CONSTANCIA DE COBERTURA...6 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capítulo 1. P rimeros pasos como miembro Tenga la Parte A y Parte B de Medicare

CONSTANCIA DE COBERTURA

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y cobertura de medicamentos recetados como miembro deCigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Este libro le brindaraacute los detalles sobre su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de atencioacuten meacutedica y los medicamentos recetados que usted necesita Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro Este plan Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) es ofrecido por Cigna‑HealthSpring (Cuando en esta Constancia de cobertura se dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Cigna-HealthSpring Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO)) Cigna‑HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato Para obtener informacioacuten de parte nuestra de una manera que le resulte conveniente llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Podemos brindarle informacioacuten en braille impresa en letras grandes u otros formatos alternativos si lo necesita Los beneficios la prima el deducible yo los copagoscoseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2019 El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario

H3949_18_55128S Alternate FormatForm CMS 10260-ANOCEOC OMB Approval 0938-1051 (Expires May 31 2020) (Approved 052017) 18_P_H3949_013_S

1 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Iacutendice

Constancia de cobertura de 2018Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de inicio Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista detallada de temas al comienzo de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro 4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo utilizar este libro Informa sobre los materiales que le enviaremos sus primas del plan la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y la forma de mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17

Informa coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)) y con otras organizaciones incluida Medicare el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten para la Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilacioacuten para Empleados Ferroviarios)

Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 32Explica los datos importantes que necesita saber sobre la obtencioacuten de su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen coacutemo utilizar los proveedores en la red del plan y coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) 42Proporciona los detalles sobre los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos y los que no estaacuten cubiertos en su caso como miembro de nuestro plan Explica la cantidad que usted pagaraacute como su parte del costo para su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 74

Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D Informa coacutemo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Informa los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos Explica doacutende surtir sus medicamentos recetados Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la gestioacuten de medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D90Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible Etapa de cobertura inicial Etapa de periacuteodo sin cobertura Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de participacioacuten en los costos para sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de participacioacuten en los costos


Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 102 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando desea solicitar un reembolso de nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 108Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos

Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 117

Proporciona instrucciones detalladas sobre lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para

obtener la atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados que cree que estaacuten cubiertos por nuestro plan Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos que continuemos cubriendo la atencioacuten hospitalaria y ciertos tipos de servicios meacutedicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera el

Servicio de Atencioacuten al Cliente y otras inquietudes

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 153Explica cuaacutendo y coacutemo puede finalizar su membresiacutea en el plan Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresiacutea

Capiacutetulo 11 Avisos legales 160Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminacioacuten

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 164Explica teacuterminos clave utilizados en este libro

CAPIacuteTULO 1Primeros pasos como miembro

4 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro

Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembroSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 6Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) que es un plan Medicare HMO6Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el libro Constancia de cobertura6Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Constancia de cobertura 6

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute lo hace elegible para ser un miembro del plan 6Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad6Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 7Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicios del plan para nuestro plan 7Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o permanencia legal7

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales obtendraacute de nosotros 7

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan utiliacutecela para obtener toda la atencioacuten y los medicamentos recetados cubiertos 7

Seccioacuten 32 El Directorio de farmacias y proveedores su guiacutea a todos los proveedores de la red del plan8

Seccioacuten 33 El Directorio de farmacias y proveedores su guiacutea a las farmacias de nuestra red 8

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 9Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos

efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D 9

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para nuestro plan9

Seccioacuten 41 iquestCuaacutel es el monto de su prima del plan 9

SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 10Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 10

Seccioacuten 52 iquestCuaacutel es el monto de la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 10

Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede realizar una inscripcioacuten tardiacutea y no tener que pagar la sancioacuten 11

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D 11

SECCIOacuteN 6 iquestTiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso 11

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso 11

Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte D 12

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D12

Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si no paga el monto adicional de la Parte D12

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual 12Seccioacuten 71 Existen varias formas en las que puede pagar su prima del plan 13

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo 13

SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 14

Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a garantizar que contamos con informacioacuten precisa sobre usted 14

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal14

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida 14


SECCIOacuteN 10 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan 14

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro 14


SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) que es un plan Medicare HMO

Usted estaacute cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y operado por una empresa privada

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el libro Constancia de cobertura En este libro Constancia de cobertura se informa coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos recetados de Medicare cubiertos mediante nuestro plan En este libro se explican sus derechos y responsabilidades lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan Las palabras ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios meacutedicos y los medicamentos recetados que se encuentran disponibles para usted como miembro de Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Es importante para usted saber cuaacuteles son las reglas del plan y queacute servicios estaacuten disponibles en su caso Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este libro Constancia de cobertura Si estaacute confundido preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Constancia de cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Constancia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo nuestro plan cubre su atencioacuten meacutedica Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y toda notificacioacuten que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que la afecten Estas notificaciones algunas veces se denominan ldquoclaacuteusulasrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que estaacute inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018 Cada antildeo calendario Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan despueacutes del 31 de diciembre de 2018 Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicios diferente luego del 31 de diciembre de 2018

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute lo hace elegible para ser un miembro del plan

Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidadUsted es elegible para la membresiacutea en nuestro plan siempre que Tenga la Parte A y Parte B de Medicare (en la Seccioacuten 22 se brinda informacioacuten sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) mdash y mdash viva en nuestra aacuterea geograacutefica de servicios (en la Seccioacuten 23 que aparece a continuacioacuten se describe nuestra aacuterea

de servicios) mdash y mdash sea ciudadano de los Estados Unidos o tenga permanencia legal en los Estados Unidos mdash y mdash no tenga enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease ESRD) con excepciones limitadas por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que finalizoacute


2017 MAMAPD Non-Group ID Card

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Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de MedicareCuando se inscribioacute por primera vez para Medicare recibioacute informacioacuten sobre queacute servicios estaacuten cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde Generalmente la Parte A de Medicare cubre servicios prestados por hospitales (para pacientes internados centros de enfermeriacutea especializada o agencias de servicios meacutedicos domiciliarios) La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios de meacutedicos y otros servicios

para pacientes ambulatorios) y ciertos artiacuteculos (como equipo meacutedico duradero (DME por sus siglas en ingleacutes) y suministros)

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicios del plan para nuestro planSi bien Medicare es un programa federal nuestro plan estaacute disponible solo para personas que viven en nuestra aacuterea de servicios del plan Para permanecer como miembro de nuestro plan debe continuar viviendo en el aacuterea de servicios del plan El aacuterea de servicios se describe a continuacioacuten Nuestra aacuterea de servicios incluye los siguientes condados en Pennsylvania Bucks Chester Delaware Lancaster Montgomery Philadelphia Si planea mudarse fuera del aacuterea de servicios comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Cuando se mude tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicacioacuten Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros telefoacutenicos y la informacioacuten de contacto para el Seguro Social en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 5

Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o permanencia legalTodo miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los Estados Unidos o debe tener permanencia legal en los Estados Unidos Medicare (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services)) notificaraacuten a Cigna-HealthSpring si usted no es elegible para continuar siendo miembro por este motivo Cigna-HealthSpring deberaacute darlo de baja si usted no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales obtendraacute de nosotros

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan utiliacutecela para obtener toda la atencioacuten y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras es miembro de nuestro plan debe utilizar su tarjeta de membresiacutea de nuestro plan cuando obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red Tambieacuten debe mostrar al proveedor su tarjeta de Medicaid si aplica La siguiente es una tarjeta de membresiacutea de muestra para que vea coacutemo seraacute la suya

SAMPLE SAMPLE ltPlan Namegt

Customer ID ltMember IDgt Name ltMember Namegt Health Plan (80840) PCP ltProvider Namegt Phone ltProvider Phone Numbergt Network ltNetwork Namegt RxBIN 017010 RxPCN CIHSCARE

This card does not guarantee coverage or payment

ltBarcodegt

ltServices may require a referral by the PCP or authorization by the Health Plangt ltMedicare limiting charges applygt

Customer Service ltphone numbergt TTY ltphone numbergt Provider Services ltphone numbergt AuthorizationReferral ltphone numbergt Medical Claims ltaddressgt

Pharmacy Help Desk ltPhone numbergt Pharmacy Claims ltaddressgt

Website ltURLgt

ltcontract amp PBPgt

Copays PCP ltcopaygt Specialist ltcopaygt ER ltcopaygt Urgent Care ltcopaygt

Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe usar la tarjeta roja blanca y azul de Medicare para obtener los servicios meacutedicos cubiertos (a excepcioacuten de los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y servicios de cuidados para pacientes terminales) Conserve su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente


A continuacioacuten le explicamos por queacute esta cuestioacuten es tan importante Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresiacutea de Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) mientras sea miembro de un plan podriacutea tener que pagar el costo total usted mismo Si su tarjeta de membresiacutea del plan estaacute dantildeada se perdioacute o se la robaron llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 32 El Directorio de farmacias y proveedores su guiacutea a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de farmacias y proveedores enumera nuestros proveedores y proveedores de equipo meacutedico duradero de la red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo Los proveedores de la red son meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten meacutedica grupos de meacutedicos proveedores de equipo meacutedico duradero hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participacioacuten en los costos del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista maacutes actualizada de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red Es importante saber queacute proveedores son parte de nuestra red porque con excepciones limitadas mientras es miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atencioacuten y servicios meacutedicos Cuando selecciona un meacutedico de atencioacuten primaria (Primary Care Physician PCP) tambieacuten estaacute seleccionando una red completa (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP lo remitiraacute Si existen especialistas u hospitales especiacuteficos que desea utilizar debe averiguar si su PCP enviacutea sus pacientes a estos proveedores Cada PCP del plan cuenta con ciertos especialistas y hospitales del plan que utiliza para las remisiones Esto significa que el PCP que elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted puede utilizar Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener detalles con respecto a los especialistas y hospitales que puede utilizar Las uacutenicas excepciones son casos de emergencia servicios de urgencia cuando la red no se encuentra disponible (en general cuando estaacute fuera del aacuterea) servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y casos en los que nuestro plan autoriza la utilizacioacuten de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre cobertura de emergencia fuera de la red y fuera del aacuterea de cobertura Si no tiene el ejemplar del Directorio de farmacias y proveedores puede solicitar uno al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Puede solicitarle al Servicio de Atencioacuten al Cliente maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluidas sus calificaciones Tambieacuten puede buscar el Directorio de farmacias y proveedores en wwwcignahealthspringcom o descargarlo desde este sitio web El Servicio de Atencioacuten al Cliente y el sitio web pueden ofrecerle informacioacuten actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red

Seccioacuten 33 El Directorio de farmacias y proveedores su guiacutea a las farmacias de nuestra red

iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron surtir los medicamentos recetados cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute necesita saber sobre las farmacias de la red Puede utilizar el Directorio de farmacias y proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar Para el antildeo proacuteximo hemos realizado cambios en nuestra red de farmacias En nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom encontraraacute un Directorio de farmacias y proveedores actualizado Tambieacuten puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten actualizada sobre proveedores o solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias y proveedores Revise el Directorio de farmacias y proveedores para 2018 para saber queacute farmacias se encuentran en nuestra red El Directorio de farmacias y proveedores tambieacuten le informaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen participacioacuten en los costos preferida la cual puede ser menor que la participacioacuten en los costos estaacutendar ofrecida por otras farmacias de la red para algunos medicamentos Si no tiene el Directorio de farmacias y proveedores puede solicitar una copia al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) En cualquier momento puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten actualizada sobre cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro


A continuacioacuten le explicamos por queacute esta cuestioacuten es tan importante Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresiacutea de Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) mientras sea miembro de un plan podriacutea tener que pagar el costo total usted mismoSi su tarjeta de membresiacutea del plan estaacute dantildeada se perdioacute o se la robaron llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 32 El Directorio de farmacias y proveedores su guiacutea a todos los proveedores de la red del planEl Directorio de farmacias y proveedores enumera nuestros proveedores y proveedores de equipo meacutedico duradero de la red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquoLos proveedores de la red son meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten meacutedica grupos de meacutedicos proveedores de equipomeacutedico duradero hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participacioacuten en los costos del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertosa los miembros de nuestro plan La lista maacutes actualizada de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra redEs importante saber queacute proveedores son parte de nuestra red porque con excepciones limitadas mientras es miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atencioacuten y servicios meacutedicos Cuando selecciona un meacutedico de atencioacuten primaria (Primary Care Physician PCP) tambieacuten estaacute seleccionando una red completa (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP lo remitiraacute Si existen especialistas u hospitalesespeciacuteficos que desea utilizar debe averiguar si su PCP enviacutea sus pacientes a estos proveedores Cada PCP del plan cuenta con ciertos especialistas y hospitales del plan que utiliza para las remisiones Esto significa que el PCP que elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted puede utilizar Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener detalles con respecto a los especialistas y hospitales que puede utilizar Las uacutenicas excepciones son casos de emergencia servicios de urgencia cuando la red no se encuentra disponible (en general cuando estaacute fuera del aacuterea) servicios de diaacutelisis fuera del aacutereay casos en los que nuestro plan autoriza la utilizacioacuten de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre cobertura de emergencia fuera de la red y fuera del aacuterea de cobertura Si no tiene el ejemplar del Directorio de farmacias y proveedores puede solicitar uno al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Puede solicitarle al Servicio de Atencioacuten al Cliente maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluidas sus calificaciones Tambieacuten puede buscar el Directorio de farmaciasy proveedores en wwwcignahealthspringcom o descargarlo desde este sitio web El Servicio de Atencioacuten al Cliente y el sitio web pueden ofrecerle informacioacuten actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red


iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquoLas farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron surtir los medicamentos recetados cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute necesita saber sobre las farmacias de la redPuede utilizar el Directorio de farmacias y proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar Para el antildeo proacuteximo hemos realizado cambios en nuestra red de farmacias En nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom encontraraacute un Directorio de farmacias y proveedores actualizado Tambieacuten puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten actualizada sobre proveedores o solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias y proveedores Revise el Directorio de farmacias y proveedores para 2018 para saber queacute farmacias se encuentran en nuestra redEl Directorio de farmacias y proveedores tambieacuten le informaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen participacioacuten en los costos preferida la cual puede ser menor que la participacioacuten en los costos estaacutendar ofrecida por otras farmacias de la red para algunos medicamentosSi no tiene el Directorio de farmacias y proveedores puede solicitar una copia al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) En cualquier momento puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten actualizada sobre cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro

sitio web en wwwcignahealthspringcom o descargarla de este sitio web El Servicio de Atencioacuten al Cliente y el sitio web pueden ofrecerle informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en la red de farmacias

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Para abreviar la llamamos ldquoLista de medicamentosrdquo En ella se mencionan los medicamentos recetados de la Parte D que se encuentran cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos tambieacuten le informa si existe alguna regla que restringe la cobertura para sus medicamentos Le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos La Lista de medicamentos que le enviamos incluye la informacioacuten para los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimos otros medicamentos que no estaacuten incluidos en la Lista de medicamentos impresa Si uno de sus medicamentos no estaacute en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para averiguar si lo cubrimos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos puede visitar el sitio web del plan (wwwcignahealthspringcom) o llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D y realizar un seguimiento de estos Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (o la ldquoEOB de la Parte Drdquo) La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D le indica el monto total que gastoacute usted u otros en su nombre en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D y sobre coacutemo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos Un resumen de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D tambieacuten estaacute disponible a pedido Para recibir un ejemplar comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para nuestro plan

Seccioacuten 41 iquestCuaacutel es el monto de su prima del planComo miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan Para 2018 la prima mensual para su plan es de $139 Ademaacutes usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que la pague Medicaid u otro tercero)

En algunos casos su prima del plan podriacutea ser menor Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos Estos incluyen el programa ldquoAyuda adicionalrdquo y los programas estatales de ayuda farmaceacuteutica El Capiacutetulo 2 Seccioacuten 7 informa maacutes sobre estos programas Si usted califica inscribirse al programa podriacutea reducir su prima mensual del plan Si usted ya estaacute inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas la informacioacuten sobre las primas en esta Constancia de cobertura puede no aplicar a usted Le enviamos por correo un folleto llamada ldquoClaacuteusula adicional a la Constancia de cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetadosrdquo (tambieacuten conocida como ldquoClaacuteusula de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoClaacuteusula LISrdquo) la cual le informa sobre su cobertura de medicamentos Si no tiene este folleto por favor comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente y solicite la ldquoClaacuteusula LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro) En algunos casos su prima del plan podriacutea ser mayor En algunos casos su prima del plan podriacutea ser mayor al monto mencionado en la Seccioacuten 41 Esta situacioacuten se describe a continuacioacuten


Algunos miembros deben pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque mantuvieron su cobertura durante un periacuteodoininterrumpido de 63 diacuteas o maacutes cuando no teniacutean una cobertura ldquoacreditablerdquo de medicamentos recetados (ldquoAcreditablerdquosignifica que la cobertura de medicamentos se preveacute que pague en promedio al menos una cantidad equivalente a la de lacobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare) Para estos miembros la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan El monto de su prima seraacute la prima mensual del plan maacutes el monto de su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D Si usted debe pagar la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D el monto de su sancioacuten depende del tiempo que esperoacute

antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos despueacutes de volverse elegible En el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5 se explica la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D Si tiene una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D y no la paga podriacutea ser dado de baja del plan

SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte DNota Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados usted no pagaraacute una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea La sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea es un monto que se suma a su prima de la Parte D Es posible que usted deba una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si en alguacuten momento despueacutes de que termine su periacuteodo inicial de inscripcioacuten hay un periacuteodo de 63 diacuteas seguidos o maacutes en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura acreditable La ldquocobertura de medicamentos recetados acreditablerdquo es aquella cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare ya que se preveacute que esta pague en promedio al menos una cantidad equivalente a la de la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare El monto de la sancioacuten depende de cuaacutento tiempo esperoacute para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento despueacutes de finalizar el periacuteodo de inscripcioacuten inicial o de la cantidad de meses calendario que estuvo sin cobertura de medicamentos recetados acreditable Tendraacute que pagar esta sancioacuten durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D La sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se suma a su prima mensual Cuando usted se inscribe en nuestro plan le informamos el monto de la sancioacuten Su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se considera parte de la prima de su plan

Seccioacuten 52 iquestCuaacutel es el monto de la ldquosancioacuten por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte DMedicare determina el monto de la sancioacuten Funciona de la siguiente forma Primero cuente la cantidad de meses completos que tardoacute en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes

de ser elegible para inscribirse O bien puede contar la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable si la interrupcioacuten en la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La sancioacuten es del 1 por cada mes en que no tuvo cobertura acreditable Por ejemplo si se queda sin cobertura durante 14 meses la sancioacuten seraacute del 14 Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nacioacuten del antildeo anterior Para el antildeo 2018 este monto de la prima promedio es de $3502 Para calcular su sancioacuten mensual usted multiplica el porcentaje de la sancioacuten y la prima mensual promedio y luego lo redondea al deacutecimo maacutes cercano En el ejemplo de aquiacute seriacutea 14 multiplicado por $3502 que es igual a $490 Esto se redondea a $490 Este monto se agregariacutea a la prima mensual para alguien con una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Existen tres aspectos importantes para tener en cuenta sobre esta sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mensual Primero la sancioacuten puede cambiar cada antildeo porque la prima mensual promedio puede cambiar cada antildeo Si la prima

promedio nacional (seguacuten lo determinado por Medicare) aumenta su sancioacuten aumentaraacute Segundo continuaraacute pagando una sancioacuten todos los meses durante el tiempo que esteacute inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare


Tercero si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe los beneficios de Medicare la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se restableceraacute cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se basaraacute solo en los meses en los que no tiene cobertura posteriormente a su periacuteodo de inscripcioacuten inicial por envejecer en Medicare

Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede realizar una inscripcioacuten tardiacutea y no tener que pagar la sancioacutenIncluso si realizoacute una inscripcioacuten tardiacutea en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez algunas veces no tiene que pagar la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea Usted no tendraacute que pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea si se encuentra en cualquiera de estas situaciones Si usted ya cuenta con una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare se refiere a esto como ldquocobertura de medicamentos acreditablerdquo Tenga en cuenta La cobertura acreditable podriacutea incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior TRICARE o el Departamento de Veteran Affairs Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informaraacuten cada antildeo si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable Esta informacioacuten se le puede enviar en una carta o incluirse en un boletiacuten informativo del plan Guarde esta informacioacuten porque puede necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Tenga en cuenta Si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo cuando finaliza su cobertura de salud puede no significar que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable La notificacioacuten debe establecer que usted teniacutea cobertura de medicamentos recetados ldquoacreditablerdquo que preveiacutea pagar la misma cantidad que el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare

Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados acreditables tarjetas de descuento de medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuento de medicamentos Para obtener informacioacuten adicional sobre la cobertura acreditable consulte el Manual Medicare y Usted 2018 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

Si estuvo sin cobertura acreditable pero estuvo sin ella durante menos de 63 diacuteas seguidos Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte DSi no estaacute de acuerdo con su sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D usted o su representante pueden solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre dicha sancioacuten Generalmente debe solicitar esta revisioacuten en el plazo de los 60 diacuteas a partir de la fecha que figura en la carta que recibioacute la cual le indica que tiene que pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

SECCIOacuteN 6 iquestTiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto adicional de la Parte D debido a su ingresoLa mayoriacutea de las personas pagan una prima estaacutendar mensual de la Parte D Sin embargo algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual Si su ingreso es de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que se presentan por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare Si tiene que pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute el monto adicional y coacutemo pagarlo El monto adicional seraacute retenido de su cheque del Seguro Social Railroad Retirement Board u Oficina de Administracioacuten de Personal independientemente de coacutemo generalmente paga su prima del plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional recibiraacute una factura de Medicare Usted debe pagar el monto extra al gobierno No puede pagarse con su prima mensual del plan


Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte DSi su ingreso bruto ajustado modificado (modified adjusted gross income MAGI) seguacuten lo informado en su declaracioacuten de ingresos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service IRS) es por encima de un cierto monto pagaraacute un monto adicional ademaacutes de su prima mensual del plan El cuadro a continuacioacuten muestra el monto adicional basado en su ingreso

Si presentoacute una declaracioacuten de ingresos individual y su ingreso en 2016 fue

Si estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de ingresos por separado y su ingreso en 2016 fue

Si presentoacute una declaracioacuten de ingresos conjunta y su ingreso en 2016 fue

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que deberaacute pagar ademaacutes de su prima del plan)

Igual o menor a $85000 Igual o menor a $85000 Igual o menor a $170000 $0 Mayor de $85000 y menor o igual a $107000

Mayor de $170000 y menor o igual a $214000 $1300

Mayor de $107000 y menor o igual a $133500




Mayor de $160000 Mayor de $85000 Mayor de $320000 $7480

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte DSi no estaacute de acuerdo con pagar un monto adicional debido a su ingreso puede solicitar al Seguro Social que revise la decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)

Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si no paga el monto adicional de la Parte DEl monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si debe pagar el monto adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Ademaacutes de pagar la prima mensual del plan muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explicoacute en la Seccioacuten 2 de arriba para ser elegible para nuestro plan debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare Por ese motivo algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare Debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual Esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (IRMAA por su sigla en ingleacutes) Si sus ingresos son mayores a $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que se presentan por separado) o mayores a $170000 o maacutes para parejas casadas debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si debe pagar el monto adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados Si tiene que pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute

el monto adicional Para obtener maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte D con base en el ingreso consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 6 de este libro Tambieacuten puede visitar el sitio web httpswwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Su copia de Medicare y Usted 2018 brinda informacioacuten sobre las primas de Medicare en la seccioacuten denominada ldquoCostos de Medicare 2018rdquo Esto explica coacutemo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare variacutean para las personas con diferentes


ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben un ejemplar del manual Medicare y Usted cada otontildeo Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben en un plazo de un mes despueacutes de su primera inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O bien puede solicitar una copia impresa por teleacutefono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 71 Existen varias formas en las que puede pagar su prima del planExisten tres maneras de pago de su prima del plan Seleccione su opcioacuten de pago de la prima cuando complete el formulario de inscripcioacuten Tambieacuten puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para informarnos queacute opcioacuten escogioacute o si desea realizar un cambio Si decide cambiar la forma de pago de su prima su nuevo meacutetodo de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia Durante el proceso de su solicitud para un nuevo meacutetodo de pago usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague puntualmente

Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque Su prima mensual del plan vence mensualmente sin embargo si lo prefiere puede pagarla en forma trimestral o anual Puede decidir pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan Debe enviarnos su cheque o giro postal pagadero a Cigna‑HealthSpring hasta el uacuteltimo diacutea del mes Incluya su nuacutemero de identificacioacuten de miembro en el cheque No emita su cheque pagadero a Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services CMS) o al Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services HHS) El pago debe enviarse a Cigna‑HealthSpring PO Box 742642 Atlanta GA 30374-2642 Los pagos enviados a una direccioacuten de correo de Cigna-HealthSpring diferente retrasaraacuten el procesamiento del pago

Opcioacuten 2 Puede pagar mediante deacutebitos mensuales automaacuteticos desde su cuenta bancaria En lugar de pagar con cheque puede hacer que se debite automaacuteticamente su prima mensual del plan desde su cuenta bancaria Para que su prima mensual del plan se debite de su cuenta bancaria mediante una transferencia electroacutenica de fondos (Electronic Funds Transfer EFT) comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente El Servicio de Atencioacuten al Cliente le enviaraacute un Formulario para transferencias electroacutenicas de fondos a fin de que lo complete y lo devuelva en un sobre con franqueo pago Deduciremos su prima de forma automaacutetica el diacutea 15 de cada mes o alrededor de dicha fecha (si el diacutea 15 cae en fin de semana la deduccioacuten se realizaraacute al diacutea laboral siguiente)

Opcioacuten 3 Puede solicitar que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar su prima del plan de esta forma Nos complaceraacute ayudarlo a establecer esta opcioacuten (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Queacute debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan Su prima del plan vence en nuestra oficina el uacuteltimo diacutea del mes Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para ver si podemos guiarle a los programas que le ayudaraacuten con su prima del plan (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeoNo No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan cambia para el antildeo proacuteximo le informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigencia el 1 de enero Sin embargo en algunos casos la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el antildeo Esto sucede si califica para el programa ldquoAyuda adicionalrdquo o si pierde su elegibilidad para el programa ldquoAyuda adicionalrdquo durante el antildeo Si un miembro califica para ldquoAyuda adicionalrdquo con los costos de sus medicamentos recetados el programa ldquoAyuda adicionalrdquo pagaraacute parte de la prima mensual del plan del miembro Un miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar a pagar su prima mensual total Puede obtener maacutes informacioacuten sobre el programa ldquoAyuda adicionalrdquo en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 7


SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan

Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a garantizar que contamos con informacioacuten precisa sobre ustedSu registro de membresiacutea tiene informacioacuten de su formulario de inscripcioacuten incluso su direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono Muestra la cobertura especiacutefica de su plan incluido su proveedor de atencioacuten primariaGrupo meacutedicoAsociacioacuten de Meacutedicos Independientes (Independent Physician Association IPA) Un Grupo meacutedico es una asociacioacuten de proveedores de atencioacuten primaria (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares como terapeutas y radioacutelogos Una Asociacioacuten de Meacutedicos Independientes o IPA es un grupo de meacutedicos de atencioacuten primaria y especializada que trabajan juntos en la coordinacioacuten de sus necesidades meacutedicas Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan contar con informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresiacutea para saber queacute servicios y medicamentos estaacuten cubiertos ylos montos de participacioacuten en los costos para usted Debido a esto es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacioacuten

Infoacutermenos sobre estos cambios Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (tal como de su empleador empleador de su coacutenyuge

compensacioacuten para los trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad tal como demandas por un accidente automoviliacutestico Si ingresoacute en una residencia de ancianos Si recibe atencioacuten en un hospital o sala de emergencia fuera de la red o fuera del aacuterea Si su parte responsable designada (tal como su cuidador) cambia Si participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si alguna de esta informacioacuten cambia infoacutermenos llamando al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Tambieacuten es importante que se contacte con el Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros telefoacutenicos y la informacioacuten de contacto para el Seguro Social en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 5 Lea la informacioacuten que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tengaMedicare requiere que reunamos informacioacuten suya sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico yo de medicamentos que tenga Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Una vez al antildeo y tambieacuten cuando Medicare nos informa sobre los cambios en su otra cobertura de seguro le enviaremos una carta junto con un cuestionario para confirmar la otra cobertura de seguro Complete el cuestionario y enviacuteenoslo o llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para informarnos si auacuten cuenta con la otra cobertura de seguro o ha finalizado Si usted tiene otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que no figure en la carta comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para informarnos cuaacutel es la otra cobertura (el nuacutemero de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacute impreso en la contraportada de este libro)

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegidaLas leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos e informacioacuten de salud personal Protegemos su informacioacuten de salud personal seguacuten lo requerido por estas leyes Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo protegemos su informacioacuten de salud personal consulte el Capiacutetulo 8 Seccioacuten 14 de este libro

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguroCuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal del empleador) existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se denomina ldquopagador primariordquo y paga hasta los liacutemites de su


cobertura El que paga segundo denominado ldquopagador secundariordquo solamente paga si quedaron costos no cubiertos por la cobertura primaria Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal del sindicato o empleador Si tiene cobertura de jubilado Medicare paga primero Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo o en el empleo actual de un familiar quieacuten paga primero depende

de su edad la cantidad de gente empleada por su empleador y de si usted tiene Medicare sobre la base de la edad discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) Si tiene menos de 65 antildeos padece una discapacidad y usted o su familiar todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga primero

si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o al menos un empleador en un plan de empleador muacuteltiple que tiene maacutes de 100 empleados Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o

maacutes empleados o al menos un empleador en un plan de empleador muacuteltiple que tiene maacutes de 20 empleados Si tiene Medicare debido a ESRD su plan de salud grupal pagaraacute primero durante los primeros 30 meses despueacutes de que sea

elegible para Medicare Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero los servicios relacionados con cada tipo Seguro contra todo riesgo (incluso seguro de automoacutevil) Responsabilidad (incluso seguro de automoacutevil) Beneficios para silicosis Compensacioacuten de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare Solamente pagan despueacutes de que Medicare los planes de salud grupal del empleador yo Medigap hayan pagado Si tiene otro seguro infoacutermelo a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Es posible que necesite dar su nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez confirmada su identidad) asiacute sus facturas se pagan correctamente y a tiempo

CAPIacuteTULO 2Nuacutemeros de teleacutefono y recursos

importantes

17 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes SECCIOacuteN 1 Contactos del plan

(coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente del plan) 18

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare) 23

SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud(ayuda informacioacuten y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) 24

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atencioacuten para las personas con Medicare) 24

SECCIOacuteN 5 Seguro Social 25

SECCIOacuteN 6 Medicaid(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos meacutedicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) 25

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados 26

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilacioacuten para Empleados Ferroviarios) 30

SECCIOacuteN 9 iquestUsted tiene ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro de salud de un empleador 30

Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

18

SECCIOacuteN 1 Contactos del plan (coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente del plan)

Coacutemo comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre reclamaciones facturacioacuten o tarjetas de miembros llame o escriba al Servicio de Atencioacuten al Cliente de nuestro plan Nos complaceraacute ayudarlo

Medio Servicio de Atencioacuten al Cliente ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio de Atencioacuten al Cliente se encuentra disponible desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero de 8 am a 8 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora local saacutebado de 8 am a 6 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales El Servicio de Atencioacuten al Cliente cuenta tambieacuten con servicio gratuito de inteacuterprete de idiomas para aquellas personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio de Atencioacuten al Cliente se encuentra disponible desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero de 8 am a 8 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora local saacutebado de 8 am a 6 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales

FAX 1-888-766-6403 CORREO POSTAL Cigna-HealthSpring Attn Member Services PO Box 2888 Houston TX 77252

LetUsHelpYouhealthspringcom SITIO WEB wwwcignahealthspringcom


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura acerca de su atencioacuten meacutedica Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura acerca de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisioacuten de cobertura

Medio Decisiones de cobertura para la atencioacuten meacutedica ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio de Atencioacuten al Cliente se encuentra disponible desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero de 8 am a 8 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora local saacutebado de 8 am a 6 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales


FAX 1-866-464-0707 CORREO POSTAL Cigna-HealthSpring Coverage Precertification Department 1500 Spring Garden St Suite 800

Philadelphia PA 19130 Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten acerca de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Medio Apelaciones para atencioacuten meacutedica ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-511-6943

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 7 am a 9 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales

TTY 711 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 7 am a 9 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales

FAX 1-800-931-0149 CORREO POSTAL Cigna-HealthSpring Attn Part C Appeals PO Box 24087 Nashville TN 37202-4087


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atencioacuten meacutedica Puede realizar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red incluidas las quejas sobre la calidad de su atencioacuten meacutedica Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura (Si su problema se trata del pago o cobertura del plan debe consultar la seccioacuten de arriba sobre coacutemo hacer una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja acerca de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cober tura apelaciones quejas))

Medio Quejas sobre su atencioacuten meacutedica ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813



CORREO POSTAL Cigna-HealthSpring Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252 SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja en liacutenea a Medicare ingrese en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Medio Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813



FAX CORREO POSTAL

1-866-845-7267 Cigna-HealthSpring Attn Coverage Determination amp Exceptions PO Box 20002 Nashville TN 37202

SITIO WEB wwwcignahealthspringcom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Medio Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813



FAX 1-866-593-4482 CORREO POSTAL Cigna-HealthSpring Attn Part D Appeals PO Box 24207 Nashville TN 37202-9910 SITIO WEB wwwcignahealthspringcom


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Coacutemo contactarse con nosotros cuando estaacute presentando una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Puede realizar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red incluidas las quejas sobre la calidad de su atencioacuten meacutedica Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura (Si su problema se trata del pago o cobertura del plan debe consultar la seccioacuten de arriba sobre coacutemo hacer una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Medio Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813





Doacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que ha recibido Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que posiblemente necesite solicitarnos un reembolso o pagar una factura que usted ha recibido de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) Tenga en cuenta Si nos enviacutea una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Medio Solicitudes de pago ‑ Informacioacuten de contacto CORREO POSTAL Parte C (Servicios meacutedicos)

Cigna-HealthSpring Attn Medical Claims PO Box 981706 El Paso TX 79998 Parte D (Medicamentos recetados)Cigna-HealthSpring Attn DMR PO Box 20002 Nashville TN 37202



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SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces denominados ldquoCMSrdquo) Esta agencia celebra contratos con las organizaciones de Medicare Advantage incluidos nosotros

Medio Medicare ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

TTY 1-877-486-2048 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB httpswwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Le proporciona informacioacuten actualizada sobre Medicare y los temas actuales de Medicare Ademaacutes tiene informacioacuten sobre hospitales residencias de ancianos meacutedicos agencias de servicios meacutedicos domiciliarios y centros de diaacutelisis Incluye libros que puede imprimir directamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar la informacioacuten de contacto de Medicare en su estado El sitio web de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre su elegibilidad de Medicare y las opciones de inscripcioacuten con las siguientes herramientas Herramienta de elegibilidad de Medicare Proporciona la informacioacuten sobre el estado de

elegibilidad de Medicare Buscador de planes de Medicare Brinda informacioacuten personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles los planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (Seguro suplementario de Medicare) en su aacuterea Estas herramientas proporcionan una estimacioacuten de lo que podriacutean ser sus costos directos en los diferentes planes de Medicare

Tambieacuten puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de las quejas que pueda tener sobre nuestro plan Informar a Medicare sobre su queja Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a

Medicare Para enviar una queja a Medicare ingrese en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas en serio y utilizaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare

Si no tiene una computadora su centro para personas de la tercera edad o biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora de ellos O bien puede llamar a Medicare y decirles queacute informacioacuten estaacute buscando Ellos encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)


SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda informacioacuten y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado En Pennsylvania el SHIP se llama APPRISE APPRISE es independiente (no estaacute vinculado con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud) Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros meacutedicos a las personas que tienen Medicare Los asesores de APPRISE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare Pueden ayudarle a comprender sus derechos relacionados con Medicare a presentar quejas sobre su atencioacuten o tratamiento meacutedicos y a resolver problemas acerca de sus facturas de Medicare Los asesores de APPRISE tambieacuten pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes

Medio APPRISE (SHIP de Pennsylvania) ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-783-7067 CORREO POSTAL APPRISE Commonwealth of Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut Street 5th Floor

Harrisburg PA 17101-1919 SITIO WEB wwwagingpagov

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atencioacuten para las personas con Medicare)

Existe una Organizacioacuten para la mejora de la calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado En el caso de Pennsylvania la Organizacioacuten para la mejora de la calidad se llama Livanta Livanta tiene un grupo de meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten meacutedica pagados por el gobierno federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atencioacuten meacutedica para las personas con Medicare Livanta es una organizacioacuten independiente No estaacute relacionada con nuestro plan Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones Tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica que recibioacute Cree que la cobertura para su hospitalizacioacuten finaliza demasiado pronto Cree que la cobertura para sus servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) finaliza demasiado pronto

Medio Livanta (Organizacioacuten para la mejora de la calidad de Pennsylvania) ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-866-815-5440

El horario es de lunes a viernes de 900 am a 500 pm fines de semana y feriados de 1100 am a 300 pm

TTY 1-866-868-2289 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar

CORREO POSTAL Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive Suite 10 Annapolis Junction MD 20701 SITIO WEB httpbfccqioarea1com


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SECCIOacuteN 5 Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripcioacuten para Medicare Los ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales mayores de 65 antildeos o aquellos que tienen una discapacidad o padecen de enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare Si ya estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no estaacute recibiendo cheques del Seguro Social tiene que inscribirse en Medicare El Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten para Medicare Para solicitar Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacuten tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D porque tiene un ingreso mayor Si recibe una carta del Seguro Social que le informa que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si su ingreso bajoacute debido a un evento crucial puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideracioacuten Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se contacte con el Seguro Social para informarles

Medio Seguro Social ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-772-1213

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Puede utilizar los servicios automatizados de teleacutefono del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y realizar algunas transacciones las 24 horas

TTY 1-800-325-0778 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 7 am a 7 pm de lunes a viernes

SITIO WEB httpswwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos meacutedicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos meacutedicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados Algunas personas con Medicare tambieacuten son elegibles para Medicaid Ademaacutes hay programas ofrecidos a traveacutes de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare como las primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorro de Medicarerdquo ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary QMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte A y Parte B de Medicare y otra participacioacuten en los costos (como deducibles coseguros y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)) Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados (Specified Low‑Income Medicare Beneficiary SLMB)Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)) Persona calificada (Qualified Individual QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B Personas calificadas que trabajan y padecen una discapacidad (Qualified Disabled amp Working Individuals QDWI)

Ayuda a pagar las primas de la Parte A Para recibir maacutes informacioacuten acerca de Medicaid y sus programas comuniacutequese con Pennsylvania Department of Human Services


Medio Pennsylvania Department of Human Services ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-692-7462

El horario es de lunes a viernes de 830 am a 445 pm CORREO POSTAL Pennsylvania Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs

PO Box 2675 Harrisburg PA 17105-2675 SITIO WEB httpwwwdhspagov

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare Medicare brinda una ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y existencias pero no su hogar o automoacutevil Si reuacutene los requisitos obtiene ayuda para pagar la prima mensual el deducible anual y los copagos de medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare Esta ldquoAyuda adicionalrdquo tambieacuten se toma en cuenta para calcular sus costos directos Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir la ldquoAyuda adicionalrdquo Algunas personas reuacutenen los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo automaacuteticamente y no necesitan solicitarla Medicare les enviacutea por correo una carta a las personas que automaacuteticamente reuacutenen los requisitos para recibir la ldquoAyuda adicionalrdquo Es posible que usted pueda obtener ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados Para saber si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda adicionalrdquo llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas los 7 diacuteas de la

semana La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 desde las 7 am hasta las 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes) o A su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener la informacioacuten de contacto)

Si cree que reuacutene los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo y considera que estaacute pagando un monto incorrecto de participacioacuten en los costos cuando adquiere sus medicamentos recetados en una farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o si ya tiene la evidencia para que nos proporcione dicha evidencia Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para solicitar asistencia o proporcionar uno de los documentos que se

enumeran a continuacioacuten para establecer su nivel de copago correcto Tenga en cuenta que los documentos que se enumeran a continuacioacuten deben demostrar que usted reunioacute los requisitos para Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo anterior 1 Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre fecha de elegibilidad y nivel de estado 2 Un informe de contacto que incluya la fecha en que se realizoacute la llamada de verificacioacuten a la Agencia de Medicaid estatal y el nombre cargo y nuacutemero de teleacutefono del miembro del personal estatal que verificoacute el estado de Medicaid

