CONSIDERACIONES SOBRE EL PACIENTE CON DENGUE GRAVEProf. Dr. C Armando Caballero Lpez COMISION PROVINCIAL DE ATENCION AL DENGUE. VCL. Febrero 2014.

ANTECEDENTES RECIENTES DEL DENGUE EN CUBA

ANOCASOS VISTOSGRAVES FALLECIDOSSEROTIPO1977500,000----Serotipo 11981344 30310312158Serotipo 21997301220512Serotipo 22001-200214 443813Serotipos 3 y 4

DENGUE SEVEROClasificacin revisada del Dengue Dengue con Signos de alarma* Dolor espontneo o provocado de abdomen Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas no grave Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto. junto con rpida cada de las plaquetas INGRESO EN SALA DE CUIDADOS INTERMEDIOS Dengue grave o severoEscape severo de plasma que lleva al: Choque(SCD) Acumulacin de fluidos y distrss respiratorio2. Sangrado severo Segn evaluacin del clnico3. Dao severo de rgano/sHgado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteracin del sensorio Corazn y otros rganos INGRESO EN SALA DE TERAPIA INTENSIVA Dengue sin signos de alarma Viven / viaj a reas con trasmision de mostrada Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nausea, vmitos Exantema Cefalea- Mialgias y artralgias-Test del torniquete + Leucopenia INGRESO SALA OBSERVACION DE DENGUE * Requiere observacin estricta e intervencin mdicaDENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO

Caractersticas Clnicas del DengueFase inicial: dura aproximadamente 3 das y suele ser muy sintomtica.Fase crtica: (4to al 7mo da) Prdida de plasma, Trombocitopenia y Hemorragias.Etapa de Recuperacin: (8vo a 10mo da)Fase de convalecencia: Puede prolongarse hasta 6 meses o ms.

FASES DEL DENGUE: FASE FEBRILGeneralmente los pacientes desarrollan fiebre alta, aguda y repentina que puede ser bimodal; se suele acompaar de enrojecimiento facial, eritema , dolor corporal generalizado , mialgias, artralgias, cefalea frontal y dolor retroocular. Puede verse odinofagia y e hiperemia en faringe y conjuntivas . La anorexia, nauseas y vmitos son comunes. Una prueba del torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de Dengue. Manifestaciones hemorragicas menores como petequias y equimosis, hepatomegalia dolorosa, leucopenia , bradicardia relativa y la fiebre no suele elevar la frecuencia cardiaca. Estas caracteristicas clnicas son indistinguibles entre los casos de Dengue sin signos de alarma y los de Dengue grave , por lo tanto la vigilancia de los signos de alarma y de otros parametros clinicos , es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica.

FASES DEL DENGUE: FASE CRITICAILos que empeoran con la caida de la fiebre a partir del 3er y hasta el 7mo dia, presentan signos de alarma, entran en la fase crtica y como regla de identificarse y tratarse a tiempo con hidratacion intravenosa temprana se recuperan, no obstante algunos casos pueden pasar a Dengue grave. El aumento de la permeabilidad capilar marca el comienzo de la fase critica y puede asociarse con hemorragias leves (epistaxis, gingivorragia), moderdas ( Metrorragia o hipermonorrea) y graves ( Hematemesis , melena)

FASES DEL DENGUE: FASE CRITICAIILa leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15-20 % de formas atpicas, seguida de una rpida disminucin del conteo de plaquetas , suele preceder a la extravasacin de plasma. El USA en manos expertas es clave para para determinar el grado de perdida de plasma (edema perivesicular, ascitis, derrame pleural etc) y el empeoramiento en esta fase se produce en dependencia del grado de perdida de plasma , asi como del aumento del Hcto, estrechamiento de la TA diferencial,, y caida de la TAM.

