementariosyeltratamiento,puedeaumentarlaansiedad,provocardepresineinclusoestadosdedesesperacinenelpacienteypor tantoesunaexcusadepesopara losquepiensanque lasverdadespuedenseratenuadasylascomplicacionespocofrecuentesnodebensercomunicadashastaelmomentodesuaparicin.



Probablemente sea cierto que no sera una buena prctica decirle a cadamadre que tiene un hijo conparotiditis, que existe la posibilidad de que su hijo se complique con una encefalitis debido a estaenfermedad.Peroenenfermedadesdondelaaparicindelacomplicacintieneunarelacinconelestilodevidaylaconductadelsujetoanteeltratamiento,aunquelosporcentajesseanbajos,sedebepensarencomunicarlosiseaspiraaqueelpacienteseasujeto(ynoobjeto)desupropiasalud.

El costobeneficio para el paciente en la mayora de los casos as lo aconseja, aunque aumente suansiedadysedeprimaalgo,peroresultaindudablequesiseplanteaquesiempresedebecomunicarsinindividualizarelcostobeneficio,sepodrancometererroresquedebenevitarseenpacientesconrasgosneurticoscuyaconductasedesorganizafrentealestrs.

Enestetipodeanlisisraravezseencuentranreferenciasalosconsecuenciasqueproducenlosafectosnegativosprolongadosquepuedenprovocarseenelpaciente,sobretodocuandosetratadeenfermedadesdelargaduracinellospuedendesencadenarenelpacientecrisisdeenfermedadespsicosomticasqueyapadeceoinclusofuncionarcomodisparadorparaqueestasenfermedadesseexpresen.

Menosansevenreferenciasaqueestosafectosnegativosdeprimenlasdefensasinmunolgicasfrenteaprocesosinfecciosos.Estodebeestarpresenteenlamentedetodomdicoalvalorarelcostobeneficiodelo que va a comunicar y de la formade hacerlo.Aunque es indiscutible que lo anterior aumentar elnmero de posibles excepciones, en la enorme mayora de los enfermos la veracidad para un buenconsentimientoinformadoesimprescindibleparabeneficiarlorealmente.

Loquesehacenecesarioesnoslovalorareltipodepaciente(deloquesehablamucho)sinotambinlasituacindequesetrate(deloquesehablapoco).

Ensituacionesdondesevanarealizaracciones irreversibles,comoamputaciones,enucleaciones,entreotras,cualquierargumentoencontradeinformaralpacienteparecepocolgico,sisetemeunareaccinexagerada o peligrosa frente a la noticia o se invoca evitar sufrimiento psicolgico, resulta cierto quefrente al hecho consumado se producirn ambas cosas con una intensidad igual o mayor, con elagravante,adems,dequelarelacinmedicopacienteconaquellosquenoleexplicaronypidieronsuconsentimientoempeorar.

Ensituacionesdondeelpacientedebeparticiparactivamenteconcambiosensuscostumbresyestilodevida,espocoefectivodejarloalaimposicindelosfamiliaresinformadosporqueelpacientesinsaberloque est en juego ser muy poco cooperativo y es muy difcil que se logre el cambio deseado. Sinembargo,cuandoconlacomunicacinseprovocagranansiedadydepresinenpacientesenqueestasreaccionessonpeligrosasporsuedadoporantecedentesdepadecerotrasenfermedadespsicosomticasmientrasquelasaccionesquesobrelserealizarnconducenaunarpidacuracinynosonpeligrosas,(ni dolorosas, ni exigen esfuerzosdevoluntaddel paciente)no sera realmentepecaminosoobtener elconsentimientoinformadodelosfamiliares.Enmedicinanoesposiblecreerquesepuedaplantearseunajerarqua de valores que preconice una verdad que favorezca en un porcentaje estadstico alto lascomplicacioneseinclusolamuerte.