3 Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo en Medicaid 4 Una impresioacuten del archivo de inscripcioacuten estatal en formato electroacutenico que demuestre el estado de Medicaid 5 Una impresioacuten de pantalla de los sistemas de Medicaid del Estado que demuestre el estado de Medicaid 6 Otra documentacioacuten provista por el Estado que demuestre el estado de Medicaid 7 Una Notificacioacuten de adjudicacioacuten del Ingreso de seguridad suplementario (Supplemental Security Income SSI) con la

fecha de vigencia o bien 8 Una carta de Informacioacuten importante de la Administracioacuten del Seguro Social (Social Security Administration SSA) que confirme que usted es ldquo elegible automaacuteticamente para obtener Ayuda adicionalrdquo

Si usted es un miembro que se encuentra internado en alguna institucioacuten proporcione uno o maacutes de los siguientes elementos 1 Un comprobante de pago de un centro de cuidados a largo plazo que demuestre los pagos de Medicaid durante un mes

calendario completo


2 Una copia de un documento estatal que confirme los pagos de Medicaid en su nombre a un centro de cuidados a largo plazo durante un mes calendario completo

3 Una impresioacuten de pantalla de los sistemas de Medicaid del Estado que demuestre su estado institucional sobre la base de al menos una estadiacutea de un mes calendario completo con fines de pago a Medicaid

4 Para las personas que reciben servicios con base en el hogar y la comunidad (Home and Community Based Services HCBS) puede presentar una copia de a) Una Notificacioacuten de accioacuten Notificacioacuten de determinacioacuten o Notificacioacuten de inscripcioacuten emitida por el Estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

b) Un plan de servicios de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y el comienzo de la fecha de entrada en vigencia durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

c) Una carta de aprobacioacuten de autorizacioacuten previa emitida por el estado para HCBS que incluya el nombre del beneficiario y el comienzo de la fecha de entrada en vigencia durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

d) Otra documentacioacuten proporcionada por el estado que muestre el estado de elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior o bien

e) Un documento emitido por el estado como un comprobante de pago que confirme el pago de HCBS que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS

Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando adquiera su proacuteximo medicamento recetado en la farmacia Si paga una suma que supere el copago se la reembolsaremos Le enviaremos un cheque por el monto del pago en exceso o le compensaremos copagos futuros Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y lo considera una deuda que usted debe pagar podemos hacer el pago directamente a la farmacia Si un estado pagoacute en su nombre podemos efectuar el pago directamente a ese estado Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Programa de descuento para periacuteodo sin cobertura de Medicare El Programa de descuento para periacuteodo sin cobertura de Medicare brindaraacute descuentos de fabricantes en los medicamentos de marca para los miembros de la Parte D que hayan alcanzado el periacuteodo sin cobertura y no reciban ldquoAyuda adicionalrdquo Para medicamentos de marca el 50 de descuento brindado por los fabricantes no incluye ninguna tarifa de enviacuteo para los costos durante el periacuteodo sin cobertura Los miembros deben pagar el 35 del precio negociado y una parte de la tarifa de enviacuteo por los medicamentos de marca Si alcanza el periacuteodo sin cobertura aplicaremos el descuento de forma automaacutetica cuando su farmacia le facture el medicamento recetado y su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostraraacute los descuentos otorgados El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante se tomaraacuten en cuenta para calcular sus costos directos como si usted hubiera pagado estos montos y lo avanzaraacute a traveacutes del periacuteodo sin cobertura El monto pagado por el plan (15) no se toma en cuenta para sus costos directos Tambieacuten recibe alguna cobertura para medicamentos geneacutericos Si alcanza el periacuteodo sin cobertura el plan paga el 56 del precio de los medicamentos geneacutericos y usted paga el 44 restante del precio Para los medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (56) no se toma en cuenta para sus costos directos Solamente el monto que usted paga se toma en cuenta y asiacute avanza en el periacuteodo sin cobertura Ademaacutes la tarifa de enviacuteo estaacute incluida como parte del costo del medicamento Si desea hacer preguntas sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que estaacute tomando o sobre el Programa de descuento para periacuteodo sin cobertura de Medicare en general comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un programa estatal de asistencia farmaceacuteutica (SPAP) Si usted estaacute inscrito en un programa estatal de asistencia farmaceacuteutica (SPAP) o en cualquier otro programa que brinde cobertura para los medicamentos de la Parte D (que no sea ldquoAyuda adicionalrdquo) sigue teniendo un 50 de descuento en medicamentos de marca cubiertos Ademaacutes el plan paga el 15 de los costos de medicamentos de marca durante el periacuteodo sin cobertura El descuento del 50 y el 15 que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP o cualquier cobertura


iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP)iquestQueacute es un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) El programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a los individuos que son elegibles para el programa ADAP que viven con VIHSIDA a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan sus vidas Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de participacioacuten en los costos de medicamentos recetados a traveacutes del programa de beneficios farmaceacuteuticos especiales Nota Para ser elegibles para el ADAP que opere en su estado los individuos deben cumplir con ciertos criterios incluso una prueba de residencia en el estado y condicioacuten de VIH bajos ingresos tal como lo define el estado y no contar con seguro o estar infra asegurado Si usted actualmente estaacute inscrito en un ADAP puede continuar brindaacutendole asistencia de participacioacuten en los costos para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos del formulario del ADAP Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia notifique al empleado de inscripcioacuten al ADAP local sobre cualquier cambio en el nombre o nuacutemero de poacuteliza de su plan de la Parte D de Medicare Para obtener informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o coacutemo inscribirse al programa comuniacutequese con el programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) de su estado al nuacutemero de teleacutefono que figura a continuacioacuten

Medio Special Pharmaceutical Benefits Program (ADAP de Pennsylvania) ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-922-9384

El horario es de lunes a viernes de 800 am a 430 pm CORREO POSTAL Special Pharmaceutical Benefits Program Pennsylvania Department of Health 625 Forster St HampW

Bldg Rm 611 Harrisburg PA 17120 SITIO WEB httpwwwhealthpagovMy20HealthDiseases20and20ConditionsE-HHIV20And20

AIDS20EpidemiologyPagesSpecial-Pharmaceutical-Benefits-Programaspx

iquestQueacute sucede si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para ayudar a pagar los costos de sus medicamentos recetados iquestPuede obtener los descuentos No Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante el periacuteodo sin cobertura

iquestQueacute sucede si no obtiene un descuento y usted considera que deberiacutea tenerlo Si cree que alcanzoacute el periacuteodo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagoacute su medicamento de marca debe revisar su proacutexima notificacioacuten de Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos recetados sean correctos y esteacuten actualizados Si no estamos de acuerdo en que le adeudamos un descuento puede apelar Puede obtener ayuda presentando una apelacioacuten del Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048


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Programas estatales de ayuda farmaceacuteutica Muchos estados cuentan con programas estatales de ayuda farmaceacuteutica que ayudan a algunas personas a pagar por los medicamentos recetados seguacuten la necesidad econoacutemica edad condicioacuten meacutedica o discapacidades Cada estado tiene diferentes reglas para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros En Pennsylvania los programas estatales de ayuda farmaceacuteutica son el Chronic Renal Disease Program (CRDP) PACE Needs Enhancement Tier (PACENET) Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly (PACE) y Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP)

Medio Chronic Renal Disease Program (CRDP) (Programa estatal de ayuda farmaceacuteutica de Pennsylvania) ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-225-7223 El horario es de lunes a viernes de 830 am a 500 pm


CORREO POSTAL Chronic Renal Disease Program (CRDP) Pennsylvania Department of Health Division of Child and Adult Health Services 625 Forster St 7th Floor East Wing Harrisburg PA 17120-0701

SITIO WEB httpwwwhealthpagov Medio PACE Needs Enhancement Tier (PACENET) (Programa estatal de ayuda farmaceacuteutica de

Pennsylvania) ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-717-651-3600 o 1-800-225-7223

El horario es de lunes a viernes de 830 am a 500 pm TTY 1-800-222-9004

Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar

CORREO POSTAL PACE Needs Enhancement Tier (PACENET) 555 Walnut Street 5th Floor Harrisburg PA 17101 SITIO WEB httpspacecaresmagellanhealthcom Medio Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly (PACE) (Programa estatal de ayuda

farmaceacuteutica de Pennsylvania) ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-717-651-3600 o 1-800-225-7223



CORREO POSTAL Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly (PACE) 555 Walnut Street 5th Floor Harrisburg PA 17101

SITIO WEB httpspacecaresmagellanhealthcom


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Medio Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP) (Programa estatal de ayuda farmaceacuteutica de Pennsylvania) ‑ Informacioacuten de contacto



CORREO POSTAL Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP) 555 Walnut Street 5th Floor Harrisburg PA 17101 SITIO WEB httpspacecaresmagellanhealthcom

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilacioacuten para Empleados Ferroviarios)La Railroad Retirement Board es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios nacionales y sus familias Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Railroad Retirement Board comuniacutequese con la agencia Si usted recibe Medicare a traveacutes de la Railroad Retirement Board es importante que les informe si se muda o si cambia su direccioacuten postal

Medio Railroad Retirement Board ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-877-772-5772

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 900 am a 330 pm de lunes a viernes Si tiene un teleacutefono de tono los servicios automatizados y la informacioacuten grabada estaacuten disponibles las 24 horas incluidos los fines de semana y diacuteas feriados

TTY 1-312-751-4701 Para llamar a este nuacutemero se necesita un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo a personas con dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

SITIO WEB httpssecurerrbgov

SECCIOacuteN 9 iquestUsted tiene ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro de salud de un empleadorSi usted (o su coacutenyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) como parte de este plan puede llamar al administrador de beneficios del sindicatoempleador o al Servicio de Atencioacuten al Cliente si tiene alguna pregunta Puede preguntar por su periacuteodo de inscripcioacuten primas o beneficios meacutedicos de su grupo de jubilados o empleador (o de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a traveacutes de su grupo de jubilados o empleador (o de su coacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios de dicho grupo El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan

CAPIacuteTULO 3Coacutemo utilizar la cobertura del plan

para sus servicios meacutedicos

32 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicosSECCIOacuteN 1 Lo que debe saber sobre coacutemo recibir su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan 33

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo33

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan 33

SECCIOacuteN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su atencioacuten meacutedica 34Seccioacuten 21 Usted debe elegir un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su

atencioacuten meacutedica 34Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin tener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP 34Seccioacuten 23 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica de especialistas y otros proveedores de la red 35Seccioacuten 24 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica de proveedores fuera de la red36

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una urgencia o durante un desastre 36

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica36Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente de servicios meacutedicos 37Seccioacuten 33 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica durante un desastre 37

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos 38Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos38

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 38

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios meacutedicos cuando se encuentra en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 38

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 38

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute 39

SECCIOacuteN 6 Reglas para obtener cobertura de atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedicardquo 39

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica 39Seccioacuten 62 iquestQueacute atencioacuten brindada por una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica estaacute cubierta

por nuestro plan 40

SECCIOacuteN 7 Reglas para la adquisicioacuten del equipo meacutedico duradero 40Seccioacuten 71 iquestEl equipo meacutedico duradero seraacute de su propiedad despueacutes de realizar cierta cantidad de pagos en

nuestro plan 40


SECCIOacuteN 1 Lo que debe saber sobre coacutemo recibir su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro planEste capiacutetulo explica queacute necesita saber para utilizar su plan para recibir cobertura por su atencioacuten meacutedica Proporciona definiciones de teacuterminos y explica las reglas que necesita seguir para obtener los tratamientos servicios y otras formas de atencioacuten meacutedica cubiertos por el plan Para obtener los detalles de la atencioacuten meacutedica que estaacute cubierta por nuestro plan y cuaacutento paga usted cuando obtiene esta atencioacuten utilice el cuadro de beneficios que se encuentra en el proacuteximo capiacutetulo Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquoLas siguientes son algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender coacutemo obtener la atencioacuten meacutedica y los servicios cubiertos en su caso como miembro de nuestro plan Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten meacutedica autorizados por el estado para proporcionar

atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye los hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica Los ldquoproveedores de la redrdquo son meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten meacutedica grupos de meacutedicos hospitales y otros

centros de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su participacioacuten en los costos del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atencioacuten que le brindan Cuando usted consulta a un proveedor de la red paga solo su parte de los costos por sus servicios Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica servicios de atencioacuten meacutedica suministros y equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios cubiertos de atencioacuten meacutedica se enumeran en el cuadro de beneficios que se encuentra en el Capiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el planComo un plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare Nuestro plan generalmente cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre y cuando La atencioacuten meacutedica que reciba esteacute incluida en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (el cuadro se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este libro) La atencioacuten meacutedica que reciba se considere necesaria meacutedicamente ldquoMeacutedicamente necesariardquo significa que los

servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con las normas aceptadas de praacutectica meacutedica Usted tenga un proveedor de atencioacuten primaria (un PCP) de la red que le esteacute proporcionando y supervisando su atencioacuten meacutedica Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un PCP de la red (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 21 de este capiacutetulo) En la mayoriacutea de las situaciones su PCP de la red o nuestro plan debe otorgarle la aprobacioacuten por adelantado antes de

que usted pueda usar otros proveedores en la red del plan tales como especialistas hospitales centros de enfermeriacutea especializada o agencias de atencioacuten meacutedica domiciliaria Esto se denomina darle una ldquoremisioacutenrdquo Para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo Las remisiones de su PCP no son necesarias para la atencioacuten de emergencia o los servicios de urgencia Tambieacuten existen

otros tipos de atencioacuten que puede recibir sin tener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)

Debe recibir su atencioacuten meacutedica de un proveedor de la red (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten meacutedica que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estaraacute cubierta A continuacioacuten le presentamos tres excepciones El plan cubre la atencioacuten de emergencia o los servicios de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten al respecto y para saber el significado de atencioacuten de emergencia o servicios de urgencia consulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo


Si necesita atencioacuten meacutedica por la que Medicare le exige cobertura a nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle esta atencioacuten puede recibir esta atencioacuten de un proveedor fuera de la red Se debe obtener autorizacioacuten del plan antes de buscar atencioacuten meacutedica En esta situacioacuten usted pagaraacute lo mismo que pagariacutea si hubiese recibido la atencioacuten meacutedica de un proveedor de la red Para recibir informacioacuten sobre coacutemo obtener la aprobacioacuten para ver un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando usted se

encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicios del plan

SECCIOacuteN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Usted debe elegir un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atencioacuten meacutedica

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace el PCP por usted Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan debe elegir un proveedor del plan para que sea su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) Su PCP es un meacutedico cuya especialidad es medicina familiar medicina interna medicina general medicina geriaacutetrica o pediaacutetrica que reuacutene los requisitos estatales y estaacute capacitado para brindarle su atencioacuten meacutedica baacutesica Como explicamos a continuacioacuten usted recibiraacute su atencioacuten baacutesica o de rutina de su PCP Su PCP tambieacuten ldquocoordinaraacuterdquo el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro de nuestro plan Por ejemplo para consultar a un especialista primero necesita la aprobacioacuten de su PCP (esto se denomina obtener una ldquoremisioacutenrdquo a un especialista) Su PCP proporcionaraacute la mayor parte de su atencioacuten y lo ayudaraacute a organizar y coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan Esto incluye radiografiacuteas anaacutelisis de laboratorio terapias atencioacuten de meacutedicos especialistas ingreso en un hospital y atencioacuten de seguimiento ldquoCoordinarrdquo sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atencioacuten meacutedica y coacutemo esta se estaacute desarrollando Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos debe obtener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP (de la misma manera que le otorga una remisioacuten para consultar a un especialista) En algunos casos su PCP necesitaraacute obtener nuestra autorizacioacuten previa (aprobacioacuten previa) Como su PCP proporcionaraacute y coordinaraacute su atencioacuten meacutedica usted debe haber enviado todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP En el Capiacutetulo 8 se brinda informacioacuten sobre coacutemo protegeremos la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten de salud personal

iquestCoacutemo elige usted a su PCP Usted elige a un meacutedico de atencioacuten primaria de su Directorio de farmacias y proveedores y llama al Servicio de Atencioacuten al Cliente con su seleccioacuten El directorio se actualiza continuamente Por lo tanto comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para asegurarse de que el proveedor esteacute aceptando pacientes nuevos El Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacute disponible para ayudarlo con su eleccioacuten y a encontrar un meacutedico que satisfaga sus necesidades El Servicio de Atencioacuten al Cliente tambieacuten puede ayudarlo a verificar si un proveedor se encuentra en nuestra red de meacutedicos Si existe alguacuten especialista u hospital que usted quiera utilizar primero verifique para asegurarse de que su PCP haga remisiones a ese especialista o use ese hospital El nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio de su PCP estaacuten impresos en su tarjeta de membresiacutea

Coacutemo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo en cualquier momento Ademaacutes es posible que su PCP deje de formar parte de la red de proveedores de nuestro plan y usted deba encontrar un nuevo PCP Tenga en cuenta que cuando cambia de PCP usted puede estar limitado a los especialistas y hospitales a quienes lo remita su nuevo PCP Consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo para obtener maacutes detalles Su cambio se llevaraacute a cabo el primero del mes siguiente Para cambiar de PCP comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente El Servicio de Atencioacuten al Cliente confirmaraacute que el PCP al que usted desea cambiarse esteacute aceptando pacientes nuevos Cambiaremos su registro de membresiacutea al nuevo PCP y le confirmaremos cuaacutendo entraraacute en vigencia el cambio a su nuevo PCP Recibiraacute una nueva tarjeta de membresiacutea que indique el nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su nuevo PCP

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin tener la aprobacioacuten por adelantado de su PCPPuede recibir los servicios que se detallan a continuacioacuten sin obtener una aprobacioacuten por adelantado de su PCP Atencioacuten meacutedica de rutina para mujeres que incluye exaacutemenes de senos mamografiacuteas (radiografiacuteas de los senos) pruebas

de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que reciba estos servicios de un proveedor de la red Vacunas contra la gripe contra la hepatitis B y la neumoniacutea siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red


Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red Servicios de urgencia de proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten accesibles o no

esteacuten disponibles temporalmente (por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicios del plan) Servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando usted se encuentra

temporalmente fuera del aacuterea de servicios del plan (De ser posible llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente antes de ausentarse del aacuterea de servicios a fin de que podamos ayudarlo a coordinar su diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentre lejos Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 23 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica de especialistas y otros proveedores de la redUn especialista es un meacutedico que proporciona servicios de atencioacuten meacutedica para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacutefica Existen muchos tipos de especialistas A continuacioacuten se presentan algunos ejemplos Los oncoacutelogos atienden a pacientes con caacutencer Los cardioacutelogos atienden a pacientes con afecciones cardiacuteacas Los ortopedistas atienden a pacientes con ciertas afecciones oacuteseas musculares o de las articulaciones Cuando su PCP cree que necesita tratamiento especializado le proporcionaraacute una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) para consultar con un especialista del plan o ciertos otros proveedores Para algunos tipos de remisiones su PCP puede necesitar obtener aprobacioacuten por adelantado del plan (esto se denomina obtener ldquoautorizacioacuten previardquo) Consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre los servicios que requieren autorizacioacuten previa o remisioacuten Es muy importante obtener la remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) del PCP antes de consultar a un especialista del plan o a otros proveedores especiacuteficos (existen algunas excepciones las cuales incluyen la atencioacuten meacutedica de rutina para mujeres que explicamos anteriormente en esta seccioacuten) Si usted no tiene una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista es posible que deba pagar por estos servicios usted mismo Si el especialista quiere que regrese para obtener maacutes atencioacuten meacutedica verifique primero para asegurarse de que la remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) que obtuvo de su PCP para la primera visita cubra maacutes visitas al especialista Tambieacuten puede requerirse que usted elija un podoacutelogo Recuerde que si no eligioacute un podoacutelogo al momento de la inscripcioacuten Cigna‑HealthSpring elegiraacute uno por usted seguacuten su lugar de residencia Si desea cambiar a otro podoacutelogo puede hacerlo en cualquier momento llamando al Servicio de Atencioacuten al Cliente Cuando selecciona un PCP tambieacuten puede estar seleccionando una red completa (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP lo remitiraacute Si existen especialistas u hospitales especiacuteficos que desea utilizar debe averiguar si su PCP enviacutea sus pacientes a estos proveedores Cada PCP del plan cuenta con ciertos especialistas y hospitales del plan que utiliza para las remisiones Esto significa que el PCP que elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted puede utilizar Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener detalles con respecto a los especialistas y hospitales que puede utilizar

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan nuestro plan Podemos realizar cambios en los hospitales meacutedicos y especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el antildeo Existen algunos motivos por los cuales su proveedor puede dejar el plan pero si su meacutedico o especialista deja su plan usted cuenta con ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el antildeo Medicare nos exige que le ofrezcamos acceso ininterrumpido a los meacutedicos y especialistas calificados Nos esforzaremos de buena fe por enviarle un aviso al menos 30 diacuteas antes de que su proveedor deje nuestro plan para que

usted tenga tiempo de elegir a un nuevo proveedor Lo asistiremos para seleccionar a un nuevo proveedor calificado para que continuacutee administrando sus necesidades de

atencioacuten meacutedica Si usted se encuentra realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento

meacutedicamente necesario que estaacute recibiendo y nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo Si cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado en reemplazo de su proveedor anterior o que su atencioacuten no se estaacute

administrando de manera adecuada usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten sobre nuestra decisioacuten


Si se entera de que su meacutedico o especialista deja su plan comuniacutequese con nosotros para que podamos asistirlo para buscar un nuevo proveedor que administre su atencioacuten

Para asistencia comuniacutequese al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) y podraacuten ayudarlo a escoger un nuevo proveedor en su aacuterea Tambieacuten puede consultar el Directorio de farmacias y proveedores para obtener una lista de todos los proveedores de la red en su aacuterea o visitar nuestro sitio web en wwwcignahealthspringcom para obtener el Directorio de farmacias y proveedores Cuando elija a un proveedor en su aacuterea puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) y brindarles esta informacioacuten

Seccioacuten 24 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica de proveedores fuera de la redPara los servicios cubiertos por Medicare si usted requiere servicios especializados que no estaacuten disponibles de un proveedor en nuestra red su PCP debe contactarse con nosotros para obtener una aprobacioacuten para que usted acuda a un proveedor que no esteacute en nuestra red Una vez obtenida dicha aprobacioacuten su PCP le notificaraacute cuando el servicio esteacute autorizado Los miembros tienen derecho a recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia o servicios de urgencia fuera del aacuterea de servicios Los servicios de diaacutelisis estaacuten cubiertos para los miembros con enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease ESRD) que hayan viajado fuera del aacuterea de servicios del plan y no puedan acceder a proveedores con contrato para tratar la ESRD

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una urgencia o durante un desastre

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute deberiacutea hacer si tiene unaUna ldquoemergencia meacutedicardquo se produce cuando usted o cualquier otra persona que no sea profesional con conocimientos promedio de salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica de inmediato para evitar la peacuterdida de la vida de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor agudo o afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Si tiene una emergencia meacutedica Obtenga ayuda lo antes posible Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital maacutes cercano

Solicite una ambulancia si fuera necesario No es necesario que primero obtenga la aprobacioacuten o una remisioacuten de su PCP Tan pronto como sea posible aseguacuterese de que se haya informado a nuestro plan sobre su emergencia Necesitamos hacer un seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona debe llamarnos para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia generalmente en un plazo de 48 horas Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente al nuacutemero gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de membresiacutea Nuestro horario es desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero de 8 am a 8 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora local saacutebado de 8 am a 6 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Ademaacutes usted debe llamar a su PCP El nuacutemero de teleacutefono de su PCP se indica en la parte anterior de su tarjeta de membresiacutea

iquestQueacute estaacute cubierto si tiene una emergencia meacutedica Puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a una sala de emergencias por otro medio podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este libro Su plan cubre emergencias fuera del paiacutes Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este libro Si tiene una emergencia nos comunicaremos con los meacutedicos que le proporcionen la atencioacuten de emergencia para ayudar a administrar su atencioacuten y realizar el seguimiento Los meacutedicos que le proporcionen la atencioacuten de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su estado es estable y ya no representa una emergencia meacutedica Cuando termine la emergencia usted tendraacute derecho a recibir atencioacuten de seguimiento para asegurarse de que su estado continuacutea estable Su atencioacuten de seguimiento estaraacute cubierta por nuestro plan Si su atencioacuten de emergencia estaacute a cargo de proveedores


fuera de la red intentaremos hacer los arreglos para que proveedores de la red se hagan cargo de su atencioacuten tan pronto como su condicioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan

iquestQueacute sucede si no se trataba de una emergencia meacutedica Algunas veces puede ser difiacutecil saber si usted tiene una emergencia meacutedica Por ejemplo usted podriacutea buscar atencioacuten de emergencia (pensando que su salud se encuentra en grave peligro) y el meacutedico puede decir que no era una emergencia meacutedica a fin de cuentas Si resulta que no era una emergencia siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro cubriremos su atencioacuten meacutedica Sin embargo despueacutes de que el meacutedico haya informado que no se trataba de una emergencia cubriremos la atencioacuten meacutedica adicional solo si usted la recibe de una de las siguientes dos maneras Si acude a un proveedor de la red para recibir la atencioacuten meacutedica adicional mdash o mdash la atencioacuten meacutedica adicional que usted recibe se considera ldquoservicios de urgenciardquo y usted sigue las reglas para recibir

estos servicios de urgencia (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 32 que aparece a continuacioacuten)

Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente de servicios meacutedicos

iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo Los ldquoservicios de urgenciardquo se refieren a una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten meacutedica imprevista que no es de emergencia que requiere atencioacuten meacutedica de inmediato Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores dentro o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no puede acceder a ellos momentaacuteneamente La afeccioacuten imprevista podriacutea ser por ejemplo un empeoramiento inesperado de una afeccioacuten conocida que tiene

iquestQueacute sucede si usted se encuentra en el aacuterea de servicios del plan cuando tiene una necesidad urgente de atencioacuten meacutedica Usted siempre debe intentar recibir servicios de urgencia de proveedores de la red No obstante si los proveedores no estaacuten disponibles o no puede acceder a ellos momentaacuteneamente y no es razonable que espere a recibir atencioacuten de un proveedor de la red cuando pueda acceder a la red cubriremos los servicios de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener una lista de los centros de atencioacuten de urgencia en nuestra red consulte nuestro Directorio de farmacias y proveedores Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten sobre coacutemo obtener acceso a los centros de atencioacuten de urgencia (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

iquestQueacute sucede si usted se encuentra fuera del aacuterea de servicios del plan cuando tiene una necesidad urgente de atencioacuten meacutedica Cuando usted se encuentra fuera del aacuterea de servicios y no puede obtener atencioacuten meacutedica de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor Nuestro plan cubre los servicios de urgencia si usted recibe la atencioacuten fuera de los Estados Unidos Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este libro

Seccioacuten 33 Coacutemo recibir atencioacuten meacutedica durante un desastre Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de salud y servicios humanos de los EEUU o el presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o de emergencia en su aacuterea geograacutefica usted continuacutea teniendo derecho a recibir atencioacuten de su plan Visite el siguiente sitio web para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir atencioacuten durante un desastre wwwcignacommedicaredisaster‑policy En general si usted no puede acceder a un proveedor de la red durante un desastre su plan le permitiraacute recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red con una participacioacuten en los costos de la red Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre podraacute surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener maacutes informacioacuten


SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertosSi ha pagado maacutes de su parte por servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo totalNuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos que son meacutedicamente necesarios que estaacuten enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (este cuadro estaacute en el Capiacutetulo 4 de este libro) y son obtenidos de acuerdo con las reglas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no estaacuten cubiertos por nuestro plan ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se recibieron fuera de la red y no fueron autorizados Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos alguna atencioacuten o servicio meacutedico que usted estaacute considerando tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que usted lo reciba Tambieacuten tiene derecho a solicitar dicha informacioacuten por escrito Si informamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir su atencioacuten meacutedica El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene maacutes informacioacuten sobre queacute debe hacer si quiere que tomemos una decisioacuten de cobertura o si quiere apelar una decisioacuten que hayamos tomado Tambieacuten puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Para los servicios cubiertos que tienen una limitacioacuten de beneficios usted paga el costo total de todos los servicios que reciba despueacutes de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto Por ejemplo es posible que tenga que pagar el costo completo de cualquier atencioacuten que reciba en un centro de enfermeriacutea especializada despueacutes de que el pago de nuestro plan alcance el liacutemite de beneficios Una vez que use todo su liacutemite de beneficios los pagos adicionales que realice por el servicio no cuentan para su maacuteximo costo directo anual Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente cuando desee saber cuaacutento liacutemite de beneficio ya ha utilizado

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios meacutedicos cuando se encuentra en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquoUn estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten denominado ldquoensayo cliacutenicordquo) es una forma en que los meacutedicos y cientiacuteficos prueban nuevos tipos de atencioacuten meacutedica por ejemplo cuaacuten bien funciona un nuevo medicamento contra el caacutencer Ellos prueban medicamentos o procedimientos de atencioacuten meacutedica nuevos solicitando voluntarios que colaboren con el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos y a los cientiacuteficos a determinar si un nuevo enfoque funciona y si es seguro No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten disponibles para miembros de nuestro plan Medicare debe aprobar primero el estudio de investigacioacuten Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado auacuten usted seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio Una vez que Medicare apruebe el estudio una de las personas que trabaje en el estudio se comunicaraacute con usted para explicarle maacutes acerca del estudio y determinar si usted reuacutene los requisitos establecidos por los cientiacuteficos que estaacuten realizando el estudio Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con dichos requisitos y comprenda plenamente y acepte lo que implica su participacioacuten en el estudio Si participa en un estudio aprobado por Medicare Original Medicare pagaraacute la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Cuando se encuentra en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atencioacuten meacutedica (la atencioacuten meacutedica que no estaacute relacionada con el estudio) a traveacutes de nuestro plan Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que obtenga nuestra aprobacioacuten o la de su PCP Los proveedores que le brindan atencioacuten meacutedica como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica no tienen que ser necesariamente parte de la red de proveedores de nuestro plan


Aunque no es necesario que obtenga permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe informarnos antes de comenzar a participar en eacutel Si planea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) para informar que participaraacute en una investigacioacuten cliacutenica y para conocer maacutes detalles especiacuteficos sobre queacute pagaraacute su plan

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacuteUna vez que se una a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tendraacute la cobertura de los artiacuteculos y servicios de rutina que usted reciba como parte del estudio incluidos Habitacioacuten y comida por una estadiacutea hospitalaria que Medicare pagariacutea incluso si usted no estuviese participando en un estudio Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si este es parte del estudio de investigacioacuten Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la atencioacuten meacutedica nueva Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio Una vez que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Pagaremos la diferencia entre la participacioacuten en los costos de Original Medicare y su participacioacuten en los costos como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute el mismo monto por los servicios que recibe como parte del estudio que pagariacutea si hubiese recibido estos servicios de nuestro plan

He aquiacute un ejemplo de coacutemo funciona la participacioacuten en los costos Supongamos que se le realiza una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Tambieacuten supongamos que su participacioacuten en los costos para esta prueba es de $20 conforme a Original Medicare pero la prueba costariacutea $10 conforme a los beneficios de nuestro plan En este caso Original Medicare pagariacutea $80 por la prueba y nosotros pagariacuteamos los $10 restantes Esto significa que usted pagariacutea $10 que es el mismo monto que pagariacutea conforme a los beneficios de nuestro plan

Para que podamos pagar nuestra participacioacuten en los costos usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con la solicitud deberaacute enviarnos una copia de las notificaciones resumidas de Medicare u otra documentacioacuten que muestre queacute servicios recibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo enviar las solicitudes de pago Cuando usted forme parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten los siguientes servicios Por lo general Medicare no pagaraacute el artiacuteculo o servicio nuevo que el estudio esteacute probando a menos que Medicare cubra el

artiacuteculo o servicio incluso si usted no se encontrara en un estudio Artiacuteculos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participante gratuitamente Artiacuteculos o servicios proporcionados solo para reunir datos y que no se utilizan en su atencioacuten meacutedica directa Por ejemplo Medicare no pagariacutea las tomografiacuteas computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afeccioacuten meacutedica normalmente requiriera una sola tomografiacutea computarizada

iquestDesea obtener maacutes informacioacuten Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la inscripcioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica consultando la publicacioacuten ldquoMedicare and Clinical Research Studiesrdquo (Medicare y los estudios de investigacioacuten cliacutenica) en el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov)Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 6 Reglas para obtener cobertura de atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedicardquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedicaUna institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica es un centro que proporciona atencioacuten para una afeccioacuten que normalmente seriacutea tratada en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada Si recibir atencioacuten en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada estaacute en contra de las creencias religiosas de un miembro proporcionaremos en cambio cobertura de atencioacuten en una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica Puede elegir solicitar atencioacuten meacutedica en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio se proporciona solo para los servicios de internacioacuten de la Parte A (servicios de cuidados de salud no meacutedicos) Medicare solamente pagaraacute los servicios de cuidados de salud no meacutedicos proporcionados por instituciones religiosas de cuidados de salud no meacutedicas


Seccioacuten 62 iquestQueacute atencioacuten brindada por una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica estaacute cubierta por nuestro plan

Para obtener atencioacuten por parte de una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica debe firmar un documento legal que exprese que se opone a consciencia a obtener tratamiento meacutedico que sea ldquono exceptuadordquo La atencioacuten o el tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo es toda atencioacuten o tratamiento meacutedico voluntario y no requerido por ninguna

ley local estatal o federal El tratamiento meacutedico ldquoexceptuadordquo es atencioacuten o tratamiento meacutedico que usted recibe que no es voluntario o que es requerido

por la ley local estatal o federal Para tener cobertura de nuestro plan la atencioacuten que reciba de una institucioacuten religiosa de cuidados de salud no meacutedica debe cumplir con las siguientes condiciones El centro que proporciona la atencioacuten debe estar certificado por Medicare La cobertura de nuestro plan de los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atencioacuten Si obtiene servicios de esta institucioacuten que se le proporcionan en un centro se aplican las siguientes condiciones Debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiera recibir servicios cubiertos de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados o atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada ndash y ndash debe obtener aprobacioacuten por adelantado de nuestro plan antes del ingreso en el centro o su estadiacutea no tendraacute cobertura

Se aplican los liacutemites de cobertura de Medicare para pacientes internados (consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4)

SECCIOacuteN 7 Reglas para la adquisicioacuten del equipo meacutedico duradero

Seccioacuten 71 iquestEl equipo meacutedico duradero seraacute de su propiedad despueacutes de realizar cierta cantidad de pagos en nuestro plan

El equipo meacutedico duradero (DME por sus siglas en ingleacutes) incluye artiacuteculos como equipo de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas caminadores sistemas de colchones eleacutectricos muletas suministros para la diabetes dispositivos generadores de voz bombas de infusioacuten intravenosa nebulizadores y camas hospitalarias pedidas por un proveedor para uso en el hogar Ciertos artiacuteculos como dispositivos proteacutesicos siempre son propiedad del miembro El miembro siempre es propietario de ciertos artiacuteculos como las proacutetesis En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que usted debe alquilar En Original Medicare las personas que alquilan ciertos tipos de DME son propietarias del equipo despueacutes de pagar los copagos por el artiacuteculo durante 13 meses Como miembro de nuestro plan sin embargo usted generalmente no seraacute propietario de los artiacuteculos del DME alquilados independientemente de cuaacutentos copagos realice para el artiacuteculo mientras sea miembro de nuestro plan En ciertas circunstancias limitadas le transferiremos la propiedad del artiacuteculo del DME a usted Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) para averiguar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que necesita proporcionar

iquestQueacute sucede con los pagos realizados por el equipo meacutedico duradero si cambia a Original Medicare Si no adquirioacute la propiedad del artiacuteculo del DME mientras estuvo en nuestro plan tendraacute que realizar 13 pagos consecutivos despueacutes de cambiarse a Original Medicare para ser propietario del artiacuteculo Los pagos que usted realizoacute mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos Si realizoacute menos de 13 pagos por el artiacuteculo del DME en Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan sus pagos anteriores tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos Tendraacute que realizar 13 pagos consecutivos nuevos despueacutes de regresar a Original Medicare para ser propietario del artiacuteculo No existen excepciones para este caso cuando regresa a Original Medicare

CAPIacuteTULO 4 Cuadro de beneficios meacutedicos

(queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)

42 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender sus costos directos por los servicios cubiertos 43

Seccioacuten 11 Tipos de costos directos que puede pagar por sus servicios cubiertos 43Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de

Medicare 43Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite a los proveedores ldquofacturarle el saldordquo 43

SECCIOacuteN 2 Utilice el Cuadro de beneficios meacutedicos para saber queacute estaacute cubierto para usted y cuaacutentodeberaacute pagar 44

Seccioacuten 21 Sus costos y beneficios meacutedicos como miembro del plan 44

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan 69Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 69


SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender sus costos directos por los servicios cubiertosEste capiacutetulo se centra en sus servicios cubiertos y en el monto que paga por sus beneficios meacutedicos Incluye un Cuadro de beneficios meacutedicos que proporciona una lista de sus servicios cubiertos y le informa cuaacutento pagaraacute por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo puede encontrar informacioacuten sobre los servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten explica los liacutemites en ciertos servicios

Seccioacuten 11 Tipos de costos directos que puede pagar por sus servicios cubiertosPara comprender la informacioacuten de pago que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca los tipos de costos directos que puede pagar por sus servicios cubiertos Un ldquocopagordquo es el monto fijo que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios meacutedicos Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 le informa maacutes sobre sus copagos) ldquoCosegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios meacutedicos Usted paga un coseguro en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 le informa maacutes sobre su coseguro)

La mayoriacutea de las personas que califican para Medicaid o para el programa Beneficiario calificado de Medicare (QMB) nunca deben pagar deducibles copagos o coseguro Aseguacuterese de mostrar prueba de su elegibilidad para Medicaid o QMB a su proveedor si corresponde Si cree que le estaacuten solicitando que page indebidamente comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare

Debido a que estaacute inscrito en un Plan de Medicare Advantage existe un liacutemite respecto del monto de costo directo que tiene que pagar cada antildeo por los servicios meacutedicos dentro de la red que estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 a continuacioacuten) Este liacutemite se denomina monto maacuteximo directo para los servicios meacutedicos Como miembro de nuestro plan el monto maacuteximo que tendraacute que pagar de costo directo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red en 2018 es $6700 Los montos que paga por los copagos y coseguros para los servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto maacuteximo directo (Los montos que paga por las primas de su plan y por los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto maacuteximo directo Ademaacutes los montos que paga por algunos servicios no cuentan para su monto maacuteximo directo Estos servicios aparecen en letra cursiva en el Cuadro de beneficios meacutedicos) Si usted alcanza el monto maacuteximo directo de $6700 no tendraacute que pagar ninguacuten costo directo durante el resto del antildeo para los servicios cubiertos de la red de la Parte A y la Parte B Sin embargo debe continuar pagando su prima del plan y su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la pague Medicaid u otro tercero)

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite a los proveedores ldquofacturarle el saldordquoComo miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que solamente tiene que pagar su monto de participacioacuten en los costos cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores que agreguen cargos por separado adicionales llamados ldquofacturacioacuten del saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de participacioacuten en los costos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor A continuacioacuten le contamos coacutemo funciona esta proteccioacuten Si su participacioacuten en los costos es un copago (un monto fijo de doacutelares por ejemplo $1500) entonces usted paga solamente

ese monto por los servicios cubiertos de un proveedor de la red Si su participacioacuten en los costos es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) entonces usted nunca paga maacutes que

ese porcentaje Sin embargo su costo depende de queacute tipo de proveedor consulta Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa

de reembolso del plan (seguacuten se determina en el contrato entre el proveedor y el plan)


Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes (Recuerde el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red solamente en ciertas situaciones como cuando obtiene una remisioacuten) Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare usted paga el porcentaje del

coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes (Recuerde el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red solamente en ciertas situaciones como cuando obtiene una remisioacuten)

Si cree que un proveedor le ha ldquofacturado el saldordquo llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

SECCIOacuteN 2 Utilice el Cuadro de beneficios meacutedicos para saber queacute estaacute cubierto para usted y cuaacutento deberaacute pagar

Seccioacuten 21 Sus costos y beneficios meacutedicos como miembro del planEl Cuadro de beneficios meacutedicos que se encuentra en las siguientes paacuteginas enumera los servicios que cubre nuestro plan y lo que usted debe pagar como costos directos por cada servicio Los servicios indicados en el Cuadro de beneficios meacutedicos estaacuten cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura Sus servicios cubiertos por Medicare deben proporcionarse conforme a las pautas de cobertura establecidas por Medicare Sus servicios (incluso atencioacuten servicios suministros y equipo meacutedicos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con las normas aceptadas de praacutectica meacutedica Usted recibe atencioacuten de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten meacutedica que reciba de un proveedor fuera de la red no estaraacute cubierta En el Capiacutetulo 3 se proporciona maacutes informacioacuten sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y sobre las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red Usted tiene un proveedor de atencioacuten primaria (un PCP) que le estaacute proporcionando y supervisando su atencioacuten En la

mayoriacutea de las situaciones su PCP debe otorgarle la aprobacioacuten por adelantado antes de que usted consulte a otros proveedores en la red del plan Esto se denomina darle una ldquoremisioacutenrdquo En el Capiacutetulo 3 se brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una remisioacuten y las situaciones en las que no necesita una remisioacuten Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen aprobacioacuten por adelantado (a veces denominada ldquoautorizacioacuten previardquo) de nosotros Los servicios cubiertos que necesitan aprobacioacuten por adelantado estaacuten indicados en negrita en el Cuadro de beneficios meacutedicos