FASES DEL DENGUE: FASE CRITICAIIIEl shock ocurre cuando un volumen crtico de plasma se pierde por extravasacin, casi siempre precedido por signos de alarma y si este es prolongado, la hipoperfusin de rganos ocasionar acidosis metabolica y coagulopata de consumo con hemorragias graves en tubo digestivo, pulmones y SNC que causan disminucion de Hcto, leucocitosis y agravamiento del estado de shock. Pueden verse compromisos graves de diferentes organos , como hepatitis, encefalitis, miocarditis, toma renal, intestinal y pulmonar e incluso toma pancreatica . La presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguineo (Hcto/Hb < 3,3,) y la extravasacion de plasma entre el 3ero y 7mo dia son claves en identificar la fase crtica del Dengue.

FASES DEL DENGUE. FASE DE RECUPERACIONLa fase critica no excede las 24-72 hrs y despues de ella viene la fase de recuperacion, en la cual hay una reabsorcion gradual del liquido extravasado, el cual regresa del compartimento extravascular al intravascular . Mejora el estado general, se recupera el apetito, mejoran los sintomas gastrointestinales, se estabiliza la hemodinamia , se incrementa la diuresis y puede existir prurito generalizado, bradicardia y alteraciones ECG inespecificas . Se van recuperando los leucocitos y despues las plaquetas . Debe tenerse en cuenta que la sobrehidratacion en esta fase puede causar, dificultad respiratoria, incremento del derrame pleural y ascitis masiva asi como edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUEFASE CRITICA:1. Infecciones: Gastronteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, VIH, sepsis grave, shock septico, hantavirus, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla.

2. Neoplasias maligas : Leucemias, linfomas y otras neoplasias3. Otros cuadros clinicos: Abdomen agudo (Apendicitis, colecistitis), Cetoacidosis diabetica, acidosis lactica, leucopenia y trombocitopeni con o sin sangrado, alteraciones plaquetarias, fallo renal, ARDS, LES y anemias hemoliticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUEFASE FEBRIL:1. Enfermedad tipo Influenza ( Influenza, Influenza A H1N1, sarampion, fiebre Chikunguya, Mononucleosis infecciosa, VIH)2. Enf. Con erupcion cutanea: (Rubeola, sarampion, escarlatina, infeccion meningococcica, Toxicodermia, ricketsiosis y erlichiosis)3. Enfermedades diarreicas: (Rotavirus, otras infecciones entericas)4. Enf. Con manifestaciones neurologicas : ( Meningoencefalitis, convulsiones febriles)

Dengue es una sola enfermedadLa forma subclnica de la enfermedad es la ms frecuente, con una relacin por lo menos de 10a 1. Si hay 100 casos de dengue habr por lomenos 1000 casos subclnicos infestados.

Dengue sin signos de alarma

NOTAMuchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrgicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, slo por las manifestaciones hemorrgicas no se debe hacer diagnstico de dengue grave, ello depende de las caracteristicas de los signos de alarma y de la magnitud y consecuencias del sangramiento

DENGUESIGNOS DE ALARMA DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y MANTENIDO VMITOS REITERADOS TAQUICARDIA E HIPOTENSION DIARREAS DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA INQUIETUD SOMNOLENCIA E IRRITABILIDAD POSTRACIN EXCESIVA PALIDEZ EXAGERADA DERRAMES SEROSOS

ASCITIS PERICRDICO PERIVESICULAR HIDROTORAX

CARACTERISTICAS DE LOS SIGNOS DE ALARMA. INGRESO EN UCIMDOLOR ABDOMINAL INTENSO Y CONTINUO: Epigastrio , dolor reflejo debido a liquido extravasado en zonas para y perirenales, que irrita plexos nerviosos en region retroperitoneal. El engrosamiento subito de la vesicula biliar por extravasacion de plasma puede producir dolor en el hipocondrio derecho . La extravasacion tambien ocurre en las paredes intestinales y da dolor abdominal de cualquier localizacion. Puede simular un abdomen agudo ( Colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectopico, infarto intestinal)