Porotraparte,unodelosargumentosmsconvincentesafavordenotrasladaralosfamiliareselderechodeautonomadelpacienteconlaexcusadequehacerunbuenconsentimientoinformadopodraalterarlo,es que la respuestams frecuente de los familiares es: slvemelo doctor, haga, lo que haga falta.Lociertoesquenosiempre,sideellosse tratara,aceptaran lossufrimientosqueenocasioneselmdicotienequeprovocar(onoaliviar)paralograrunosmesesmsdevida.

En esta ltima circunstancia cuando las acciones mdicas necesarias son en extremo dolorosas opeligrosasycuandolassecuelasdebidoaltratamientopuedenafectarseriamentelacalidaddevidaenel



futuro,soncasiinexistenteslassituacionesespecialesquejustifiquenprivaralpacientedesuderechoadecidir.

Esnecesarioreflexionarsobrelassituacionesquepudieranpresentarsecuandoloquesecomunicaesquenohaynadaquehaceryqueloquelerestaalpacienteporhaceresesperarlamuerteconresignacin.

Losargumentosquesehanexpresadopara justificardeciraunpacientequeparalnoquedaningunaesperanza,parecenpococonvincentesenlascondicionesdevidadelamayorpartedelosenfermosdelospueblosdeltercermundo.Lospobresparecenquedarexcluidosdelosanlisis.

Rara vez existe entre ellos la necesidad de repartir bienes y propiedades para evitar largos litigios ydisgustosfamiliares.NipodrnhacerelviajeaEuropaquehanvenidoaplazandoporlosnegocios.Peroesqueanentrelosricosnohayquedesahuciaraunpacienteparaexplicarlelaconvenienciadehacertestamentoysonpocoslosestadosterminalesconcondicionesdesaludcomoparadisfrutardeunviaje.

Enestasituacindondeyanohaydecisionesteraputicasenqueparticipar,cuandolacomunicacinendiscusinesdecirle:lequedanaustedhagaloquehagaentretresyseismesesdevida,alparecer,loquepuedeproducirseesunaestadsticainversaysonenfermosmuyespecialeslosquepuedenganaralgoconestainformacin.

Sialamayoradelossereshumanos,selequitatodaesperanza,tendrnunapeorcalidaddevidaduranteeltiempoquelesqueda.Hayquerecordarqueunapartedelcastigoaaquellosqueselesaplicalapenademuerte,eselconocimientodecuandovanamorir.Sicadavezmslahumanidadcoincideenquesonpocos los crmenes que justifican tal castigo, qu justifica a los profesionales de la salud estarcomunicandofechasdemuerte?Dondeadems,elmargendeerrorconfrecuenciaesgrande.

Enalgunasculturasparecenosertanterribleelhechodemoriryplanteanqueendefinitivatodossabenquemoriran,noeselcasodelaculturaoccidental,dondeenrealidadparecenmuypocoslosqueestnlistosparamorirmaanasinomediaunajustificacinheroica.

Dedicarse a destruir los mecanismos de defensa que cada ser humano va creando para una mejoradaptacinbiopsicosocial a losproblemasque lavida lepresentapareceuncontrasentidomdicoquesloestarajustificadoenconsultasespecializadas.Sinembargo,cuandoestosmecanismosinconscientesafectandirectamentelatomadedecisionesyalejanalpacientedelasmejoresopcionesteraputicas,nocabedudadequeelmdicotienequeintervenir.

Otra situacin de ejercer la veracidadmuy discutible es cuando se descubren enfermedades genticascomoporejemplolacoreadeHuntingtonqueseexpresarmuchosaosdespus.

Las ventajas que puede tener para un paciente conocer que 20 o ms aos despus va a sufrir unaenfermedadterriblequenopuedeserevitadanicuradasondifcilesdeimaginarestonoquieredecirqueseleniegueelderechoaqueselerealicelapruebayconocerlosresultadossiexpresamentelopide,peroenelcasodequesetratedeunhallazgonoesperado,ladecisindecomunicarlopuedeproducirgrandescambiosenlacalidadyelestilodevidadelapersonaylalgicaindicaqueenmuypocospersonasesoscambiosproduciranunavidamejordurantelosaosdesaludquelequedan.