Otros puntos importantes que usted debe conocer sobre nuestra cobertura Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Original Medicare Por algunos de estos beneficios

usted paga maacutes en nuestro plan que lo que pagariacutea en Original Medicare Por otros paga menos (Si desea conocer maacutes sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual Medicare y Usted 2018 Puede verlo en Internet en httpswwwmedicaregov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo bajo Original Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin

costo para usted Sin embargo si tambieacuten es tratado o controlado por una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita cuando recibe el servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente Algunas veces Medicare agrega cobertura en Original Medicare para servicios nuevos durante el antildeo Si Medicare agrega

cobertura para algunos servicios durante 2018 ya sea Medicare o nuestro plan cubriraacuten estos servicios

Veraacute esta manzana al lado de los servicios preventivos en el cuadro de beneficios

Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)

45

Cuadro de beneficios meacutedicos

Servicios cubiertos para usted Queacute debe pagarcuando recibe estos servicios

Examen de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal Una uacutenica ecografiacutea de deteccioacuten para las personas en riesgo El plan cubre solamente este examen de deteccioacuten si usted tiene ciertos factores de riesgo y obtiene una remisioacuten de su meacutedico asistente meacutedico enfermero practicante o especialista en enfermeriacutea cliacutenica

No hay coseguros copagos ni deducibles para los miembros elegibles para este examen preventivo

Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre aeacutereo rotativo y fijo hacia el centro meacutedico adecuado maacutes cercano que pueda proporcionar atencioacuten meacutedica si se proporciona a un miembro cuya afeccioacuten meacutedica sea tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona o si son autorizados por el plan El transporte en ambulancia que no sea de emergencia es adecuado si se

documenta que la afeccioacuten del miembro es tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es meacutedicamente requerido

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten a los servicios de ambulancia que no sean de emergencia $195 de copago por cada viaje de ambulancia terrestre de ida o de vuelta cubierto por Medicare 20 de coseguro para cada viaje de ambulancia aeacuterea de ida o de vuelta cubierto por Medicare

Consulta anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante maacutes de 12 meses puede obtener una consulta anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado sobre la base de su salud actual y los factores de riesgo Esto se cubre una vez cada 12 meses Nota Su primera consulta anual de bienestar no puede llevarse a cabo en el plazo de los 12 meses de su visita preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya tenido una visita de ldquoBienvenida a Medicarerdquo para estar cubierto para una consulta anual de bienestar despueacutes de tener la Parte B durante 12 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles para la consulta anual de bienestar

Densitometriacutea oacutesea Para personas calificadas (generalmente esto significa personas en riesgo de perder masa oacutesea o de padecer osteoporosis) los siguientes servicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o maacutes frecuentemente si fueran meacutedicamente necesarios procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida oacutesea o determinar la calidad de los huesos incluida la interpretacioacuten meacutedica de los resultados

No hay coseguros copagos ni deducibles para la densitometriacuteaoacutesea cubierta por Medicare

Exaacutemenes de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas) Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea inicial entre los 35 y 39 antildeos de edad Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para las mujeres de 40 antildeos o maacutes Exaacutemenes cliacutenicos de senos una vez cada 24 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles para mamografiacuteas cubiertas


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Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Los programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoramiento estaacuten cubiertos para los miembros que cumplen ciertas condiciones con una remisioacuten del meacutedico El plan tambieacuten cubre los programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que generalmente son maacutes rigurosos o maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Cigna-HealthSpring ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (Congestive Heart Failure CHF) a aquellos miembros que califiquen se aplicaraacuten limitaciones Cigna‑HealthSpring ofrece una variedad de programas de control de enfermedades (Disease Management DM) que incluyen enfermedades respiratorias a los miembros que califiquen Se aplicaraacuten limitaciones

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Se requiere la remisioacuten de su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) $0 de copago por cada visita de terapia de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare $0 de copago por cada visita de terapia de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta por Medicare

Consulta para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una consulta por antildeo con su meacutedico de atencioacuten primaria para ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular Durante esta consulta su meacutedico puede analizar el uso de aspirinas (si corresponde) controlar su presioacuten sanguiacutenea y darle consejos para asegurarse de que estaacute comiendo bien

No hay coseguros copagos ni deducibles para el beneficio preventivo de enfermedad cardiovascular con terapia conductual intensiva

Pruebas de enfermedades cardiovasculares Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedad cardiovascular (o anormalidades relacionadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 antildeos (60 meses)

No hay coseguros copagos ni deducibles para pruebas de enfermedades cardiovasculares que esteacuten cubiertas una vez cada 5 antildeos

Examen de deteccioacuten de caacutencer vaginal y de cuello uterino Los servicios cubiertos incluyen Para todas las mujeres las pruebas de Papanicolaou y los exaacutemenes peacutelvicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses Si presenta alto riesgo de contraer caacutencer de cuello uterino o de vagina o estaacute

en edad de concebir y ha tenido una prueba de Papanicolaou con resultados anormales en los uacuteltimos 3 antildeos una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles para pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos preventivos cubiertos por Medicare

Servicios quiropraacutecticos Los servicios cubiertos incluyen Solamente cubrimos la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir

una subluxacioacuten (cuando uno o maacutes huesos de su columna vertebral se mueven de su posicioacuten) si la recibe de un quiropraacutectico

Se requiere la remisioacuten de su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) $15 de copago para cada visita quiropraacutectica cubierta por Medicare


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Examen de deteccioacuten de caacutencer colorrectal No hay coseguros copagos ni Para personas mayores de 50 antildeos se cubren los siguientes exaacutemenes deducibles para un examen de

deteccioacuten de caacutencer colorrectal Sigmoidoscopia flexible (o enema opaco de deteccioacuten como una alternativa) cada 48 cubierto por Medicare meses Una de las siguientes cada 12 meses Prueba de deteccioacuten de sangre en materia fecal con guayacol (gFOBT por su sigla

en ingleacutes) Prueba inmunoquiacutemica fecal (FIT por su sigla en ingleacutes) Examen de ADN para deteccioacuten de caacutencer colorrectal cada tres antildeos Ciertos exaacutemenes de ADN tienen criterios especiacuteficos para que califiquen y se realicen Hable con su meacutedico sobre las opciones de exaacutemenes En el caso de las personas con alto riesgo de caacutencer colorrectal cubrimos Colonoscopia de control (o enema opaco de deteccioacuten como una alternativa) cada 24

meses En el caso de las personas que no tienen alto riesgo de caacutencer colorrectal cubrimos Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no en un plazo de 48

meses despueacutes de una sigmoidoscopia de deteccioacuten Ademaacutes de los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubiertos por Medicare cubrimos los exaacutemenes de diagnoacutestico y procedimientos quiruacutergicos (como la extraccioacuten de poacutelipos) cubiertos por Medicare durante un examen colorrectal por un copago de $0


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Servicios odontoloacutegicos En general los servicios odontoloacutegicos preventivos (como limpieza exaacutemenes dentales de rutina y radiografiacuteas) no estaacuten cubiertos por Original Medicare Cubrimos Los siguientes servicios preventivos Examen bucal Radiografiacutea interproximal Radiografiacutea panoraacutemica y de toda la boca Profilaxis (limpiezas)

Los siguientes servicios integrales Reconstruccioacuten ndash Empastes coronas Periodoncia ndash Raspado y alisado de la raiacutez desbridamiento de toda la boca

mantenimiento Extracciones Prostodoncia ndash Dentadura postiza (solo removibles) parcialespuentes (solo

removibles) Cirugiacutea bucal ndash Extraccioacuten de dientes impactados cierre de fiacutestulas cierre de

perforacioacuten senoidal alveoloplastiacutea incisioacuten y drenaje de abscesos extirpacioacuten de tejido hiperplaacutesico

Existen limitaciones de la cantidad de servicios cubiertos dentro de una categoriacutea de servicios Los liacutemites de frecuencia y la participacioacuten en los costos variacutean seguacuten el tipo de servicio cubierto

Se requiere autorizacioacuten para los servicios que no sean de emergencia cubiertos por Medicare $40 de copago por los beneficios odontoloacutegicos cubiertos por Medicare $0 de copago por

ndash 1 examen cada 6 meses ndash 1 radiografiacutea interproximal cada

antildeo calendario ndash 1 radiografiacutea panoraacutemica o de

toda la boca cada 36 meses ndash 1 limpieza cada 6 meses ndash Servicios de reconstruccioacuten ndash Periodoncia ndash Extracciones ndash Prostodoncia y cirugiacutea bucal

El plan tiene un monto maacuteximo de cobertura de $2000 por antildeo para servicios odontoloacutegicos integralesLos montos que no se utilicen no se tienen en cuenta para proacuteximos antildeos de beneficios Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios dentales comuniacutequese con el proveedor de servicios odontoloacutegicos de Cigna‑HealthSpring al 1-888-423-2949

Examen de deteccioacuten de depresioacuten Cubrimos un examen para detectar depresioacuten por antildeo El examen debe realizarse en un centro de atencioacuten primaria que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento y remisiones

No hay coseguros copagos ni deducibles por una consulta anualpara un examen de deteccioacuten de depresioacuten

Examen de deteccioacuten de diabetes Cubrimos este examen (incluso las pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten sanguiacutenea alta (hipertensioacuten) antecedentes de niveles de colesterol y trigliceacuteridos anormales (dislipidemia) obesidad o antecedentes de azuacutecar (glucosa) en sangre alta Tambieacuten se cubriraacuten las pruebas si reuacutene otros requisitos como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes Sobre la base de los resultados de estas pruebas puede ser elegible para un maacuteximo de dos exaacutemenes de deteccioacuten de diabetes cada 12 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles por los exaacutemenes de deteccioacuten de diabetes cubiertos por Medicare


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Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios para la diabetes y suministros Para todas las personas que padecen diabetes (ya sea que utilicen insulina o no) Los servicios cubiertos incluyen Suministros para controlar el nivel de glucosa en sangre medidor de glucosa en

sangre tiras reactivas de glucosa en sangre Dispositivos de lancetas y lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los medidores Para las personas con diabetes que sufren de enfermedad grave de pie diabeacutetico se cubre un par de zapatos terapeacuteuticos hechos a medida por antildeo calendario (incluidas las plantillas proporcionadas con esos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraiacutebles no personalizadas proporcionadas con esos zapatos) La cobertura incluye la adaptacioacuten La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierta bajo ciertas

condiciones Nota Las jeringas y agujas estaacuten cubiertas en virtud del beneficio de la Parte D Consulte el Capiacutetulo 6 de esta Constancia de cobertura para obtener informacioacuten sobre la participacioacuten en los costos

0 o 20 de coseguro por los suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare Las tiras reactivas y medidores para la diabetes de marcas preferidas se cubren con una participacioacuten en los costos de $0 las marcas no preferidas no estaacuten cubiertas Comuniacutequese con el plan para obtener detalles Se aplica un 20 de coseguro para otros suministros de monitoreo para la diabetes (por ejemplo lancetas) Usted es elegible para 1 medidor de glucosa cada 2 antildeos y 200 tiras reactivas por periacuteodo de 30 diacuteas 20 de coseguro por plantillas y calzado terapeacuteutico cubiertos por Medicare $0 de copago por la capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare

Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionados (Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este libro) Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros sillas de ruedas muletas sistemas de colchones eleacutectricos suministros para la diabetes camas hospitalarias ordenadas por un proveedor para utilizar en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores de voz equipo de oxiacutegeno nebulizadores y caminadores Cubrimos todo el DME meacutedicamente necesario cubierto por Original Medicare Si nuestro proveedor en su aacuterea no ofrece equipos de un fabricante o marca en particular puede solicitarle que realice la orden especial para usted La lista maacutes actualizada de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten 20 de coseguro por los artiacuteculos cubiertos por Medicare


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Atencioacuten de emergencia La atencioacuten de emergencia se refiere a servicios que son Suministrados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia y Necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia Una emergencia meacutedica se produce cuando usted o cualquier otra persona que no sea profesional con conocimientos promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica de inmediato para evitar la peacuterdida de la vida de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor agudo o afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente La participacioacuten en los costos por los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es la misma que por estos mismos servicios prestados dentro de la red Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios prestados para ayudar a que el doctor decida si el paciente necesita ser admitido como paciente internado o recibir el alta Los servicios de observacioacuten pueden prestarse en el departamento de emergencias o en otra aacuterea del hospital Para obtener informacioacuten sobre la participacioacuten en los costos de los servicios de observacioacuten consulte la seccioacuten ldquoCirugiacutea para pacientes ambulatoriosrdquo en esta Constancia de Cobertura La atencioacuten de emergencia estaacute cubierta en todo el mundo

$80 de copago por visitas a una sala de emergencias cubiertas por Medicare $80 de copago por visitas a una sala de emergencias en todo el mundo y transporte de emergencia en todo el mundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelares estadounidenses) por antildeo para los servicios de atencioacuten meacutedica de urgencia y emergencia prestados fuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debe ser meacutedicamente necesario Si es hospitalizado dentro de las 24 horas siguientes por la misma afeccioacuten usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias Si usted recibe atencioacuten de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atencioacuten como paciente internado despueacutes de que su afeccioacuten de emergencia se haya estabilizado debe recibir atencioacuten como paciente internado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es la participacioacuten en los costos maacutes alta que pagariacutea en un hospital de la red

Programas de educacioacuten para la salud y el bienestar Liacutenea de enfermeriacutea las 24 horas del diacutea Enfermeros registrados brindan acceso telefoacutenico a los miembros que solicitan asesoramiento e informacioacuten meacutedica y de salud El beneficio para el buen estado fiacutesico brinda una membresiacutea baacutesica a un gimnasio que participe Los miembros pueden aprovechar los equipos para ejercicios y las instalaciones del centro Los miembros recibiraacuten asesoramiento para el centro y los equipos Los miembros pueden aprovechar las clases grupales de ejercicios adaptadas para satisfacer las necesidades de los adultos mayores cuando esteacuten disponibles

$0 de copago por estos programas de salud y bienestar

ndash Liacutenea de enfermeriacutea las 24 horas del diacutea

ndash Membresiacutea en club de salud clases para el buen estado fiacutesico


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Servicios de audicioacuten Las evaluaciones de audicioacuten y equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertas como atencioacuten ambulatoria cuando son prestadas por un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado Los beneficios suplementarios cubren Hasta 1 examen de audicioacuten de rutina cada antildeo Evaluacioacuten de ajuste para audiacutefonos Audiacutefonos Las evaluaciones de los audiacutefonos son parte del examen de audicioacuten de rutina una vez cada tres antildeos Se autorizan varios ajustes si son necesarios para asegurar que los audiacutefonos esteacuten ajustados correctamente

$0 de copago en el consultorio de un meacutedico de atencioacuten primaria o $20 de copago en todos los demaacutes consultorios para exaacutemenes de audicioacuten de diagnoacutestico cubiertos por Medicare Se aplicaraacute una participacioacuten en los costos del PCPespecialista por separado si se prestan servicios adicionales que requieran participacioacuten en los costos $0 de copago por 1 prueba de audicioacuten de rutina cada antildeo $0 de copago para evaluaciones de ajuste para audiacutefonos $700 de asignacioacuten por audiacutefono por oiacutedo cada tres antildeos Los miembros deben comunicarse con el proveedor de servicios de audicioacuten de Cigna‑HealthSpringpara acceder al beneficio de audiacutefonosPara obtener maacutes informacioacuten sobre sus beneficios de audicioacuten comuniacutequese con elproveedor de servicios de audicioacuten de Cigna-HealthSpring al 1-866-872-1001

Exaacutemenes de deteccioacuten de VIH Para las personas que soliciten un examen de deteccioacuten de VIH o que se encuentren en mayor riesgo de contraer infeccioacuten por VIH cubrimos Un examen de deteccioacuten cada 12 meses Para las mujeres embarazadas cubrimos Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo

No hay coseguros copagos ni deducibles para los miembros elegibles por el examen preventivo de deteccioacuten de VIH cubierto por Medicare


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Agencia de servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria Antes de recibir los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria un meacutedico debe certificar que usted necesita los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria y pediraacute que dichos servicios sean proporcionados por una agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Debe estar confinado a su hogar lo que significa que dejar su casa implica un esfuerzo importante Los servicios cubiertos incluyen entre otros Servicios de enfermeriacutea especializada y de un asistente meacutedico domiciliario a tiempo parcial o intermitentes (para contar con cobertura conforme al beneficio de atencioacuten meacutedica domiciliaria sus servicios de enfermeriacutea especializada y de asistencia meacutedica domiciliaria combinados no deben superar en total las 8 horas por diacutea y las 35 horas por semana) Terapia fiacutesica terapia ocupacional y terapia del habla Servicios sociales y meacutedicos Equipo y suministros meacutedicos

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $0 de copago por las visitas de atencioacuten meacutedica en el hogar cubiertas por Medicare

Atencioacuten para pacientes terminales Puede recibir cuidados de cualquier programa de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare Usted es elegible para el beneficio de atencioacuten para pacientes terminales cuando su meacutedico y el director meacutedico del centro de atencioacuten para pacientes terminales le han dado un diagnoacutestico terminal que certifique que usted es enfermo terminal y tiene 6 meses de vida o menos si su enfermedad sigue su curso normal Su meacutedico en estos casos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red Los servicios cubiertos incluyen Medicamentos para control de los siacutentomas y alivio del dolor Cuidados paliativos a corto plazo Atencioacuten domiciliaria

Para los servicios de cuidados paliativos para pacientes terminales y para los servicios que estaacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare y estaacuten relacionados con su diagnoacutestico terminal Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios de cuidados paliativos para pacientes terminales y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su diagnoacutestico terminal Mientras se encuentre en el programa de atencioacuten para pacientes terminales su proveedor de cuidados paliativos para pacientes terminales le facturaraacute a Original Medicare por los servicios que paga Original Medicare Para los servicios que estaacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y no estaacuten relacionados con su diagnoacutestico terminal si necesita servicios que no son de urgencia o emergencia que estaacuten cubiertos en la Parte A o Parte B de Medicare y que no estaacuten relacionados con su diagnoacutestico terminal su costo para estos servicios depende de si usted usa un proveedor de la red del plan Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red usted solo paga el

monto de participacioacuten en los costos del plan para los servicios dentro de la red Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red usted paga

la participacioacuten en los costos conforme al Plan Privado de Pago por Servicio de Medicare (Original Medicare)

Cuando se inscribe en un programa de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare es Original Medicare quien paga por sus servicios de cuidados paliativos para pacientes terminales y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnoacutestico terminal no nuestro plan Usted debe recibir atencioacuten de un programa de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare Debe consultar con su plan antes de elegir el programa o centro de atencioacuten para pacientes terminales Consulta de atencioacuten para pacientes terminales Usted paga la participacioacuten en los costos correspondiente para el proveedor del servicio (por ejemplo servicios de meacutedicos) Consulte el beneficio aplicable en esta seccioacuten de esta Constancia de cobertura


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Atencioacuten para pacientes terminales (continuacioacuten) Para los servicios que estaacuten cubiertos por nuestro plan pero no por la Parte A o B de Medicare nuestro plan continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos por la Parte A o B independientemente de si estaacuten relacionados o no con su diagnoacutestico terminal Usted paga el monto de participacioacuten en los costos de su plan por estos servicios Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el programa o centro de atencioacuten para pacientes terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Para maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 94 (Queacute sucede si usted estaacute en un centro de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare) Nota Si necesita atencioacuten que no sea de cuidados paliativos para pacientes terminales (atencioacuten que no estaacute relacionada con su diagnoacutestico terminal) debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios Nuestro plan cubre servicios de consulta de atencioacuten para pacientes terminales (solo una vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio del programa de atencioacuten para pacientes terminales

Vacunas Entre los servicios que cubre la Parte B de Medicare se incluyen Vacuna contra la neumoniacutea Vacunas contra la gripe una vez por antildeo en otontildeo o invierno Vacuna contra la hepatitis B si presenta riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare

Tambieacuten cubrimos algunas vacunas conforme a nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

No hay coseguros copagos ni deducibles por las vacunas contra la neumoniacutea la gripe y la hepatitis B


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Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Incluye atencioacuten de condiciones agudas para pacientes internados rehabilitacioacuten para

pacientes internados atencioacuten hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios Se requiere la remisioacuten de su hospitalarios para pacientes internados La atencioacuten hospitalaria para pacientes meacutedico de atencioacuten primaria internados comienza el diacutea en que usted es admitido formalmente en el hospital con (PCP) uacutenicamente para ciertos la orden de un meacutedico El diacutea anterior a recibir el alta es su uacuteltimo diacutea como paciente procedimientos internado Excepto en una emergencia su Su plan cubre los diacuteas 1 a 90 de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados cada meacutedico debe informar al plan que periacuteodo de beneficios Los servicios cubiertos incluyen entre otros usted estaacute ingresando a un hospital Habitacioacuten semiprivada (o habitacioacuten privada si fuese meacutedicamente necesario) Por cada estadiacutea hospitalaria

cubierta por Medicare su copago Comidas incluso dietas especiales es de

Servicios regulares de enfermeriacutea ndash Diacuteas 1-7 $225 de copago por

Costos de las unidades de atencioacuten especial (como las unidades de cuidado diacutea intensivo o coronario)

ndash Diacuteas 8-90 $0 de copago por diacutea Medicamentos

Para cada hospitalizacioacuten cubierta Pruebas de laboratorio por Medicare usted debe pagar Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos la participacioacuten en los costos que

aplique comenzando el diacutea 1 cada Suministros quiruacutergicos y meacutedicos necesarios vez que es ingresado No se aplica Uso de aparatos como sillas de ruedas participacioacuten en los costos el diacutea en Costos de quiroacutefano y sala de recuperacioacuten que recibe el alta Terapia fiacutesica ocupacional y del habla y del lenguaje Si ingresa nuevamente dentro de las

72 horas por el mismo diagnoacutestico Servicios para pacientes internados por abuso de sustancias el beneficio continuaraacute desde el En ciertas condiciones se cubren los siguientes tipos de trasplantes de coacuternea ingreso original Es posible que no rintildeoacuten rintildeoacuten-pancreaacutetico corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea deba ninguacuten copago adicional En ceacutelula madre e intestinalmultivisceral En caso de que necesite un trasplante algunos casos el nuevo ingreso haremos los arreglos necesarios para que un centro de trasplantes aprobado por dentro de los 30 diacuteas puede tener Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para un trasplante Los como resultado la continuacioacuten proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del aacuterea de servicios Si de los beneficios del ingreso nuestros servicios de trasplante de la red se encuentran fuera de la estructura de original sujeta a una revisioacuten de atencioacuten de la comunidad usted puede elegir obtener dichos servicios en forma calidad meacutedica por parte de Cignashylocal o si los proveedores de trasplante locales estaacuten dispuestos a aceptar la tarifa HealthSpring de Original Medicare Si nuestro plan proporciona servicios de trasplante en un Nuestro plan tambieacuten cubre 60 sitio fuera de la estructura de atencioacuten para trasplantes de su comunidad y usted ldquodiacuteas de reserva vitaliciardquo Estos son elige obtener los trasplantes en esa ubicacioacuten coordinaremos o pagaremos los diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos costos de hospedaje y transporte correspondientes a usted y un acompantildeante Si su estadiacutea hospitalaria supera Sangre que incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre los 90 diacuteas usted puede utilizar entera y concentrados de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que estos diacuteas adicionales Pero cuando usted necesita Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a haya usado los 60 diacuteas adicionales partir de la primera pinta utilizada su cobertura hospitalaria para Servicios meacutedicos pacientes internados se limitaraacute a 90

diacuteas Existe un copago de $0 por diacutea de reserva vitalicia


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Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten) Nota Para ser un paciente internado su proveedor debe escribir una orden para ingresarlo de manera formal como paciente internado del hospital Incluso si permanece en el hospital durante la noche podriacutea ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente internado o un paciente ambulatorio debe consultarlo con el personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en un folleto de Medicare denominado ldquoiquestEs usted un paciente internado o un paciente ambulatorio Si tiene Medicare iexclPregunterdquo Este folleto se encuentra disponible en el sitio web en httpswwwmedicaregovPubspdf11435pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

Si usted recibe atencioacuten como paciente internado con autorizacioacuten en un hospital fuera de la red una vez que su afeccioacuten de emergencia ha sido estabilizada su costo es la participacioacuten en los costos que pagariacutea en un hospital de la red $0 de copago por servicios de sangre cubiertos por Medicare

Atencioacuten de salud mental para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen servicios de atencioacuten de salud mental que requieren una estadiacutea hospitalaria Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas de atencioacuten de salud mental de por vida en un hospital psiquiaacutetrico para pacientes internados El liacutemite de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados que se prestan en un hospital general

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Excepto en una emergencia su meacutedico debe informar al plan que usted estaacute ingresando a un hospital Para cada estadiacutea hospitalaria cubierta por Medicare su copago es de

ndash Diacuteas 1-5 $324 de copago por diacutea

ndash Diacuteas 6-90 $0 de copago por diacutea Para cada hospitalizacioacuten cubierta por Medicare usted debe pagar la participacioacuten en los costos que aplique comenzando el diacutea 1 cada vez que es ingresado No se aplica participacioacuten en los costos el diacutea en que recibe el alta Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de reserva vitaliciardquo Estos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos Si su estadiacutea hospitalaria supera los 90 diacuteas usted puede utilizar estos diacuteas adicionales Pero cuando haya usado los 60 diacuteas adicionales su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitaraacute a 90 diacuteas Existe un copago de $0 por diacutea de reserva vitalicia


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Estadiacutea para pacientes internados Servicios cubiertos recibidos en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada (SNF) durante una hospitalizacioacuten no cubierta Si agotoacute los beneficios de paciente hospitalizado o si la hospitalizacioacuten no es razonable y necesaria no cubriremos su hospitalizacioacuten No obstante en algunos casos cubriremos ciertos servicios que recibiraacute mientras se encuentre en el hospital o en el centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen entre otros Servicios meacutedicos Pruebas de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) Radiografiacuteas radioterapia y terapia con radioisoacutetopos que incluyen materiales y

servicios teacutecnicos Vendajes quiruacutergicos Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Dispositivos proteacutesicos y ortopeacutedicos (que no sean odontoloacutegicos) que sustituyan

la totalidad o parte de un oacutergano interno del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de un oacutergano interno del cuerpo permanentemente inoperante o que funcione mal incluida la sustitucioacuten o la reparacioacuten de esos dispositivos Aparatos ortopeacutedicos para pierna brazo espalda y cuello bragueros y piernas brazos y ojos artificiales incluidos los ajustes las reparaciones y los reemplazos requeridos debido a ruptura desgaste peacuterdida o cambio en la condicioacuten fiacutesica del paciente Terapia fiacutesica del habla y ocupacional

Usted paga los costos compartidos que apliquen para otros servicios como si se proporcionaran de forma ambulatoria Consulte el beneficio aplicable en esta seccioacuten de esta Constancia de cobertura

Terapia meacutedica de nutricioacuten Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (de rintildeoacuten) (pero no en diaacutelisis) o posterior a un trasplante de rintildeoacuten cuando es remitido u ordenado por su meacutedico Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo en que recibe los servicios de terapia de nutricioacuten meacutedica conforme a Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y luego 2 horas cada antildeo Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia puede recibir maacutes horas de tratamiento con una remisioacuten u orden del meacutedico Un meacutedico puede recetar estos servicios y renovar su remisioacuten u orden en forma anual si su tratamiento es necesario en el proacuteximo antildeo calendario

No hay coseguros copagos ni deducibles para los miembros elegibles por los servicios de terapia de nutricioacuten meacutedica cubiertos por Medicare

Programa de prevencioacuten de diabetes de Medicare (MDPP por sus siglas en ingleacutes) Comenzando Abril 1 2018 los servicios del MDPP estaraacuten cubiertos para los beneficiarios de Medicare elegibles bajo todos los planes de salud de Medicare MDPP es una intervencioacuten estructurada de cambio de conducta de salud que brinda capacitacioacuten praacutectica para un cambio alimentario a largo plazo mayor actividad fiacutesica y estrategias para resolver problemas para superar los desafiacuteos relacionados con un estilo de vida saludable y bajar de peso de manera sostenida

No hay coseguros copagos ni deducibles para el beneficio del MDPP


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Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos conforme a la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen Medicamentos que generalmente no se los autoadministra el paciente y que se

inyectan o se infunden mientras estaacute recibiendo servicios meacutedicos en un hospital como paciente ambulatorio o en un centro de cirugiacutea ambulatoria Medicamentos que se administran mediante equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan Factores de coagulacioacuten que se autoadministran mediante inyecciones en caso de tener hemofilia Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en

el momento del trasplante de oacutergano Medicamentos inyectables para la osteoporosis si estaacute confinado a su hogar tiene una fractura oacutesea que el meacutedico haya certificado que estaacute relacionada con osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede autoadministrarse el medicamento Antiacutegenos Ciertos medicamentos orales contra el caacutencer y antiemeacuteticos Ciertos medicamentos para diaacutelisis domiciliaria incluida la heparina el antiacutedoto

para la heparina cuando sea meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Procritreg y Aranespreg) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de las enfermedades de inmunodeficiencia primarias

El Capiacutetulo 5 explica el beneficio para medicamentos recetados de la Parte D incluidas las reglas que debe seguir para obtener la cobertura de los medicamentos recetados Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D mediante nuestro plan se indica en el Capiacutetulo 6

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten 20 de coseguro por medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare

Examen de obesidad y terapia para promover la peacuterdida de peso sostenida Si tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso Este asesoramiento estaacute cubierto si lo recibe en un aacutembito de atencioacuten primaria donde pueda coordinarse con su plan integral de prevencioacuten Hable con su meacutedico de atencioacuten primaria para conocer maacutes detalles

No hay coseguros copagos ni deducibles para el examen preventivo y terapia para la obesidad


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Pruebas de diagnoacutestico y servicios y suministros terapeacuteuticos para pacientes Pueden aplicarse reglas de ambulatorios autorizacioacuten Los servicios cubiertos incluyen entre otros Se aplicaraacute una participacioacuten en

los costos del PCPespecialista Radiografiacuteas por separado si se prestan

Radioterapia (con radioisoacutetopos) que incluye materiales y suministros teacutecnicos servicios adicionales que requieran Suministros quiruacutergicos tales como vendajes participacioacuten en los costos Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y las $0 o $270 de copago por

dislocaciones procedimientos y pruebas de diagnoacutestico cubiertos por Pruebas de laboratorio Medicare $0 de copago por

Sangre que incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre electrocardiograma y exaacutemenes de entera y concentrados de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que diagnoacutestico de caacutencer colorrectalusted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a $270 de copago por todos los partir de la primera pinta utilizada demaacutes procedimientos y pruebas de Otras pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios diagnoacutestico

$0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare $0 de copago por servicios de sangre cubiertos por Medicare $0 o $50 de copago por los servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare $0 de copago por mamografiacuteas $50 de copago por todos los demaacutes servicios radioloacutegicos de medicina nuclear y diagnoacutestico Si se realizan muacuteltiples tipos de pruebas (como CT y PET) en el mismo diacutea se aplicaraacuten muacuteltiples copagos Si se realizan muacuteltiples pruebas del mismo tipo (por ej CT de la cabeza y CT del pecho) en el mismo diacutea se aplicaraacute un copago $50 de copago por servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos cubiertos por Medicare $10 de copago por radiografiacuteas No se necesita autorizacioacuten previa para radiografiacuteas


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Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten Los servicios cubiertos incluyen entre otros Servicios en un departamento de emergencia o cliacutenica para pacientes

ambulatorios como servicios de observacioacuten o cirugiacutea ambulatoria Pruebas de diagnoacutestico y laboratorio facturadas por el hospital Atencioacuten de salud mental incluso atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que el tratamiento para pacientes internados seriacutea requerido sin ella Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos facturados por el hospital Suministros meacutedicos tales como tablillas y yesos Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que no puede administrarse por siacute

mismo Nota A menos que el proveedor haya escrito una orden para ingresarlo como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de participacioacuten en los costos para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Incluso si permanece en el hospital durante la noche podriacutea ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro si es un paciente ambulatorio debe consultarlo con el personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en un folleto de Medicare denominado ldquoiquestEs usted un paciente internado o un paciente ambulatorio Si tiene Medicare iexclPregunterdquo Este folleto se encuentra disponible en el sitio web en httpswwwmedicaregovPubspdf11435pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Usted paga la participacioacuten en los costos para estos servicios Consulte el beneficio aplicable en esta seccioacuten de esta Constancia de cobertura Los medicamentos que se autoshyadministran (medicamentos que usted normalmente tomariacutea porsu cuenta) no tienen cobertura para pacientes ambulatorios en un hospital Estos medicamentos pueden estar cubiertos bajo su beneficio de la Parte D de Medicare Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para maacutes informacioacuten

Atencioacuten de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero practicante asistente meacutedico u otro profesional de atencioacuten de salud mental calificado por Medicare autorizado por el estado seguacuten lo permitido conforme a las leyes estatales aplicables

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $40 de copago por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare $40 de copago por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare con un psiquiatra


Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen terapia fiacutesica terapia ocupacional y terapia del habla ydel lenguaje Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios son proporcionados en varios aacutembitos para pacientes ambulatorios como departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios consultorios de terapeutas independientes y Centros integrales de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities CORF)

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $40 de copago por las visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare $40 de copago por las visitas de fisioterapia yo patologiacutea del habla ydel lenguaje cubiertas por Medicare Tendraacute un copago cuando se brinden terapias muacuteltiples (como PT OT ST) en la misma fecha y el mismo lugar de servicio

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios que incluyen desintoxicacioacuten evaluacioacuten terapia y control para pacientes ambulatorios proporcionados por un meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero practicante asistente meacutedico u otro profesional de atencioacuten meacutedica del comportamiento calificado por Medicare seguacuten lo permitido conforme a las leyes estatales aplicables

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $40 de copago por visita individual o grupal cubierta por Medicare de tratamiento a pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias

Cirugiacutea para pacientes ambulatorios incluidos los servicios proporcionados en centros de hospitalizacioacuten para pacientes ambulatorios y centros de cirugiacutea ambulatoria Nota Si se realiza una cirugiacutea en un hospital debe verificar con su proveedor si seraacute un paciente internado o ambulatorio A menos que el proveedor escriba una orden para ingresarlo como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de participacioacuten en los costos para la cirugiacutea de pacientes ambulatorios Incluso si permanece en el hospital durante la noche podriacutea ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $0 o $270 de copago por cada visita a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare $0 de copago por cualquier procedimiento quiruacutergico (como la extraccioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal $270 de copago por todos los demaacutes servicios para pacientes ambulatorios que incluyen la observacioacuten y los servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios que no se prestan enun centro de cirugiacutea ambulatoria $0 o $100 de copago por cada visita a un centro de cirugiacutea ambulatoria cubierta por Medicare $0 de copago por cualquier procedimiento quiruacutergico (como la extraccioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal $100 de copago por todos los demaacutes servicios del centro de cirugiacutea ambulatoria (ASC)



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Servicios y artiacuteculos de venta libre Los artiacuteculos cubiertos por el beneficio tienen un liacutemite de artiacuteculos que concuerdan con las pautas de los CMS en la versioacuten maacutes reciente del Capiacutetulo 4 del manual Medicare Managed Care Manual Algunos artiacuteculos de venta libre requieren la recomendacioacuten de un meacutedico para una afeccioacuten especiacutefica y diagnosticable Visite el sitio web de nuestro plan para ver nuestra lista de artiacuteculos de venta libre cubiertos Los artiacuteculos de venta libre pueden ser comprados uacutenicamente por la persona inscrita Los miembros deben comunicarse con el proveedor del beneficio de artiacuteculos de venta libre para acceder a este beneficio Liacutemite de una orden por miembro por mes Los miembros son elegibles para utilizar la totalidad de la asignacioacuten trimestral en cualquier momento del trimestre El saldo no utilizado puede pasar al trimestre siguiente todos los trimestres pero debe ser utilizado antes del 31 de diciembre El saldo no se conserva de un antildeo para otro

Liacutemite de $10 cada tres meses para medicamentos especiacuteficos de venta libre y otros productos de farmacia relacionados con la salud como se describe en el cataacutelogo de artiacuteculos de venta libre

Servicios de hospitalizacioacuten parcial La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado como un servicio hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud mental de la comunidad que es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio de su meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten como paciente internado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten $45 de copago por los servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare


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Servicios meacutedicos incluidas visitas al consultorio meacutedico Los servicios cubiertos incluyen Atencioacuten meacutedica meacutedicamente necesaria o servicios de cirugiacutea prestados en un consultorio del meacutedico centro de cirugiacutea ambulatoria certificado departamento de hospital para pacientes ambulatorios o cualquier otra ubicacioacuten Consulta diagnoacutestico y tratamiento a cargo de un especialista Exaacutemenes de audicioacuten y equilibrio baacutesicos realizados por su especialista si su

meacutedico asiacute lo requiere para ver si necesita tratamiento meacutedico Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de la cirugiacutea Atencioacuten odontoloacutegica que no sea de rutina (los servicios cubiertos estaacuten limitados a cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas fijacioacuten de fracturas de la mandiacutebula o huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten de enfermedad neoplaacutesica maligna o servicios que estariacutean cubiertos cuando los proporciona un meacutedico) Medicare cubre servicios brindados por otros proveedores meacutedicos como asistentes meacutedicos enfermeros practicantes trabajadores sociales fisioterapeutas y psicoacutelogos Profesional meacutedico se refiere a ndash un meacutedico que es doctor en medicina u osteoacutepata o ndash un asistente meacutedico enfermero practicante o especialista en enfermeriacutea cliacutenica o ndash un profesional meacutedico (instructor sobre salud dietista registrado o profesional de nutricioacuten u otro practicante certificado) o un equipo de dichos profesionales meacutedicos que trabajen bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten para beneficios odontoloacutegicos cubiertos por Medicare Se requiere la remisioacuten de su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) para consultas a un especialista $0 de copago por cada consulta al meacutedico de atencioacuten primaria cubierta por Medicare $40 de copago por cada consulta al especialista cubierta por Medicare $0 de copago en el consultorio de un meacutedico de atencioacuten primaria o $40 de copago en el consultorio de un especialista para servicios de otro profesional de atencioacuten meacutedica cubiertos por Medicare $0 de copago en el consultorio de un meacutedico de atencioacuten primaria o $20 de copago en todos los demaacutes consultorios para exaacutemenes de audicioacuten de diagnoacutestico cubiertos por Medicare Se aplicaraacute una participacioacuten en los costos del PCPespecialista por separado si se prestan servicios adicionales que requieran participacioacuten en los costos $40 de copago por los beneficios odontoloacutegicos integrales cubiertos por Medicare

Servicios de podologiacutea Los servicios cubiertos incluyen Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los

pies (tales como dedo martillo o espoloacuten en el taloacuten) Atencioacuten de podologiacutea de rutina para miembros con ciertas afecciones meacutedicas

que afectan las extremidades inferiores

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Las visitas de podologiacutea cubiertas por Medicare son para la atencioacuten meacutedicamente necesaria de los pies $40 de copago por cada consulta de podologiacutea cubierta por Medicare Se puede requerir que los miembros seleccionen a un podoacutelogo principal el cual seraacute el uacutenico podoacutelogo que podraacute visitar el miembro Los miembros pueden cambiarse a otro podoacutelogo principal si el podoacutelogo estaacute dentro de la red de Cigna‑HealthSpring


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Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata Para hombres mayores de 50 antildeos los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses Examen mediante tacto rectal Examen para la deteccioacuten de antiacutegenos prostaacuteticos especiacuteficos (Prostate Specific

Antigen PSA)

No hay coseguros copagos ni deducibles para un examen PSA anual

Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados Dispositivos (que no sean odontoloacutegicos) que reemplacen total o parcialmente una funcioacuten o parte del cuerpo Estos incluyen entre otros bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con los cuidados de colostomiacutea marcapasos aparatos ortopeacutedicos calzado proteacutesico extremidades artificiales y proacutetesis mamarias (incluso sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos proteacutesicos y reparacioacuten yo reemplazo de dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye cierta cobertura despueacutes de una eliminacioacuten de cataratas o una cirugiacutea de cataratas Para obtener informacioacuten detallada consulte ldquoAtencioacuten oftalmoloacutegicardquo maacutes adelante en esta seccioacuten

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten 20 de coseguro por los dispositivos proteacutesicos cubiertos por Medicare y suministros meacutedicos relacionados con proacutetesis tablillas y otros dispositivos cubiertos por Medicare