CARACTERISTICAS DE LOS SIGNOS DE ALARMA. INGRESO EN UCIMVOMITO PERSISTENTE: 3 o ms episodios en 1 hora o 5 o ms en 6 horas. impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia.ACUMULACION DE LIQUIDOS: Derrame pleural, ascitis, derrame pericardico, edema perivesicular, sin asociacion a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinamico

CARACTERISTICAS DE LOS SIGNOS DE ALARMA. INGRESO EN UCIMSANGRADO DE MUCOSAS: Hemorragias de moderada intensidad ( metrorragia, hematuria abundante)CONCIENCIA: irritabilidad marcada o letargia con Glasgow < 15.HEPATOMEGALIA: Mas de 2 cms por debajo del reborde costal.HEMATOCRITO: Relacion Hcto/Hb < 3,3, aumento del Hcto con disminucion progresiva de plaquetas.

DENGUE GRAVE1. SHOCK POR EXTRAVASACIN DE PLASMA2. SANGRADO PROFUSO CONSIDERADO CLINICAMENTE IMPORTANTE .3. ACUMULACIN DE LQUIDOS CON DIFICULTAD RESPIRATORIA.4. COMPROMISO GRAVE DE RGANOS (Miocarditis, Encefalitis, Hepatitis, Pancreatitis , Distres respiratorio, Mielitis, etc.)

DENGUE GRAVEIComo regla, del 3ero al 7mo dia, al disminuir la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, se producira el shock, casi siempre precedido de signos de alarma, y acompaado de taquicardia, vasoconstriccin perifrica, frialdad y retraso del llenado capilar. Habitualmente en el shock por Dengue el paciente esta conciente y lucido. La TAS desciende, la TAD se mantiene y disminuye la TA diferencial y la TAM. En el shock del Dengue no circulan lipopolisacarids y por tanto no existe el shock caliente . Una TAM < 70 mm Hg se considera hipotension. Las hemorragias graves son multicausales (factores vasculares, desequilibrio entre coagulacion y fibrinolisis y trombocitopenia).

DENGUE GRAVEIILas alteraciones de la coagulacion en el Dengue rara vez causan una hemorragia grave , a menos que esten asociadas a un shock profundo combinado con hipoxemia y acidosis que producen disfuncion organica multiple y coagulopatia de consumo. Las hemorragias graves pueden verse cuando se ha administrado ASA, AINEs o Esteroides o el dengue concomita con afecciones sangrantes (Ulceras gastroduodenales, Hemangiomas, Gastritis etc.). La presencia de Insuficiencia hepatica aguda, encefalopatia, miocardiopatia, encefalitis en ausencia de extravasacin de plasma o shock, es de por si criterio de Dengue grave . El shock persistente y rebelde al tratamiento , a veces complicado con sobrecarga de liquidos es el causante de la mayor parte de las muertes por Dengue.

Prueba del Lazo o del torniquete positivaInflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutosPrueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25cm2)

Una prueba de Lazo positiva no es sinnimo de dengue hemorrgico.La prueba de Lazo una vez que es positiva ya no tiene que repetirse.

La Prueba de Lazoes un indicador noespecfico de fragilidadcapilar

LEUCOCITOS: NORMAL / LEUCOPENIALINFOCITOS: NORMAL / LINFOCITOSISPLAQUETAS: NORMAL / TROMBOCITOPENIAENZIMAS HEPATICAS: NORMAL / AUMENTADAPT y PTT: NORMAL / PROLONGADOHEMATOCRITO/HEMOGLOBINAEXMENES COMPLEMENTARIOSHEMATOLOGARAYOS X DE TORAXECOGRAFA ABDOMINALSIGNOS DE CONGESTIN PULMONARDERRAME PLEURAL UNI O BILATERALDERRAME PERICRDICOSIGNOS COMPATIBLES DE HEPATITIS REACTIVA Y EDEMA DE LA PARED VESICULARESPLENOMEGALIALQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL

Los sangramientos no necesariamente guardan relacin con la intensidad de la trombocitopenia.

La trombocitopenia constituye un signo importante de actividad de la enfermedad, su descenso paulatino habla a favor de evolucin a la gravedad, su ascenso puede ser un indicador de estabilidad y evolucin del enfermo a la recuperacin.