Esimportanteeneltemadelaveracidadinsistirenalgunosaspectos.Elenfoquedialcticocontestandoala pregunta de que debe hacerse con: dependede qu paciente se usa con frecuencia para evadir ladiscusinyelanlisis.Deestamaneradosprofesionalesconpensamientosyconductasbiendivergentessobreestetema,terminanrespondiendolomismo.

Cuandoseinsisteenlaimportanciadeindividualizarcadaenfermoyvalorarsuscaractersticas,eltipo



deenfermedadysobretodolasituacindequesetrate,sehaceconelobjetivoopuestodeirpormediodeladiscusinyelanlisisdelcostobeneficioalaconclusindequenopuedehaberreglasrgidas,peroquesalvocasosexcepcionales,lossufrimientospsicolgicosdelospacientesestnmsrelacionados,porlogeneral,conlafaltadeinformacinverazencuantoadiagnstico,pronstico,pruebasauxiliaresdeldiagnsticoytratamiento,queconelusoadecuadodelaveracidadparalograrunbuenconsentimientoinformadoyelejerciciodelderechodeautonomaporpartedelpaciente.

Otroaspectoenque sequiere insistirpor lapreocupacinqueprovoca, es eneldesconocimientooalmenosen lapoca importanciaquese ledaenestosanlisisyengeneralenelejercicioprcticode laprofesin,alostemasdelapsicologamdica.

Lareaccinpsicolgicadelenfermosomticoylostrastornossomticosdebidoalosafectosnegativosmantenidosyelestrs,sonindispensablesenelanlisisdelcostobeneficiodelascomunicaciones,esapartirdeestarelacinsomapsiquisydelosefectossobrelarelacinmdicopacientedondeconmsfrecuenciasernecesarioapoyarseparadecidirsihayalgoquedebeopuededejardedecirsealpacienteoporelcontrario,quenopuedenidebedejardedecirse.Elcostoyelbeneficioenlopsicolgicoylobiolgicoporlogeneralvanjuntos,esunerrorsepararlosyesunerrortambinrestarimportanciaalasconsecuenciasqueseproducenpornoprestaratencinalosaspectospsicolgicos.810

Se analizaran ahora los cuatro tipos de relacin mdicopaciente que describen Ezequiel y LinaEnmanuely la ausenciade contradiccin conel usodel consentimiento educadodentrode la relacinmdicopacientedeliberativa.11

LABIOTICAENLARELACINMEDICOPACIENTE

Relacinpaternalista

Antesdequelosconceptosdeautonomayconsentimientoinformadoganaranelespacioquehoyestnteniendo, el tipo de relacinmedicopaciente predominante en elmundo era de corte paternalista. Elmdicoconsusconocimientosyexperiencia tena laobligacindedecidir lasaccionesmsadecuadasparalograrlaprevencin,curacinorehabilitacindelpacienteteniendoencuentaelcostobeneficiodecadaunadesusaccionessobreelobjetodesuatencin.Estapracticadedesconoceralpacientecomopersonaloconducaconfrecuenciaaunamedicinadeshumanizadaconmuchoscontactosconelejerciciodelamedicinaveterinaria.

Noera raroqueen las salashospitalarias se llamaraalpacientepor sunumerodecama:cama12aradiologa,cama5acomeryloqueerapeoraunQutienesenlacama7?unavescula.yenlacama9?unaapendicitis.