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para los miembros que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (chronic obstructive pulmonary disease COPD) de moderada a muy severa y una remisioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica Cigna-HealthSpring ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (Congestive Heart Failure CHF) a aquellos miembros que califiquen Se aplicaraacuten limitaciones Cigna‑HealthSpring ofrece una variedad de programas de control de enfermedades (Disease Management DM) que incluyen enfermedades respiratorias a los miembros que califiquen Se aplicaraacuten limitaciones

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten Se requiere la remisioacuten de su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) $0 de copago por cada visita de terapia de rehabilitacioacuten pulmonar cubierta por Medicare

Examen y asesoramiento para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos un examen de deteccioacuten de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluso mujeres embarazadas) que abusan del alcohol pero no son alcohoacutelicos dependientes Si el examen de deteccioacuten de uso indebido de alcohol tiene resultado positivo puede recibir hasta 4 sesiones breves de asesoramiento presencial individual por antildeo (si es competente y estaacute atento durante el asesoramiento) proporcionadas por un meacutedico o profesional de atencioacuten primaria calificado en un aacutembito de atencioacuten primaria

No hay coseguros copagos ni deducibles por el beneficio preventivo de asesoramiento y examen cubiertos por Medicare para reducir el abuso del alcohol


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Examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT)

Para las personas calificadas una LDCT tiene cobertura cada 12 meses Los miembros elegibles son personas de entre 55 y 77 antildeos que no tengan signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero que tengan antecedentes de haber fumado tabaco al menos 30 paquetes-antildeos o quienes fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos quienes reciban una orden escrita para una LDCT durante una consulta para el asesoramiento y la toma de decisiones compartidas sobre un examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten que cumpla con los criterios de Medicare para dichas consultas y acuda a un meacutedico o un proveedor calificado no meacutedico Para exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con LDCT despueacutes de la primera LDCT los miembros deben recibir una orden escrita para un examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con LDCT el cual puede ser realizado durante cualquier visita correspondiente a un meacutedico o proveedor calificado no meacutedico Si un meacutedico o proveedor calificado no meacutedico opta por brindar una consulta para el asesoramiento y la toma de decisiones compartidas sobre un examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten para los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten subsiguientes con LDCT dicha consulta debe cumplir con los criterios de Medicare para este tipo de consultas

No hay coseguros copagos ni deducibles para la consulta para el asesoramiento y la toma de decisiones compartidas o para la LDCT cubiertas por Medicare

Examen de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (Sexually Transmitted Infections STI) y asesoramiento para prevenir las STI

Cubrimos exaacutemenes de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (STI) para clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estos exaacutemenes estaacuten cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que tienen mayor riesgo de contraer una STI cuando las pruebas son ordenadas por un proveedor de atencioacuten primaria Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones individuales y presenciales de asesoramiento conductual de alta intensidad de 20 a 30 minutos cada antildeo para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer STI Solamente cubriremos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si son proporcionadas por un proveedor de atencioacuten primaria y se realizan en un aacutembito de atencioacuten primaria como el consultorio del meacutedico

No hay coseguros copagos ni deducibles por el beneficio preventivo de exaacutemenes de deteccioacuten cubiertos por Medicare para las infecciones de transmisioacuten sexual (Sexually TransmittedInfections STI) y el asesoramiento para prevenirlas


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Servicios para tratar enfermedades y afecciones del rintildeoacuten Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten para diaacutelisis renal Los servicios cubiertos incluyen cubierta por Medicare

Servicios de educacioacuten sobre enfermedades del rintildeoacuten para ensentildear sobre la Se requiere la remisioacuten de su atencioacuten renal y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su meacutedico de atencioacuten primaria atencioacuten Para los miembros con enfermedad renal croacutenica en etapa IV cuando su (PCP) para diaacutelisis renal meacutedico los remite cubriremos hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten sobre las enfermedades renales de por vida $0 de copago por servicios de

educacioacuten sobre enfermedades Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de renales cubiertos por Medicare diaacutelisis cuando la persona se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicios

tal como se explica en el Capiacutetulo 3) 20 de coseguro para diaacutelisis renal cubierta por Medicare Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si ingresa como paciente

internado en un hospital para recibir atencioacuten especial) Capacitacioacuten para la autodiaacutelisis (incluye capacitacioacuten para usted y para cualquier

persona que lo ayude con sus tratamientos de diaacutelisis domiciliarios) Equipo y suministros para diaacutelisis domiciliaria Ciertos servicios de ayuda domiciliaria (por ejemplo cuando sea necesario

visitas por parte de empleados capacitados en diaacutelisis para controlar su diaacutelisis domiciliaria ayudar en casos de emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos conforme al beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo


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Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten (Para obtener una definicioacuten de ldquoatencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializadardquo

consulte el Capiacutetulo 12 de este libro Los centros de enfermeriacutea especializada algunas Para las estadiacuteas en un SNF veces se denominan ldquoSNFrdquo) cubiertas por Medicare el copago El plan cubre hasta 100 diacuteas de cada periacuteodo de beneficios No se requiere estadiacutea es de hospitalaria previa Los servicios cubiertos incluyen entre otros ndash Diacuteas 1‑20 $0 de copago por diacutea Habitacioacuten semiprivada (o habitacioacuten privada si fuese meacutedicamente necesario) ndash Diacuteas 21-100 $167 de copago Comidas incluso dietas especiales por diacutea Servicios de enfermeriacutea especializada Para cada estadiacutea en un SNF

cubierta por Medicare usted debe Terapia fiacutesica terapia ocupacional y terapia del habla pagar la participacioacuten en los costos

Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atencioacuten (Esto que aplique comenzando el diacutea incluye sustancias que estaacuten naturalmente presentes en el cuerpo tales como 1 cada vez que es ingresado Se factores de coagulacioacuten de la sangre) aplica participacioacuten en los costos el Sangre que incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre diacutea en que recibe el alta entera y concentrados de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que $0 de copago por servicios de usted necesita Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a sangre cubiertos por Medicare partir de la primera pinta utilizada Suministros meacutedicos y quiruacutergicos proporcionados comuacutenmente por los SNF Pruebas de laboratorio proporcionados comuacutenmente por los SNF Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos proporcionados comuacutenmente por los SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas proporcionados comuacutenmente por los SNF Servicios meacutedicos Por lo general usted recibiraacute su atencioacuten de SNF en los centros de la red Sin embargo bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuacioacuten es posible que usted tenga que pagar una participacioacuten en los costos dentro de la red por un centro que no sea un proveedor de la red si el centro acepta los montos de nuestro plan como pago Una residencia de ancianos o una comunidad de atencioacuten continua para jubilados

en la que estaba viviendo antes de ir al hospital (siempre y cuando proporcione atencioacuten de centro de enfermeriacutea especializada) Un SNF en el que su coacutenyuge estaacute viviendo en el momento en que usted se retira

del hospital


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Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos o siacutentomas de una enfermedad relacionada con el tabaco Cubrimos dos asesoramientos de intento para dejar el haacutebito en un periacuteodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo alguno para usted Cada asesoramiento de intento incluye hasta cuatro visitas presenciales Si consume tabaco y se le diagnosticoacute una enfermedad relacionada con el tabaco o usa medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco Cubrimos los servicios de asesoramiento para dejar el haacutebito Cubrimos dos asesoramientos de intento para dejar de fumar dentro de un periacuteodo de 12 meses no obstante usted pagaraacute la participacioacuten en los costos correspondiente Cada asesoramiento de intento incluye hasta cuatro visitas presenciales

No hay coseguros copagos ni deducibles para los beneficios preventivos del tratamiento para dejar de fumar y de consumir tabaco cubierto por Medicare

Servicios de urgencia Los servicios de urgencia se proporcionan para tratar una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten meacutedica imprevistas que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica de inmediato Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores dentroo fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no puede acceder a ellos momentaacuteneamente La participacioacuten en los costos por los servicios de urgencia necesarios prestados fuera de la red es la misma que por estos mismos servicios prestados dentro de la red Los servicios de urgencia estaacuten cubiertos en todo el mundo

$55 de copago por las visitas de servicios de urgencia cubiertas por Medicare $80 de copago por la cobertura de emergenciaurgencia en todo el mundo y transporte de emergencia en todo el mundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelares estadounidenses) por antildeo para los servicios de atencioacuten meacutedica de urgencia y emergencia prestados fuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debe ser meacutedicamente necesario Si es hospitalizado dentro de las 24 horas por la misma afeccioacuten usted paga $0 por la visita de servicios de urgencia


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Ser vicios cubiertos para usted Queacute debe pagarcuando recibe estos servicios

Atencioacuten oftalmoloacutegica No se requiere autorizacioacuten exceptopara evaluaciones relacionadasLos servicios cubiertos incluyen con el nervio oacuteptico o exaacutemenes

Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades de amplio espectro maculares y lesiones del ojo incluso el tratamiento para degeneracioacuten macular relacionada de retina de campo visual ycon la edad Original Medicare no cubre los exaacutemenes oftalmoloacutegicos de rutina medicamentos administrados por(refracciones del ojo) para anteojoslentes de contacto Sin embargo este plan viacutea que no sea oral cubre un (1) examen oftalmoloacutegico de rutina complementario (incluye refraccioacuten del $0 o $40 de copago por losojo) por antildeo exaacutemenes cubiertos por Medicare Para las personas que tienen un alto riesgo de contraer glaucoma cubriremos para diagnosticar y tratarun examen de deteccioacuten de glaucoma por antildeo Entre las personas que tienen enfermedades y afecciones de los alto riesgo de contraer glaucoma se encuentran las personas con antecedentes ojos que incluyen un examen anual familiares de glaucoma personas con diabetes afroamericanos de 50 antildeos o maacutes de deteccioacuten de glaucoma para e hispano americanos de 65 antildeos o maacutes personas en riesgo$0 de copago por

exaacutemenes de deteccioacuten de glaucoma Para las personas con diabetes los exaacutemenes de deteccioacuten de retinopatiacutea y exaacutemenes de retina para personas diabeacutetica estaacuten cubiertos una vez por antildeo diabeacuteticas $40 de copago por todos Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas que los demaacutes servicios oftalmoloacutegicos

incluye insercioacuten de un lente intraocular (Si tiene dos operaciones de cataratas cubiertos por Medicare separadas no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y adquirir Se aplicaraacute una participacioacuten en dos pares de anteojos despueacutes de la segunda cirugiacutea) los costos del PCPespecialista Lentes correctivosmarcos (y sustituciones) necesarios despueacutes de una eliminacioacuten por separado si se prestan

de cataratas sin implante de lente servicios adicionales que requieran participacioacuten en los costos Anteojos y marcos o lentes de contacto hasta el monto maacuteximo de cobertura del

plan $0 de copago por ndash anteojos y accesorios cubiertos

por Medicare (un par de anteojos con lentesmarcos estaacutendar oun par de lentes de contactoestaacutendar despueacutes de una cirugiacuteade cataratas con insercioacuten de lente intraocular)

ndash hasta 1 examen de rutina suplementario de la vista por antildeo (incluye $0 por examen de deteccioacuten de glaucoma)

$0 de copago hasta el liacutemite de cobertura del plan por

ndash hasta 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada antildeo


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Atencioacuten oftalmoloacutegica (continuacioacuten) ndash lentes de contacto ilimitados hasta el liacutemite de cobertura del plan

ndash hasta 1 par de lentes para anteojos cada antildeo

ndash hasta 1 marco para anteojos cada antildeo

ndash actualizaciones Liacutemite de cobertura del plan de $250 para anteojos y accesorios suplementarios cada antildeo La asignacioacuten anual para anteojos y accesorios suplementarios solo se aplica al valor minorista Los impuestos aplicables no estaacuten cubiertos La asignacioacuten especiacutefica del plan se puede aplicar a un par de anteojos y accesorios a eleccioacuten del miembro que incluye la combinacioacuten de opcioacuten de marco lentes de anteojos o lentes de contacto (que incluyen los cargos profesionales relacionados) en lugar de anteojos Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios oftalmoloacutegicos comuniacutequese con el proveedor de servicios oftalmoloacutegicos de Cigna‑HealthSpring al 1-888-886-1995

Consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo El plan cubre la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo una uacutenica vez La consulta incluye una revisioacuten de su salud asiacute como educacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesite (incluso ciertos exaacutemenes de deteccioacuten y vacunas) y remisiones para otra atencioacuten si es necesario Importante Cubrimos la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo solamente en el plazo de los primeros 12 meses que tenga la Parte B de Medicare Cuando coordine la cita informe al consultorio del meacutedico que desea programar su consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo

No hay coseguros copagos ni deducibles para la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) Esta seccioacuten le informa queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto este plan no cubre Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no lo cubre


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El siguiente cuadro enumera los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos bajo ninguna condicioacuten o que estaacuten cubiertos solo bajo condiciones especiales Si recibe servicios que estaacuten excluidos (no estaacuten cubiertos) debe pagarlos usted mismo No pagaremos los servicios meacutedicos excluidos indicados en el siguiente cuadro excepto bajo las condiciones especiacuteficas enumeradas La uacutenica excepcioacuten es si despueacutes de una apelacioacuten se determina que un servicio del siguiente cuadro es un servicio meacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos con respecto a no cubrir un servicio meacutedico consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 53 de este libro) Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el siguiente cuadro Incluso si usted recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias dichos servicios excluidos no estaraacuten cubiertos y nuestro plan no pagaraacute por ellos

Servicios no cubiertos por Medicare Sin cobertura bajo ningunacondicioacuten

Cubiertos solo bajo condiciones especiacuteficas

Servicios que no se consideren razonables y necesarios conforme a las normas de Original Medicare Procedimientos quiruacutergicos y meacutedicos equipo y medicamentos experimentales Pueden estar cubiertos por OriginalLos procedimientos y artiacuteculos experimentales Medicare bajo un estudio de son aquellos elementos y procedimientos que investigacioacuten cliacutenica aprobado por nuestro plan y Original Medicare determinan Medicare o por nuestro plan que no estaacuten generalmente aceptados por la comunidad meacutedica (Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para

obtener maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)

Habitacioacuten privada en un hospital Cubierto solo cuando es meacutedicamente necesario

Artiacuteculos personales en su habitacioacuten en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada tales como un teleacutefono o un televisor Atencioacuten de enfermeriacutea de tiempo completo en su hogar La atencioacuten de custodia es la atencioacuten proporcionada en una residencia de ancianos en un centro de atencioacuten para pacientes terminales o en otro centro cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada o atencioacuten de enfermeriacutea especializada Servicios de empleada domeacutestica que incluyen asistencia domeacutestica baacutesica incluso quehaceres domeacutesticos sencillos o preparacioacuten sencilla de comidas Cargos cobrados por sus familiares maacutes cercanos o miembros de su grupo familiar por atencioacuten


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Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos Cubierta en caso de una lesioacuten

accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformacioacuten Cubierta para todas las etapas

correspondientes a la reconstruccioacuten de un seno despueacutes de unamastectomiacutea y tambieacuten para el seno no afectado para producir una apariencia simeacutetrica

Atencioacuten quiropraacutectica de rutina Cubre la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir unasubluxacioacuten

Podologiacutea de rutina Cobertura limitada proporcionada conforme a las pautas de Medicare (Por ejemplo si usted sufre de diabetes)

Comidas con enviacuteo a domicilio

Calzado ortopeacutedico Si el calzado es parte de un aparato ortopeacutedico para las piernas y estaacute incluido en el costo del aparatoortopeacutedico o si el calzado es para unapersona que sufre de la enfermedad de pie diabeacutetico

Dispositivos de apoyo para los pies Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico parapersonas que sufren de la enfermedadde pie diabeacutetico

Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK terapia de la vista y otros accesorios para corregir la visioacuten deficiente (Consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos para conocer los servicios oftalmoloacutegicos cubiertos por nuestro plan)

Examen oftalmoloacutegico y un par de anteojos (o lentes de contacto) cubiertospara personas despueacutes de una cirugiacuteade cataratas

Procedimientos de reversioacuten de la esterilizacioacuten yo suministros anticonceptivos sin receta Acupuntura




Servicios de naturopatiacutea (utilizan tratamientos naturales o alternativos)

La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como la atencioacuten que lo ayuda con las actividades de la vida diaria como bantildearse o vestirse

CAPIacuteTULO 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados

de la Parte D

74 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte DSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 76

Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D 76Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan 76

SECCIOacuteN 2 Surtir sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan 77

Seccioacuten 21 Para que se le cubra su medicamento recetado utilice una farmacia de la red 77Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red77Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del plan 78Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 78Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no se encuentre en la red del plan 79

SECCIOacuteN 3 Es necesario que sus medicamentos esteacuten en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan 79

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos 79Seccioacuten 32 Existen 5 ldquoniveles de participacioacuten en los costosrdquo para los medicamentos que figuran en la Lista de

medicamentos 80

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico se encuentra en la Lista de medicamentos 80

SECCIOacuteN 4 Existen restricciones en la cobertura para algunos medicamentos 80Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 80

Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones 81

Seccioacuten 43 iquestSe aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos 81

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la forma en que le gustariacutea que estuviera 82

Seccioacuten 51 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la forma en que le gustariacutea que estuviese 82

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si elmedicamento estaacute restringido de alguna forma 82

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que considera demasiado alto84

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos 84Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeo 84Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted estaacute usando 84

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan85Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos85

SECCIOacuteN 8 Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cuando surta medicamentos recetados 86Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea86Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene su tarjeta de membresiacutea con usted86


SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 86Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospital o un centro de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea

cubierta por el plan86Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted es un residente en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) 86Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten obtiene cobertura de medicamentos a traveacutes de un empleador o un plan de grupo

de jubilados 87Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un un centro de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare 87

SECCIOacuteN 10 Programas de seguridad y administracioacuten de medicamentos88Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura 88

Seccioacuten 102 Programa Manejo de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos88


iquestSabiacutea que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos Estos incluyen ldquoAyuda adicionalrdquo y programas estatales de asistencia farmaceacuteutica Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 7

iquestRecibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos Si usted se encuentra en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos es posible que cierta informacioacuten en esta Constancia de cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no aplique para usted Le enviamos un folleto por separado denominado ldquoClaacuteusula de constancia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar medicamentos recetadosrdquo (tambieacuten denominado ldquoClaacuteusula de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoClaacuteusula LISrdquo) que le informa sobre su cobertura de medicamentos Si no tiene este folleto llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente y solicite la ldquoClaacuteusula LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capiacutetulo explica las reglas para utilizar su cobertura para los medicamentos de la Parte D En el proacuteximo capiacutetulo se informa lo que debe pagar por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) Ademaacutes de su cobertura para los medicamentos de la Parte D nuestro plan tambieacuten cubre algunos medicamentos conforme a los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le proporcionan durante las estadiacuteas cubiertas en el hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada A traveacutes de su cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia ciertas inyecciones que le aplican durante una visita al consultorio ymedicamentos que le administran en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) brinda informacioacuten sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en el hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada como tambieacuten sus beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si usted se encuentra en un centro de atencioacuten para pacientes terminales de Medicare Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A B y D de Medicare que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico terminal y afecciones relacionadas y por lo tanto no esteacuten cubiertos bajo el beneficio de atencioacuten para pacientes terminales de Medicare Para maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (Queacute sucede si usted estaacute en un centro de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare) Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de atencioacuten para pacientes terminales consulte la seccioacuten correspondiente del Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)) Las siguientes secciones explican la cobertura de sus medicamentos bajo las reglas del beneficio de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del planGeneralmente el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas baacutesicas Debe tener un proveedor (un meacutedico odontoacutelogo u otro meacutedico que recete) que le realice su receta Su meacutedico que receta debe aceptar Medicare o presentar la documentacioacuten con los CMS que demuestre que estaacute calificado para recetar o su reclamacioacuten de la Parte D seraacute denegada La proacutexima vez que llame o visite a sus meacutedicos que recetan deberaacute preguntarles si cumplen con esta condicioacuten Si no la cumplen tenga en cuenta que se demora cierto tiempo hasta que su meacutedico que receta presente los papeles necesarios para ser procesados En general debe utilizar una farmacia de la red para surtir su medicamento recetado (Consulte la Seccioacuten 2 Surtir sus

medicamentos recetados en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan)


Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (para abreviar la llamamos ldquoLista de medicamentosrdquo) (Consulte la Seccioacuten 3 Es necesario que sus medicamentos esteacuten en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan) Su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es

un uso del medicamento aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia (Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

SECCIOacuteN 2 Surtir sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan

Seccioacuten 21 Para que se le cubra su medicamento recetado utilice una farmacia de la redEn la mayoriacutea de los casos sus medicamentos recetados estaacuten cubiertos solo si se surten en las farmacias de la red del plan (Consulte la Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten acerca de en queacute situaciones debemos cubrir los medicamentos recetados que se surten en farmacias fuera de la red) Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos recetados cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de medicamentos del plan Nuestra red incluye farmacias que ofrecen participacioacuten en los costos estaacutendar y farmacias que ofrecen participacioacuten en los costos preferida Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos Su participacioacuten en los costos puede ser menor en las farmacias con participacioacuten en los costos preferida

Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red

iquestCoacutemo encuentra una farmacia de la red en su aacuterea Para encontrar una farmacia de la red puede consultar el Directorio de farmacias y proveedores visitar nuestro sitio web (wwwcignahealthspringcom) o llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red Sin embargo sus costos pueden ser menores para los medicamentos cubiertos si usa una farmacia de la red que ofrece participacioacuten en los costos preferida en lugar de una farmacia de la red que ofrece participacioacuten en los costos estaacutendar El Directorio de farmacias y proveedores le informaraacute queacute farmacias de la red ofrecen participacioacuten en los costos preferida Puede saber maacutes sobre coacutemo sus costos directos podriacutean ser diferentes para los distintos medicamentos comunicaacutendose con nosotros Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita reponer un medicamento que estaba tomando puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red

iquestQueacute sucede si la farmacia que estaba utilizando deja de formar parte de la red Si la farmacia que estaba utilizando deja de formar parte de la red del plan usted tendraacute que buscar una nueva farmacia que se encuentre en la red O si la farmacia que estaba utilizando permanece dentro de la red pero ya no ofrece participacioacuten en los costos preferida podraacute cambiarse a otra farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda del Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada) o utilizar el Directorio de farmacias y proveedores Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web en wwwcignahealthspringcom

iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada Algunas veces los medicamentos recetados se deben surtir en una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusioacuten domiciliaria Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidados a largo plazo (LTC) Por lo general un centro de cuidados a largo plazo (tal como una residencia de ancianos) cuenta con su propia farmacia Si usted se encuentra en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) debemos asegurarnos de que usted reciba continuamente sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de cuidados a largo plazo (LTC) las cuales generalmente son las farmacias que usa el centro de cuidados a largo plazo Si usted tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de cuidados a largo plazo comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente


Farmacias que prestan servicio al Programa de salud para indiacutegenas tribalesurbanos del Servicio de salud para indiacutegenas (no disponible en Puerto Rico) Excepto en situaciones de emergencia solo los nativos de Norteameacuterica y Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red Farmacias que expenden medicamentos que estaacuten restringidos por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (FDA)

para determinados lugares o que requieren de un manejo coordinacioacuten de proveedores o instrucciones especiales para su uso (Nota Este escenario rara vez sucede)

Para ubicar una farmacia especializada consulte el Directorio de farmacias y proveedores o llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del planPara determinados tipos de medicamentos puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan En general los medicamentos brindados a traveacutes del servicio de pedido por correo son medicamentos que usted toma de manera regular por una afeccioacuten meacutedica de largo plazo o croacutenica El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite que haga un pedido de un suministro para 30 60 o 90 diacuteas Para obtener informacioacuten sobre coacutemo surtir sus medicamentos recetados por correo visite nuestro sitio web (wwwcignahealthspringcom) o comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Generalmente una orden de una farmacia de pedido por correo le llegaraacute en no maacutes de 14 diacuteas En caso de demora de un paquete de pedido por correo la farmacia de pedidos por correo le ayudaraacute a coordinar una compra a corto plazo con una farmacia minorista cercana a usted Comuniacutequese tambieacuten con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener ayuda Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico Despueacutes de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de atencioacuten meacutedica se comunicaraacute con usted para saber si desea que el medicamento se surta de inmediato o maacutes adelante Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluyendo potencia cantidad y presentacioacuten) y en caso de ser necesario le permite detener o retrasar el pedido antes de que se facture y se enviacutee Es importante que responda cada vez que la farmacia se contacta para hacerles saber queacute hacer con la nueva receta y evitar asiacute demoras en el enviacuteo Reposiciones de medicamentos recetados de pedido por correo Para reposiciones comuniacutequese con su farmacia 15 diacuteas antes de que crea que se quedaraacute sin los medicamentos que posee para asegurarse de que su pedido sea enviado a tiempo La farmacia puede contactarse con usted para confirmar su pedido antes de enviarlo por lo cual debe asegurarse de informar a la farmacia la mejor manera de comunicarse con usted Comuniacutequese con la farmacia de su eleccioacuten y briacutendeles sus datos de contacto maacutes actuales

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazoEl plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro prolongadordquo) de medicamentos de ldquomantenimientordquo de la Lista de medicamentos de nuestro plan (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted usa de manera regular por una afeccioacuten meacutedica croacutenica o de largo plazo) Usted puede solicitar este suministro a traveacutes del pedido por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede acudir a una farmacia de venta al puacuteblico

1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento Algunas de estas farmacias minoristas (que ofrecen participacioacuten en los costos preferida) pueden aceptar un monto menor de participacioacuten en los costos para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Otras farmacias minoristas quizaacute no acepten los montos menores de participacioacuten en los costos para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento En ese caso usted seraacute responsable de la diferencia de precio En su Directorio de farmacias y proveedores se informa sobre las farmacias de nuestra red que pueden proporcionarle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento Tambieacuten puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

2 Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite que haga un pedido de un suministro para 30 60 o 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre el uso de nuestros servicios de pedido por correo


Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no se encuentre en la red del plan

Su medicamento recetado puede estar cubierto en ciertas situaciones Generalmente cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red Para ayudarlo contamos con farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicios donde usted puede conseguir sus medicamentos recetados surtidos como miembro de nuestro plan Si no puede utilizar una farmacia de la red las siguientes son las circunstancias en las que cubririacuteamos medicamentos recetados surtidos en una farmacia fuera de la red Usted viaja fuera del aacuterea de servicios de nuestro plan y se queda sin medicamentos o pierde sus medicamentos cubiertos de

la Parte D o se enferma y necesita un medicamento de la Parte D cubierto y no puede acceder a una farmacia de la red Si no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de manera oportuna dentro del aacuterea de servicios porque por ejemplo no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable que presten servicios las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted estaacute comprando medicamentos recetados cubiertos por la Parte D y ese medicamento en particular no se encuentre

regularmente en existencia en una farmacia minorista o con servicio de pedido por correo de la red accesible Sus medicamentos de la Parte D se dispensan por una farmacia basada en una institucioacuten fuera de la red mientras se

encuentra en un centro de emergencias una cliacutenica basada en un proveedor un centro quiruacutergico para pacientes ambulatorios u otro centro para pacientes ambulatorios

En estas situaciones primero verifique con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para ver si hay una farmacia de la red cerca (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Se le puede exigir que pague la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia de la red

iquestCoacutemo solicita un reembolso del plan Si debe utilizar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total (en lugar de pagar su parte normal del costo) al momento de adquirir su medicamento recetado Puede solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo (El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 explica coacutemo solicitar al plan un reembolso)

SECCIOacuteN 3 Es necesario que sus medicamentos esteacuten en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertosEl plan cuenta con una ldquoLista de medicamentos cubiertos (Formulario)rdquo En esta Constancia de cobertura la denominamos la ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos cubiertos conforme a la Parte D de Medicare (anteriormente en este capiacutetulo en la Seccioacuten 11 se explica sobre los medicamentos de la Parte D) Generalmente cubrimos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted cumpla las otras reglas de cobertura explicadas en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es el uso del medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (Es decir la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos

aproboacute el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para los cuales fue recetado) mdash o mdash estaacute respaldado por ciertos libros de referencia (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el sistema de informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor y para caacutencer la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores)

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos Un medicamento geneacuterico es un medicamento recetado que contiene los mismos componentes activos que el medicamento de marca Generalmente actuacutea tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos Existen medicamentos sustitutos geneacutericos disponibles para muchos medicamentos de marca


iquestQueacute no estaacute en la Lista de medicamentos El plan no cubre todos los medicamentos recetados En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo) En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos

Seccioacuten 32 Existen 5 ldquoniveles de participacioacuten en los costosrdquo para los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos

Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de participacioacuten en los costos En general cuanto maacutes alto sea el nivel de participacioacuten en los costos maacutes alto es su costo con respecto al medicamento

Nivel de participacioacuten en los costos

Medicamentos incluidos en los niveles de participacioacuten en los costos

Nivel maacutes bajo de participacioacuten en los costos 1 Medicamentos geneacutericos preferidos

2 Medicamentos geneacutericos 3 Medicamentos de marca preferidos 4 Medicamentos no preferidos

Nivel maacutes alto de participacioacuten en los costos 5 Medicamentos de especialidad

Para saber en queacute nivel de participacioacuten en los costos se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan El monto que deberaacute pagar por los medicamentos incluidos en cada nivel de participacioacuten en los costos se indica en el Capiacutetulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D)

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico se encuentra en la Lista de medicamentosTiene tres formas de averiguarlo

1 Buacutesquelo en la Lista de medicamentos maacutes reciente que le enviamos por correo (Tenga en cuenta La Lista de medicamentos que le enviamos incluye la informacioacuten para los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimos otros medicamentos que no estaacuten incluidos en la Lista de medicamentos impresa Si uno de sus medicamentos no estaacute en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para averiguar si lo cubrimos)

2 Visite el sitio web del plan (wwwcignahealthspringcom) La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la maacutes actualizada

3 Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para averiguar si un medicamento en particular se encuentra en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

SECCIOacuteN 4 Existen restricciones en la cobertura para algunos medicamentos

Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restriccionesPara ciertos medicamentos recetados hay reglas especiales que restringen coacutemo y cuaacutendo el plan los cubre Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos elaboraron estas reglas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera maacutes efectiva Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos lo que mantiene su cobertura de medicamentos maacutes a su alcance En general nuestras reglas le recomiendan que obtenga un medicamento que sirva para su afeccioacuten meacutedica y que sea seguro y eficaz Siempre que un medicamento seguro y de menor costo funcione meacutedicamente tan bien como un medicamento de mayor costo las reglas del plan estaacuten disentildeadas para recomendarles a usted y a su proveedor que utilicen dicha opcioacuten de costo maacutes bajo Ademaacutes necesitamos cumplir con las reglas y reglamentaciones de Medicare para la cobertura y la participacioacuten en los costos compartidos de los medicamentos


Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor tendraacuten que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si desea que no le apliquemos la restriccioacuten deberaacute usar el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos aceptar o denegar la no aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 62 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar excepciones)Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer maacutes de una vez en nuestra lista de medicamentos Esto se debe a que pueden aplicar distintas restricciones o participacioacuten en los costos de acuerdo a factores como potencia cantidad o presentacioacuten del medicamento recetado por su proveedor de atencioacuten meacutedica (por ejemplo 10 mg versus 100 mg uno por diacutea versus dos por diacutea comprimido versus liacutequido)

Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restriccionesNuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a utilizar medicamentos de la manera maacutes efectiva En las secciones a continuacioacuten se proporciona maacutes informacioacuten sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos

Restriccioacuten de medicamentos de marca cuando hay disponible una versioacuten geneacuterica Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos En la mayoriacutea de los casos cuando haya disponible una versioacuten geneacuterica del medicamento de marca nuestras farmacias de la red le proporcionaraacuten la versioacuten geneacuterica Por lo general no cubriremos el medicamento de marca cuando una versioacuten geneacuterica se encuentre disponible Sin embargo si su proveedor nos ha informado el motivo meacutedico por el que ni el medicamento geneacuterico ni otro medicamento cubierto que traten la misma afeccioacuten funcionaraacuten para usted entonces cubriremos el medicamento de marca (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento geneacuterico)

Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado Para ciertos medicamentos usted y su proveedor necesitan obtener aprobacioacuten del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo Algunas veces el requisito de obtener una aprobacioacuten por adelantado ayuda a orientar el uso correcto de ciertos medicamentos Si no obtiene esta aprobacioacuten su medicamento podriacutea no estar cubierto por el plan

Probar primero un medicamento diferente Este requisito le recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afeccioacuten meacutedica el plan puede requerirle que primero pruebe el Medicamento A Si el Medicamento A no funciona para usted entonces el plan cubriraacute el Medicamento B Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina ldquoterapia escalonadardquo Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que puede tener restringiendo la cantidad de medicamento que puede obtener cada vez que surte su medicamento recetado Por ejemplo si se considera normalmente seguro tomar solo un comprimido por diacutea de un determinado medicamento podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no maacutes de un comprimido por diacutea

Seccioacuten 43 iquestSe aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentosLa Lista de medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones descritas anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted usa o desea usar consulte la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o visite nuestro sitio web (wwwcignahealthspringcom) Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor tendraacuten que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten en el medicamento que desea tomar debe comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para saber queacute deben hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento Si desea que no le apliquemos la restriccioacuten deberaacute usar el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos aceptar o denegar la no aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 62 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar excepciones)


SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la forma en que le gustariacutea que estuviera

Seccioacuten 51 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la forma en que le gustariacutea que estuviese

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted Pero es posible que pueda haber un medicamento recetado que estaacute usando actualmente o uno que usted y su proveedor creen que deberiacutea usar que no esteacute en nuestro formulario o esteacute en nuestro formulario con restricciones Por ejemplo El medicamento podriacutea no estar cubierto O quizaacutes esteacute cubierta una versioacuten geneacuterica del medicamento pero la versioacuten de

marca que desea usar no lo estaacute El medicamento estaacute cubierto pero existen reglas o restricciones adicionales en la cobertura para dicho medicamento Seguacuten lo explicado en la Seccioacuten 4 algunos de los medicamentos cubiertos por el plan cuentan con reglas adicionales para restringir su uso Por ejemplo se le podriacutea exigir que pruebe primero un medicamento diferente para ver si funcionaraacute antes de que el medicamento que desea usar esteacute cubierto para usted Tambieacuten podriacutea haber liacutemites sobre la cantidad cubierta del medicamento (cantidad de comprimidos etc) durante un periacuteodo en particular En algunos casos es posible que quiera que no apliquemos la restriccioacuten para usted El medicamento estaacute cubierto pero se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que hace que su participacioacuten en

los costos sea maacutes costosa de lo que considera que deberiacutea ser El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los 5 niveles diferentes de participacioacuten en los costos El monto que paga por su medicamento recetado depende en parte del nivel de participacioacuten en los costos en que se encuentre su medicamento

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la forma en que le gustariacutea que estuviese Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si el medicamento estaacute restringido consulte la Seccioacuten 52

para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer Si su medicamento se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que hace que su costo sea maacutes alto de lo que considera que deberiacutea ser consulte la Seccioacuten 53 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si el medicamento estaacute restringido de alguna forma

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si estaacute restringido puede hacer lo siguiente Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas situaciones pueden

obtener un suministro temporal) Esto les daraacute tiempo a usted y a su proveedor de cambiar a otro medicamento o de presentar una solicitud para que le cubran el medicamento Puede cambiar de medicamento Puede solicitar una excepcioacuten y solicitar que el plan cubra el medicamento o eliminar las restricciones del medicamento

Es posible que pueda obtener un suministro temporal Bajo ciertas circunstancias el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando el suyo no aparezca en la Lista de medicamentos o cuando esteacute restringido de alguna forma Al hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y resolver queacute hacer A fin de ser elegible para recibir un suministro temporal debe cumplir con los dos requisitos que figuran a continuacioacuten 1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios El medicamento que ha estado usando ya no se encuentra en la Lista de medicamentos del plan mdash o mdash el medicamento que ha estado usando ahora estaacute restringido de alguna forma (la Seccioacuten 4 de este

capiacutetulo informa sobre las restricciones) 2 Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuacioacuten Para aquellos miembros que son nuevos o estaban en el plan el antildeo pasado y no se encuentran en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)


Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario si usted estaba en el plan el antildeo pasado Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de un suministro de 30 diacuteas Si su receta es para menos diacuteas permitiremos varias reposiciones para brindar un suministro maacuteximo de hasta 30 diacuteas del medicamento El medicamento recetado se debe surtir en una farmacia de la red Para aquellos miembros que son nuevos o el antildeo pasado estaban en el plan y residen en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario si usted estaba en el plan el antildeo pasado El suministro total seraacute por un maacuteximo de 98 diacuteas Si su receta es para menos diacuteas permitiremos varias reposiciones para brindar un suministro maacuteximo de hasta 98 diacuteas del medicamento (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo puede brindar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el desperdicio) Para aquellos que han sido miembros del plan durante maacutes de 90 diacuteas residen en un centro de atencioacuten de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato Cubriremos un suministro de 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si su receta estaacute hecha por menos diacuteas Esto es ademaacutes del suministro de transicioacuten de cuidados a largo plazo mencionado anteriormente Para poder acomodar transiciones no programadas de miembros sin tiempo para una planificacioacuten anticipada como cambios de nivel de cuidado debido a un alta desde un hospital a un centro de enfermeriacutea o a un domicilio cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas

Para solicitar un suministro temporal llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se quede sin su suministro temporal Puede cambiarse a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento actual Las secciones a continuacioacuten brindan maacutes informacioacuten sobre estas opciones

Puede cambiar de medicamento Comience por hablar con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea funcionar para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Puede solicitar una excepcioacuten Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepcioacuten en su caso y cubra el medicamento de la forma en que le gustariacutea que estuviese cubierto Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican solicitarnos una excepcioacuten su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepcioacuten a la regla Por ejemplo puede solicitarle al plan que cubra un medicamento incluso si no estaacute en la Lista de medicamentos del plan Tambieacuten puede solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento sin restricciones Si es un miembro actual y un medicamento que estaacute usando se eliminara del formulario o se restringiera de alguna forma para el proacuteximo antildeo le permitiremos que solicite una excepcioacuten del formulario de medicamentos por adelantado para el proacuteximo antildeo Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura para su medicamento para el proacuteximo antildeo Puede solicitar una excepcioacuten antes del proacuteximo antildeo y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud (o la declaracioacuten de respaldo del meacutedico que recete) Si aprobamos su solicitud de excepcioacuten autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en efecto Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 64 le brinda informacioacuten sobre queacute deben hacer Alliacute se explican el procedimiento y los plazos que Medicare establecioacute para asegurarse de que su solicitud sea manejada de manera oportuna y justa


Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que considera demasiado alto

Si su medicamento se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que considera demasiado alto puede hacer lo siguiente

Puede cambiar de medicamento Si su medicamento se encuentra en un nivel de participacioacuten en los costos que considera demasiado alto comience hablando con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel maacutes bajo de participacioacuten en los costos que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea funcionar para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Puede solicitar una excepcioacuten Para los medicamentos del nivel 4 (medicamentos no preferidos) y nivel 2 (medicamentos geneacutericos) usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de participacioacuten en los costos para el medicamento de manera que usted pague menos Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican solicitarnos una excepcioacuten su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepcioacuten a la regla Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 64 le brinda informacioacuten sobre queacute deben hacer Alliacute se explican el procedimiento y los plazos que Medicare establecioacute para asegurarse de que su solicitud sea manejada de manera oportuna y justa Los medicamentos de nuestro nivel 5 (nivel de especialidad) no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No bajamos el monto de participacioacuten en los costos para los medicamentos de este nivel

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos

Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeoLa mayoriacutea de los cambios de cobertura de medicamentos se llevan a cabo al comienzo de cada antildeo (1 de enero) Sin embargo durante el antildeo el plan podriacutea realizar cambios a la Lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos Nuevos medicamentos pasan a estar disponibles incluso nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacutes el gobierno haya aprobado un nuevo uso de un medicamento existente Algunas veces un medicamento se retira y decidimos no cubrirlo Tambieacuten podriacuteamos quitar un medicamento de la lista porque se descubrioacute que no era efectivo Mover un medicamento a un nivel de participacioacuten en los costos superior o inferior Agregar o eliminar una restriccioacuten en la cobertura para un medicamento (para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones a la cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo) Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico En casi todos los casos debemos obtener aprobacioacuten de Medicare para los cambios que realizamos a la Lista de medicamentos del plan

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted estaacute usando

iquestCoacutemo sabraacute si ha habido cambios en la cobertura de su medicamento Si existiera un cambio en la cobertura para un medicamento que estaacute usando el plan le enviaraacute una notificacioacuten para informarle Generalmente le informaremos con al menos 60 diacuteas de anticipacioacuten De vez en cuando un medicamento se retira de repente porque se descubre que no es seguro o por otros motivos Si esto sucede el plan quitaraacute inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos Le informaremos sobre este cambio de inmediato Su proveedor tambieacuten sabraacute de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afeccioacuten


iquestLos cambios de su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que estaacute usando el cambio no lo afectaraacute hasta el 1 de enero del proacuteximo antildeo si permanece en el plan Si cambiamos su medicamento a un nivel superior de participacioacuten en los costos Si colocamos una nueva restriccioacuten con respecto a su uso del medicamento Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos pero no debido a un retiro repentino o porque un nuevo medicamento geneacuterico lo ha reemplazado