EL NMERO TOTAL DE PLAQUETAS NOCONSTITUYE UN CRITERIO PARA TRANSFUNDIRLAS, SOLO EL SANGRAMIENTO QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE.

BUSQUEDA DE FACTORES DE RIESGO EN SALAS DE MEDICINA 1. PRECISAR APP QUE AUMENTEN MORTALIDAD2. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE FACTORES DE RIESGO O SIGNOS DE ALARMA.3. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS MENORES O MAYORES4. INDICAR Y CONOCER DIARIAMENTE LA RELACION HCTO/HB5. SI HAY ALGUN SIGNO DE ALARMA PRESENTE HACER USA Y DETERMINAR SI HAY O NO EDEMA PERIVESICULAR Y DERRAME PLEURAL O ASCITIS 6. HACER CONTEO DE PLAQUETAS DIARIO SI EXISTEN APP QUE AUMENTAN MORTALIDAD, PRESENCIA DE SIGNOS DE ALARMA O MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS MENORES O MAYORES O POR SIMPLE INDICACION MEDICA.

PREGUNTAS QUE DEBE HACERSE EL MEDICO ? Es Dengue ?? Que fase del Dengue esta presente ? ( Febril, critica o Recuperativa)? Hay signos de alarma ? Cuales y en que magnitud? Cual es el estado hemodinamico y de hidratacion ? ? Esta en Shock ?? Hay signos de hipovolemia ?

CRITERIOS DE INGRESO EN SALAS DE ATENCION AL GRAVESALA DE CUIDADOS INTERMEDIOS:CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA MANIFIESTOS, EXCEPTO HIPOTENSION O SHOCKSALAS DE TERAPIA INTENSIVA.CASOS SOSPECHOS DE DENGUE CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS MAYORES ( HEMATEMESIS Y MELENA )CASOS SOPECHOSOS DE DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA QUE INCLUYAN HIPOTENSION Y SHOCKCASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE GRAVE CON SHOCK MANIFIESTOPRESENCIA DE ENCEFALITIS, HEPATITIS, MIOCARDITIS, PANCREATITIS, DISTRES RESPIRATORIO GRAVE ACOMPANANDO AL DENGUE.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO(confirmatorio) 1. Viremia: Tomar muestra de suero en los primeros 24-48 HRS de fiebre y enviarlo al laboratorio de inmediato o en menos de 24 hrs. ( Debe enviarse la muestra de suero en los termos habilitados al efecto)

2. Anticuerpos antidengue IgM: La muestra de suero se toma al 6to dia o despues ( Debe enviarse la muestra de suero en los termos habilitados al efecto)En horario laboral las muestras deben ir de inmediato al laboratorio provincial y en horas de la noche y madrugada, las muestras deben ser tomadas en cada hospital y enviarlas en el carro de guardia de la provincia, para que amanezcan en el laboratorio provincial, puedan ser procesadas en 6-8 hrs, e informado el resultado de la medicion de anticuerpos antidengue IgM al medico tratante.

INTERPRETACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO.

- Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto da descarta la infeccin por dengue.

- Una sola prueba de IgM positiva o reactiva M confirma la infeccin activa por dengue, cuando estamos en presencia de una Epidemia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE1. Fiebre amarilla2. Encefalitis (Japonesa, Saint Louis, Zika, Nilo Occidental)3. Alfavirus ( Sinbis, Chikungunya)4. Malaria5. Leptospirosis6. Fiebre Tifoidea7. Rickettsiosis (Prowazecki, Mooseri, Conon, Rickettsi, Onienta Tsutsugamucho, Corniella Burnetti etc.)8. Sarampion9. Enterovirus10. Influenza11. Fiebres hemorrgicas

IgM6-10 das.............98%10% falsos negativos1.7% falsos positivos

-2-10 1 23 45 678910-2020-4040-6060-80>Comienzode los sntomasDIAS TRANSCURRIDOS DESDE EL COMIENZO Manifestacin en el tiempo del virus dengue y de los anticuerpos IgM e IgG anti-dengue