Pasoapasosinllegaralejercicioplenodelaautonomaestasconductashanmejorandoenlosltimos40aosconlaincorporacindeloscriteriosdelapsicologamdica,dandoalamedicinauncarctermuchoms humano, pero se puede afirmar que en Cuba con diferentes grados de desarrollo, continapredominando el tipo de relacin paternalista entre elmdico y el enfermo donde elmdico tiene laltimapalabrasobreloquesedebeynosedebehacer.1215

Serabuenodejarclaroenestemomentoparaevitarconfusionesposteriores,enqueconsistelaesenciade lo que se llaman relacin paternalista. La esencia est en que elmdico no le da participacin alpacienteenlatomadedecisiones,laposibilidaddequecomoconsecuenciadeestoseledealpacientepocaoningunainformacinsobreloqueseesthaciendooseharenelintentodecurarlo,yelporqu



sehacecadacosaobrindarleunainformacinparcialdondeslosehabladelosposiblesbeneficiosperonodelosriesgos,noesparteesencialdelarelacinpaternalistapudieransuperarsetodosestosdefectosenelmanejodelainformacinperosinoselebrindaalpacientelaposibilidaddeparticiparenlatomadedecisionessobreloquesepiensahacercontinuaradehechosiendopaternalistaestarelacin.

Deigualmaneraelqueseproduzcaladespersonalizacindelpacienteodeshumanizacinenlapracticamdicanoesunacondicinnecesariadeestetipoderespuesta,dehecholosmdicospaternalistasmuyraramentecaenenestoserrores.

Algunos autores incluyen dentro de la esencia de esta relacin el hecho de que elmdico influya dealgunaformaenladecisindelpaciente,esdecirqueaunqueledieraparticipacinalpacienteenlatomade las decisiones, si el mdico no acepta y apoya en primera instancia lo que sugiere el paciente yprocede a promover una discusin de las acciones a seguir para lograr una decisin colegiada entreambos,loclasificaranigualcomopaternalista.Muchosdiscrepandeestaposicinycreenqueestaranfrenteaunnuevotipoderelacin:larelacindeliberativaqueseanalizarmsadelante.

Relacininformativa

Esta relacin tiene como objetivo proporcionar una informacin completa en cuanto a diagnosticopronostico y tratamiento que permita al paciente ejercer la autonoma a travs del consentimientoinformadoyponecomocondicinqueelmdicorenuncieasucarcterdeguayseabstengadeinfluiren la decisin del paciente en cuanto a lo que quiere o no quiere hacer para alivio y curacin de suenfermedad. La valoracin del costobeneficio de las accionesmdicas y la toma de decisiones recaetotalmenteenelpaciente.

Se ha visto cuando se trataron los aspectos de la veracidad, la importancia que tiene una buenainformacin de cada paso del procedermdico, son incontables los ejemplos de cuanto sufrimiento ypreocupacionesinnecesariaspuedenahorrrselealpacienteconesteproceder.

Duranteelejerciciodesuprofesinenmateriadepsicologamdica,elDr.NezdeVillavicencioPorrorecuerdaelgrannmerodepacientesqueconfesabanqueapartirdesuingreso,enlosdassubsiguientes,laideadequesuvidaestabaenpeligronolosabandonabaysufrandelmiedoalamuerte,cuandoenalgunosde ellos para elmdico estaba claroque la vidadel paciente estaba fuera depeligro, a vecesdesde el interrogatorio y el examen fsico inicial o desde la llegada de los primeros resultados de laspruebasauxiliaresdiagnosticassimplementenopensabanquealpacientepudieraocurrrselealgoasenese tipo de enfermedady que para no sufrir innecesariamente necesitaba de esa informacin sobre supronostico.

Otro ejemplo es el caso de un paciente con degeneracin senil de la mcula a quien informaroncuidadosamenteporqueraimportantedestruirconrayoslseralgunaslesionesquetenaenesareadelojo,puesconeseprocedimientosehabaobservadoquedespusdelacicatrizacinestaslesionestenanunamejor evolucin. El paciente accedi, pero no durmi pensando toda la noche en el dolor de lasquemadurasenelojo,enlaperdidatemporaldeunporcentajealtodelavisinyenlosposiblesriesgosde error y estuvo a punto de no concurrir al da siguiente. Sufrimientos todos innecesarios porque setratabadeunprocedimientonodoloroso,pocoinvasivo,sencilloyconampliomargendeseguridad.