Si ocurre cualquiera de estos cambios para un medicamento que estaacute usando entonces el cambio no afectaraacute su uso o lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del proacuteximo antildeo Hasta esa fecha es probable que no vea ninguacuten aumento en sus pagos o ninguna restriccioacuten adicional en su uso del medicamento Sin embargo el 1 de enero del proacuteximo antildeo usted se veraacute afectado por los cambios En algunos casos se veraacute afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero Si un medicamento de marca que estaacute usando se reemplaza por un nuevo medicamento geneacuterico el plan debe notificaacuterselo con al menos 60 diacuteas de antelacioacuten o proporcionarle una reposicioacuten de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red Durante este periacuteodo de 60 diacuteas usted debe trabajar con su proveedor para pasar al medicamento geneacuterico o a un

medicamento diferente que cubramos Tambieacuten usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubriendo el medicamento de marca para usted Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))

Nuevamente si un medicamento se retira de repente porque se descubre que no es seguro o por otros motivos el plan eliminaraacute inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos Le informaremos sobre este cambio de inmediato Su proveedor tambieacuten sabraacute de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afeccioacuten

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimosEsta seccioacuten le informa los tipos de medicamentos recetados que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos Si obtiene medicamentos que estaacuten excluidos usted mismo debe pagarlos No pagaremos los medicamentos que se indican en esta seccioacuten La uacutenica excepcioacuten es Si despueacutes de una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado es un medicamento no excluido conforme a la Parte D y deberiacuteamos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos con respecto a no cubrir un medicamento consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 65 de este libro) Las siguientes son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubriraacuten conforme a la Parte D La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios Por lo general nuestro plan no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta El ldquouso no indicado en la etiquetardquo es cualquier

uso del medicamento diferente de aquellos indicados en la etiqueta de un medicamento como aprobados por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos Por lo general la cobertura para ldquouso no indicado en la etiquetardquo se permite solo cuando el uso estaacute respaldado por ciertos libros de referencia Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el sistema de informacioacuten DRUGDEX para caacutencer la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores Si el uso no estaacute respaldado por ninguno de estos libros de referencia entonces nuestro plan no puede cubrir su ldquouso no indicado en la etiquetardquo


Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare Medicamentos sin receta (tambieacuten denominados medicamentos de venta libre) Medicamentos utilizados para promover la fertilidad Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o de los siacutentomas de resfriacuteo Medicamentos utilizados para fines cosmeacuteticos o para promover el crecimiento capilar Productos minerales y vitaminas recetados excepto las vitaminas prenatales y los preparados de fluoruro Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfuncioacuten ereacutectil o sexual como Viagra Cialis Levitra y Caverject Medicamentos utilizados para el tratamiento de anorexia peacuterdida de peso o aumento de peso Medicamentos ambulatorios para los que el fabricante busca exigir que las pruebas asociadas o los servicios de control se

compren exclusivamente del fabricante como una condicioacuten de venta Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar sus medicamentos es posible que su programa estatal de Medicaid estatal cubra algunos medicamentos recetados que normalmente no estaacuten cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese con su programa de Medicaid estatal para determinar la cobertura de medicamentos que podriacutea estar disponible para usted (Puede encontrar los nuacutemeros telefoacutenicos y la informacioacuten de contacto para Medicaid en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6)

SECCIOacuteN 8 Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cuando surta medicamentos recetados

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacuteaPara surtir su medicamento recetado muestre su tarjeta de membresiacutea del plan en la farmacia de la red que elija Cuando muestra su tarjeta de membresiacutea del plan la farmacia de la red automaacuteticamente facturaraacute al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire el medicamento recetado

Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene su tarjeta de membresiacutea con ustedSi no tiene su tarjeta de membresiacutea del plan con usted cuando surte su medicamento recetado solicite a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten necesaria es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo retire (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar Consulte el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar al plan un reembolso)

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospital o un centro de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan

Si es ingresado en un hospital o un centro de enfermeriacutea especializada por una estadiacutea cubierta por el plan por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadiacutea Una vez que abandone el hospital o el centro de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas para la cobertura Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten en donde se brinda informacioacuten sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y los montos que usted paga Tenga en cuenta Cuando ingresa o vive en un centro de enfermeriacutea especializada o se va de este tiene derecho a un periacuteodo de inscripcioacuten especial Durante este periacuteodo puede cambiar de planes o su cobertura (El Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan le explica cuaacutendo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en un plan diferente de Medicare)

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted es un residente en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)Generalmente un centro de cuidados a largo plazo (LTC) (como una residencia de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes Si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo es posible que pueda obtener sus medicamentos recetados a traveacutes de la farmacia del centro siempre que esta forme parte de nuestra red


Consulte su Directorio de farmacias y proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red Si no forma parte o necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

iquestQueacute sucede si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y se convierte en un nuevo miembro del plan Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o estaacute restringido de alguna forma el plan cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El suministro total seraacute por un maacuteximo de 98 diacuteas o menos si su receta se extiende por menos diacuteas (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo (LTC) puede brindar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el desperdicio) Si ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene restricciones en cuanto a la cobertura del medicamento cubriremos un suministro de 31 diacuteas o menos si su receta estaacute hecha por menos diacuteas Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se quede sin su suministro temporal Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepcioacuten en su caso y cubra el medicamento de la forma en que le gustariacutea que estuviese cubierto Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 64 le brinda informacioacuten sobre queacute deben hacer

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten obtiene cobertura de medicamentos a traveacutes de un empleador o un plan de grupo de jubilados

iquestTiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a traveacutes de su grupo de jubilados o empleador (o el de su coacutenyuge) De ser asiacute comuniacutequese con el administrador de beneficios de dicho grupo El administrador puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan En general si usted estaacute actualmente empleado la cobertura de medicamentos recetados que obtiene de nosotros seraacute secundaria respecto de la cobertura del grupo de jubilados o del empleador Eso significa que su cobertura de grupo pagariacutea primero

Nota especial sobre ldquocobertura acreditablerdquo Cada antildeo su empleador o grupo de jubilados deben enviarle una notificacioacuten en la cual se informe si su cobertura de medicamentos recetados para el proacuteximo antildeo calendario es ldquoacreditablerdquo y las opciones con que cuenta para la cobertura de medicamentos Si la cobertura del plan del grupo es ldquoacreditablerdquo significa que el plan cuenta con cobertura de medicamentos que se preveacute que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare Conserve estas notificaciones sobre la cobertura acreditable porque puede necesitarlas posteriormente Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable Si no recibioacute una notificacioacuten sobre la cobertura acreditable de su plan de grupo de jubilados o del empleador puede solicitar un ejemplar al administrador de beneficios de su empleador o del plan de jubilados o al empleador o sindicato

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un un centro de atencioacuten para pacientes terminales certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el centro de atencioacuten para pacientes terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Si usted estaacute inscrito en un centro de atencioacuten para pacientes terminales de Medicare y necesita medicamentos para tratar las naacuteuseas laxantes analgeacutesicos o medicamentos contra la ansiedad que no esteacuten cubiertos por su centro de atencioacuten para pacientes terminales porque no estaacuten relacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas nuestro plan debe recibir una notificacioacuten ya sea del meacutedico que receta o del proveedor de dicho centro que indique que estos medicamentos no tienen relacioacuten con su enfermedad terminal antes de que nuestro plan los cubra Para evitar demoras en recibir los medicamentos no relacionados con su afeccioacuten que nuestro plan deberiacutea cubrir usted puede solicitarle al proveedor del centro o al meacutedico que receta que se asegure de que tengamos la notificacioacuten que indique que el medicamento no guarda relacioacuten antes de que usted le pida a la farmacia que le surta el medicamento


En caso que usted revoque su eleccioacuten por un centro de atencioacuten para pacientes terminales o este le deacute el alta nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en la farmacia cuando termine su beneficio de centro de atencioacuten para pacientes terminales de Medicare usted debe llevar la documentacioacuten a la farmacia para verificar su revocacioacuten o alta Consulte las partes previas de esta seccioacuten que explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D El Capiacutetulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga

SECCIOacuteN 10 Programas de seguridad y administracioacuten de medicamentos

Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera seguraLlevamos a cabo revisiones del uso de los medicamentos para que nuestros miembros nos ayuden a garantizar que obtienen atencioacuten meacutedica adecuada y segura Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen maacutes de un proveedor que receta sus medicamentos Realizamos una revisioacuten cada vez que usted surte un medicamento recetado Ademaacutes revisamos nuestros registros de forma regular Durante estas revisiones buscamos problemas potenciales tales como Posibles errores de medicacioacuten Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted estaacute usando otro medicamento para tratar la misma afeccioacuten

meacutedica Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que podriacutean causarle dantildeo si los usa al mismo tiempo Recetas de medicamentos que tienen componentes a los que usted es aleacutergico Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) de un medicamento que estaacute usando

Si observamos un posible problema en su uso de los medicamentos trabajaremos con su proveedor para corregir el problema

Seccioacuten 102 Programa Manejo de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades meacutedicas complejas Por ejemplo algunos miembros tienen diferentes afecciones meacutedicas toman muchos medicamentos al mismo tiempo y tienen costos muy altos de medicamentos Este programa es voluntario y gratuito para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrollaron el programa para nosotros Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros esteacuten obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman Nuestro programa se denomina programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management MTM) Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas podriacutean obtener los servicios a traveacutes de un programa MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de atencioacuten meacutedica realizaraacute una revisioacuten integral de todos sus medicamentos Puede hablar sobre cuaacutel es la mejor forma de tomar sus medicamentos sus costos y cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre Se le daraacute un resumen de esta conversacioacuten El resumen tiene un plan de accioacuten de medicamentos que recomienda lo que puede hacer para usar mejor sus medicamentos con espacios para que tome notas o escriba preguntas de seguimiento Tambieacuten obtendraacute una lista personal de medicamentos que incluiraacute todos los medicamentos que estaacute tomando y el motivo por el que los toma Es una buena idea realizar la revisioacuten de sus medicamentos antes de su consulta anual de ldquobienestarrdquo para que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y lista de medicamentos a la consulta o cuando vaya a hablar con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y demaacutes proveedores de atencioacuten meacutedica Ademaacutes lleve su lista de medicamentos (por ejemplo con su tarjeta de membresiacutea) en caso que tenga que acudir al hospital o a la sala de emergencias Si tenemos un programa que satisfaga sus necesidades lo inscribiremos automaacuteticamente en el programa y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar infoacutermenos y lo eliminaremos del programa Si tiene alguna pregunta sobre estos programas comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

CAPIacuteTULO 6 Lo que paga por sus

medicamentos recetados de la Parte D

90 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

Capiacutetulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte DSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 91

Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 91Seccioacuten 12 Tipos de costos directos que puede pagar por sus medicamentos cubiertos 91

SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo enla que se encuentre cuando obtiene el medicamento 92

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de nuestro plan 92

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra92

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual denominado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) 92

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos93

SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa de deducible usted paga el costo total de sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5 93

Seccioacuten 41 Usted permaneceraacute en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $280 por sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5 93

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya 94

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento recetado y de doacutende lo surta94Seccioacuten 52 Tabla que muestra sus costos por un suministro de un medicamento para un mes 94Seccioacuten 53 Si su meacutedico prescribe un suministro para menos de un mes es posible que usted no tenga que pagar

el costo del suplemento para el mes entero 95Seccioacuten 54 Un cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo de un medicamento para 90 diacuteas 96Seccioacuten 55 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos

para el antildeo alcancen los $3750 97

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de periacuteodo sin cobertura usted recibe un descuento por los medicamentos de marca y no pagaraacute maacutes del 44 de los costos de los medicamentos geneacutericos 97

Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa de periacuteodo sin cobertura hasta que sus costos directos alcancen los $5000 97Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus costos directos para los medicamentos recetados97

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos 99

Seccioacuten 71 Una vez que se encuentre en la Etapa de cober tura en situacioacuten catastroacutefica permaneceraacute enesta etapa por el resto del antildeo 99

SECCIOacuteN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtenga 99

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de administracioacuten de la vacuna 99

Seccioacuten 82 Es posible que desee llamarnos al Servicio de Atencioacuten al Cliente antes de vacunarse 100





Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentosEste capiacutetulo se centra en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Para simplificar cuando utilizamos el teacutermino ldquomedicamentordquo en este capiacutetulo nos referimos a un medicamento recetado de la Parte D Seguacuten se explica en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten cubiertos conforme a la Parte A o B de Medicare y otros medicamentos estaacuten excluidos de la cobertura de Medicare por ley Para comprender la informacioacuten de pago que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca los elementos fundamentales sobre cuaacuteles son los medicamentos que estaacuten cubiertos doacutende surtir sus medicamentos recetados y queacute reglas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos A continuacioacuten le presentamos materiales que explican estos elementos fundamentales La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar la llamamos ldquoLista de medicamentosrdquo Esta Lista de medicamentos indica los medicamentos que estaacuten cubiertos para usted Ademaacutes informa en cuaacutel de los 5 ldquoniveles de participacioacuten en los costosrdquo se encuentra el medicamento y si existe alguna

restriccioacuten en su cobertura para el medicamento Si necesita un ejemplar de la Lista de medicamentos llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este libro) Tambieacuten puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en wwwcignahealthspringcom La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la maacutes actualizada

Capiacutetulo 5 de este libro El Capiacutetulo 5 proporciona los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados incluso las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos Ademaacutes el Capiacutetulo 5 indica queacute tipos de medicamentos recetados no estaacuten cubiertos por nuestro plan El Directorio de farmacias y proveedores del plan En la mayoriacutea de las situaciones debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capiacutetulo 5 para obtener detalles) El Directorio de farmacias y proveedores cuenta con una lista de farmacias en la red del plan Ademaacutes le informa queacute farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo surtir un medicamento recetado para un suministro de tres meses)

Seccioacuten 12 Tipos de costos directos que puede pagar por sus medicamentos cubiertosPara comprender la informacioacuten de pago que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca los tipos de costos directos que puede pagar por sus servicios cubiertos El monto que usted paga por un medicamento se denomina ldquoparticipacioacuten en los costosrdquo y existen tres formas en las que se le puede pedir que lo pague El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le

corresponde ldquoCopagordquo significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte un medicamento recetado ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte un medicamento

recetado


SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de nuestro planComo se muestra en la tabla a continuacioacuten existen ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo para su cobertura de medicamentos recetados conforme a nuestro plan El monto que paga por un medicamento depende de la etapa en la que usted esteacute cuando surte o repone un medicamento recetado Recuerde que usted siempre es responsable de la prima mensual del plan sin importar la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre

Etapa 1 Etapa de deducible anual

Etapa 2 Etapa de cober tura inicial

Etapa 3 Etapa de periacuteodo sin

cobertura

Etapa 4 Etapa de cober tura en situacioacuten catastroacutefica

Durante esta etapa usted Durante esta etapa el Durante esta etapa usted Durante esta etapa el plan paga el costo total de sus plan paga la parte que le paga el 35 del precio por pagaraacute la mayor parte del medicamentos en los niveles corresponde del costo de sus medicamentos de marca costo de sus medicamentos 3 4 y 5 medicamentos en los niveles (maacutes una parte de la tarifa de por el resto del antildeo Usted permaneceraacute en esta 1 y 2 y usted paga la suya enviacuteo) y el 44 del precio por calendario (hasta el 31 de etapa hasta que haya pagado$280 por sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5 ($280 es el monto de su deducible de los niveles 3 4 y 5)

Despueacutes de que usted (u otros en su nombre) hayanpagado el deducible de los niveles 3 4 y 5 el plan paga su participacioacuten en los costos

medicamentos geneacutericos Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que sus ldquocostos directosrdquo (sus pagos) hasta la fecha alcancen un total

diciembre de 2018) (Los detalles se encuentran en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)

(Los detalles se encuentran de sus medicamentos en los de $5000 Este monto y en la Seccioacuten 4 de este niveles 3 4 y 5 y usted paga las reglas para contabilizar capiacutetulo) su participacioacuten

Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo hasta la fecha (sus pagosmaacutes cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $3750 (Los detalles se encuentran en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)

los costos para este montohan sido establecidos por Medicare (Los detalles se encuentran en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual denominado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Nuestro plan realiza el seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que efectuoacute cuando surtioacute o repuso sus medicamentos recetados en la farmacia De esta forma le podemos informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente En especial existen dos tipos de costos de los que realizamos un seguimiento Realizamos un seguimiento de cuaacutento ha pagado Esto se denomina su costo ldquodirectordquo Realizamos un seguimiento de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Este es el monto que usted paga de forma directa u

otros pagan en su nombre maacutes el monto que paga el plan Nuestro plan prepararaacute un informe por escrito denominado Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (algunas veces se denomina ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando haya surtido uno o maacutes medicamentos recetados a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye


Informacioacuten correspondiente a ese mes Este informe proporciona los detalles de pago sobre los medicamentos recetados que ha surtido durante el mes anterior Muestra los costos totales de medicamentos lo que pagoacute el plan y lo que usted y otras personas pagaron en su nombre Pagos totales correspondientes al antildeo desde el 1 de enero Esto se denomina informacioacuten ldquohasta la fechardquo Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el comienzo del antildeo

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentosPara realizar un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que efectuacutea por los medicamentos utilizamos registros que obtenemos de las farmacias A continuacioacuten se muestra coacutemo puede ayudarnos a mantener su informacioacuten correcta y actualizada Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cuando surta medicamentos recetados Para asegurarse de que sabemos acerca de los medicamentos recetados que surte y lo que paga por ellos muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que surta un medicamento recetado Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten necesaria Es posible que algunas veces usted deba pagar los

medicamentos recetados si no obtenemos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para registrar sus costos directos Para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus costos directos usted nos puede proporcionar copias de recibos de medicamentos que ha comprado (Si se le factura por un medicamento cubierto puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de este libro) Las siguientes son algunas de las situaciones en las que se recomienda que nos proporcione copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio de nuestro plan Cuando realizoacute un copago por los medicamentos que se proporcionan conforme a un programa de asistencia al paciente

del fabricante de medicamentos Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras veces que haya pagado el

precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otros hayan realizado en su nombre Los pagos realizados por otras personas y organizaciones en particular tambieacuten se tendraacuten en cuenta para sus costos directos y lo ayudaraacuten a reunir los requisitos para la cobertura en situacioacuten catastroacutefica Por ejemplo los pagos realizados por un programa estatal de asistencia farmaceacuteutica un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) el Servicio de salud para indiacutegenas (Indian Health Service) y la mayoriacutea de las organizaciones de beneficencia se tendraacuten en cuenta para sus costos directos Debe mantener un registro de estos pagos y enviaacuternoslo para que podamos llevar un registro de sus costos Revise el informe por escrito que le enviamos Cuando recibe una Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la

Parte Drdquo) por correo reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si cree que falta algo en su informe o tiene alguna pregunta llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Aseguacuterese de conservar estos informes Son registros importantes de sus gastos de medicamentos

SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa de deducible usted paga el costo total de sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5

Seccioacuten 41 Usted permaneceraacute en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $280 por sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos Usted pagaraacute un deducible anual de $280 por los medicamentos en los niveles 3 4 y 5 Usted debe pagar el costo total de sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5 hasta que alcance el monto deducible del plan Para todos los demaacutes medicamentos no deberaacute pagar ninguacuten deducible ycomenzaraacute a recibir cobertura de inmediato Usualmente el ldquocosto totalrdquo es maacutes bajo que el precio total normal del medicamento ya que nuestro plan ha negociado

costos maacutes bajos para la mayoriacutea de los medicamentos El ldquodeduciblerdquo es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D antes de que el plan

comience a pagar su participacioacuten


Una vez que haya pagado $280 por sus medicamentos en los niveles 3 4 y 5 usted deja la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos que es la Etapa de cobertura inicial

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento recetado y de doacutende lo surtaDurante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su participacioacuten en los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coseguro) Su parte del costo variaraacute dependiendo del medicamento y del lugar en donde lo surta

El plan cuenta con 5 niveles de participacioacuten en los costos Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de participacioacuten en los costos En general cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de nivel de participacioacuten en los costos maacutes alto es su costo para el medicamento






Para saber en queacute nivel de participacioacuten en los costos se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan Sus opciones de farmacias El monto que paga por un medicamento depende de doacutende lo obtiene Una farmacia minorista de la red que ofrece participacioacuten en los costos estaacutendar Una farmacia minorista de la red que ofrece participacioacuten en los costos preferida Una farmacia que no se encuentra en la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y coacutemo surtir sus medicamentos recetados consulte el Capiacutetulo 5 de este libro y el Directorio de farmacias y proveedores del plan Generalmente nosotros cubriremos sus medicamentos recetados solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red Algunas de nuestras farmacias de la red tambieacuten ofrecen participacioacuten en los costos preferida Usted puede ir a farmacias de la red que ofrezcan participacioacuten en los costos preferida o a otras farmacias de la red que ofrezcan participacioacuten en los costos estaacutendar para recibir sus medicamentos recetados cubiertos Sus costos pueden ser menores en las farmacias que ofrecen participacioacuten en los costos preferida

Seccioacuten 52 Tabla que muestra sus costos por un suministro de un medicamento para un mes Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro ldquoCopagordquo significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte un medicamento recetado ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte un medicamento

recetado Como se muestra en el cuadro a continuacioacuten el monto del copago o coseguro depende del nivel de participacioacuten en los costos en el que se encuentre su medicamento Tenga en cuenta





El plan cuenta con 5 niveles de participacioacuten en los costosCada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de participacioacuten en los costos En general cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de nivel de participacioacuten en los costos maacutes alto es su costo para el medicamento




2 Medicamentos geneacutericos3 Medicamentos de marca preferidos4 Medicamentos no preferidos


Para saber en queacute nivel de participacioacuten en los costos se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del planSus opciones de farmaciasEl monto que paga por un medicamento depende de doacutende lo obtiene Una farmacia minorista de la red que ofrece participacioacuten en los costos estaacutendar Una farmacia minorista de la red que ofrece participacioacuten en los costos preferida Una farmacia que no se encuentra en la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y coacutemo surtir sus medicamentos recetados consulte el Capiacutetulo 5 de este libro y el Directorio de farmacias y proveedores del planGeneralmente nosotros cubriremos sus medicamentos recetados solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red Algunas de nuestras farmacias de la red tambieacuten ofrecen participacioacuten en los costos preferida Usted puede ir a farmacias de la red que ofrezcan participacioacuten en los costos preferida o a otras farmacias de la red que ofrezcan participacioacuten en los costos estaacutendar para recibir sus medicamentos recetados cubiertos Sus costos pueden ser menores en las farmacias que ofrecenparticipacioacuten en los costos preferida

Seccioacuten 52 Tabla que muestra sus costos por un suministro de un medicamento para un mesDurante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro ldquoCopagordquo significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte un medicamento recetado ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte un medicamento

recetadoComo se muestra en el cuadro a continuacioacuten el monto del copago o coseguro depende del nivel de participacioacuten en los costos en el que se encuentre su medicamento Tenga en cuenta

Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago descrito en el cuadro pagaraacute ese precio maacutes bajo por el medicamento Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago el monto que sea inferior Cubrimos medicamentos recetados surtidos en las farmacias fuera de la red solamente en limitadas situaciones Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten acerca de en queacute situaciones debemos cubrir los medicamentos recetados que se surten en farmacias fuera de la red

Su parte del costo cuando adquiere un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D

Participacioacuten en los costos estaacutendar en tiendas minoristas (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Participacioacuten en los costos preferidaen tiendas minoristas (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Participacioacuten en los costos por pedido por correo (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Participacioacuten en los costos por atencioacuten a largo plazo (LTC) (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Participacioacuten en los costos fuera de la red (La cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones consulte el Capiacutetulo 5 para obtener detalles) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 de participacioacuten en los costos (Medicamentosgeneacutericos preferidos)

$6 de copago $1 de copago $6 de copago $6 de copago $6 de copago

Nivel 2 de participacioacuten en los costos (Medicamentosgeneacutericos)


Nivel 3 de participacioacuten en los costos (Medicamentos demarca preferidos)


Nivel 4 de participacioacuten en los costos (Medicamentos nopreferidos)


Nivel 5 de participacioacuten en los costos (Medicamentos de especialidad)

27 de coseguro 27 de coseguro 27 de coseguro 27 de coseguro 27 de coseguro

Seccioacuten 53 Si su meacutedico prescribe un suministro para menos de un mes es posible que usted no tenga que pagar el costo del suplemento para el mes entero

Generalmente el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre un suministro para todo un mes de un medicamento cubierto Sin embargo su meacutedico puede prescribirle un suministro de medicamentos para menos de un mes Pueden existir ocasiones en las que usted desee solicitarle a su meacutedico que le prescriba un suministro para menos de un mes de un


medicamento (por ejemplo cuando estaacute probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves) Si su meacutedico prescribe un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar por un suministro para todo un mes de determinados medicamentos El monto que usted paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes dependeraacute de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en doacutelares) Si usted es responsable del coseguro usted paga un porcentaje del total del costo del medicamento Usted paga el mismo

porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro para un mes entero o para una cantidad menor de diacuteas Sin embargo debido a que el costo total del medicamento seraacute menor si usted obtiene un suministro para menos de un mes el monto que usted paga seraacute menor Si usted es responsable de un copago para el medicamento su copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento

que reciba Calcularemos el monto que usted paga por diacutea por su medicamento (la ldquotarifa diaria de participacioacuten en los costosrdquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que usted recibe Este es un ejemplo Supongamos que el copago para su medicamento para un suministro para un mes entero (un suministro de 30 diacuteas) es $30 Esto significa que el monto que usted paga por diacutea por su medicamento es $1 Si recibe un suministro de 7 diacuteas del medicamento su pago seraacute $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas para un pago total de $7

La tarifa diaria de participacioacuten en los costos le permite asegurase de que su medicamento funcione en su caso antes de que tenga que pagar por un suministro de un mes entero Usted tambieacuten puede solicitarles a su meacutedico y a su farmaceacuteutico que prescriban y expendan respectivamente un suministro para menos de un mes completo de un medicamento o medicamentos si esto lo ayuda a planificar mejor las fechas de reposicioacuten de distintos medicamentos recetados y asiacute realizar menos viajes a la farmacia El monto que usted pague dependeraacute del suministro para los diacuteas que reciba

Seccioacuten 54 Un cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo de un medicamento para 90 diacuteas Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro prolongadordquo) cuando compre sus medicamentos recetados Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 diacuteas (Para obtener detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 24) La tabla que figura a continuacioacuten muestra lo que usted debe pagar cuando obtiene un suministro a largo plazo (90 diacuteas) de un medicamento Tenga en cuenta Si los costos de su medicamento cubierto son menores que el monto del copago descrito en el cuadro pagaraacute ese precio maacutes bajo por el medicamento Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago el monto que sea inferior

Su parte del costo cuando adquiere un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D Participacioacuten en loscostos estaacutendar en tiendas minoristas (dentro de la red) (suministro de hasta 90 diacuteas)

Participacioacuten en los costos preferida en tiendas minoristas (dentro de la red) (hasta un suministro de 90 diacuteas)

Participacioacuten en los costos por pedido por correo (suministro de hasta 90 diacuteas)

Nivel 1 de participacioacuten en los costos (Medicamentos geneacutericos preferidos)

$12 de copago $2 de copago $12 de copago

Nivel 2 de participacioacuten en los costos (Medicamentos geneacutericos)


Nivel 3 de participacioacuten en los costos (Medicamentos de marca preferidos)


Nivel 4 de participacioacuten en los costos (Medicamentos no preferidos)



El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicamentos del nivel 5




medicamento (por ejemplo cuando estaacute probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves) Si su meacutedico prescribe un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar por un suministro para todo un mes de determinados medicamentosEl monto que usted paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes dependeraacute de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en doacutelares) Si usted es responsable del coseguro usted paga un porcentaje del total del costo del medicamento Usted paga el mismo


que reciba Calcularemos el monto que usted paga por diacutea por su medicamento (la ldquotarifa diaria de participacioacuten en los costosrdquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que usted recibeEste es un ejemplo Supongamos que el copago para su medicamento para un suministro para un mes entero (un suministro de 30 diacuteas) es $30 Esto significa que el monto que usted paga por diacutea por su medicamento es $1 Si recibe un suministro de 7 diacuteas del medicamento su pago seraacute $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas para un pago total de $7


Seccioacuten 54 Un cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo de un medicamento para 90 diacuteasPara algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro prolongadordquo) cuando compre sus medicamentos recetados Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 diacuteas (Para obtener detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 24)La tabla que figura a continuacioacuten muestra lo que usted debe pagar cuando obtiene un suministro a largo plazo (90 diacuteas) de un medicamento Tenga en cuenta Si los costos de su medicamento cubierto son menores que el monto del copago descrito en el cuadro pagaraacute ese precio maacutes bajo por el medicamento Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago el monto que sea inferior

Su parte del costo cuando adquiere un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte DParticipacioacuten en loscostos estaacutendar entiendas minoristas(dentro de la red)(suministro de hasta 90 diacuteas)


Participacioacuten en los costos por pedido por correo(suministro de hasta 90 diacuteas)










El suministro a largo plazo no estaacute disponible paramedicamentos del nivel 5



Seccioacuten 55 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el antildeo alcancen los $3750

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que ha surtido y repuesto alcance el liacutemite de $3750 para la Etapa de cobertura inicial El costo total de sus medicamentos se basa en la suma de los montos que ha pagado usted y los que ha pagado el plan de la Parte D Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que adquirioacute desde que comenzoacute con su primera compra de medicamentos del antildeo (Consulte la Seccioacuten 62 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula sus costos directos) Esto incluye Los $280 que pagoacute cuando estaba en la Etapa de deducible El total que pagoacute por concepto de la parte que le corresponde a usted del costo de sus medicamentos durante la Etapa de

cobertura inicial Lo que el plan ha pagado por concepto de la parte del costo que le corresponde por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (Si se inscribioacute en un plan de la Parte D diferente en cualquier momento del antildeo 2018 el monto que el plan pagoacute durante la Etapa de cobertura inicial tambieacuten se tiene en cuenta para los costos totales del medicamento)

La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudaraacute a realizar un seguimiento de cuaacutento usted y el plan asiacute como cualquier tercero han gastado en su nombre durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $3750 en un antildeo Le informaremos si usted alcanza este monto de $3750 Si lo alcanza dejaraacute la Etapa de cobertura inicial y pasaraacute a la Etapa de periacuteodo sin cobertura

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de periacuteodo sin cobertura usted recibe un descuento por los medicamentos de marca y no pagaraacute maacutes del 44 de los costos de los medicamentos geneacutericos

Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa de periacuteodo sin cobertura hasta que sus costos directos alcancen los $5000

Cuando estaacute en la Etapa de periacuteodo sin cobertura el Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca Usted paga el 35 del precio negociado y una parte de la tarifa de enviacuteo por los medicamentos de marca Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos directos como si hubiese pagado y pasa a la Etapa de periacuteodo sin cobertura Tambieacuten recibe alguna cobertura para medicamentos geneacutericos Usted paga no maacutes del 44 del costo de los medicamentos geneacutericos y el plan paga el resto Para los medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (56) no se toma en cuenta para sus costos directos Solamente el monto que usted paga se toma en cuenta y asiacute avanza en el periacuteodo sin cobertura Usted continuacutea pagando el precio con descuento para los medicamentos de marca y no maacutes que el 44 de los costos de medicamentos geneacutericos hasta que sus pagos directos anuales alcancen un monto maacuteximo establecido por Medicare En el antildeo 2018 ese monto es de $5000 Medicare tiene reglas sobre queacute se cuenta y queacute no se cuenta como sus costos directos Cuando alcanza un liacutemite de costos directos de $5000 abandona la Etapa de periacuteodo sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica

Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus costos directos para los medicamentos recetadosLas siguientes son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando realizamos un seguimiento de sus costos directos por sus medicamentos

Estos pagos estaacuten incluidos en sus costos directos Cuando suma sus costos directos puede incluir los pagos indicados a continuacioacuten (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este libro) El monto que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos


La Etapa de deducible La Etapa de cobertura inicial La Etapa de periacuteodo sin cobertura

Cualquier pago que realizoacute durante este antildeo calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare diferente antes de inscribirse en nuestro plan

Importa quieacuten paga Si efectuacutea estos pagos usted mismo estaacuten incluidos en sus costos directos Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones determinadas Esto incluye pagos por sus medicamentos efectuados por un amigo o familiar por la mayoriacutea de las organizaciones de beneficencia por programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA por un programa estatal de asistencia farmaceacuteutica que esteacute calificado por Medicare o por el Indian Health Service Los pagos realizados por el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare tambieacuten estaacuten incluidos Algunos de los pagos efectuados por el Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare estaacuten incluidos

El monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca estaacute incluido Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos no estaacute incluido

Paso a la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) ha gastado un total de $5000 en costos directos en el antildeo calendario pasaraacute de la Etapa de periacuteodo sin cobertura a la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica

Estos pagos no estaacuten incluidos en sus costos directos Cuando suma sus costos directos no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por los medicamentos recetados El monto que usted paga por su prima mensual Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios Medicamentos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura

fuera de la red Medicamentos que no son de la Parte D incluso medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros

medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare Pagos que efectuacutea por medicamentos recetados no cubiertos normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare Pagos realizados por el plan por sus medicamentos de marca o geneacutericos mientras se encuentre en la Etapa de periacuteodo sin

cobertura Pagos de sus medicamentos efectuados por planes de salud grupales incluso planes de salud a traveacutes del empleador Pagos de sus medicamentos que se efectuacutean mediante determinados planes de seguros y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE y Veterans Affairs Pagos de sus medicamentos efectuados por terceros con una obligacioacuten legal de pagar los costos de medicamentos

recetados (por ejemplo Compensacioacuten de los trabajadores) Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten tal como las que se indicaron anteriormente paga una parte o la totalidad de sus costos directos por los medicamentos debe informaacuterselo a nuestro plan Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

iquestCoacutemo puede realizar un seguimiento de su costo directo total Le ayudaremos El informe Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos directos (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo trata sobre este informe) Cuando alcanza un total de $5000 en los costos directos para el antildeo este informe le avisaraacute que usted ha abandonado la Etapa de periacuteodo sin cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica


Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten necesaria La Seccioacuten 32 brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Seccioacuten 71 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo

Usted reuacutene los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica cuando sus costos directos hayan alcanzado el liacutemite de $5000 para el antildeo calendario Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa de pago hasta fines del antildeo calendario Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos Su parte del costo por un medicamento cubierto seraacute un coseguro o un copago el monto que sea mayor ndash ya sea ndash coseguro del 5 del costo del medicamento mdash o mdash $335 por un medicamento geneacuterico o un medicamento que se considere geneacuterico y $835 para todos los demaacutes

medicamentos Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIOacuteN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtenga

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de administracioacuten de la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura para una serie de vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos las vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas consultando el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 Existen dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento recetado La segunda parte de la cobertura es para el costo de aplicarle la vacuna (Algunas veces esto se denomina ldquoadministrarrdquo la

vacuna)

iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres aspectos 1 El tipo de vacuna (para queacute se le vacuna) Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas consultando el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D Puede encontrar estas vacunas incluidas en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 2 Lugar donde obtiene la vacuna 3 Quieacuten le administra la vacuna

Lo que paga en el momento en que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo Algunas veces cuando lo vacunan tendraacute que pagar el costo completo de la vacuna y de la administracioacuten de la vacuna

Puede solicitar a nuestro plan que le reembolse la parte que nos corresponde del costo Otras veces cuando obtiene la vacuna o le administran la vacuna pagaraacute solo su parte del costo

Para demostrarle coacutemo funciona le presentamos tres formas comunes en las que podriacutea recibir una vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su administracioacuten) durante la Etapa de deducible y Etapa de periacuteodo sin cobertura de su beneficio


Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la administran en la farmacia de la red (El hecho de contar con esta opcioacuten depende del lugar en donde vive Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna) Usted tendraacute que pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna y el costo de

administracioacuten de la vacuna Nuestro plan pagaraacute el resto de los costos

Situacioacuten 2 Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico Cuando recibe la vacuna usted pagaraacute el costo completo de la vacuna y su administracioacuten Luego puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que le corresponde utilizando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este libro (Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) Se le reembolsaraacute el monto que pagoacute menos su copago o coseguro normal por la vacuna (incluida la

administracioacuten) menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el meacutedico y lo que normalmente pagamos (Si recibe la ldquoAyuda adicionalrdquo le reembolsaremos esa diferencia)

Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su meacutedico en donde se la administran Usted tendraacute que pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna Cuando su meacutedico le administra la vacuna usted pagaraacute el costo completo de este servicio Luego puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde utilizando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este libro Se le reembolsaraacute el monto que le cobroacute el meacutedico por la administracioacuten de la vacuna menos la diferencia

entre el monto que el meacutedico cobra y lo que pagamos habitualmente (Si recibe la ldquoAyuda adicionalrdquo le reembolsaremos esa diferencia)

Seccioacuten 82 Es posible que desee llamarnos al Servicio de Atencioacuten al Cliente antes de vacunarseLas reglas para la cobertura de vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudarlo Recomendamos que primero nos llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente cuando esteacute planificando vacunarse (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Podemos informarle coacutemo cubre nuestro plan su vacuna y explicarle su parte del costo Podemos informarle coacutemo mantener bajos sus propios costos al utilizar proveedores y farmacias de nuestra red Si no puede utilizar una farmacia o un proveedor de la red podemos informarle lo que necesita hacer para obtener el pago

correspondiente a nuestra parte del costo

CAPIacuteTULO 7 Coacutemo solicitar que paguemos la

parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido

por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

102 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido


Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos 103

Seccioacuten 11 Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el pago 103

SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos que le realicemos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido 104Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pago104

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos 105Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento debemos105Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos toda o par te de la atencioacuten meacutedica o el medicamento puede

presentar una apelacioacuten105

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos una copia 105Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento de

sus costos directos de los medicamentos 105

Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido


103

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el pago

Algunas veces cuando recibe atencioacuten meacutedica o un medicamento recetado es posible que deba pagar el costo total de inmediato Otras veces puede notar que ha pagado maacutes de lo esperado conforme a las reglas de cobertura del plan En cualquiera de los casos puede solicitar que nuestro plan le devuelva el dinero (a menudo devolverle el dinero se denomina ldquoreembolsarlordquo) Usted tiene derecho a recibir el reembolso de nuestro plan cuando ha pagado maacutes de la parte del costo que le corresponde en concepto de los servicios meacutedicos o medicamentos que se encuentran cubiertos por nuestro plan Ademaacutes es posible que algunas veces reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que ha recibido En muchos casos nos debe enviar esta factura en lugar de pagarla Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deberiacutean cubrirse Si decidimos que deberiacutean estar cubiertos le pagaremos directamente al proveedor Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que posiblemente necesite solicitarle a nuestro plan que le reembolse el dinero o pague una factura que ha recibido 1 Cuando reciba atencioacuten meacutedica de emergencia o urgencia de un proveedor que no se encuentra en la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor independientemente de que el proveedor sea parte de nuestra red o no Cuando recibe servicios de emergencia o urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red usted es responsable de pagar su parte del costo no el costo total Debe solicitar al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo Si usted paga el monto completo en el momento que recibe la atencioacuten debe solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura junto con los documentos de cualquier pago que haya realizado Algunas veces es posible que reciba una factura del proveedor en la que se le solicite un pago que usted cree que no le corresponde Enviacuteenos esta factura junto con los documentos de cualquier pago que ya haya realizado Si se le debe algo al proveedor le pagaremos directamente a eacutel Si ya ha pagado maacutes que su parte del costo del servicio determinaremos cuaacutento debiacutea pagar usted y le

reembolsaremos nuestra parte del costo 2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted cree que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle que usted pague solo su parte del costo No obstante algunas veces se equivocan y le solicitan que pague maacutes de lo que le corresponde Solamente tiene que pagar su monto de participacioacuten en los costos cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores que agreguen cargos por separado adicionales llamados ldquofacturacioacuten del saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de participacioacuten en los costos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten del saldordquo consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 13 Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted cree que supera lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturacioacuten Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red pero cree que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con los documentos de los pagos que haya realizado y soliciacutetenos que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagoacute y el que debiacutea pagar conforme al plan

3 Si estaacute inscrito con caraacutecter retroactivo en nuestro plan A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactivo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado La fecha de inscripcioacuten puede haber sido incluso el antildeo pasado) Si se inscribioacute retroactivamente en nuestro plan y realizoacute un pago directo por cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de su fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos un reembolso de nuestra parte de los costos Deberaacute enviarnos documentacioacuten para que manejemos el reembolso



Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten adicional sobre coacutemo solicitarnos un reembolso y los plazos para realizar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

4 Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir un medicamento recetado Si visita una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresiacutea para surtir un medicamento recetado es posible que la farmacia no pueda presentar el reclamo directamente a nosotros Cuando eso suceda usted tendraacute que pagar el costo total de su medicamento recetado (Cubrimos medicamentos recetados surtidos en farmacias fuera de la red solamente en algunas pocas situaciones Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener maacutes informacioacuten) Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo

5 Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene su tarjeta de membresiacutea del plan con usted Si no tiene su tarjeta de membresiacutea del plan con usted puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que busque su informacioacuten de inscripcioacuten en el plan No obstante si la farmacia no puede obtener la informacioacuten de inscripcioacuten que necesita inmediatamente es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento recetado Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo

6 Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones Puede pagar el costo total de un medicamento recetado porque advierte que el medicamento no estaacute cubierto por alguacuten motivo Por ejemplo el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o puede

tener un requisito o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que no cree que se aplique en su caso Si decide obtener el medicamento inmediatamente es posible que deba pagar el costo total Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos solicite un reembolso En algunas situaciones es posible que

necesitemos obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico para reembolsarle nuestra parte del costo Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago puede apelar nuestra decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este libro (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos que le realicemos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido

Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pagoEnviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros Enviacuteenos por correo su solicitud de pago junto con las facturas o los recibos a la siguiente direccioacuten

Para las reclamaciones de la Parte C Para las reclamaciones de la Parte D (Servicios meacutedicos) (Medicamentos recetados) Cigna‑HealthSpring Cigna‑HealthSpringAttn Medical Claims Attn DMR PO Box 981706 PO Box 20002 El Paso TX 79998 Nashville TN 37202

Debe presentarnos su queja dentro de un plazo de 12 meses para los artiacuteculos o servicios meacutedicos o 3 antildeos para los medicamentos recetados de la fecha en que recibioacute el servicio el artiacuteculo o el medicamento Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Si no sabe queacute monto debiacutea pagar o recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamar si desea brindarnos maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado



105

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos

Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento debemosCuando recibamos su solicitud de pago le avisaremos si necesitamos alguna informacioacuten adicional de usted De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y usted siguioacute todas las reglas para obtener la atencioacuten

meacutedica o el medicamento pagaremos nuestra parte del costo Si usted ya ha pagado el servicio o el medicamento le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo Si usted todaviacutea no ha pagado el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las reglas que necesita seguir para recibir sus servicios meacutedicos cubiertos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que necesita seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos) Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento no estaacuten cubiertos o usted no siguioacute todas las reglas no pagaremos

nuestra parte del costo En cambio le enviaremos una carta que explique los motivos por los que no estamos enviando el pago que solicitoacute y sus derechos a apelar esa decisioacuten

Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos toda o parte de la atencioacuten meacutedica o el medicamento puede presentar una apelacioacuten

Si cree que hemos cometido un error en rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con el monto que pagamos puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute solicitando que cambiemos la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago Para obtener detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este libro (Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes Si nunca ha presentado una apelacioacuten le seraacute uacutetil comenzar por leer la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten de introduccioacuten que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tal como ldquoapelacioacutenrdquo Luego despueacutes de haber leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que ofrece informacioacuten sobre lo que debe hacer en su situacioacuten Si desea presentar una apelacioacuten para recibir el reembolso de un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9 Si desea presentar una apelacioacuten para recibir el reembolso de un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos una copia

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus costos directos de los medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que realizoacute por sus medicamentos En estos casos no nos estaacute solicitando el pago En cambio nos estaacute informando sobre sus pagos de manera que podamos calcular sus costos directos correctamente Esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica de forma maacutes raacutepida Las siguientes son dos situaciones en las que debe enviarnos las copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que realizoacute por sus medicamentos 1 Cuando compra el medicamento a un precio inferior a nuestro precio

Algunas veces cuando se encuentra en la Etapa de deducible y Etapa de periacuteodo sin cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio inferior al precio del plan Por ejemplo una farmacia podriacutea ofrecer un precio especial para el medicamento O bien usted podriacutea tener una tarjeta de descuento que es externa a nuestro beneficio y ofrece un precio menor Salvo que se apliquen condiciones especiales debe utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y su

medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos Guarde su recibo y enviacuteenos una copia de manera que podamos calcular sus gastos directos en funcioacuten de reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica



Tenga en cuenta Si se encuentra en la Etapa de deducible y Etapa de periacuteodo sin cobertura el plan no pagaraacute ninguna parte de los costos de estos medicamentos No obstante el hecho de enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos directos correctamente y puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica de forma maacutes raacutepida

2 Cuando obtiene un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que es externo a los beneficios del plan Si obtiene alguacuten medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente Guarde su recibo y enviacuteenos una copia de manera que podamos calcular sus gastos directos en funcioacuten de reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica Tenga en cuenta Debido a que obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos No obstante el hecho de enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos directos correctamente y puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica de forma maacutes raacutepida

Debido a que no estaacute solicitando el pago en los dos casos descritos anteriormente estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura Por lo tanto no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

CAPIacuteTULO 8Sus derechos y responsabilidades

108 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidadesSECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan109

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de manera que la entienda bien (en otros idiomas que no sean ingleacutes en braille en impresioacuten con letra grande o en otros formatos etc) 109

Seccioacuten 12 Debemos tratarlo con imparcialidad respeto y consideracioacuten de su dignidad en todo momento 109Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 109Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personal 110

Seccioacuten 15 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan la red de proveedores del plan y los servicios queestaacuten cubiertos para usted 111

Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedica 111

Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado 113 Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que lo estaacuten tratando injustamente o que no se respetan sus derechos 113

Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 113

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 113Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 113


SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de manera que la entienda bien (en otros idiomas que no sean ingleacutes en braille en impresioacuten con letra grande o en otros formatos etc)

Para obtener mayor informacioacuten de nuestra compantildeiacutea en la manera que maacutes le convenga llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos se encuentran en la contraportada de este libro) Nuestro plan cuenta con personal y servicio gratuito de inteacuterprete de idiomas que podraacute responder a las preguntas de los miembros que no hablen ingleacutes y de los miembros que tengan alguna discapacidad Ademaacutes podemos darle informacioacuten en braille en impresioacuten con letra grande o en otros formatos sin costo si asiacute lo necesita Es nuestra obligacioacuten darle informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para obtener informacioacuten de nuestra compantildeiacutea en la manera que maacutes le convenga llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o comuniacutequese con nuestro departamento de quejas por agravios para miembros (Member Grievances department) los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la informacioacuten de contacto bajo el tiacutetulo ldquoQuejas sobre su atencioacuten meacutedicardquo en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 de este libro Si tiene dificultades para conseguir informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted puede presentar una queja por agravios comunicaacutendose con nuestro departamento de quejas por agravios para miembros (Member Grievances department) los nuacutemeros telefoacutenicos se encuentran impresos en la informacioacuten de contacto bajo el tiacutetulo ldquoQuejas sobre su atencioacuten meacutedicardquo en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 de este libro Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto estaacute incluida en esta Constancia de cobertura o en este correo o puede comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este libro) para solicitar maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 Debemos tratarlo con imparcialidad respeto y consideracioacuten de su dignidad en todo momentoNuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminacioacuten o el trato injusto No discriminamos sobre la base de la raza de una persona su origen eacutetnico nacionalidad religioacuten sexo edad discapacidad mental o fiacutesica estado de salud antecedentes de reclamaciones antecedentes meacutedicos informacioacuten geneacutetica evidencia de asegurabilidad o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicios Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene inquietudes sobre discriminacioacuten o trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civilesdel Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atencioacuten meacutedica comuniacutequese con nosotros al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Si tiene una queja como un problema con el acceso para silla de ruedas el Servicio de Atencioacuten al Cliente puede ayudarlo

Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan usted tiene el derecho de elegir un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) de la red del plan para que le proporcione y organice sus servicios cubiertos (en el Capiacutetulo 3 se ofrece maacutes informacioacuten) Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos que aceptan pacientes nuevos (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Usted tambieacuten tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) y a proveedores de salud del comportamiento sin una remisioacuten Tambieacuten tiene derecho a recibir atencioacuten que no es de emergencia si el consultorio de su PCP estaacute cerrado Si necesita hablar con su PCP u obtener atencioacuten meacutedica cuando el consultorio del PCP estaacute cerrado y no se trata de una emergencia meacutedica llame al PCP al nuacutemero de teleacutefono que se encuentra en su tarjeta de membresiacutea Siempre habraacute un meacutedico a su disposicioacuten para ayudarlo El Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones (Telecommunications Relay Service TRS) proporciona un servicio de transmisioacuten para las personas sordas las personas con dificultades auditivas yo las personas con trastornos del habla y el lenguaje al marcar el 711 El TRS lo ayudaraacute a comunicarse con su PCP Como miembro del plan tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan en un tiempo razonable Esto incluye el derecho de recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesita esa atencioacuten Usted tambieacuten tiene derecho a surtir o reponer sus medicamentos recetados en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin retrasos prolongados


Si cree que no estaacute obteniendo su atencioacuten meacutedica o medicamentos de la Parte D en un tiempo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este libro brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer (Si hemos rechazado la cobertura para su atencioacuten meacutedica o medicamentos y no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer)

La evaluacioacuten de nuevas tecnologiacuteas de Cigna‑HealthSpring Nos enorgullece brindar a nuestros clientes los mejores beneficios meacutedicos y de farmacia disponibles Nuestro Comiteacute de farmacia y terapeacuteutica y nuestro Comiteacute de pautas cliacutenicas revisan cuidadosamente los nuevos medicamentos los procedimientos meacutedicos y conductuales y los dispositivos como posibles ampliaciones de los beneficios para nuestros clientes El Comiteacute de farmacia y terapeacuteutica estaacute compuesto por meacutedicos en ejercicio farmaceacuteuticos y nuestros directores meacutedicos Juntos estos profesionales revisan nuevos medicamentos mientras evaluacutean las pautas cliacutenicas disponibles y estudios meacutedicos y faacutermacoshyeconoacutemicos basados en evidencia El Comiteacute de pautas cliacutenicas estaacute compuesto por nuestros directores meacutedicos farmaceacuteuticos y especialistas en salud conductual Este comiteacute evaluacutea las tecnologiacuteas meacutedicas y conductuales revisando datos pertinentes que incluyen pautas basadas en evidencia datos de seguridad informacioacuten relacionada de los CMS y otra informacioacuten reguladora y aportes de especialistas expertos Basaacutendose en estas revisiones los comiteacutes luego votan queacute medicamentos procedimientos meacutedicos y conductuales y dispositivos ofrecer que se consideren efectivos y eficaces y que brinden el mayor beneficio a nuestros clientes

Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personalLas leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos e informacioacuten de salud personal Protegemos su informacioacuten de salud personal seguacuten lo requerido por estas leyes Su ldquoinformacioacuten de salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que usted nos brindoacute cuando se inscribioacute en este plan asiacute

como sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de salud Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de coacutemo se utiliza su informacioacuten de salud Le proporcionamos una notificacioacuten por escrito denominada ldquoNotificacioacuten de praacutecticas de privacidadrdquo que informa sobre estos derechos y explica coacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud

iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros En la mayoriacutea de las situaciones si proporcionamos su informacioacuten de salud a cualquier persona que no esteacute brindaacutendole

o pagaacutendole la atencioacuten meacutedica primero debemos obtener su autorizacioacuten por escrito La autorizacioacuten por escrito la puede otorgar usted u otra persona a quien le haya otorgado poder legal para tomar decisiones por usted Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su autorizacioacuten por escrito Estas excepciones estaacuten

permitidas o son exigidas por la ley Por ejemplo se nos exige que divulguemos informacioacuten de salud a las agencias gubernamentales que controlan la calidad

de la atencioacuten meacutedica Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos exige que brindemos a Medicare su

informacioacuten de salud incluso informacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Si Medicare da a conocer su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se realizaraacute de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales

Puede ver la informacioacuten que figura en sus registros y saber coacutemo se ha compartido con otras personas Usted tiene derecho a revisar sus registros meacutedicos mantenidos en el plan y a obtener una copia de sus registros Estamos autorizados a cobrar un cargo por copiar esta informacioacuten Tambieacuten tiene derecho a solicitarnos realizar adiciones o correcciones a sus registros meacutedicos Si nos solicita esto trabajaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si los cambios se deben realizarUsted tiene derecho a saber coacutemo se ha compartido su informacioacuten de salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la privacidad de su informacioacuten de salud personal llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)


Seccioacuten 15 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan la red de proveedores del plan y los servicios que estaacuten cubiertos para usted

Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a obtener diferentes tipos de informacioacuten de nosotros (Seguacuten lo explicado anteriormente en la Seccioacuten 11 tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de forma tal que a usted le sirva Esto incluye recibir informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes impresioacuten en letras grandes u otros formatos alternativos) Si desea cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la condicioacuten financiera del plan Ademaacutes incluye informacioacuten sobre la cantidad de apelaciones realizadas por los miembros y las calificaciones de desempentildeo del plan incluso coacutemo ha sido calificado por los miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluidas nuestras farmacias de la red Por ejemplo usted tiene derecho a obtener informacioacuten de nosotros sobre las calificaciones de los proveedores y de las

farmacias de nuestra red y sobre coacutemo pagamos a los proveedores de nuestra red Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del plan consulte el Directorio de farmacias y proveedores Para obtener informacioacuten maacutes detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o visitar nuestro sitio web wwwcignahealthspringcom

Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al utilizar su cobertura En los Capiacutetulos 3 y 4 de este libro explicamos los servicios meacutedicos que estaacuten cubiertos para usted cualquier restriccioacuten

a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de este

libro y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) le informan los medicamentos que estaacuten cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura de ciertos medicamentos Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten

impresos en la contraportada de este libro) Informacioacuten sobre por queacute algo no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto Si un servicio meacutedico o medicamento de la Parte D no estaacute cubierto para usted o si su cobertura estaacute restringida de alguna forma puede solicitarnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a obtener esta explicacioacuten incluso si ha recibido el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red Si no estaacute conforme o si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomamos sobre el servicio meacutedico o el medicamento de

la Parte D que estaacute cubierto para usted usted tiene derecho a solicitarnos un cambio de decisioacuten Puede solicitarnos que cambiemos la decisioacuten presentando una apelacioacuten Para obtener detalles sobre queacute hacer si algo no estaacute cubierto para usted de la forma que considera que deberiacutea estarlo consulte el Capiacutetulo 9 de este libro Le proporciona detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (En el Capiacutetulo 9 tambieacuten se informa sobre coacutemo presentar una queja acerca de la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera y otras inquietudes) Si desea solicitarle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por atencioacuten meacutedica o por un medicamento recetado de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este libro

Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedicaUsted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atencioacuten meacutedicaUsted tiene derecho a obtener informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica cuando va en busca de atencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicar su afeccioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de tal forma que usted pueda comprenderlas Usted tambieacuten tiene derecho a participar completamente en decisiones sobre su atencioacuten meacutedica Para ayudarlo a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre el mejor tratamiento para usted sus derechos incluyen los siguientes


Conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a que le informen todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afeccioacuten independientemente de los costos o de si nuestro plan las cubre o no Esto tambieacuten incluye que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a gestionar sus medicamentos y a utilizarlos de manera segura Conocer los riesgos Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos relacionados con su atencioacuten meacutedica Le

deben informar por anticipado si la atencioacuten meacutedica o el tratamiento propuestos son parte de un experimento de investigacioacuten Usted siempre tiene la opcioacuten de no participar en tratamientos experimentales El derecho a decir ldquonordquo Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho de

abandonar el hospital u otra instalacioacuten meacutedica incluso si su meacutedico le recomienda que no se retire Ademaacutes usted tiene derecho a dejar de usar su medicacioacuten Por supuesto si rechaza un tratamiento o deja de usar su medicacioacuten usted acepta que es completamente responsable por lo que pueda sucederle a su cuerpo como consecuencia de ello Recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura de atencioacuten meacutedica Usted tiene el derecho de que le proporcionemos

una explicacioacuten en caso de que un proveedor se niegue a brindar la atencioacuten meacutedica que usted cree que deberiacutea recibir Para recibir esta explicacioacuten tendraacute que solicitarnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este libro brinda informacioacuten sobre coacutemo solicitar al plan una decisioacuten de cobertura

Usted tiene derecho a proporcionar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo Algunas veces las personas se vuelven incapaces de tomar por siacute mismas decisiones relacionadas con la atencioacuten meacutedica debido a accidentes o enfermedades graves Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta situacioacuten Esto significa que si lo desea usted puede Completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas por usted si alguna vez se vuelve incapaz de tomarlas usted mismo Proporcionar a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica si se vuelve incapaz de tomar decisiones usted mismo

Los documentos legales que puede usar para impartir instrucciones por adelantado en estas situaciones se denominan ldquodirectrices anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directrices anticipadas y diferentes formas de denominarlas Los documentos denominados ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder para atencioacuten meacutedicardquo son ejemplos de directrices anticipadas Si desea utilizar una ldquodirectriz anticipadardquo para proporcionar sus instrucciones tiene que hacer lo siguiente Obtenga el formulario Si desea tener una directriz anticipada puede obtener un formulario de su abogado asistente social o alguna tienda de suministros de oficina Algunas veces puede obtener los formularios de directrices anticipadas solicitaacutendolos a organizaciones que brindan informacioacuten a las personas sobre Medicare Compleacutetelo y fiacutermelo Independientemente de doacutende obtiene este formulario tenga en cuenta que es un documento legal Es

recomendable que un abogado lo ayude a prepararlo Proporcione copias a las personas adecuadas Usted debe proporcionar una copia del formulario a su meacutedico y a la

persona que indica en el formulario como la que toma decisiones por usted en el caso de que usted no pueda hacerlo Es posible que quiera proporcionar copias a amigos iacutentimos o familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su hogar

Si sabe con anticipacioacuten que va a ser hospitalizado y ha firmado una directriz anticipada lleve una copia con usted al hospital Si ingresa en el hospital le preguntaraacuten si ha firmado un formulario de directriz anticipada y si lo tiene con usted Si no ha firmado un formulario de directriz anticipada el hospital cuenta con formularios disponibles y le preguntaraacute si desea firmar uno

Recuerde que es su eleccioacuten si desea completar una directriz anticipada (incluso si desea firmar una cuando se encuentra en el hospital) Conforme a la ley nadie puede negarle atencioacuten meacutedica o discriminarlo por haber firmado o no una directriz anticipada

iquestQueacute sucede si no se siguen sus instrucciones Si ha firmado una directriz anticipada y cree que un meacutedico u hospital no han seguido las instrucciones puede presentar una queja ante Pennsylvania Department of Aging


Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado

Si tiene alguacuten problema o inquietud sobre su atencioacuten meacutedica o sus servicios cubiertos el Capiacutetulo 9 de este libro brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer Proporciona detalles sobre coacutemo tratar todo tipo de problemas y quejas Lo que necesita hacer para realizar el seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situacioacuten Usted podriacutea necesitar solicitar a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura en su caso presentar una apelacioacuten ante nosotros para cambiar una decisioacuten de cobertura o presentar una queja Independientemente de lo que haga (pedir una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o presentar una queja) debemos tratarlo con imparcialidad Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que lo estaacuten tratando injustamente o que no se respetan sus derechos

Si se trata de discriminacioacuten comuniacutequese con la Oficina de Derechos Civiles Si cree que lo han tratado injustamente o no se han respetado sus derechos por motivos de raza discapacidad religioacuten geacutenero salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local

iquestSe trata de otro tema Si cree que lo han tratado injustamente o no se han respetado sus derechos y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este libro) Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y

coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 O bien puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechosExisten diferentes lugares donde puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este libro) Puede llamar al SHIP Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2

Seccioacuten 3 Puede comunicarse con Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoYour Medicare Rights amp Protectionsrdquo (Sus

derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten se encuentra disponible en httpswwwmedicaregovPubspdf11534pdf) O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Usted tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la poliacutetica de derechos y responsabilidades del miembro de Cigna-HealthSpring

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidadesA continuacioacuten se indican las cosas que necesita hacer como miembro del plan Si tiene alguna pregunta llame a los Servicios de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Estamos aquiacute para ayudarle Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener dichos servicios cubiertos Utilice este libro de Constancia de cobertura para saber queacute estaacute cubierto en su caso y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos


Los Capiacutetulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios meacutedicos incluso lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas que debe seguir y lo que debe pagar Los Capiacutetulos 5 y 6 proporcionan los detalles sobre su cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D

Si cuenta con otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados ademaacutes de nuestro plan debe informarnos al respecto Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esteacute utilizando toda su cobertura en

combinacioacuten cuando recibe sus servicios cubiertos de nuestro plan Esto se denomina ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud o de medicamentos disponible para usted Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios vaya al Capiacutetulo 1 Seccioacuten 10)

Informe a su meacutedico y demaacutes proveedores de atencioacuten meacutedica que usted se encuentra inscrito en nuestro plan Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cuando obtenga su atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados de la Parte D Ayude a sus meacutedicos y a otros proveedores a ayudarlo a usted al brindarles informacioacuten formularles preguntas y continuar con su atencioacuten meacutedica Para ayudar a sus meacutedicos y a otros proveedores de salud a brindarle la mejor atencioacuten meacutedica aprenda lo maacutes que

pueda sobre sus problemas de salud y briacutendeles la informacioacuten necesaria sobre usted y su salud Siga los planes y las instrucciones de tratamiento que acordaron usted y sus meacutedicos Aseguacuterese de que sus meacutedicos sepan todos los medicamentos que estaacute usando incluso los medicamentos de venta libre

vitaminas y suplementos Si tiene alguna pregunta aseguacuterese de formularla Se espera que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica le

expliquen de una forma que sea comprensible para usted Si usted formula una pregunta y no comprende la respuesta que le dan vuelva a preguntar

Sea considerado Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los otros pacientes Tambieacuten esperamos que actuacutee de tal forma que ayude al correcto funcionamiento del consultorio de su meacutedico los hospitales y otros consultorios Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de estos pagos A fin de reunir los requisitos para nuestro plan debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Por este motivo algunos

miembros del plan pagaraacuten una prima para la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan pagaraacuten una prima para la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan debe pagar la parte que le corresponde del costo cuando recibe el servicio o el medicamento Este seraacute un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 le informa queacute debe pagar usted por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le informa queacute debe pagar usted por sus medicamentos recetados de la Parte D Si obtiene alguacuten servicio meacutedico o medicamento que no esteacute cubierto por nuestro plan o por otro seguro que usted tenga

debe pagar el costo total Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar cobertura para un servicio o medicamento puede realizar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este libro para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si tiene que pagar el monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para permanecer siendo miembro del plan

Infoacutermenos si se muda Si se mudaraacute es importante que nos avise de inmediato Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (Los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Si se muda fuera del aacuterea de servicios de nuestro plan no puede continuar siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 brinda informacioacuten sobre nuestra aacuterea de servicios) Podemos ayudarlo a verificar si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicios Si se muda de nuestra aacuterea de servicios tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial cuando pueda inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva aacuterea Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicios aun asiacute necesitamos saberlo para poder mantener actualizado su

registro de membresiacutea y saber coacutemo comunicarnos con usted


Si se muda tambieacuten es importante que lo informe al Seguro Social (o la Railroad Retirement Board) Puede encontrar los nuacutemeros telefoacutenicos y la informacioacuten de contacto para estas organizaciones en el Capiacutetulo 2

Llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes Tambieacuten son bienvenidas las sugerencias que pueda tener para mejorar nuestro plan Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros incluso nuestra direccioacuten postal consulte el

Capiacutetulo 2

CAPIacuteTULO 9 Queacute hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

117 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)ANTECEDENTES 119

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 119

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud 119Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales 119

SECCIOacuteN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros 119

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada 119

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema120Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe utilizar el proceso

para presentar quejas 120

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 120

SECCIOacuteN 4 Una guiacutea sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y apelaciones 120Seccioacuten 41 Solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones visioacuten general 120

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten 121

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo proporciona los detalles de su situacioacuten 121

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 122Seccioacuten 51 Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de

atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten meacutedica 122

Seccioacuten 52 Instrucciones detalladas coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea) 123

Seccioacuten 53 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 (coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan) 125

Seccioacuten 54 Instrucciones detalladas coacutemo se realiza una apelacioacuten de nivel 2 127Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por

atencioacuten meacutedica 128

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 129

Seccioacuten 61 Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento dela Parte D o si desea que le realicemos un reembolso por un medicamento de la Parte D 129

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten 130

Seccioacuten 63 Datos importantes sobre la solicitud de excepciones 131

Seccioacuten 64 Instrucciones detalladas coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacuten 131

Seccioacuten 65 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 (coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan) 133

Seccioacuten 66 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2135


SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos la cober tura de una hospitalizacioacuten como paciente internado durantemaacutes tiempo si cree que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto 136

Seccioacuten 71 Durante su hospitalizacioacuten usted recibiraacute una notificacioacuten por escrito de Medicare que le informaraacute sus derechos 137

Seccioacuten 72 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para modificar su fecha de alta delhospital 137


Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1 140

SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto142

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios ser vicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten parapacientes ambulatorios (CORF) 142

Seccioacuten 82 Le informaremos con anticipacioacuten cuaacutendo finalizaraacute su cobertura 142Seccioacuten 83 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para que nuestro plan cubra su

atencioacuten meacutedica durante un periacuteodo maacutes prolongado 143Seccioacuten 84 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2 para que nuestro plan cubra su

atencioacuten meacutedica durante un periacuteodo maacutes prolongado 144Seccioacuten 85 iquestQueacute sucede si se le pasa el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1 145

SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al nivel 3 y a los niveles superiores 147

Seccioacuten 91 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de servicio meacutedico 147Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D148

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS 148

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja acerca de la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera el Servicio de Atencioacuten al Cliente u otras inquietudes 148

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se tratan mediante el proceso de quejas 148Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de una queja por agraviosrdquo 150Seccioacuten 103 Instrucciones detalladas presentacioacuten de una queja 150Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica a la Organizacioacuten para

la mejora de la calidad 150Seccioacuten 105 Ademaacutes puede informar a Medicare sobre su queja 151

Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

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ANTECEDENTES


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietudEste capiacutetulo explica dos tipos de procesos para tratar problemas e inquietudes Para algunos tipos de problemas usted necesita usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para otros tipos de problemas necesita utilizar el proceso para presentar quejas Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para garantizar la imparcialidad y el manejo inmediato de sus problemas cada proceso cuenta con un conjunto de reglas procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir iquestCuaacutel debe utilizar Eso depende del tipo de problema que tenga La guiacutea en la Seccioacuten 3 lo ayudaraacute a identificar el proceso correcto que debe utilizar

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legalesExisten teacuterminos legales teacutecnicos para algunas de estas reglas procedimientos y tipos de plazos explicados en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos son desconocidos para la mayoriacutea de las personas y pueden ser difiacuteciles de comprender Para simplificar en este capiacutetulo se explican las reglas y los procedimientos legales con palabras maacutes simples en lugar de utilizar ciertos teacuterminos legales Por ejemplo este capiacutetulo en general dice ldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquopresentar una queja por agraviosrdquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible Sin embargo puede ser uacutetil (y algunas veces bastante importante) que usted conozca los teacuterminos legales correctos para la situacioacuten en la que estaacute Conocer los teacuterminos lo ayudaraacute a comunicarse de manera maacutes clara y precisa al manejar su problema y a obtener la ayuda o la informacioacuten correcta para su situacioacuten Para ayudarlo a que conozca los teacuterminos que debe utilizar incluimos teacuterminos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos especiacuteficos de situaciones

SECCIOacuteN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizadaAlgunas veces puede ser confuso comenzar o seguir el proceso para tratar un problema Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene energiacutea limitada Otras veces es posible que no tenga el conocimiento necesario para realizar el proacuteximo paso

Reciba ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarlo Sin embargo en algunas situaciones es posible que usted tambieacuten quiera recibir ayuda u orientacioacuten de una persona que no esteacute relacionada con nosotros Siempre puede comunicarse con su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) Este programa gubernamental ha capacitado a asesores en todos los estados El programa no estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender el proceso que debe utilizar para tratar los problemas que tenga Tambieacuten pueden responder a sus preguntas brindarle maacutes informacioacuten y ofrecerle asesoramiento sobre lo que debe hacer Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos Encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este libro

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda para tratar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare Las siguientes son dos formas de obtener informacioacuten directamente de Medicare Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede visitar el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov)


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SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe utilizar el proceso para presentar quejas

Si tiene un problema o inquietud solamente necesita leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La siguiente guiacutea lo ayudaraacute

Para averiguar la parte de este capiacutetulo que lo ayudaraacute con su problema o inquietud especiacuteficos COMIENCE AQUIacute iquestSu problema o inquietud es acerca de sus beneficios o cobertura (Esto incluye problemas sobre si determinados medicamentos recetados o atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos o no la forma en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados)

Siacute Mi problema es acerca de beneficios o cobertura Continuacutee con la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoUna guiacutea sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y apelacionesrdquo

No Mi problema no es acerca de beneficios o cobertura Pase a la Seccioacuten 10 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja acerca de la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera el Servicio de Atencioacuten al Cliente u otras inquietudesrdquo

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Una guiacutea sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y apelaciones

Seccioacuten 41 Solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones visioacuten generalEl proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos recetados incluso problemas relacionados con el pago Este es el proceso que usted utiliza para problemas tales como si un medicamento estaacute cubierto o no y la forma en que algo estaacute cubierto

Solicitud de decisiones de cobertura Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) en su caso cuando usted recibe su atencioacuten meacutedica o si su meacutedico de la red lo remite con un especialista Usted o su meacutedico tambieacuten pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un servicio meacutedico en particular o se niega a prestarle la atencioacuten meacutedica que usted considera que necesita En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura en su caso Tomamos una decisioacuten de cobertura en su caso cada vez que decidimos lo que se cubre en su caso y cuaacutento pagamos En algunos casos podriacuteamos decidir que el servicio o el medicamento no estaacuten cubiertos o que Medicare ya no los cubre en su caso Si no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Presentacioacuten de una apelacioacuten Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute conforme con esta decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Cuando usted apela la decisioacuten por primera vez se denomina una apelacioacuten de nivel 1 En esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que tomamos para verificar si seguimos todas las reglas correctamente Su apelacioacuten es manejada por otros revisores diferentes de los que tomaron la decisioacuten no favorable original Cuando hayamos completado la revisioacuten le daremos a conocer nuestra decisioacuten Bajo ciertas circunstancias las cuales explicamos maacutes adelante usted puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura Si nuestro plan rechaza una parte o la totalidad de su apelacioacuten de nivel 1 puede pasar a la apelacioacuten de nivel 2 Una organizacioacuten independiente que no estaacute relacionada con nosotros realiza la apelacioacuten de nivel 2 (En algunas situaciones su caso seraacute automaacuteticamente enviado a la organizacioacuten independiente para una apelacioacuten de nivel 2 Si esto sucede se lo informaremos


En otras situaciones necesitaraacute solicitarnos una apelacioacuten de nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de nivel 2 es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuteniquestLe gustariacutea recibir ayuda Los siguientes son los recursos que podriacutea utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este libro) Para obtener ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute relacionada con nuestro plan comuniacutequese

con su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) Su meacutedico puede realizar una solicitud por usted Para la atencioacuten meacutedica su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de nivel 1 en su nombre Si su apelacioacuten es rechazada en el nivel 1 seraacute transferida automaacuteticamente al nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del nivel 2 su meacutedico debe ser designado como su representante Para los medicamentos recetados de la Parte D su meacutedico u otro meacutedico que recete puede solicitar en su nombre una

decisioacuten de cobertura una apelacioacuten de nivel 1 o una apelacioacuten de nivel 2 Para solicitar una apelacioacuten despueacutes del nivel 2 su meacutedico u otro meacutedico que recete debe ser designado como su representante

Puede solicitar que una persona actuacutee en su nombre Si desea puede designar a otra persona para que actuacutee por usted como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten Es posible que ya haya una persona autorizada legalmente para actuar como su representante conforme a la ley estatal Si desea que un amigo familiar su meacutedico otro proveedor u otra persona sean su representante llame al Servicio de

Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) y solicite el formulario de ldquoDesignacioacuten de representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpswwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf) El formulario le otorga permiso a esa persona para actuar en su nombre Debe estar firmado por usted y la otra persona que usted quiere que actuacutee en su nombre Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado

Ademaacutes usted tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee por usted Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia Ademaacutes existen grupos que le proporcionaraacuten servicios legales gratuitos si reuacutene los requisitos necesarios Sin embargo no se le exige que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para apelar una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo proporciona los detalles de su situacioacutenExisten cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones Debido a que cada situacioacuten tiene diferentes reglas y plazos proporcionamos los detalles para cada una en una seccioacuten por separado Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos recetados de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar

una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten como paciente internado durante maacutes

tiempo si cree que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado prontordquo Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si cree que su cobertura finaliza demasiado prontordquo (Se aplica a los siguientes servicios uacutenicamente servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria centro de enfermeriacutea especializada y Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF))

Si no estaacute seguro sobre queacute seccioacuten debe utilizar llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Ademaacutes puede obtener ayuda o informacioacuten a traveacutes de organizaciones gubernamentales como el SHIP (en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este libro encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)


SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Una guiacutea sobre ldquolos elementos fundamentalesrdquo de las decisiones de cobertura y apelaciones) De no ser asiacute le recomendamos que la lea antes de comenzar esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten meacutedica

Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios de atencioacuten y servicios meacutedicos Estos beneficios estaacuten descritos en el Capiacutetulo 4 de este libro Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) Para simplificar generalmente nos referimos a ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o a ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir ldquoatencioacuten tratamiento o servicios meacutedicosrdquo cada vez Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones

1 Usted no recibe cierta atencioacuten meacutedica que desea y cree que dicha atencioacuten estaacute cubierta por nuestro plan 2 Nuestro plan no aprobaraacute la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor meacutedico quiere brindarle y usted cree que

esta atencioacuten meacutedica estaacute cubierta por el plan 3 Usted ha recibido atencioacuten o servicios meacutedicos que cree que deben estar cubiertos por el plan pero le hemos dicho que

no pagaremos esta atencioacuten 4 Usted ha recibido y pagado atencioacuten o servicios meacutedicos que cree que deben estar cubiertos por el plan y desea solicitar

a nuestro plan que le reembolse el costo de dicha atencioacuten meacutedica 5 Se le informoacute que la cobertura para cierta atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo y que aprobamos anteriormente se reduciraacute o interrumpiraacute y usted considera que reducir o interrumpir dicha atencioacuten meacutedica podriacutea dantildear su salud NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es para los servicios de atencioacuten hospitalaria de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) es necesario que lea otra seccioacuten de este capiacutetulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de atencioacuten A continuacioacuten le explicamos lo que debe leer en esas situaciones Capiacutetulo 9 Seccioacuten 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten como paciente internado durante maacutes

tiempo si cree que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto Esta seccioacuten trata sobre tres servicios uacutenicamente servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y de un CORF

En el caso de todas las demaacutes situaciones que impliquen la notificacioacuten de que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo se interrumpiraacute utilice esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como su guiacutea para saber lo que debe hacer

iquestEn queacute situacioacuten se encuentra Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer iquestDesea saber si cubriremos la atencioacuten meacutedica o los servicios que desea

Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura en su caso Consulte la seccioacuten siguiente de este capiacutetulo Seccioacuten 52

iquestYa le informamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico de la forma en que usted desea que sea cubierto o pagado

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos estaacute solicitando que volvamos a considerarlo) Pase a la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

iquestQuiere solicitarnos que le reembolsemos por atencioacuten o servicios meacutedicos que ya ha recibido y pagado

Puede enviarnos la factura Pase a la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo


Seccioacuten 52 Instrucciones detalladas coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea)

Teacuterminos legales Cuando una decorganizacioacutenrdquo

isioacuten de cobertura implica su atencioacuten meacutedica se denomina ldquodeterminacioacuten de la

Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando Si su salud requiere de una respuesta raacutepida debe solicitarnos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Teacuterminos legales Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Comience por llamar escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud de que autoricemos o brindemos cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Usted su meacutedico o su representante pueden hacerlo Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten

denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura acerca de su atencioacuten meacutedica

En general utilizamos los plazos estaacutendares para comunicarle nuestra decisioacuten Cuando le demos a conocer nuestra decisioacuten utilizaremos los plazos ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos acordado utilizar los plazos ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su solicitud Sin embargo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes si solicita maacutes tiempo o si necesitamos informacioacuten (tal como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que puede beneficiarlo Si decidimos utilizar maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo notificaremos por escrito Si cree que no deberiacuteamos tomarnos maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes diacuteas Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si su salud lo requiere soliciacutetenos que le brindemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos en un plazo de 72 horas Sin embargo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes si descubrimos que falta informacioacuten que pueda beneficiarlo (como por ejemplo registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para enviarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos tomarnos maacutes diacuteas se lo notificaremos por escrito Si cree que no deberiacuteamos tomarnos maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos

maacutes diacuteas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Lo llamaremos tan pronto como tomemos una decisioacuten

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita cobertura de atencioacuten meacutedica que auacuten no ha recibido (No

puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud es sobre el pago de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute) Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el uso de los plazos estaacutendares podriacutea causar dantildeos graves a su

salud o dantildear su capacidad para desempentildearse Si su meacutedico nos informa que su salud requiere de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos proporcionarle una decisioacuten de cobertura raacutepida Si solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta sin el respaldo de su meacutedico decidiremos si su salud requiere que

le proporcionemos una decisioacuten de cobertura raacutepida Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta informaacutendole al respecto (y en su lugar utilizaremos los plazos estaacutendares)


Esta carta le informaraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente le proporcionaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida Ademaacutes la carta le indicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una

decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos una respuesta Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo En general para una decisioacuten de cobertura raacutepida le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas Como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes en ciertas circunstancias Si decidimos utilizar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito Si cree que no deberiacuteamos tomarnos maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes diacuteas Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si existe un periacuteodo extendido para el final de dicho periacuteodo) usted tiene el derecho de presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 53 que aparece a continuacioacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atencioacuten meacutedica que hemos acordado brindarle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud Si extendemos el periacuteodo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura proporcionaremos o autorizaremos la cobertura para el final de dicho periacuteodo extendido Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo En general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su solicitud Podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes (ldquoun periacuteodo extendidordquo) en ciertas circunstancias Si decidimos utilizar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito Si cree que no deberiacuteamos tomarnos maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes diacuteas Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le damos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario (o si existe un periacuteodo extendido para el final de dicho periacuteodo) usted tiene el derecho de presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 53 que aparece a continuacioacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su solicitud Si extendemos el periacuteodo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura proporcionaremos o autorizaremos la cobertura para el final de dicho periacuteodo extendido Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo

Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten Si decidimos no otorgar la cobertura usted tiene el derecho de presentar una apelacioacuten para solicitarnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) esa decisioacuten Presentar una apelacioacuten significa intentar obtener nuevamente la cobertura de atencioacuten meacutedica que desea Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasa al nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Seccioacuten 53 que

aparece a continuacioacuten)


Seccioacuten 53 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 (coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan)

Teacuterminos legales Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de atencldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

ioacuten meacutedica se denomina una

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere de una respuesta raacutepida usted debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Queacute debe hacer Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o representante deben comunicarse con nosotros Para obtener

detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice dicha apelacioacuten por escrito al presentar una solicitud Si alguna persona apela nuestra decisioacuten en su nombre que no sea su meacutedico su apelacioacuten debe incluir un formulario de

Designacioacuten de representante que autorice a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) y solicite el formulario de ldquoDesignacioacuten de representanterdquo Tambieacuten se encuentra disponible en el sitio web de Medicare en httpswwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf) Aunque podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos comenzar o completar nuestra revisioacuten hasta recibirlo Si no recibimos el formulario en el plazo de los 44 diacuteas calendario de recibida su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten seraacute rechazada Si esto sucede le enviaremos una notificacioacuten por escrito para explicarle su derecho a solicitar que la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revise nuestra decisioacuten de rechazar su apelacioacuten

Si solicita una apelacioacuten raacutepida haacutegalo por escrito o llaacutemenos al nuacutemero telefoacutenico que figura en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica) Usted debe presentar su solicitud de apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en la notificacioacuten por escrito que le enviamos para informarle sobre nuestra respuesta a su solicitud de decisioacuten de cobertura Si deja pasar este plazo y tiene un buen motivo para hacerlo es posible que le proporcionemos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Ejemplos de buen motivo para no cumplir el plazo pueden ser que tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten erroacutenea o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelacioacuten Puede solicitar una copia de la informacioacuten relacionada con la decisioacuten meacutedica y agregar maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten

Si su salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede hacer una solicitud llamaacutendonos por teleacutefono) Teacuterminos legales