Titulo AcsViremiaIgMIgG Anticuerpos neutralizantes0 4 6 14-21 50DasRESPUESTA HUMORAL INFECCIN POR FLAVIVIRUS

Ideas errneas sobre el dengue Dengue + sangrado = Dengue Grave o Dengue con signos de alarma .En ausencia de signos de alarma la magnitud y consecuencias del sangramiento son los que determinan la gravedad del DengueEl Dengue mata slo por hemorragiaEl paciente muere como resultado del SHOCK causado por alteraciones de la permeabilidad vascular Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en Dengue graveUn dengue tratado de manera inadecuada puede provocar la muerte del paciente, pero el Dengue grave es una condicin independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Ideas errneas sobre el dengue hemorrgicoEl Dengue es una enfermedad peditricaTodos los grupos de edad pueden sufrir la enfermedadEl Dengue es un problema de las familias de bajos recursos econmicosTodos los grupos socioeconmicos estn afectadosPrueba de torniquete positiva = Dengue con signos de alarma o Dengue grave La prueba de torniquete es un indicador no especfico de la fragilidad capilar

Clave: no hacer dao: no actuar ni en defecto ni en exceso.Ser excesivo en la vigilancia: signos de alarma.

GRAVE ERROR: querer actuar a criterio propio haciendo caso omiso a lo que est protocolizado y cientficamente comprobado.

ERROR: pensar que todo dengue que sangra es grave.

El error ms peligroso es no alarmarse ante un signo de alarma.

-**** Dolor abdominal intenso o mantenido*****.- Vmitos muy frecuentes y abundantes.- Descenso brusco de la temperatura,hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y, a veces, lipotimia. Irritabilidad, somnolencia o ambosTaquicardia e hipotension Diarreas copiosas

CLASIFICACION DE GRUPOS TERAPEUTICOS PARA EL DENGUEGRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar o en instituciones con condiciones minimas.GRUPO B1: Pacientes internados en hospitales o policlinicos con signos de alarma menoresGRUPO B2: Pacientes internados en salas de cuidados intermedios con signos de alarma mayoresGRUPO C: Pacientes internados en salas de terapia intensiva con Dengue grave.

GRUPO A- Pacientes que toleran bien volumenes adecuados orales de liquidos, tienen diuresis normal , no tienen signos de alarma , ni ninguna condicion clinica asociada o riesgo social .Hacer Hcto/Hb cada 48 horas , hasta 2 dias despues de desaparecida la fiebre .Reposo relativoLiquidos Adultos: 1500 ml/diarios de agua Ninos: Liquidos abundantes por via oral ( leche, jugos de frutas naturales, sales de rehidratacion oral o agua de arroz. Precaucion con el uso de agua sola.Paracetamol adultos: 500-1000 mgs v/o c/4-6 hrs Ninos: 10-15 mgs/Kg c/6 hrs

GRUPO AEvitar analgesicos y antiinflamatorios tipo AINEs (Dipirona, Naproxeno, Diclofenaco, ASA) o esteroides .Vigile signos de sangramiento menor o mayor y aparicion de signos de alarma

GRUPO B1Haga Hcto, Hb, Plaquetas y Leucocitos antes de hidratar al pacienteHdratacion por via oral segun condicion preexistenteSi no tolera via oral inicie hidratacion EV con cristaloides a razon de 2-3 ml/kg/hVigile estrechamente los signos vitalesTratamiento sintomatico igual que en el grupo ABuscar signos de alarma hasta 48 hrs despues de desaparecida la fiebre.Haga Hcto/Hb diarioDetecte, vigile y analize Antecedentes patologicos personales