Lainformacincompletaesnecesariaparaevitarfalsassuposicionesauncuandonoseestalabsquedadelconsentimientoinformadoyconmuchamsrazncuandoseaspiraaqueelpacienteparticipecomosujetodesupropiasaludydebeseresteunprocesoquesedesarrollefrenteacadanuevaaccinenqueserequieraactuarsobreelpaciente.



Lapresentacindeunainformacincompletaresultasuficiente,generalmente,puestrasladaporsisolalamayorpartedelaexperienciaobjetivadelmdico,quedehechoinfluyeenlatomadedecisionesyqueaunque se crea que en lamayora de los enfermos este precepto debiera flexibilizarse a favor de unarelacindeliberativa(queseanalizarmsadelante),haysituacionesmuyespecialesdondeelconflictode realizacin de accionesmdicas se produce por creencias religiosas o culturales de tal peso en lajerarquadevaloresdelpacientequejustificanqueelmdicoseabstengaenesoscasos(sonrealmentepocos)dediscutirlasopinionesdelpaciente.

Loquedebequedarclaroesquediscutirytratardecolegiarladecisinnosignificaimponerniobligar,estoltimoesindudablementequeestmsalldelasprerrogativasquepuedendrseleaunserhumanosobreotropormsquelohicierellenodelasmejoresintenciones.Sinembargo,sidesituacioneslmitesetrata,quecontantafrecuenciaseusanparadefenderposicionescomoladelsuicidioasistido,ocurrequeunsujetoenlospisossuperioresdeunedificioenllamas(subi10pisosporlasescaleras)quesufrede fobia a los elevadores (la neurosis fbica no est incluida entre las causas que hacen perder laautonoma) y que por temor amontar en elevadores est a punto de dejar escapar el ltimo ymorirquemadosienesemomentocuandolapuertaestporcerrarsealguienloempujayentra juntoconelsometindoloaunacrisisdenervios,nomereceragrandescrticasdesdeelpuntodevistatico.

Resumiendoestetipoderelacin:lasventajasdequeelpacienterecibaunainformacinquelepermitaactuarcomosujetodesupropiasalud resulta incuestionableen lacasi totalidadde losenfermos,haceposibleelconsentimientoinformadoyelejerciciodelaautonomaporpartedelpaciente.Elaadidodeno influir cuando el paciente toma decisiones que lo alejan de las acciones de salud, debe sermenosabsoluto.16

Enpginasanteriores,seanalizysediscrepdelostrescriteriosporlosqueenlarelacininformativasepidequeelmdicorenuncieasuexperienciacomoguaynosugieralaconductaaseguirinformandosimplementedelosriesgosqueconllevarealizaronorealizarunaaccinmdicadeterminada.

Seinsisteahoraendeclararqueelusoadecuadodelconsentimientoinformadoesunavanceimportanteen lapracticamdica,sepudieramanteneresenombredespojndolode la reglaque impidealmdicorealizarsutrabajocomoeducadoryguadelasalud,perocomoenrealidadsepreconizaotraformadeactuarpreferimosllamarloconsentimientoeducado.

Severcuantascosastendraquedejarderealizarelmdicosiaplicaalpiedelaletraunconsentimientoinformadoortodoxodentrodeunarelacinmdicopacienteinformativa.

Enlaconsultaserecibeaunpacientequeseharecuperadorecientementedeuninfartodelmiocardio.Seentera el mdico de que contina fumando y comiendo alimentos que contienen altos ndices decolesterol. Deber slo insistirleen los riesgosqueesteadultohaodoydesechado tantasvecesa lolargo de su vida o incluso aceptar su decisin y no insistirle? Elmdico tiene entre sus funciones laobligacin de educar a sus pacientes en cuestiones de salud, todo el trabajo de prevencin primariadependedelograrenelpacientecambiosensuestilodevidayenlosgruposhumanos,cambiosensumododevida.Paralograrestohayqueactuarsobrelosvaloresylajerarquadevaloresdelospacientes,ascomoensusmotivacionesyescalademotivos.