GRUPO B2Obtener Hcto/Hb, plaquetas y leucocitos antes de hidratar al paciente.Administrar Soln. Salina 0,9 % o Ringer lactato a razon de 10 ml/Kg/ en la 1era hora.Si en la evaluacion horaria no hay mejoria clinica y la diuresis es < 1 ml/Kg/hr, repita las dosis del cristaloide x 1-2 veces Si en la evaluacion horaria hay mejoria clinica y la diuresis es > 1 ml/Kg/hr , reduzca el goteo de los cristaloides a 5-7 ml/Kg/hr. en las siguientes 2-4 hrs y continue reduciendolo progresivamenteMantenga la via oral siempre que no haya contrindicaciones para ello

GRUPO B2Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hcto, evaluar la posibilidad de Dengue grave.Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o descenso del Hcto, considerar persistencia y gravedad de hemorragias o hemorragias ocultas y evaluarlo como Dengue grave.Control de signos vitales y perfusion periferica c/1-4 hrs.Hcto durante la rehidratacion c/12-24 hrs y hasta 24-48 hrs, despues de desaparecida la fiebre y/o recuperada la via oral.Medicion de Glucemia, TP, TPTA, Fibrinogeno, Enzimas hepaticas, proteinas totales y albumina .

GRUPO CInicie rehidratacion IV con cristaloides a razon de 20 ml/Kg en 15-30 min. si en este tiempo desaparecen los signos de shock disminuya el volumen de cristaloides a 10 ml/kg/hr por 1-2 hrs y repita el hematocrito.Si la evolucion clinica es satisfactori y el Hcto disminuye respecto al primero, disminuya la hidratacion a razon de 5-7 ml/Kg/hr durante 6 horas Si despues del 1er bolo de cristaloides continua con signos de shock, repita los cristaloides a 20 ml/Kg/hr y tome nueva muestra de Hcto , si con esto mejora , desaparece el shock y baja el Hcto continue segun el paso anterior. Si despues de 2 bolos de cristaloides no mejoran los signos de Shock, repita un 3er bolo y pase un CVC y mida la PVC.

GRUPO CSi despues de 3 bolos de cristaloides a razon de 20 ml/kg el paciente no mejora evalue:La funcion de la bomba cardiaca (Clinica y ecocardiograficamente) y defina o no el uso de aminasCondiciones medicas concomitantes (Cardiopatias, Neumopatias, Vasculopatias, Nefropatias, Diabetes, Obesidad, embarazo ) y trate de estabilizar todo.Presencia de acidosis persistente y riesgo de hemorragia oculta y tratelas Si a pesar de todo lo anterior el paciente continua en Shock y persiste la elevacion del Hcto, valore el uso de coloides a razon de 10-20 ml/Kg en 30 minutos

GRUPO CSi no mejora repita la dosis de coloides en 1 hora y evaluelo nuevamenteSi hay mejoria clinica con la 1er o 2da dosis de coloides y el Hcto disminuye pase de nuevo a cristaloides a razon de 10 ml/Kg/hr durante 1-2 hrs y continue la disminucion progresiva de acuerdo a la evolucion del paciente. Evalue la funcin de la coagulacion mediante TP, TPTa y Fibrinogeno. Si Fibrinogno < 100 mgs/% transfundor crioprecipitado y si es mayor de 100 mgs/% y el TP y el TPTa > 1,5 su valor de referencia transfunda Plasma fresco congelado a razon de 10 ml/Kg en 30 min. Si el Hcto cae bruscamente sin mejoria del paciente o con empeoramiento piense que ha ocurrido una hemorragia importante y transfunda globulos mientras busca la causa.

Tratamiento de la fiebre dengueAnamnesis y examen fisico detallado dirigido al dengueReposo relativoDieta a toleranciaLquidos, con preferencia va oralAntipirticos (contraindicada la aspirina y AINES). Preferir Paracetamol.Vigilar: tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsos perifricos, frecuencia respiratoria y diuresis .Hematologa: Hb, Hcto, Conteo de plaquetas, LeucocitosVigilar manifestaciones hemorragparasEl uso de mosquitero es obligatorio hasta que desaparezca la fiebre.