Loqueseintentaesllevarlosatomardecisionesparacambiarlasconductasqueresultanenriesgosparalasalud.Pareceunaposicinticararaaquelladequeloqueestbienenunacampaadesaludestmalen una relacin individual y resulta poco creble que son ms los errores mdicos que sufrira estepacientecuandoelprofesionalde la saludponeasuserviciosuexperienciacompleta,opinayusa lastcnicas de la psicologa para cambiar actitudes, que cuando se limita a brindarle un porcentaje deriesgos.



Relacininterpretativa

La relacin interpretativa se justifica a partir del criterio de que no es raro que el paciente a vecesconfunda sus verdaderos deseos y que algunos de estos permanezcan fuera del rea de su concienciadurantesutomadedecisiones,enocasiones,pormecanismosdedefensaqueprotegensuautoestimayenotrasporconflictosmalresueltosensujerarquadevaloresyescalademotivos.

Enellaelprofesionalseproponeayudaralpaciente(sininfluirlo)aqueencuentresusprioridadesrealesen la situacin dada, para a partir de estos valores predominantes encontrados, trazar un plan que seavengabienaesosvaloresdelpaciente.

Estarelacintieneelobstculodequeelmdicodenuevoquedaimposibilitadodeactuarfrenteaunamala jerarquizacin, por ejemplo, en cuanto al sedentarismo, el tabaquismo, los malos hbitos dealimentacin(excesodecolesterol,excesodecaloras,rechazoalosvegetales,entreotros).

Peroelobstculomayorest,enqueloqueseintentaeslaaplicacindeunatcnicapsicoteraputicaquenoestincorporadaenelarsenalnormaldelosmdicos.Ayudaralpacienteaquedescubraporsisolosus verdaderos deseos superando tabes ymecanismos inconscientes de defensa parecems tarea depsiquiatrasquedemdicosgenerales.

Noobstantesielprimerobstculomencionadopuedeserunainsuficienciadeestaformaderelacin,elsegundoesunadeficienciadelosmdicoslosprofesionalesdelasaludcapacesdebrindarestaayudaasus pacientes y permitirles aclarar en ellos factores importantes para una buena toma de decisiones,estaransindudahaciendounbuentrabajo.

Larelacindeliberativa

En este tipo de relacin elmdico analiza junto al paciente las alternativas posibles a seguir y puedediscreparydiscutirdecisionesdelpaciente,elprocesodedecisinesdeliberativo.Elprofesionaldelasaludtratadeayudarloaencontrarsolucionesdecompromisoquepermitanrealizarlasaccionesmdicascon mayores posibilidades de xito, afectando lo menos posible los valores y motivaciones delpaciente.17

Estaalternativadejaabiertaslaspuertasparatratardeinfluirenladecisinfinalteniendocomomiraelcostobeneficiodesdeelpuntodevistamdico,peroconlaobligacindenodesconocerelderechodelpacienteaejercersuautonomaapartirdeunainformacincompletayqueesteendefinitivatomarladecisinfinal.

Sinembargosaberinfluiresalgoquerequieretcnicaeinteligencia.Laordendirectayelconsejodeloquedebehacersesehademostradoquenoeslamejormaneradecambiaractitudeshacialasaccionesdesalud. El uso de tcnicas no directivas donde el mdico a partir de una hiptesis sobre lo que estsucediendo intenta corregir la actitud indeseada, es un buen mtodo para que el paciente aclare losverdaderosobstculosqueleimpidenaceptarlapropuestadeunaaccindesalud.

Esteenfoquesobreelusodelarelacindeliberativalaacercamuchoaloquesehavenidoplanteando,tantoenescritosanteriorescomoeneste,dequeelmdicoademsdeinformartieneeldeberdeeducarparaobtenernoslounconsentimientoinformado,sinotambinunconsentimientoeducado.