Tratamiento de la fiebre dengueEvitar procedimientos invasivos a menos que haya hipotension o shock.No se recomienda el uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duracin o disminuir la severidad de la trombocitopeniaSi se detecta estado de shock, traslado obligatorio a una unidad de terapia intensiva

Tratamiento de la fiebre dengueContinuar la vigilancia despus de la defervescenciaEn caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematocrito, la presin sangunea y el volumen de orina excretadaEl volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%)En el manejo de los lquidos lo importante es el sentido comn

CALCULO DE LA HIDRATACION PARA EL DENGUE 2000 a 3000 ml x m2 de superficie corporal IMPORTANTE: en la hidratacin de todo paciente lo que prima es el sentido comn valorando estado de la conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presencia o no de crepitantes en las bases pulmonares, llenado de los pulsos perifricos y diuresis horaria mayor de 0.5 ml x kg x h.

Normohidratar: la deshidratacin puede acelerar la caida en estado de shock, pero la sobrehidratacin puede contribuir a que el sndrome de fuga capilar sea mayor.Hidratar con cristaloides ( SSF 0,9% o Ringer lactato ).

El tratamiento con soluciones por va IV debe iniciarse en el lugar donde se diagnostiquen los signos de alarma. An cuando se decida la referencia del paciente a un centro hospitalario con mayores condiciones, no debe perderse tiempo para el aporte de lquidos por va IV.OBJETIVOPREVENIR EL SHOCK

CUANDO ES MAYOR EL RIESGO DE QUE SE PRESENTE SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE?3 A 7 DAS DESPUS DE LAAPARICIN DE LOSSNTOMAS

TRATAMIENTO DEL SHOCK POR DENGUEUna vez que el paciente recupera tensin arterial pasadas las 48 horas que dura el shock se comienza a tratar la congestin y/o edema pulmonar con Furosemida y apoyo inotrpico con Dobutamina si coexiste PVC o Pcap elevadas, momento en el cual se restringen los lquidos.

Recordar que en este tipo de shock solo existe aumento de la permeabilidad capilar y no hay dao al endotelio (vasculitis)

TRATAMIENTO DEL SHOCK POR DENGUEEs el nico shock sptico que no se trata con aminas vaso activasEl shock es de corta duracin y cede espontneamente a las 24 o 48 horas, tiempo en el cual el paciente puede fallecer.La administracin de volumen ser solo la necesaria para conservar la diuresisUtilizar preferentemente coloides o sangre totalSi ocurre edema pulmonar se conecta al paciente a ventilacin mecnica artificial suministrando niveles de PEEP lo suficiente para lograr PO2 > 60 y SO2 > 90

MALAS PRACTICAS CLINICAS EN EL DENGUE1. No seguimiento ni indicacines adecuadas2. Administrar ASA, AINEs y esteroides3. No vincular los niveles de Hcto y la relacion Hcto/Hb con la terapia con liquidos4. No dar seguimiento adecuado y evolutivo a la terapia con liquidos5. Administrar liquidos intravenosos en cualquier paciente con Dengue , sin precisar las indicaciones absolutas de estos6. Uso de soluciones hipotonicas en pacientes con Dengue grave 7. Administracion excesiva o prolongada de liquidos en el Dengue grave

MALAS PRACTICAS CLINICAS EN EL DENGUE8. Aplicar inyecciones intramusculares9. Mantener una velocidad de infusion fija de liquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdo con la viglancia clinica y los niveles de Hcto en pacientes con dengue grave.10. No controlar periodicamente la glucemia sanguinea y el efecto de la diuresis osmotica que complica la hipovolemia11. No revisar y continuar el tratamiento con liquidos intravenosos despues de la estabilizacion hemodinamica

Son importantes APP que se han relacionado con mayor mortalidad.