Elmdicodebeserunabogadodelasaccionespreventivas,curativasyderehabilitacindesuspacientes



yuneducadorqueluchaparaqueenlajerarquadevaloresyenlaescalademotivosdesusenfermos,estasaccionesocupenunaltolugarjerrquicoenelmomentodelatomadedecisionesporellos.18

Enestarelacindeliberativadebelucharseparaqueseaelpacienteelqueofertelossacrificiosqueestdispuestoahacerencuantoacambiosdehbitosycostumbresdainasparalasalud.

Enlabsquedadeunestilodevidamssaludable,elmdicodebetenerpacienciaycomprenderqueirdejando que el paciente logre un pequeo cambio tras otro puede conducirlo a lameta deseada. Losobstculos que conducen al paciente a decisiones autonmicas no deseadas pueden ser externos ointernos,entreestosltimos,elmiedonocontroladoyenocasionesirracionalalasaccionesmdicasesunproblema frecuentequeexigede laparticipacindel equipode saluden la ayudadelpaciente.Nopareceticodecirlealpaciente:ladecisinestuyacuandoestslistovuelveaverme.

Otroobstculo internoqueexigede la intervencindel facultativoest relacionadocon lascualidadesvolitivasdelpacienteparamanteneryllevaraefectoladecisintomada.Lafaltadeindependencia,defirmeza,deperseveranciaodeautodominiopuededaraltrasteconloqueyaparecaresueltoyobligaanuevasdecisionescolegiadasentreelmdicoyelpaciente.

Sedebepartirdelcriteriodequesonminora lassituacionesenquelasconductasmdicasenusosoninaceptablesparaelpacienteytambinpocaslassituacionesenqueladecisinautonmicadelpacientees inaceptable desde el punto de vista mdico. Esto hace muy viable la bsqueda de decisionescolegiadasentreambosyenlamayorpartedelosenfermos,noexigedelargasentrevistasdeanlisisydiscusinparallegaraacuerdosobrelaconductaaseguir.

Eltemorconestetipoderelacinestdadoporquelasposibilidadesdeargumentacinsobrecuestionesdesaludentreelmdicoyelpacientesoncasisiempremuydisparejas,yseargumentaquealintervenirelprofesionalconsuscriteriospuedesindarsecuentaterminarenunarelacinpaternalista.Lasolucindeesteproblemarealdependedequeelmdicoestalertadeloquerealmentequiere,quenoesimponeruncriteriosinoenriquecerelanlisisdeladecisindelpacientetomandoencuentadiferentespuntosdevista y de que incluso, cuando est tratando de educar ymodificar una actitud, evite confundir a unpacientequeserindeconunpacientequeaprendi.

Decualquier forma,una relacinque informasinhacer trampasyatiendeydiscute loqueelpacientepropone y deja en manos de este la decisin final, difcilmente pueda ser enmarcada dentro de unarelacinpaternalista.

METASALOGRAR

Loprimeroaconseguirconlosmdicosquepsicolgicamentenoestnlistosparadejarenmanosdesuspacienteslatomadedecisiones(sonmuchos),eslogrardeellosunsaltodecalidadenlainformacinquebrindansobreeldiagnostico,posiblespronsticos,lasmolestias,riesgosyelparaqudecadaunadelaspruebasauxiliaresdiagnosticasylasaccionesteraputicas.

Debelograsedeelloslacomprensindequeconestoseobtieneunnivelmuysuperiordeparticipacinyapoyo activo del paciente como sujeto de su propia salud y se le evitan un gran numero de temores,sufrimientosysustosdebidoasuimaginacinylafaltadeinformacin.

Elotroaspectodegran importanciaquedebehacrselescomprenderes la importanciade investigaryescuchar los conocimientos previos del paciente, sus opiniones y creencias, los afectos (emociones ysentimientos)enrelacinconlaenfermedadoaccindesaluddequesetrata,lasmotivacionesenquepuedeapoyarseylasmotivacionesqueanfaltanydebenintentarayudaracrear.



Quealmenosentodoaquelloquenosignifiqueuncambionotableencuantoacostobeneficioparaelpaciente,debentratardehacercoincidirlasmedidasorientadasconlaopiniones,expectativasydeseosdel paciente. Con esto, si bien en esencia la relacin seguira siendo paternalista, se abra ganado unespaciodeautonomayseevitaranloserroresacompaantesdeinformacinpobreotendenciosaydetratodespersonalizadodelpaciente.