1- EDADES EXTREMAS DE LA VIDA2- ENFERMEDADES CRNICAS COMO:- SICKLEMIA.- DIABETES. - ULCERA PPTICAASMA BRONQUIAL HIPERTENSION ARTERIAL3- TTO CON ESTEROIDES.4- ALCOHOLISMO.5- GESTANTES Y PURPERAS6. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 7. OBESIDAD

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS DEL DENGUELas hemorragias mucosas con hemodinamia estable deben considerarse como sangrado de bajo riesgo, el cual tiende a mejorar rapidamente sin necesidad de terpias adicionales.Ante un sangrado importante, frecuentemente de origen digestivo o vaginal debe aplicarse vigilancia y tratamiento intensivo con rapidez en UTI.Los factopres de riesgo de de hemorragias graves son:a. Shock prolongado o resistente al tratamientob. Insuf. Renal o hepatica con o sin acidosis metabolica grave y persistentec. Uso de AINEsd. Tratamiento con anticoagulantes

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS DEL DENGUEe. Enfermedad ulcerosa peptica preexistentef . Alguna forma de trauma, incluyendo inyecciones intramuscularesg. Afecciones hemoliticasRecordar que al tratar los sangramientos graves con transfusiones debe evitarse la sobrehidratacion y comenzar a transfundir cuando el Hcto baje por debajo de 30, teniendo en cuenta que por el sindrome de Fuga capilar su valor puede estar sobredimensionado.

Ser considerado el primer da de la enfermedad el da de comienzo de la fiebre.

NO HAY DENGUE SIN FIEBRE

La desaparicin de la fiebre no constituye un signo importante de mejora, al contrario, es el momento en que se inicia la fase ms peligrosa de la enfermedad.

La enfermedad es autolimitada, por lo general dura 7 das.

El perodo ms crtico es entre el tercer y septimo da.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALESLas administracin de albmina y plasma son excepcionales, no han demostrado gran utilidad en el tratamiento, para algunos agravan el sndrome de fuga capilar.Usar el menor nmero de medicamentos posibles.Adecuar la dosis de paracetamol al peso del paciente.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALESLa tranfusin de plaquetas es excepcional, no est regida por el nmero de estas sino por la existencia de sangramiento que ponga en peligro la vida.Cuando existe posibilidad de hidratacin oral y no hay signos de mal pronstico en el paciente, no se justifica la hidratacin parenteral.En los pacientes con criterios de hidratacin debe evitarse la sobrehidratacin ya que puede incrementar la cantidad de lquido escapado a tercer espacio en el sndrome de fuga capilar, lo indicado es la NORMOHIDRATACIN.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALESLa enfermedad es autolimitada en tiempo, su perodo crtico es del 3cer al 5to da.El inicio de la enfermedad se cuenta desde la primera fiebre ( primer da ).La viremia dura aproximadamente 6 das despus de lo cual ya no hay razn para el uso del mosquitero ni de aislamiento.

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaEncefalopataDao hepticoCardiomiopataHemorragia gastrointestinal severa

Afectacin cardaca en el DengueAlgunas manifestaciones reportadas

Cardiomegalia Signos de disfuncin ventricular sistlica Derrame pericrdico Bradicardia Bloqueos AV Trastornos de la repolarizacin ventricular

Alteraciones diagnosticables por Ultrasonido abdominal en casos de Dengue

Derrame pleural AscitisEngrosamiento pared vescula biliar HepatomegaliaAumento del pncreasColeccin lquida pararrenal y perirrenal

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No usar va IMEl uso de protectoresgstricos no previeneel sangramiento digestivo

No usar ASA ni AINE.No usar esteroides.No usar inmunoglobulinas.Restringuir al mximo el uso de medicamentos.

. El USA detecta precozmente el sndrome de fuga capilar (Edema perivesicular y derrame pleural)que el exmen fsico y el Rx de trax no lo detectan

Disciplina en el trabajo, entrega y constancia.

Consultar, pedir ayuda en el momentooportuno.

.

Estudiar la medicina sin obras de texto es como navegar en un mar del que no existe cartografa; estudiar sin pacientes es como no ir al mar Sr William Osler.

Dar ejemplo no es la principal manerade influir sobre los dems; es la nicamanera.

Albert Eisntein

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