Encuantoalosmdicosqueporelcontrariohanhechosuyalaversinanglosajonamsortodoxadelarelacin informativa, (no son tantos) y que con un buen uso de la informacin, logran un buenconsentimientoinformadoyrespetanlaautonomadelpacientedebenconseguirdeelloslaadecuacinalasnecesidadesdelosfacultativosdebidoalasdiferenciademetasentreelsistemadesaluddelpasylapracticadelamedicinaenEE.UU.

Mientraslasrelacionesmdicoclientesonlasquepredominanenaquelmedio,enelcubanoloqueseesperadelespecialistaenmedicinageneral integralesqueseconviertaenlderdeopininsobresaluddelgrupohumanoa su cuidadoyqueobtengaen su rea cambios en las estadsticasdemorbilidadymortalidad.Estoslosepuedelograr,educandoa lapoblacine influyendoensusmodosyestilosdevidayenlaconductadesaluddeesegrupopoblacional.

Debern,portanto,estosmdicosparacumplirconsustareasflexibilizaralgunasdelasprohibicionesdeestetipoderelacin.

Enelcasodelarelacininterpretativa,lametaestaraenmejorarlaenseanzadetcnicaspsicolgicasenespeciallastcnicasnodirectivas,cosaestaqueyasevienehaciendoenlosprogramasdeestudiosdepregradoyencursosdeposgrado,aunqueesinnegablequeannoessuficienteeltiempoyelesfuerzodedicadoaello.

Enlarelacindeliberativaestnpuestas lasmayoresesperanzas,estasolucindecompromisoentre larelacin paternalista y la relacin informativa ortodoxa parece la solucin de los defectos que ambastienen.Alparecer, impresionacomoque losmdicos intuitivamentevanacercndoseaellaelpeligroestenquenoseconviertaenunanuevarelacinpaternalistaconmaquillaje.Sedebelograr,portanto,queenestarelacin,elmdicomientraseducaalpacienteparaqueanaliceyvaloremejorlosbeneficiosdelasaccionespromovidaspor laprcticamdica,nopierdadevistasuderechodeseraceptadotalycomoesenesemomentodesudesarrolloquelaalternativanopuedeserohacerloquetedigoonoteatiendoyquepor tanto,mientras luchaporqueelpaciente lepermitams,estar siempredispuestoalograrlomsposibledentrodeloqueestelepermitahacer.

SUMMARY

Educatedconsentvs.informedconsent

Thearticledevelopedtheideaofdoinggoodastherulingprincipleofthefourprinciplessuggestedbyclinical ethics, and the importanceof truth, takingexceptions intoaccount. Itdealtwith theneedof agoodprocessofinformedconsentandtheunaffordablecostoftherulethatpreventsthephysicianfrominfluencingthepatientandatthesametimefromfulfillinghis/herroleasaneducator.Itfurtheranalyzedtheadvantagesofeducatedconsentthatdoesnotleavethepatientaloneatthedifficultdecisiontakingtime and allows changing the patients negative health behaviours. Several types of physicianpatientrelationships following Enmanuel E. & Enmanuel L .s classification and how the use of educatedconsentisfeasibleindeliberativerelationshipwerealsoconsidered.SomegoalsthatshouldbeattainedinCubawereputforward.



Keywords:Ethics,physicianpatientrelationship,informedconsent,educatedconsent.

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Recibido:27deabrilde2006.Aprobado:30dejuniode2006.FernandoNezdeVillavicencioPorro.Calle146No.2504e/25y31.Cubanacn,Playa.LaHabana11600,Cuba,email:[email protected]

1Especialista de I Grado en Psiquiatra, Presidente de la Ctedra de tica Mdica y Biotica de la facultadVictoriadeGirn.

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Consentimiento tacito vs Consentimiento Informado