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo Si presenta una apelacioacuten contra una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no ha recibido usted yo su meacutedico deberaacuten decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de

cobertura raacutepidardquo Para solicitar una apelacioacuten raacutepida siga las instrucciones para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estas instrucciones se detallan anteriormente en esta seccioacuten) Si su meacutedico nos informa que su salud requiere de una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le proporcionaremos una apelacioacuten raacutepida Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos una respuesta


Cuando nuestro plan revisa su apelacioacuten volvemos a examinar atentamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Lo hacemos para ver si cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Podemos comunicarnos con usted o su meacutedico para obtener maacutes

informacioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Cuando usamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes pronto si asiacute lo requiere su salud Sin embargo si usted solicita maacutes tiempo o si debemos reunir maacutes informacioacuten que pueda beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes Si decidimos utilizar maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo notificaremos por escrito Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o al final del periacuteodo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales)

debemos enviar automaacuteticamente su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionarle en el plazo de las 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una notificacioacuten de rechazo por escrito en el que se explique que hemos enviado automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para que se proceda a una apelacioacuten de nivel 2

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo Si usamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su

apelacioacuten si su apelacioacuten es sobre la cobertura para servicios que todaviacutea no ha recibido Le daremos una respuesta maacutes pronto si asiacute lo requiere su estado de salud Sin embargo si usted solicita maacutes tiempo o si debemos reunir maacutes informacioacuten que pueda beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes Si decidimos utilizar maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo notificaremos por escrito Si cree que no deberiacuteamos tomarnos maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes diacuteas Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le damos una respuesta antes de transcurrido el plazo anterior (o al final del periacuteodo extendido si nos tomamos

diacuteas adicionales) debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten externa independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a parte o todo lo que solicitoacute debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una notificacioacuten de rechazo por escrito en el que se explique que hemos enviado automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para que se proceda a una apelacioacuten de nivel 2

Paso 3 Si nuestro plan rechaza una parte o la totalidad de su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones


Para asegurarse de que estamos siguiendo todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten debemos enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Al hacerlo significa que su apelacioacuten pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones que es el nivel 2

Seccioacuten 54 Instrucciones detalladas coacutemo se realiza una apelacioacuten de nivel 2Si rechazamos su apelacioacuten de nivel 1 su caso seraacute enviado automaacuteticamente al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones Durante la apelacioacuten de nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa nuestra decisioacuten para su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe cambiarse

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo (Independent Review Entity)

Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente que es contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Es una compantildeiacutea elegida por Medicare para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo Enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten sobre su apelacioacuten Esta informacioacuten se denomina ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente informacioacuten adicional para respaldar su

apelacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente examinaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten

Si obtuvo una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el nivel 2 Si teniacutea una apelacioacuten raacutepida a nuestro plan en el nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten raacutepida en el nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten debe proporcionarle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepcioacuten de su apelacioacuten Sin embargo si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente necesita reunir maacutes informacioacuten que pueda beneficiarlo puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario maacutes

Si obtuvo una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el nivel 2 Si teniacutea una apelacioacuten estaacutendar a nuestro plan en el nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten debe proporcionarle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 en el plazo de los 30 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su apelacioacuten Sin embargo si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente necesita reunir maacutes informacioacuten que pueda beneficiarlo puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario maacutes

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da una respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute sus razones Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar la cobertura de la atencioacuten meacutedica en un plazo de 72 horas o debemos proporcionar el servicio en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten para solicitudes estaacutendar o en un plazo de 72 horas despueacutes de que el plan recibioacute la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para solicitudes aceleradas Si esta organizacioacuten rechaza una parte o la totalidad de su apelacioacuten esto significa que la organizacioacuten estaacute de acuerdo

con nosotros en cuanto a que no se debe aprobar su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atencioacuten meacutedica (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)


Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquomantiene la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una apelacioacuten de nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que solicita debe cumplir con un monto miacutenimo Si el valor en doacutelares de la cobertura que solicita es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten del nivel 2 es definitiva La notificacioacuten por escrito que recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute coacutemo averiguar el monto en doacutelares para continuar con el proceso de apelaciones

Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea continuar con su apelacioacuten Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones posteriores al nivel 2 (lo cual representa un total de cinco niveles

de apelacioacuten) Si su apelacioacuten de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe

decidir si desea continuar con el nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Los detalles de coacutemo hacer esto se encuentran en la notificacioacuten por escrito que recibioacute despueacutes de su apelacioacuten de nivel 2 Un juez de derecho administrativo trata la apelacioacuten de nivel 3 La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atencioacuten meacutedica

Si desea solicitarnos que paguemos la atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este libro Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente necesite solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor Tambieacuten se explica coacutemo enviarnos los documentos en los que se nos solicita que realicemos el pago

Al solicitar un reembolso nos pide que tomemos una decisioacuten de cobertura Si nos enviacutea los documentos en los que solicita un reembolso usted nos estaacute solicitando que tomemos una decisioacuten de cobertura (para obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura haremos las averiguaciones correspondientes para determinar si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar)) Ademaacutes haremos las averiguaciones correspondientes para determinar si usted siguioacute todas las reglas para el uso de la cobertura de atencioacuten meacutedica (estas reglas se detallan en el Capiacutetulo 3 de este libro Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atencioacuten meacutedica que pagoacute estaacute cubierta y usted siguioacute todas las reglas le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atencioacuten meacutedica en el plazo de los 60 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su solicitud O bien si no ha pagado los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (Cuando enviamos el pago es lo mismo que darle una respuesta positiva con respecto a su solicitud de decisioacuten de cobertura) Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las reglas no le enviaremos el pago En cambio le enviaremos una carta en la que se le informe que no pagaremos los servicios y las razones detalladas por las que no lo haremos (Cuando rechazamos su solicitud de pago es lo mismo que darle una respuesta negativa con respecto a su solicitud de decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si usted solicita el pago y nosotros nos negamos a pagarSi usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negarnos a pagar puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute solicitando que cambiemos la decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que describimos en la Seccioacuten 53 Consulte dicha seccioacuten para ver las instrucciones detalladas Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente Si presenta una apelacioacuten de reembolso debemos proporcionarle nuestra respuesta en el plazo de los 60 diacuteas calendario

posteriores a haber recibido su apelacioacuten (Si nos solicita un reembolso por atencioacuten meacutedica que ya ha recibido y pagado usted no puede solicitar una apelacioacuten raacutepida)


Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviar el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su apelacioacuten es positiva en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al nivel 2 debemos enviar el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 4 de este Capiacutetulo (Una guiacutea sobre ldquolos elementos fundamentalesrdquo de las decisiones de cobertura y apelaciones) De no ser asiacute le recomendamos que la lea antes de comenzar esta seccioacuten

Seccioacuten 61 Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le realicemos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para tener cobertura su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada) Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar generalmente utilizamos el

teacutermino ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir ldquomedicamento recetado cubierto para pacientes ambulatoriosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo cada vez Para obtener detalles acerca de a lo que nos referimos con medicamentos de la Parte D Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) reglas y restricciones en la cobertura e informacioacuten sobre costos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D)

Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D Seguacuten lo analizado en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos

Teacuterminos legales Una decisioacuten de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina una ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

Los siguientes son ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar sobre sus medicamentos de la Parte D Usted nos solicita que hagamos una excepcioacuten entre las que se incluyen Solicitarnos la cobertura de un medicamento de la Parte D que no se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan Solicitarnos que no apliquemos una restriccioacuten en la cobertura que brinda el plan para un medicamento (como liacutemites en la

cantidad de medicamento que puede obtener) Solicitarnos pagar un monto menor de participacioacuten en los costos para un medicamento no preferido cubierto

Usted nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto en su caso y si cumple con alguna regla de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero le exigimos que obtenga aprobacioacuten nuestra antes de que lo cubramos para usted) Tenga en cuenta Si la farmacia le informa que su medicamento recetado no se puede surtir como estaacute escrito recibiraacute una notificacioacuten por escrito que le explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura

Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya comproacute Esta es una solicitud de decisioacuten de cobertura acerca de un pago

Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado puede apelar nuestra decisioacuten


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Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice el siguiente cuadro para determinar queacute parte contiene informacioacuten sobre su situacioacuten

iquestEn queacute situacioacuten se encuentra iquestNecesita un medicamento iquestDesea que cubramos iquestDesea solicitar un iquestYa le informamos que no que no estaacute en nuestra un medicamento de la reembolso de nuestra parte cubriremos o pagaremos un Lista de medicamentos o Lista de medicamentos por un medicamento que ya medicamento de la forma necesita que no apliquemos y usted cree reunir las ha recibido y por el que ya en que usted desea que sea una restriccioacuten o regla reglas o restricciones del ha pagado cubierto o pagado a un medicamento que plan (como obtener la cubrimos aprobacioacuten por adelantado)

para el medicamento que necesita

Puede solicitarnos quehagamos una excepcioacuten (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura) Comience por la Seccioacuten 62 de este capiacutetulo

Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura Pase a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Puede solicitarnos un reembolso (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura) Pase a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo


Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacutenSi un medicamento no estaacute cubierto como a usted le gustariacutea puede solicitarnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura De forma similar a otros tipos de decisiones de cobertura si rechazamos su solicitud de excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten Cuando solicite una excepcioacuten seraacute necesario que su meacutedico u otro meacutedico que recete expliquen los motivos meacutedicos por los cuales deberiacuteamos aprobar la excepcioacuten Despueacutes de eso consideraremos su solicitud Los siguientes son tres ejemplos de excepciones que puede pedirnos usted su meacutedico u otro meacutedico que recete 1 Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) (Para abreviar la llamamos ldquoLista de medicamentosrdquo)

Teacuterminos legales Solicitar cobertura de un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos se denomina algunas veces solicitar una ldquoexcepcioacuten del formulariordquo

Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos deberaacute pagar el monto de participacioacuten en los costos que se aplica a los medicamentos en el nivel 4 el nivel de Medicamentos no preferida No puede solicitar una excepcioacuten del monto de copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento

2 Coacutemo eliminar una restriccioacuten en nuestra cobertura para un medicamento cubierto Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5 y busque la Seccioacuten 4)

Teacuterminos legales Solicitar la eliminacioacuten de una restriccioacuten en la cobertura de un medicamento se denomina algunas veces solicitar una ldquoexcepcioacuten del formulariordquo

Entre las reglas o restricciones adicionales sobre cobertura para ciertos medicamentos se incluye Exigirle que utilice la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar de utilizar el medicamento de marca Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted (Algunas veces esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo) Exigirle primero que pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita

(Algunas veces esto se denomina ldquoterapia escalonadardquo) Liacutemites de cantidad Para algunos medicamentos existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede tener


Si aceptamos hacer una excepcioacuten y no aplicar una restriccioacuten para usted puede solicitar una excepcioacuten a la cantidad de copago o coseguro que le exigimos que pague por el medicamento

3 Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel maacutes bajo de participacioacuten en los costos Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos se encuentra en uno de los 5 niveles de participacioacuten en los costos En general cuanto maacutes bajo sea el nuacutemero del nivel de participacioacuten en los costos menor seraacute la parte que le corresponda pagar del costo del medicamento

Teacuterminos legales Solicitar pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto se denomina algunas veces solicitar una ldquoexcepcioacuten de nivelrdquo

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de participacioacuten en los costos de ninguacuten medicamento por uno del nivel 5 nivel de medicamentos especializados

Seccioacuten 63 Datos importantes sobre la solicitud de excepciones

Su meacutedico debe informarnos los motivos meacutedicos Su meacutedico u otro meacutedico que recete deben proporcionarnos una declaracioacuten que explique los motivos meacutedicos de la solicitud de una excepcioacuten Para obtener una decisioacuten maacutes raacutepida cuando solicite una excepcioacuten incluya esta informacioacuten meacutedica provista por su meacutedico u otro meacutedico que recete Generalmente nuestra Lista de medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una afeccioacuten en particular Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que estaacute solicitando y no provocara maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud generalmente no aprobaremos su solicitud de excepcioacuten Si usted solicita una excepcioacuten de nivel generalmente no aprobaremos su solicitud de excepcioacuten salvo que todos los medicamentos alternativos del nivel maacutes bajo de participacioacuten en los costos no funcionen del mismo modo para usted

Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepcioacuten nuestra aprobacioacuten por lo general es vaacutelida hasta fines del antildeo del plan Esto es

vaacutelido siempre que su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y este continuacutee siendo seguro y efectivo para tratar su afeccioacuten Si rechazamos su solicitud de excepcioacuten puede solicitar una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten La Seccioacuten 65 brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si rechazamos su solicitud

La siguiente seccioacuten le informa coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Instrucciones detalladas coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacutenPaso 1 Usted nos solicita que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita Si su salud requiere de una respuesta raacutepida debe solicitarnos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos solicita que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute Queacute debe hacer Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Comience por llamar escribir o enviarnos un fax para presentar su solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro meacutedico que recete) pueden hacerlo Tambieacuten puede acceder al proceso de decisioacuten de cobertura a traveacutes de nuestro sitio web Para obtener detalles consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D De lo contrario si nos solicita un reembolso por un medicamento consulte la seccioacuten denominada Doacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que ha recibido Usted su meacutedico u otra persona que actuacutee en su nombre pueden solicitar una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo brinda informacioacuten sobre coacutemo puede proporcionar autorizacioacuten por escrito para que alguien actuacutee como su representante Ademaacutes puede tener un abogado que actuacutee en su nombre


Si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento comience por leer el Capiacutetulo 7 de este libro Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente necesite solicitar un reembolso Ademaacutes informa coacutemo enviarnos los documentos en los que nos solicita que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya ha pagado Si estaacute solicitando una excepcioacuten proporcione la ldquodeclaracioacuten de respaldordquo Su meacutedico u otro meacutedico que recete

deben proporcionarnos los motivos meacutedicos de la excepcioacuten del medicamento que estaacute solicitando (A esto lo denominamos ldquodeclaracioacuten de respaldordquo) Su meacutedico u otro meacutedico que recete pueden enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo O bien su meacutedico u otro meacutedico que recete pueden informarnos por teleacutefono y luego enviar por fax o por correo una declaracioacuten por escrito si es necesario Consulte las Secciones 62 y 63 para obtener maacutes informacioacuten sobre las solicitudes de excepcioacuten Debemos aceptar toda solicitud escrita inclusive una solicitud presentada en el Formulario modelo de solicitud de

determinacioacuten de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) el cual se encuentra disponible en nuestro sitio web Las solicitudes de cobertura relacionadas con medicamentos recetados tambieacuten pueden presentarse electroacutenicamente en nuestro sitio web en wwwcignacommedicareresources2018-customer-forms

Teacuterminos legalesUna ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina ldquodeterminacioacuten de cobertura aceleradardquo

Si su salud lo requiere soliciacutetenos que le brindemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Cuando le demos a conocer nuestra decisioacuten utilizaremos los plazos ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos acordado utilizar los plazos ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento que auacuten no ha recibido (No puede obtener

una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos solicita que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute) Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el uso de los plazos estaacutendares podriacutea causar dantildeos graves a su

salud o dantildear su capacidad para desempentildearse Si su meacutedico u otro meacutedico que recete nos informan que su salud requiere de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos proporcionarle una decisioacuten de cobertura raacutepida Si solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el respaldo de su meacutedico u otro meacutedico que recete) decidiremos

si su salud requiere que le proporcionemos una decisioacuten de cobertura raacutepida Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta informaacutendole al respecto (y en su lugar utilizaremos los plazos estaacutendares) Esta carta le informaraacute que si su meacutedico u otro meacutedico que recete solicitan la decisioacuten de cobertura raacutepida

automaacuteticamente le proporcionaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida Ademaacutes la carta le indicaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una decisioacuten de

cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute Le informa coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que obtendriacutea nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas despueacutes de haberla recibido (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos una respuesta Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Si utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas Generalmente esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir su solicitud Si solicita una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico que respalde su solicitud Le daremos una respuesta maacutes pronto si asiacute lo requiere su salud


Si no cumplimos con este plazo debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten externa independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo Tambieacuten le diremos coacutemo apelar

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo acerca de un medicamento que auacuten no ha recibido Si utilizamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas Generalmente esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud Si solicita una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico que respalde su solicitud Le daremos una respuesta maacutes pronto si asiacute lo requiere su salud Si no cumplimos con este plazo debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute Si aprobamos su solicitud de cobertura debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud

Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo Tambieacuten le diremos coacutemo apelar

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre su pago por un medicamento que ya comproacute Debemos darle una respuesta en el plazo de 14 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su solicitud Si no cumplimos con este plazo debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute tambieacuten debemos realizarle el pago en el plazo de 14 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su solicitud Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo Tambieacuten le diremos coacutemo apelar

Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si quiere presentar una apelacioacuten Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten significa pedirnos que

reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisioacuten que hemos tomado

Seccioacuten 65 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 (coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan)

Teacuterminos legales Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina una ldquonueva determinacioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten de nivel 1 Si su salud requiere de una respuesta raacutepida usted debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Queacute debe hacer Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante meacutedico u otro meacutedico que recete) debe comunicarse con nosotros


Para obtener detalles sobre coacutemo contactarnos por teleacutefono fax o correo o por medio de nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice dicha apelacioacuten al presentar una solicitud por escrito Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamaacutendonos al nuacutemero de teleacutefono que figura en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D) Si solicita una apelacioacuten raacutepida haacutegalo por escrito o llaacutemenos al nuacutemero telefoacutenico que figura en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D) Debemos aceptar toda solicitud escrita inclusive una solicitud presentada en el Formulario modelo de solicitud de

determinacioacuten de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) el cual se encuentra disponible en nuestro sitio web Las solicitudes de cobertura relacionadas con medicamentos recetados tambieacuten pueden presentarse electroacutenicamente en nuestro sitio web en wwwcignacommedicareresources2018-customer-forms Usted debe presentar su solicitud de apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en la notificacioacuten por escrito que le enviamos para informarle sobre nuestra respuesta a su solicitud de decisioacuten de cobertura Si deja pasar este plazo y tiene un buen motivo para hacerlo es posible que le proporcionemos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Ejemplos de buen motivo para no cumplir el plazo pueden ser que tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten erroacutenea o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelacioacuten Puede solicitar una copia de la informacioacuten en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten Estamos autorizados a cobrar

un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico u otro meacutedico que recete pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su

apelacioacuten

Teacuterminos legalesUna ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquonueva determinacioacuten aceleradardquo

Si su salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si estaacute apelando una decisioacuten que tomamos sobre un medicamento que auacuten no ha recibido usted y su meacutedico u otro meacutedico

que recete deberaacuten decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos una respuesta Cuando revisemos su apelacioacuten leeremos detenidamente otra vez toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Lo hacemos para ver si cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Podemos comunicarnos con usted o su meacutedico u otro meacutedico que recete para obtener maacutes informacioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si usamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le

daremos una respuesta maacutes pronto si asiacute lo requiere su salud Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en un plazo de las 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo y coacutemo apelar nuestra decisioacuten



apelacioacuten Le comunicaremos nuestra decisioacuten antes si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que asiacute lo hagamos Si cree que su salud lo requiere debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si no le damos una respuesta en un plazo de 7 diacuteas calendario debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos proporcionar la cobertura que acordamos brindar tan raacutepido como

asiacute lo requiera su salud a maacutes tardar 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que ya comproacute debemos enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten

Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo y coacutemo apelar nuestra decisioacuten

Paso 3 Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelacioacuten Si rechazamos su apelacioacuten entonces usted elige si acepta esta decisioacuten o presenta otra apelacioacuten Si decide presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten pasa al nivel 2 del proceso de apelaciones (veacutease a

continuacioacuten)

Seccioacuten 66 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2Si rechazamos su apelacioacuten entonces usted elige si acepta esta decisioacuten o presenta otra apelacioacuten Si decide continuar con una apelacioacuten de nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe cambiarse

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo

Paso 1 Para presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted (o su representante meacutedico u otro meacutedico que recete) debe comunicarse con la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y solicitar una revisioacuten de su caso Si rechazamos su apelacioacuten de nivel 1 la notificacioacuten por escrito que le enviamos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2 ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Estas instrucciones informaraacuten quieacuten puede presentar esta apelacioacuten de nivel 2 los plazos que debe cumplir y coacutemo comunicarse con la organizacioacuten de revisioacuten Cuando presenta una apelacioacuten ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la

informacioacuten que tenemos sobre su apelacioacuten Esta informacioacuten se denomina ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso Estamos autorizados a cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente informacioacuten adicional para respaldar su

apelacioacuten Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una revisioacuten de su apelacioacuten y le da una respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente que es contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que usted tiene con nosotros Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente examinaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le informaraacute su decisioacuten por escrito y explicaraacute los motivos de tal decisioacuten

Plazos para la ldquoapelacioacuten raacutepidardquo de nivel 2 Si su salud lo requiere solicite a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo


Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta proporcionarle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo esta debe darle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos proporcionarle la cobertura de medicamentos que la organizacioacuten de revisioacuten aproboacute en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten

Plazos para la ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo de nivel 2 Si tiene una apelacioacuten estaacutendar de nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de cobertura debemos proporcionarle la cobertura de medicamentos que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya

comproacute debemos enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten quiere decir que la organizacioacuten estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquomantiene la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una apelacioacuten de nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que estaacute solicitando debe cumplir con un monto miacutenimo Si el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que estaacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten y la decisioacuten del nivel 2 es definitiva La notificacioacuten que obtiene de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando cumple con el requisito usted decide si desea continuar con su apelacioacuten Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones posteriores al nivel 2 (lo cual representa un total de cinco niveles


decidir si desea continuar con el nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten los detalles de coacutemo hacerlo se encuentran en la notificacioacuten por escrito que recibioacute despueacutes de su segunda apelacioacuten Un juez de derecho administrativo trata la apelacioacuten de nivel 3 La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten como paciente internado durante maacutes tiempo si cree que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto

Cuando es ingresado en un hospital usted tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de su atencioacuten hospitalaria incluidas las limitaciones en esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este libro Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) Durante su estadiacutea hospitalaria cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararlo para el diacutea en que le den el alta Ademaacutes ayudaraacuten a coordinar la atencioacuten que usted necesite despueacutes del alta El diacutea en que usted abandona el hospital se denomina su ldquofecha de altardquo Cuando se haya decidido su fecha de alta su meacutedico o el personal del hospital se lo haraacuten saber Si cree que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto puede solicitar una estadiacutea hospitalaria maacutes larga y

su solicitud seraacute evaluada Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo solicitarlo


Seccioacuten 71 Durante su hospitalizacioacuten usted recibiraacute una notificacioacuten por escrito de Medicare que le informaraacute sus derechos

Durante su estadiacutea hospitalaria cubierta usted recibiraacute una notificacioacuten por escrito denominada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos Todas las personas que tienen Medicare reciben un ejemplar de esta notificacioacuten cuando ingresan en un hospital Alguna persona del hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermera) debe entregaacutersela en el plazo de los dos diacuteas de su ingreso Si no recibe la notificacioacuten piacutedala a un empleado del hospital Si necesita ayuda llame a los Servicios de atencioacuten al miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 1 Lea esta notificacioacuten atentamente y haga preguntas si no la comprende Le brinda informacioacuten sobre sus derechos

como paciente del hospital incluidos los siguientes Su derecho de recibir los servicios cubiertos por Medicare durante su estadiacutea hospitalaria y despueacutes de esta seguacuten

lo indicoacute su meacutedico Esto incluye el derecho de saber cuaacuteles son estos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende los puede obtener Su derecho de participar en cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea hospitalaria y saber quieacuten la pagaraacute Doacutende informar sus inquietudes sobre la calidad de la atencioacuten hospitalaria Su derecho a apelar la decisioacuten de ser dado de alta si cree que estaacute siendo dado de alta del hospital demasiado pronto

Teacuterminos legales La notificacioacuten por escrito de Medicare le informa coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo Solicitar una revisioacuten inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que asiacute cubramos su atencioacuten en el hospital durante maacutes tiempo (La Seccioacuten 72 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)

2 Usted debe firmar la notificacioacuten para indicar que la recibioacute y que comprende sus derechos Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo brinda informacioacuten sobre coacutemo puede proporcionar autorizacioacuten por escrito para que alguien actuacutee como su representante) El hecho de firmar la notificacioacuten solo indica que recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos La notificacioacuten no proporciona su fecha de alta (su meacutedico o el personal del hospital le informaraacuten su fecha de alta) Al firmar la notificacioacuten usted no indica que estaacute de acuerdo con la fecha de alta

3 Conserve su ejemplar de la notificacioacuten firmada de manera que tenga a mano la informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten (o coacutemo informar una inquietud sobre la calidad de la atencioacuten) en caso de que la necesite Si usted firma la notificacioacuten maacutes de dos diacuteas antes de su fecha de alta recibiraacute otro ejemplar antes de que programen

su alta Para examinar un ejemplar de esta notificacioacuten por adelantado puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede verlo en Internet en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Seccioacuten 72 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente internado durante un periacuteodo maacutes prolongado necesitaraacute utilizar el proceso de apelaciones para presentar su solicitud Antes de comenzar comprenda lo que necesita hacer y cuaacuteles son los plazos Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de comprender y respetar los plazos que se aplican a lo que

debe hacer


Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en alguacuten momento llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) O bien llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud una organizacioacuten gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una apelacioacuten de nivel 1 la Organizacioacuten para la mejora de la calidad revisa su apelacioacuten Realiza una verificacioacuten para determinar si su fecha de alta planificada es meacutedicamente adecuada en su caso Paso 1 Comuniacutequese con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad para su estado y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar de manera raacutepida iquestQueacute es una Organizacioacuten para la mejora de la calidad Es una organizacioacuten conformada por un grupo de meacutedicos y de otros profesionales de atencioacuten meacutedica pagados por el gobierno federal Estos expertos no pertenecen a nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que controle yayude a mejorar la calidad de la atencioacuten meacutedica para las personas con Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten La notificacioacuten que recibioacute por escrito (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (O bien puede encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad correspondiente a su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este libro)

Actuacutee de manera raacutepida Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad antes de abandonar el

hospital y antes de su fecha de alta planificada (Su ldquofecha de alta planificadardquo es la fecha que se ha establecido para que usted abandone el hospital) Si cumple con este plazo se le permite permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin pagar por ello mientras espera la decisioacuten acerca de su apelacioacuten que tomaraacute la Organizacioacuten para la mejora de la calidad Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada es posible que

tenga que pagar todos los costos correspondientes a la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta planificada

Si se le pasa el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad sobre su apelacioacuten puede presentar la apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 74

Solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Debe solicitarle a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que le pide a la organizacioacuten que utilice los plazos ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de utilizar los plazos estaacutendares

Teacuterminos legalesUna ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten aceleradardquo

Paso 2 La Organizacioacuten para la mejora de la calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten Los profesionales de salud de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad (para abreviar los llamaremos ldquolos revisoresrdquo) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que la cobertura de los servicios deberiacutea continuar No es necesario que prepare algo por escrito pero puede hacerlo si lo desea Los revisores tambieacuten observaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y

nosotros les hemos brindado


Antes del mediodiacutea del diacutea despueacutes de que los revisores hayan informado a nuestro plan acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten por escrito que proporciona su fecha de alta planificada y explica en detalle los motivos por los que su meacutedico el hospital y nosotros consideramos que es correcto (meacutedicamente adecuado) que usted sea dado de alta en esa fecha

Teacuterminos legales Esta explicacioacuten por escrito se denomina ldquoNotificacioacuten detallada del altardquo Puede obtener un modelo de esta notificacioacuten llamando al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O tambieacuten puede consultar un modelo de la notificacioacuten en Internet en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNI HospitalDischargeAppealNoticeshtml

Paso 3 En el plazo de un diacutea despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le daraacute una respuesta con respecto a su apelacioacuten iquestQueacute sucede si la respuesta es positiva Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten debemos seguir proporcionando sus servicios hospitalarios para paciente internado cubiertos siempre que estos servicios sean meacutedicamente necesarios Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tal como deducibles o copagos si estos se aplican) Ademaacutes es posible que haya limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este libro)

iquestQueacute sucede si la respuesta es negativa Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten eso significa que su fecha de alta planificada es meacutedicamente adecuada

Si esto sucede la cobertura para los servicios hospitalarios para paciente internado finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea despueacutes de que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le da la respuesta a su apelacioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea posterior al que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le da la respuesta a su apelacioacuten

Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten de nivel 1 es negativa usted decide si desea presentar otra apelacioacuten Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten pasa al ldquonivel 2rdquo del proceso de apelaciones


Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 Durante una apelacioacuten de nivel 2 usted le solicita a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad que vuelva a considerar la decisioacuten que tomaron con respecto a la primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechaza su apelacioacuten de nivel 2 es posible que tenga que pagar el costo total de su estadiacutea despueacutes de su fecha de alta planificada A continuacioacuten se detallan los pasos del nivel 2 del proceso de apelaciones Paso 1 Usted se comunica nuevamente con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y le solicita que realice otra revisioacuten Debe solicitar esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir del diacutea en que la Organizacioacuten para la mejora de la

calidad rechazoacute su apelacioacuten de nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en la que finalizoacute la cobertura para su atencioacuten

Paso 2 La Organizacioacuten para la mejora de la calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad volveraacuten a examinar atentamente toda la informacioacuten relacionada

con su apelacioacuten Paso 3 En un plazo de 14 diacuteas calendario de haber recibido su solicitud para una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad tomaraacuten una decisioacuten sobre su apelacioacuten y se la informaraacuten


Si la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten es positiva Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha en que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechazoacute su primera apelacioacuten Debemos seguir proporcionando cobertura para su atencioacuten hospitalaria para paciente internado mientras sea meacutedicamente necesaria Usted debe continuar pagando la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la

cobertura

Si la decisioacuten que tomoacute la organizacioacuten de revisioacuten es negativa Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomaron con respecto a su apelacioacuten de nivel 1 y no la modificaraacuten

Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo La notificacioacuten que reciba le informaraacute por escrito lo que puede hacer si desea seguir con el proceso de revisioacuten Le ofreceraacute los detalles sobre coacutemo pasar al proacuteximo nivel de apelacioacuten el cual estaacute a cargo de un juez

Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten y pasar al nivel 3 Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones posteriores al nivel 2 (lo cual representa un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten de nivel 2 puede decidir aceptar esa decisioacuten o seguir con el nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el nivel 3 un juez revisaraacute su apelacioacuten La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1

En su lugar puede presentar una apelacioacuten ante nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 72 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad a fin de iniciar su primera apelacioacuten sobre el alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de que abandone el hospital y sin superar su fecha de alta planificada) Si se le pasa el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten existe otra forma de presentar su apelacioacuten Si utiliza esta otra manera de presentar su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes

Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten alternativa de nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que utiliza los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares

Teacuterminos legalesUna ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se denomina ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Para obtener detalles acerca de coacutemo comunicarse con nosotros consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la

seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica Aseguacuterese de solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que usted nos estaacute solicitando que le demos una respuesta utilizando los plazos ldquoraacutepidosrdquo y no los plazos ldquoestaacutendaresrdquo

Paso 2 Realizamos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta planificada comprobando si era meacutedicamente adecuada Durante esta revisioacuten examinamos toda la informacioacuten sobre su estadiacutea hospitalaria Realizamos una verificacioacuten para determinar si su fecha de alta planificada era meacutedicamente adecuada Realizaremos una verificacioacuten para determinar si la decisioacuten sobre la fecha en que debiacutea abandonar el hospital era justa y si se siguieron todas las reglas En esta situacioacuten utilizaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los estaacutendares para darle la respuesta acerca de esta revisioacuten Paso 3 Le comunicamos la decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de que usted solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)


Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida esto significa que estamos de acuerdo con usted en que todaviacutea necesita quedarse en el hospital despueacutes de la fecha de alta y seguiremos proporcionaacutendole sus servicios hospitalarios para paciente internado cubiertos mientras sean meacutedicamente necesarios Esto tambieacuten significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten meacutedica que recibioacute desde la fecha en que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura) Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida eso significa que consideramos que la fecha de alta planificada era meacutedicamente adecuada Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios para paciente internado finaliza a partir del diacutea que dijimos que finalizariacutea Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha de alta planificada

Paso 4 Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su caso seraacute enviado automaacuteticamente al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones Para asegurarse de que estamos siguiendo todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida debemos enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasaraacute automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

Instrucciones detalladas Proceso para apelacioacuten alternativa de nivel 2 Si rechazamos su apelacioacuten de nivel 1 su caso seraacute enviado automaacuteticamente al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones Durante la apelacioacuten de nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe cambiarse

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo

Paso 1 Enviaremos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Debemos enviar la informacioacuten para su apelacioacuten de nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un plazo de 24 horas despueacutes de que le informamos que rechazamos su primera apelacioacuten (Si usted cree que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros puede presentar una queja El proceso de quejas es diferente del de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja)

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente que es contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Es una compantildeiacutea elegida por Medicare para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente examinaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten del alta del hospital Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde su fecha de alta planificada Ademaacutes debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios para paciente internado mientras sean meacutedicamente necesarios Usted debe continuar pagando la parte que le corresponde de los costos Si hay limitaciones en la cobertura se podriacutea limitar el monto que le reembolsariacuteamos o el tiempo que seguiriacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten esto significa que la organizacioacuten estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta del hospital planificada era meacutedicamente adecuada La notificacioacuten que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea seguir con el proceso de revisioacuten Le ofreceraacute los detalles sobre coacutemo pasar a la apelacioacuten de nivel 3 la cual estaacute a cargo de un juez

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea continuar con su apelacioacuten


Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones posteriores al nivel 2 (lo cual representa un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores rechazan su apelacioacuten de nivel 2 usted decide si quiere aceptar su decisioacuten o continuar con el nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF)

Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre los siguientes tipos de atencioacuten Los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria que recibe La atencioacuten de enfermeriacutea especializada que recibe como paciente en un centro de enfermeriacutea especializada (Para obtener maacutes informacioacuten sobre los requisitos para que una instalacioacuten sea considerada ldquocentro de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes) La atencioacuten de rehabilitacioacuten que recibe como paciente ambulatorio en un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que obtiene tratamiento para una enfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten grave (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tipo de centro consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atencioacuten meacutedica usted tiene el derecho de seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atencioacuten siempre que esta sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluida su parte del costo y todas las limitaciones en la cobertura que se pueden aplicar consulte el Capiacutetulo 4 de este libro Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de estos tres tipos de atencioacuten meacutedica para usted debemos informaacuterselo con anticipacioacuten Cuando finaliza su cobertura para esa atencioacuten meacutedica dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atencioacuten Si usted cree que estamos finalizando la cobertura de su atencioacuten meacutedica demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo solicitar una apelacioacuten

Seccioacuten 82 Le informaremos con anticipacioacuten cuaacutendo finalizaraacute su cobertura1 Usted recibe una notificacioacuten por escrito Al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir su atencioacuten meacutedica usted recibiraacute una notificacioacuten La notificacioacuten por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su atencioacuten meacutedica Ademaacutes en la notificacioacuten por escrito se le informa lo que puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie esta decisioacuten sobre cuaacutendo finalizar su atencioacuten meacutedica y que continuacutee cubrieacutendola durante un periacuteodo maacutes prolongado

Teacuterminos legales Respecto a lo que puede hacer la notificacioacuten por escrito le informa coacutemo puede solicitar una ldquoapelacioacuten de seguimiento raacutepidordquo Solicitar una apelacioacuten de seguimiento raacutepido es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura respecto a cuaacutendo interrumpir su atencioacuten (La Seccioacuten 83 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una apelacioacuten de seguimiento raacutepido) La notificacioacuten por escrito se denomina ldquoNotificacioacuten de no cobertura de Medicarerdquo Para obtener un ejemplar de modelo llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede ver un ejemplar en Internet en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIMAEDNoticeshtml

2 Usted debe firmar la notificacioacuten por escrito para indicar que la recibioacute


Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (La Seccioacuten 4 brinda informacioacuten sobre coacutemo puede proporcionar autorizacioacuten por escrito para que una persona actuacutee como su representante) El hecho de firmar la notificacioacuten solo indica que recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo se interrumpiraacute su cobertura Firmarla no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan en que es el momento de dejar de recibir la atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 83 Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para que nuestro plan cubra su atencioacuten meacutedica durante un periacuteodo maacutes prolongado

Si desea solicitarnos que cubramos su atencioacuten meacutedica durante un periacuteodo maacutes prolongado necesitaraacute utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud Antes de comenzar comprenda lo que necesita hacer y cuaacuteles son los plazos Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de comprender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer Ademaacutes existen plazos que nuestro plan debe respetar (Si usted cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja) Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en alguacuten momento llame al Servicio de Atencioacuten al Cliente

(los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) O bien llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud una organizacioacuten gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Si solicita una apelacioacuten de nivel 1 a tiempo la Organizacioacuten para la mejora de la calidad revisa su apelacioacuten y decide si cambia la decisioacuten tomada por nuestro planPaso 1 Presente su apelacioacuten de nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar de manera raacutepidaiquestQueacute es una Organizacioacuten para la mejora de la calidad Es una organizacioacuten conformada por un grupo de meacutedicos y de otros expertos de atencioacuten meacutedica pagados por el gobierno federal Estos expertos no pertenecen a nuestro plan Verifican la calidad de la atencioacuten meacutedica que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atencioacuten meacutedica

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten La notificacioacuten por escrito que recibioacute le informa coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (O bien puede encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad correspondiente a su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este libro)

iquestQueacute debe solicitar Solicite a esta organizacioacuten que realice una ldquoapelacioacuten de seguimiento raacutepidordquo (una revisioacuten independiente) para determinar si es meacutedicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus servicios meacutedicos

Su plazo para comunicarse con esta organizacioacuten Debe comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad para iniciar su apelacioacuten antes del mediodiacutea del diacutea despueacutes de que haya recibido la notificacioacuten por escrito que le informa cuaacutendo dejaremos de cubrir su atencioacuten meacutedica Si se le pasa el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad sobre su apelacioacuten puede presentar

la apelacioacuten directamente a nosotros Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 85

Paso 2 La Organizacioacuten para la mejora de la calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten Los profesionales de salud de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad (para abreviar los llamaremos ldquolos revisoresrdquo) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que la cobertura de los servicios deberiacutea continuar No es necesario que prepare algo por escrito pero puede hacerlo si lo desea La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten observaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que

nuestro plan le ha brindado

14 4 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Para el final del diacutea los revisores nos informan acerca de su apelacioacuten y tambieacuten recibiraacute nuestra notificacioacuten por escrito que le explica en detalle las razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios

Teacuterminos legalesEsta notificacioacuten explicativa se denomina la ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo

Paso 3 En el plazo de un diacutea despueacutes de que tengan toda la informacioacuten necesaria los revisores le comunicaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten Si los revisores aceptan su apelacioacuten entonces debemos continuar proporcionando sus servicios cubiertos siempre que sean meacutedicamente necesarios Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tal como deducibles o copagos si estos se aplican) Ademaacutes es posible que haya limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 4 de este libro)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten su cobertura finalizaraacute en la fecha que le habiacuteamos informado Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atencioacuten meacutedica a partir de la fecha que figura en la notificacioacuten Si decide continuar obteniendo los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) despueacutes de esta fecha cuando su cobertura termina entonces tendraacute que pagar usted mismo el costo total de esta atencioacuten

Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten de nivel 1 es negativa usted decide si desea presentar otra apelacioacuten Esta primera apelacioacuten que presenta corresponde al ldquonivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores rechazan su

apelacioacuten de nivel 1 y usted decide seguir recibiendo atencioacuten meacutedica despueacutes de que finalice la cobertura de la atencioacuten puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten pasa al ldquonivel 2rdquo del proceso de apelaciones


Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted decide seguir recibiendo atencioacuten meacutedica despueacutes de que finalice la cobertura de la atencioacuten puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 Durante una apelacioacuten de nivel 2 usted le solicita a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad que vuelva a considerar la decisioacuten que tomaron con respecto a la primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechaza su apelacioacuten de nivel 2 es posible que tenga que pagar el costo completo por su atencioacuten meacutedica domiciliaria atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o en un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) despueacutes de la fecha en la que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura A continuacioacuten se detallan los pasos del nivel 2 del proceso de apelaciones Paso 1 Usted se comunica nuevamente con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y le solicita que realice otra revisioacuten Debe solicitar esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas a partir del diacutea en que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

rechazoacute su apelacioacuten de nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si sigue recibiendo atencioacuten meacutedica despueacutes de la fecha en que finaliza la cobertura de la atencioacuten


con su apelacioacuten Paso 3 En un plazo de 14 diacuteas calendario de haber recibido su solicitud de apelacioacuten los revisores tomaraacuten una decisioacuten sobre su apelacioacuten y se la informaraacuten


iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten meacutedica que recibioacute desde la fecha en que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura Debemos seguir proporcionando cobertura para su atencioacuten mientras sea meacutedicamente necesaria Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomamos con respecto a su apelacioacuten de nivel 1 y no la modificaraacuten La notificacioacuten que reciba le informaraacute por escrito lo que puede hacer si desea seguir con el proceso de revisioacuten Le ofreceraacute los detalles sobre coacutemo pasar al proacuteximo nivel de apelacioacuten el cual estaacute a cargo de un juez

Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten Existen tres niveles adicionales de apelacioacuten posteriores al nivel 2 lo cual representa un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten de nivel 2 puede decidir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el nivel 3 un juez revisaraacute su apelacioacuten La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

Seccioacuten 85 iquestQueacute sucede si se le pasa el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1 En su lugar puede presentar una apelacioacuten ante nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 83 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad a fin de iniciar su primera apelacioacuten (en un plazo de uno o dos diacuteas como maacuteximo) Si se le pasa el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten existe otra forma de presentar su apelacioacuten Si utiliza esta otra manera de presentar su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes

Instrucciones detalladas coacutemo presentar una apelacioacuten alternativa de nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que utiliza plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares A continuacioacuten se detallan los pasos para una apelacioacuten alternativa de nivel 1




Paso 2 Realizamos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos sobre cuaacutendo interrumpir la cobertura de sus servicios Durante esta revisioacuten examinamos nuevamente toda la informacioacuten sobre su caso Realizamos una verificacioacuten para determinar si cumplimos con todas las reglas cuando establecimos la fecha de finalizacioacuten de la cobertura del plan para los servicios que recibiacutea Utilizaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los estaacutendares para darle la respuesta acerca de esta revisioacuten Paso 3 Le comunicamos la decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de que usted solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) Si aprobamos su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita servicios por un periacuteodo

maacutes prolongado y continuaremos proporcionando sus servicios cubiertos mientras sea meacutedicamente necesario Esto tambieacuten significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten meacutedica que recibioacute desde la fecha en que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura)


Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su cobertura finalizaraacute en la fecha que le informamos y no pagaremos ninguna parte de los costos despueacutes de dicha fecha Si continuoacute recibiendo los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o de un Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (CORF) despueacutes de la fecha en que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura entonces tendraacute que pagar usted mismo el costo total de esta atencioacuten

Paso 4 Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su caso iraacute automaacuteticamente al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones Para asegurarnos de que estamos siguiendo todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida debemos enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasaraacute automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

Instrucciones detalladas Proceso para apelacioacuten alternativa de nivel 2 Si rechazamos su apelacioacuten de nivel 1 su caso seraacute enviado automaacuteticamente al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones Durante la apelacioacuten de nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe cambiarse




apelacioacuten Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atencioacuten meacutedica que recibioacute desde la fecha en que le comunicamos que finalizariacutea su cobertura Tambieacuten debemos seguir proporcionando cobertura para su atencioacuten mientras sea meacutedicamente necesaria Usted debe continuar pagando la parte que le corresponde de los costos Si hay limitaciones en la cobertura se podriacutea limitar el monto que le reembolsariacuteamos o el tiempo que seguiriacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten eso significa que la organizacioacuten estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute nuestro plan sobre su primera apelacioacuten y no la modificaraacute La notificacioacuten que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea seguir con el proceso de revisioacuten Le proporcionaraacute los detalles sobre coacutemo continuar con una apelacioacuten de nivel 3 Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea continuar con su apelacioacuten Existen tres niveles adicionales de apelacioacuten posteriores al nivel 2 lo cual representa un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten de nivel 2 puede decidir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el nivel 3 un juez revisaraacute su apelacioacuten La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones


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SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al nivel 3 y a los niveles superiores

Seccioacuten 91 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de servicio meacutedicoEsta seccioacuten puede ser adecuada en su caso si ha presentado una apelacioacuten de nivel 1 y una apelacioacuten de nivel 2 y ambas han sido rechazadas Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico que ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es inferior al nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que recibe para su apelacioacuten de nivel 2 explicaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer para solicitar una apelacioacuten de nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan praacutecticamente de la misma forma A continuacioacuten se presenta quieacuten trata la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta Este juez se nivel 3 denomina ldquoJuez de derecho administrativordquo

Si el Juez de derecho administrativo acepta su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisioacuten para que pase al nivel 4 A diferencia de una decisioacuten de nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten de nivel 3 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten del juez Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de apelacioacuten de nivel 4 con todos los documentos anexos Es posible que esperemos la decisioacuten de la apelacioacuten de nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa

Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones termina Si no desea aceptar la decisioacuten puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelacioacuten la notificacioacuten que reciba usted le informaraacute queacute hacer a continuacioacuten si elige seguir con su apelacioacuten

Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones nivel 4 trabaja para el gobierno federal

Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable de la apelacioacuten de nivel 3 el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Nosotros decidiremossi apelaremos esta decisioacuten para que pase al nivel 5 A diferencia de una decisioacuten de nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten de nivel 4 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 diacuteas calendario

despueacutes de recibir la decisioacuten del Consejo de Apelaciones Si decidimos apelar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones termina Si no desea aceptar la decisioacuten podriacutea continuar con el siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelacioacuten la notificacioacuten que reciba le informaraacute si las reglas le permiten continuar con la apelacioacuten de nivel 5 Si las reglas le permiten continuar la notificacioacuten por escrito tambieacuten le informaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Un juez del Tribunal federal de distrito revisaraacute su apelacioacuten nivel 5

Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelaciones administrativas


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Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta seccioacuten puede ser adecuada en su caso si ha presentado una apelacioacuten de nivel 1 y una apelacioacuten de nivel 2 y ambas han sido rechazadas Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en doacutelares es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelacioacuten Si el monto en doacutelares es menor no puede seguir apelando La respuesta por escrito que recibe para su apelacioacuten de nivel 2 explicaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer para solicitar una apelacioacuten de nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan praacutecticamente de la misma forma A continuacioacuten se presenta quieacuten trata la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta Este juez se nivel 3 denomina ldquoJuez de derecho administrativordquo

Si la respuesta es positiva el proceso de apelaciones termina Lo que ha solicitado en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de derecho administrativo en el plazo de las 72 horas (24 horas para las apelaciones aceleradas) o realizar un pago antes de transcurridos los 30 diacuteas calendario despueacutes de que hayamos recibido la decisioacuten Si la respuesta es negativa el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones termina Si no desea aceptar la decisioacuten puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelacioacuten la notificacioacuten que reciba usted le informaraacute queacute hacer a continuacioacuten si elige seguir con su apelacioacuten


Si la respuesta es positiva el proceso de apelaciones termina Lo que ha solicitado en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones en el plazo de las 72 horas (24 horas para las apelaciones aceleradas) o realizar un pago antes de transcurridos los 30 diacuteas calendario despueacutes de que hayamos recibido la decisioacuten Si la respuesta es negativa el proceso de apelaciones puede o no haber terminado Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones termina Si no desea aceptar la decisioacuten podriacutea continuar con el siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelacioacuten o su solicitud para revisar la apelacioacuten en la notificacioacuten que obtenga se le informaraacute si las normas le permiten continuar con la apelacioacuten de nivel 5 Si las reglas le permiten continuar la notificacioacuten por escrito tambieacuten le informaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si elige continuar con su apelacioacuten


Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelaciones

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja acerca de la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera el Servicio de Atencioacuten al Cliente u otras inquietudes

Si su problema se trata de decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago entonces esta seccioacuten no es para usted En cambio necesita utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones Consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se tratan mediante el proceso de quejasEsta seccioacuten explica coacutemo utilizar el proceso para presentar quejas El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas uacutenicamente Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera y


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el servicio de atencioacuten al cliente que recibe Los siguientes son ejemplos de los tipos de problemas que se tratan mediante el proceso de quejas

Si tiene alguno de estos tipos de problemas puede ldquopresentar una quejardquo Queja Ejemplo Calidad de su atencioacuten meacutedica iquestNo estaacute conforme con la calidad de la atencioacuten meacutedica que ha recibido (incluso la

atencioacuten meacutedica en el hospital) Respeto de su privacidad iquestConsidera que alguien no respetoacute su derecho a la privacidad o compartioacute

informacioacuten sobre usted que cree que deberiacutea ser confidencial Falta de respeto servicio de atencioacuten al cliente malo u otros comportamientos negativos

iquestAlguien ha sido grosero o le faltoacute el respeto iquestNo estaacute conforme con la manera en que lo ha tratado nuestro personal del

Servicio de Atencioacuten al Cliente iquestCree que ha sido alentado para abandonar el plan

Tiempos de espera iquestEstaacute teniendo problemas para obtener una cita o espera demasiado para obtenerla iquestMeacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud le han hecho esperar

demasiado o bien iquestpor nuestro personal del Servicio de Atencioacuten al Cliente u otro personal del plan Los ejemplos incluyen esperar demasiado al teleacutefono en la sala de espera

cuando obtiene un medicamento recetado o en el consultorio meacutedico Limpieza iquestEstaacute insatisfecho con la limpieza o las condiciones de una cliacutenica hospital o

consultorio meacutedico Informacioacuten que obtiene de nosotros

iquestCree que no le proporcionamos una notificacioacuten que es obligatorio que hagamos iquestCree que la informacioacuten por escrito que le proporcionamos es difiacutecil de

comprender Cumplimiento de plazos (Estos tipos de quejas estaacuten todos relacionados con el caraacutecter oportunode nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura yapelaciones)

El proceso de solicitud de una decisioacuten de cobertura y presentacioacuten de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capiacutetulo Si estaacute solicitando una decisioacuten o presentando una apelacioacuten usted utiliza dicho proceso no el proceso de quejas Sin embargo si ya ha solicitado una decisioacuten de cobertura o ha presentado una apelacioacuten y cree que no estamos respondiendo lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja sobre nuestra lentitud A continuacioacuten se presentan ejemplos Si nos ha solicitado una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y

nuestra respuesta fue negativa puede presentar una queja Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos para proporcionarle

una decisioacuten de cobertura o una respuesta a una apelacioacuten que presentoacute puede presentar una queja Cuando se revisa una decisioacuten de cobertura que tomamos y se nos informa que

debemos cubrir o reembolsarle por ciertos medicamentos o servicios meacutedicos se aplican determinados plazos Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos puede presentar una queja Cuando no le proporcionamos una decisioacuten a tiempo debemos presentar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos en el plazo requerido puede presentar una queja


Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de una queja por agraviosrdquo

Teacuterminos legales Lo que en esta seccioacuten se denomina ldquoquejardquo tambieacuten se denomina ldquoqueja por agraviosrdquo Otro teacutermino para ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de una queja por agraviosrdquo Otra forma de decir ldquoutilizacioacuten del proceso de quejasrdquo es ldquoutilizacioacuten del proceso para presentar una queja por agraviosrdquo

Seccioacuten 103 Instrucciones detalladas presentacioacuten de una quejaPaso 1 Comuniacutequese con nosotros inmediatamente ya sea por teleacutefono o por escrito Por lo general el primer paso es llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente Si hay algo maacutes que necesita hacer el Servicio de Atencioacuten al Cliente le informaraacute Llame al 1-800-668-3813 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Nuestro horario es desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero de 8 am a 8 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora local saacutebado de 8 am a 6 pm hora local Puede utilizarse el servicio de mensajes los fines de semana despueacutes del horario laboral y en los feriados federales Si no desea llamar (o si llamoacute y no estaacute conforme) puede presentarnos su queja por escrito y enviaacuternosla Si

presenta su queja por escrito responderemos a su queja por escrito Presente su queja por escrito a la siguiente direccioacuten Cigna-HealthSpring Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252-2888 o puede enviar su queja por correo electroacutenico a membergrievanceshealthspringcom Para las quejas por agravios estaacutendar recibidas por escrito le responderemos por escrito dentro de los 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su queja por escrito Para quejas aceleradas por agravios debemos decidir y notificarle dentro de las 24 horas (consulte ldquoqueja raacutepidardquo maacutes adelante) Ya sea que llame o escriba debe comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente de inmediato La queja se debe presentar en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que tuvo el problema sobre el cual desea quejarse Si estaacute presentando una queja porque rechazamos su solicitud de ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo automaacuteticamente le proporcionaremos una ldquoqueja raacutepidardquo Si tiene una ldquoqueja raacutepidardquo significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas

Teacuterminos legales Lo que en esta seccagraviosrdquo

ioacuten se denomina ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoqueja acelerada por

Paso 2 Investigamos su queja y le damos una respuesta Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que podamos brindarle una

respuesta durante la misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud requiere que respondamos raacutepidamente eso haremos La mayoriacutea de las quejas se responden en el lapso de 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y el retraso es por su propio beneficio o si usted solicita maacutes tiempo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes (un total de 44 diacuteas) para responder a su queja Si decidimos tomarnos maacutes diacuteas se lo comunicaremos por escrito Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad por el problema del cual se estaacute quejando se lo informaremos Nuestra respuesta incluiraacute los motivos de tal decisioacuten Debemos responder ya sea si estamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica que recibioacute ante nosotros utilizando el proceso detallado que se explicoacute anteriormente Cuando su queja se trata de la calidad de la atencioacuten meacutedica usted tambieacuten cuenta con dos opciones adicionales Puede presentar su queja ante la Organizacioacuten para la mejora de la calidad Si prefiere puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica que recibioacute directamente a esta organizacioacuten (sin presentar la queja ante nosotros)


La Organizacioacuten para la mejora de la calidad es un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en atencioacuten meacutedica a quienes el gobierno federal les paga para comprobar y mejorar la atencioacuten meacutedica proporcionada a los pacientes de Medicare Para encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad en su estado consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este libro Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos conjuntamente con ella para resolver su queja

Tambieacuten puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo Si desea puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica ante nosotros y ademaacutes ante la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

Seccioacuten 105 Ademaacutes puede informar a Medicare sobre su quejaPuede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare ingrese en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas en serio y utilizaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare Si tiene alguacuten otro comentario o inquietudes o si cree que el plan no estaacute tratando su problema llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD pueden llamar al 1-877-486-2048

CAPIacuteTULO 10Coacutemo finalizar su membresiacutea

en el plan

153 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el planSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 154Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan 154

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede usted finalizar su membresiacutea en nuestro plan 154Seccioacuten 21 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual 154Seccioacuten 22 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare

Advantage pero sus opciones son maacutes limitadas154Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial 155Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea 155

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo finaliza su membresiacutea en nuestro plan156Seccioacuten 31 Por lo general usted finaliza su membresiacutea al inscribirse en otro plan 156

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 157

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted todaviacutea es miembro de nuestro plan 157

SECCIOacuteN 5 Cigna‑HealthSpring debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones 157Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el plan 157Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud 157Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresiacutea en nuestro plan 158



Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro planFinalizar su membresiacutea en nuestro plan puede ser voluntario (su propia eleccioacuten) o involuntario (no su propia eleccioacuten) Podriacutea abandonar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo Existen solo ciertas eacutepocas del antildeo o ciertas situaciones en las que puede finalizar voluntariamente su membresiacutea en el

plan La Seccioacuten 2 le brinda informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan El proceso para finalizar voluntariamente su membresiacutea variacutea dependiendo del tipo de cobertura nueva que estaacute eligiendo

La Seccioacuten 3 le informa coacutemo finalizar su membresiacutea en cada situacioacuten Ademaacutes existen situaciones limitadas en las que usted no elige abandonar sino que es necesario que finalicemos su membresiacutea La Seccioacuten 5 le informa sobre las situaciones en que debemos finalizar su membresiacutea

Si abandona nuestro plan debe seguir recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes nuestro plan hasta que finalice su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede usted finalizar su membresiacutea en nuestro plan Puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan solo durante ciertas eacutepocas del antildeo conocidas como periacuteodos de inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual y durante el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare Advantage En ciertas situaciones usted tambieacuten puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anualPuede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (tambieacuten denominado ldquoPeriacuteodo anual de eleccioacuten coordinadardquo) En este periacuteodo usted debe revisar su cobertura de medicamentos y de salud y tomar una decisioacuten sobre su cobertura para el proacuteximo antildeo iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Tiene lugar del 15 de octubre al 7 de diciembre iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede optar por mantener su cobertura actual o realizarle cambios para el proacuteximo antildeo Si decide pasarse a un nuevo plan puede seleccionar cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado ndash u ndash Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado

ndash Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados Si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que haya optado por no participar en una inscripcioacuten automaacutetica

Nota Si da de baja su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable es posible que deba pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente (ldquoAcreditablerdquo significa que la cobertura se preveacute que pague en promedio al menos una cantidad equivalente a la de la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare) Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero

Seccioacuten 22 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare Advantage pero sus opciones son maacutes limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura meacutedica durante el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare Advantage iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare Advantage Esto se lleva a cabo todos los antildeos desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero


iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse durante el Periacuteodo de solicitud de baja de inscripcioacuten anual en Medicare Advantage Durante este periacuteodo puede cancelar su inscripcioacuten en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare Si elige cambiarse a Original Medicare durante este periacuteodo tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado para agregar cobertura de medicamentos iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes posterior a que obtengamos su solicitud

de cambio a Original Medicare Si ademaacutes elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especialEn ciertas situaciones los miembros de nuestro plan pueden reunir los requisitos para finalizar su membresiacutea en otros momentos del antildeo Esto se conoce como Periacuteodo de inscripcioacuten especial iquestQuieacuten es elegible para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Si alguna de las siguientes situaciones se aplica en su caso usted es elegible para finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Estos son solo ejemplos si desea obtener la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) Generalmente cuando se haya mudado Si tiene Medicaid Si es elegible para obtener la ldquoAyuda adicionalrdquo con el pago de sus medicamentos recetados de Medicare Si violamos nuestro contrato con usted Si estaacute recibiendo atencioacuten en una institucioacuten como una residencia de ancianos o un hospital de cuidados a largo plazo (LTC) Si se inscribe en el programa de atencioacuten todo incluido para la tercera edad (Program of All‑inclusive Care for the Elderly

PACE) iquestCuaacutendo son los Periacuteodos de inscripcioacuten especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten su situacioacuten iquestQueacute puede hacer Para averiguar si es elegible para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si es elegible para finalizar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede optar por cambiar su cobertura meacutedica de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado ndash u ndash Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado


Nota Si da de baja su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable durante un periacuteodo ininterrumpido de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente (ldquoAcreditablerdquo significa que la cobertura se preveacute que pague en promedio al menos una cantidad equivalente a la de la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare) Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Generalmente su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes posterior a que se reciba su solicitud de cambio de su plan

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacuteaSi tiene preguntas o quiere obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contraportada de este libro) Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare y Usted 2018

Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

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Todas las personas con Medicare reciben un ejemplar del manual Medicare y Usted cada otontildeo Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben en un plazo de un mes despueacutes de su primera inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar un ejemplar desde el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O bien puede solicitar

un ejemplar impreso llamando a Medicare al nuacutemero que aparece a continuacioacuten Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo finaliza su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 Por lo general usted finaliza su membresiacutea al inscribirse en otro planGeneralmente para finalizar su membresiacutea en nuestro plan usted simplemente se inscribe en otro plan Medicare durante uno de los periacuteodos de inscripcioacuten (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten) Sin embargo si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare debe solicitar ser dado de baja de nuestro plan Existen dos maneras en las que puede solicitar ser dado de baja Puede presentarnos una solicitud por escrito Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente si necesita maacutes informacioacuten

sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) mdash o mdash Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Nota Si da de baja su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable durante un periacuteodo ininterrumpido de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente (ldquoAcreditablerdquo significa que la cobertura se preveacute que pague en promedio al menos una cantidad equivalente a la de la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare) Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea

En la tabla a continuacioacuten se explica coacutemo debe finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Si quisiera cambiar de nuestro plan a Esto es lo que debe hacer Otro plan de salud de Medicare Inscribirse en el nuevo plan de salud Medicare

Automaacuteticamente se daraacute de baja su membresiacutea en nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan

Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare Automaacuteticamente se daraacute de baja su membresiacutea en nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan

Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado Nota Si se da de baja en un plan de

medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable es posible que deba pagar una sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea

Enviacuteenos una solicitud por escrito para ser dado de baja Comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este libro) Ademaacutes puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana y solicitar que den de baja su inscripcioacuten Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Se le daraacute de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en

Original Medicare


SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted todaviacutea es miembro de nuestro planSi abandona nuestro plan es posible que transcurra cierto tiempo hasta que su membresiacutea finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia (Consulte la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este periacuteodo debe seguir recibiendo su atencioacuten meacutedica y sus medicamentos recetados a traveacutes de nuestro plan Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados hasta que finalice su membresiacutea en nuestro plan Generalmente sus medicamentos recetados solo estaacuten cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluso mediante nuestros servicios de farmacias de pedido por correo Si es hospitalizado el diacutea en que finaliza su membresiacutea por lo general su estadiacutea hospitalaria estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta despueacutes del comienzo de su nueva cobertura meacutedica)

SECCIOacuteN 5 Cigna‑HealthSpring debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el planCigna‑HealthSpring debe finalizar su membresiacutea en el plan ante cualquiera de las siguientes circunstancias Si usted ya no tiene la Parte A o B de Medicare Si se muda fuera del aacuterea de servicios Si permanece fuera de nuestra aacuterea de servicios durante maacutes de seis meses Si se muda o realiza un viaje largo necesita llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para averiguar si el lugar al que se

muda o viaja se encuentra en el aacuterea de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicio de Atencioacuten al Cliente estaacuten impresos en la contraportada de este libro)

Si es encarcelado (va a prisioacuten) Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no tiene permanencia legal en los Estados Unidos Si miente o no revela informacioacuten sobre otro seguro que tenga con cobertura de medicamentos recetados Si nos proporciona informacioacuten incorrecta intencionalmente cuando se inscribe en nuestro plan y dicha informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan (No podemos hacer que abandone nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare) Si se comporta continuamente de una forma perjudicial y nos dificulta proporcionarle atencioacuten meacutedica para usted y otros miembros de nuestro plan (No podemos hacer que abandone nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare) Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresiacutea para obtener atencioacuten meacutedica (No podemos hacer que abandone

nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare) Si finalizamos su membresiacutea debido a este motivo Medicare puede hacer que el Inspector general investigue su caso

Si debe pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso y no lo pagoacute Medicare finalizaraacute su membresiacutea en nuestro plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten Si tiene preguntas o quisiera obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos finalizar su membresiacutea Puede llamar al Servicio de Atencioacuten al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en

la contraportada de este libro)

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su saludNo se le permite a Cigna-HealthSpring pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud


iquestQueacute debe hacer si esto sucede Si siente que le estaacuten pidiendo que abandone nuestro plan debido a un motivo relacionado con la salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresiacutea en nuestro planSi finalizamos su membresiacutea en nuestro plan debemos informarle por escrito los motivos de tal decisioacuten Ademaacutes debemos explicarle coacutemo puede presentar una queja por agravios o una queja sobre nuestra decisioacuten de finalizar su membresiacutea Puede consultar el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja

CAPIacuteTULO 11Avisos legales

160 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 11 Avisos legales

1

2

3

4

5

Capiacutetulo 11 Avisos legalesSECCIOacuteN Aviso sobre la ley aplicable 161

SECCIOacuteN Aviso sobre no discriminacioacuten 161

SECCIOacuteN Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten del pagador secundario de Medicare 161

SECCIOacuteN Aviso sobre la subrogacioacuten y recuperacioacuten de terceros 161

SECCIOacuteN Informar fraude peacuterdidas y abuso162


SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley aplicableMuchas leyes se aplican a esta Constancia de cobertura y es posible que algunas disposiciones adicionales se apliquen porque lo exige la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen o explican en este documento La ley principal que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley de Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Ademaacutes es posible que se apliquen otras leyes federales y en ciertas circunstancias las leyes del estado donde usted vive

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten No discriminamos por motivos de raza origen eacutetnico nacionalidad color religioacuten sexo geacutenero edad discapacidad mental o fiacutesica estado de salud antecedentes de reclamaciones antecedentes meacutedicos informacioacuten geneacutetica evidencia de asegurabilidad o ubicacioacuten geograacutefica Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage como nuestro plan deben cumplir con las leyes federales contra la discriminacioacuten incluido el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Estadounidenses con Discapacidades la Seccioacuten 1557 de la Ley de cuidado de salud a bajo precio todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otro motivo

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten del pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario Seguacuten las reglamentaciones de CMS en el Coacutedigo de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations CFR) tiacutetulo 42 secciones 422108 y 423462 Cigna-HealthSpring como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que la Secretariacutea ejerce conforme a las reglamentaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del CFR tiacutetulo 42 y las reglas establecidas en esta seccioacuten reemplazan a cualquier ley estatal

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre la subrogacioacuten y recuperacioacuten de terceros Si realizamos alguacuten pago a usted o en su nombre por los servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 12 para obtener una definicioacuten) tenemos derecho a estar completamente subrogados (un principio legal que le permite al plan recibir un reembolso por ciertos pagos que efectuamos en su nombre en determinadas circunstancias) a todos los derechos que tenga en contra de cualquier persona entidad o asegurador que pueda ser responsable del pago de los gastos meacutedicos o los beneficios relacionados con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Tenemos derecho a ejercer los mismos derechos de subrogacioacuten y recuperacioacuten que estaacuten disponibles para el programa Medicare conforme a las normas de pagador secundario de Medicare Podemos ejercer todo derecho de recuperacioacuten que esteacute disponible para el programa Medicare conforme al Coacutedigo de los Estados Unidos (United States Code USC) 42 sect 1395mm(e)(4) USC 42 sect1395w-22(a)(4) Coacutedigo de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations CFR) 42 parte 411 y CFR 42 parte 422 Una vez que hayamos realizado un pago por los servicios cubiertos tendremos un gravamen en el importe de cualquier indemnizacioacuten liquidacioacuten u otra adjudicacioacuten o recuperacioacuten que usted pueda recibir o que pueda tener derecho a recibir incluso entre otros lo siguiente

1 Cualquier adjudicacioacuten liquidacioacuten beneficio u otro importe pagado conforme a la ley de compensacioacuten de los trabajadores o adjudicacioacuten

2 Todos los pagos realizados directamente por o en nombre de un injuriador de terceros o persona entidad o asegurador responsable de indemnizar al injuriador de terceros

3 Toda adjudicacioacuten pago liquidacioacuten liquidacioacuten estructurada u otros beneficios o importes pagados de arbitraje conforme a la poliacutetica de cobertura para conductores no asegurados o asegurados por menos del valor real o bien cualquier otro pago designado reservado o de lo contrario que se pretende que se le pague a usted como compensacioacuten indemnizacioacuten por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten padecida como resultado de la negligencia o responsabilidad de un tercero

Usted acepta colaborar con nosotros y con cualquiera de nuestros representantes designados y tomar todas las medidas o pasos necesarios para asegurar su gravamenintereses incluso entre otros lo siguiente

1 Responder completamente a las solicitudes de informacioacuten sobre cualquier accidente o lesioacuten 2 Responder completamente a nuestras solicitudes de informacioacuten y proporcionar cualquier informacioacuten relevante que

hayamos solicitado y


3 Participar completamente en todas las fases de cualquier medida legal que pudieacuteramos necesitar para proteger nuestros derechos incluso entre otros participar en el descubrimiento asistir a declaraciones comparecer y testificar en un juicio

Ademaacutes usted acepta no hacer nada para afectar nuestros derechos incluso entre otros designar cualquier derecho o causa de accioacuten que pueda tener en contra de cualquier persona o entidad relacionada con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sin nuestro consentimiento previo por escrito Su falta de colaboracioacuten seraacute considerada un incumplimiento o violacioacuten de sus obligaciones y podemos iniciar cualquier accioacuten legal disponible en su contra para proteger nuestros derechos Tambieacuten tenemos derecho a recibir un reembolso completo de todos los pagos de beneficios que realizamos a usted o en su nombre y que son responsabilidad de cualquier persona organizacioacuten o asegurador Nuestro derecho de reembolso es separado de nuestro derecho de subrogacioacuten y estaacute limitado solo por el importe de los beneficios reales pagados conforme al plan Usted debe pagarnos inmediatamente todo importe que recupere mediante juicio liquidacioacuten adjudicacioacuten recuperacioacuten o de lo contrario de cualquier tercero o su asegurador en la medida en que pagamos o proporcionamos beneficios para su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten durante su inscripcioacuten en este plan Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso seraacuten nuestra principal prioridad a pagarse antes de cualquier otra reclamacioacuten Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso no se veraacuten afectados reducidos ni eliminados por la doctrina ldquohecha completardquo ni por cualquier otra doctrina que pudiera aplicarse No estamos obligados a buscar la subrogacioacuten ni el reembolso de nuestro propio beneficio o en su nombre Nuestros derechos conforme a esta Constancia de cobertura no se veraacuten afectados reducidos ni eliminados por nuestra falta de intervencioacuten en cualquier accioacuten legal que usted inicie relacionada con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten meacutedica Si no estaacute de acuerdo con alguna decisioacuten o medida que tomemos en relacioacuten con las disposiciones de subrogacioacuten o recuperacioacuten de terceros explicadas anteriormente debe seguir los procedimientos explicados en el Capiacutetulo 9 de este libro Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 5 Informar fraude peacuterdidas y abuso El fraude relacionado con la atencioacuten meacutedica es una violacioacuten de las leyes federales yo estatales Si usted tiene informacioacuten de o sospecha sobre un fraude de seguro de salud infoacutermelo llamando a nuestra Liacutenea Directa de Eacutetica y Cumplimiento al 1-800-472-8348 No es obligatorio que se identifique cuando brinda la informacioacuten La liacutenea directa es anoacutenima

CAPIacuteTULO 12Definiciones de palabras

importantes

164 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantesCentro de cirugiacutea ambulatoria un centro de cirugiacutea ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el propoacutesito de prestar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea en el centro no se espera que exceda las 24 horas Periacuteodo de inscripcioacuten anual momento fijo cada otontildeo cuando los miembros pueden cambiar sus planes de medicamentos o de salud o cambiarse a Original Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre Apelacioacuten medida que usted toma si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar una solicitud para cobertura de los servicios de atencioacuten meacutedica o medicamentos recetados o el pago de servicios o medicamentos que ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que cree que deberiacutea poder recibir El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluido el proceso para presentar una apelacioacuten Facturacioacuten del saldo situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) factura a un paciente maacutes que el monto de participacioacuten en los costos permitido por el plan Como miembro de nuestro plan usted solamente tiene que pagar los montos de participacioacuten en los costos de nuestro plan cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo ni que le cobren de otro modo maacutes que el monto de la participacioacuten en los costos que su plan dice que usted debe pagar Periacuteodo de beneficios la forma en que Original Medicare mide su uso de los servicios del centro de enfermeriacutea especializada (skilled nursing facility SNF) y del hospital Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que usted acude a un hospital o centro de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido ninguna atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (o atencioacuten especializada en un SNF) durante 60 diacuteas consecutivos Si usted acude al hospital o centro de enfermeriacutea especializada luego de haber terminado un periacuteodo de beneficios comenzaraacute un nuevo periacuteodo de beneficios No hay liacutemite en la cantidad de periacuteodos de beneficios Medicamento de marca medicamento recetado que fabrica y vende la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente lo investigoacute y desarrolloacute Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de principios activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no estaacuten disponibles hasta despueacutes de que haya vencido la patente del medicamento de marca Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica la etapa en el Beneficio de medicamentos de la Parte D para los que usted abona un copago o coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $5000 en medicamentos cubiertos durante el antildeo cubierto Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) agencia federal que administra Medicare El Capiacutetulo 2 explica coacutemo comunicarse con los CMS Coseguro monto que se le puede exigir que pague como parte del costo por los servicios o medicamentos recetados despueacutes de que usted haya pagado los deducibles El coseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo 20) Queja El nombre formal para ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de una queja por agraviosrdquo El proceso de quejas solo se utiliza para ciertos tipos de problemas Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten meacutedica los tiempos de espera y el servicio de atencioacuten al cliente que usted reciba Consulte tambieacuten ldquoQueja por agraviosrdquo en este listado de definiciones Centro integral de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) centro que principalmente brinda servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y proporciona diversos servicios incluidos terapia fiacutesica servicios psicoloacutegicos o sociales terapia respiratoria terapia ocupacional servicios de patologiacutea del lenguaje y el habla y servicios de evaluacioacuten del entorno hogarentildeo Copago monto que se le puede exigir que pague como parte del costo por un servicio meacutedico o suministro como la consulta al meacutedico la consulta ambulatoria en un hospital o un medicamento recetado Un copago es un monto fijo maacutes que un porcentaje Por ejemplo usted podriacutea pagar $10 o $20 por la consulta al meacutedico o un medicamento recetado Participacioacuten en los costos la participacioacuten en los costos se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos (Esto es ademaacutes de la prima mensual del plan) La participacioacuten en los costos incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier monto deducible que puede imponer un plan antes de que se cubran los servicios o medicamentos (2) cualquier monto de ldquocopagordquo fijo que un plan pueda requerir que se pague cuando se reciben medicamentos o servicios especiacuteficos o (3) cualquier monto de ldquocosegurordquo que se debe pagar como porcentaje del monto total pagado por un medicamento o servicio recibido Se puede aplicar una ldquotarifa diaria de participacioacuten en los costosrdquo cuando su meacutedico le prescribe un suministro para menos de un mes de determinados medicamentos y se requiere que usted pague un copago


Nivel de participacioacuten en los costos todo medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los 5 niveles de participacioacuten en los costos En general cuanto maacutes alto sea el nivel de participacioacuten en los costos maacutes alto es su costo con respecto al medicamento Determinacioacuten de cobertura decisioacuten acerca de si un medicamento recetado para usted estaacute cubierto por el plan y el monto si corresponde que usted debe pagar por el medicamento recetado En general si lleva su receta a una farmacia y esta le informa que el medicamento recetado no estaacute cubierto por su plan eso no es una determinacioacuten de cobertura Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisioacuten formal sobre la cobertura Las determinaciones de cobertura se llaman ldquodecisiones de coberturardquo en este libro El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de coberturaMedicamentos cubiertos teacutermino que utilizamos para hacer referencia a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan Servicios cubiertos teacutermino general que utilizamos para hacer referencia a todos los servicios y suministros de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos por nuestro plan Cobertura de medicamentos recetados acreditable cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo de un empleador o sindicato) que se preveacute que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare Las personas que cuentan con este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una sancioacuten si deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare posteriormente Atencioacuten de custodia atencioacuten proporcionada en una residencia de ancianos a traveacutes de un programa de atencioacuten para pacientes terminales o en otro centro cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada o atencioacuten de enfermeriacutea especializada La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que puede ser ofrecida por personas que no tienen habilidad o capacitacioacuten profesional por ejemplo ayudar con actividades de la vida diaria como bantildearse vestirse comer levantarse o pararse de una cama o silla moverse y utilizar el bantildeo Tambieacuten puede incluir el tipo de atencioacuten relacionada con la salud que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute mismas como ponerse gotas en los ojos Medicare no paga la atencioacuten de custodia Servicio de Atencioacuten al Cliente departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios agravios y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con el Servicio de Atencioacuten al Cliente Tarifa diaria de participacioacuten en los costos se puede aplicar una ldquotarifa diaria de participacioacuten en los costosrdquo cuando su meacutedico le prescribe un suministro para menos de un mes completo de determinados medicamentos y se requiere que usted pague un copago Una tarifa diaria de participacioacuten en los costos es el copago dividido por la cantidad de diacuteas en un suministro de un mes Este es un ejemplo Si el copago para un suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes de su plan es para 30 diacuteas su ldquotarifa diaria de participacioacuten en los costosrdquo es de $1 por diacutea Esto significa que usted paga $1 por cada diacutea de suministro cuando surte su medicamento recetado Deducible monto que debe pagar por atencioacuten meacutedica o medicamentos recetados antes de que nuestro plan comience a pagar Dar de baja o desafiliarse proceso de finalizar su membresiacutea en nuestro plan El hecho de dar de baja la membresiacutea puede ser voluntario (por propia decisioacuten) o involuntario (por decisioacuten ajena) Tarifa de enviacuteo tarifa cobrada cada vez que se expende un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir el medicamento recetado La tarifa de enviacuteo cubre los costos como el tiempo del farmaceacuteutico para preparar y empaquetar el medicamento recetado Equipo meacutedico duradero (DME) determinado equipo meacutedico que su meacutedico solicita por razones meacutedicas Por ejemplo caminadores sillas de ruedas muletas sistemas de colchones eleacutectricos suministros para la diabetes bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores de voz equipo de oxiacutegeno nebulizadores o camas hospitalarias ordenadas por un proveedor para utilizar en el hogar Emergencia sucede una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona que no sea profesional y tenga conocimientos promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica de inmediato para evitar la peacuterdida de vida de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor agudo o afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Atencioacuten de emergencia incluye los siguientes servicios cubiertos 1) los servicios proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia y 2) los servicios necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia


Constancia de cobertura (Evidence of Coverage EOC) e Informacioacuten sobre divulgacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten y otros adjuntos claacuteusulas u otra cobertura opcional seleccionada que explica su cobertura lo que debemos hacer sus derechos y lo que usted tiene que hacer como miembro de nuestro plan Excepcioacuten tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no se encuentra en el formulario del patrocinador de su plan (una excepcioacuten del formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel maacutes bajo de participacioacuten en los costos (una excepcioacuten de nivel) Tambieacuten puede solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le solicita que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted estaacute solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten del formulario) Ayuda adicional programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare tales como primas deducibles y coseguros Medicamento geneacuterico medicamento recetado que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration FDA) y que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos Queja por agravios tipo de queja que usted realiza sobre nosotros o farmacias incluidas las quejas con respecto a la calidad de su atencioacuten meacutedica Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura Asistente meacutedico domiciliario brinda servicios que no necesitan de las capacidades de un terapeuta o una enfermera con licencia tal como la ayuda con el cuidado personal (p ej bantildearse ir al bantildeo vestirse o llevar a cabo los ejercicios recetados) Los asistentes meacutedicos domiciliarios no cuentan con una licencia de enfermeriacutea ni proporcionan terapia Centro de atencioacuten para pacientes terminales Un miembro que tiene 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centro de atencioacuten para pacientes terminales Nosotros su plan debemos brindarle una lista de los centros de atencioacuten para pacientes terminales de su aacuterea geograacutefica Si usted elige un centro de atencioacuten para pacientes terminales y continuacutea pagando las primas sigue siendo miembro de nuestro plan Puede continuar recibiendo todos los servicios meacutedicamente necesarios asiacute como los beneficios suplementarios que ofrecemos El centro de atencioacuten para pacientes terminales le brindaraacute tratamiento especial para su estado Hospitalizacioacuten como paciente internado sucede cuando ha sido formalmente ingresado en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si permanece en el hospital durante la noche podriacutea ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA) si sus ingresos superan un cierto liacutemite usted deberaacute pagar un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso ademaacutes de su prima del plan Por ejemplo las personas cuyo ingreso es mayor a $85000 y los matrimonios con ingresos superiores a $170000 deben pagar un monto de la prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Parte B de Medicare (seguro meacutedico) maacutes elevado Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso Resulta afectado menos del 5 de las personas con Medicare por lo cual la mayoriacutea no debe pagar una prima maacutes alta Asociacioacuten de Meacutedicos Independientes (Independent Physician Association IPA) un grupo de meacutedicos de atencioacuten primaria y especializada que trabajan juntos en la coordinacioacuten de sus necesidades meacutedicas Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 81 para obtener maacutes informacioacuten sobre las Asociaciones de Meacutedicos Independientes (IPA) Liacutemite de cobertura inicial liacutemite maacuteximo de cobertura conforme a la Etapa de cobertura inicial Etapa de cobertura inicial es la etapa antes de que sus costos totales de medicamentos incluidos los montos que ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre hayan alcanzado los $3750 durante el antildeo Periacuteodo de inscripcioacuten inicial cuando es elegible por primera vez para Medicare el periacuteodo de tiempo cuando se puede inscribir para la Parte A y la Parte B de Medicare Por ejemplo si es elegible para Medicare cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodode inscripcioacuten inicial es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes que cumpla 65 antildeos incluso el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses despueacutes del mes que cumplioacute 65 antildeos Plan institucional de necesidades especiales (Institutional Special Needs Plan SNP) plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma permanente o se espera que residan de forma permanente durante 90 diacuteas o maacutes en un centro de atencioacuten a largo plazo (long-term care LTC) Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermeriacutea especializada (skilled nursing facility SNF) centro de enfermeriacutea (nursing facility NF) (SNFNF) un centro de atencioacuten intermedia para personas con retraso mental (intermediate care facility for the mentally retarded ICFMR) yo un centro psiquiaacutetrico para pacientes internados Un Plan institucional de necesidades especiales para atender residentes de Medicare de los centros LTC debe tener un arreglo contractual con (o ser propietario y operar) el centro LTC especiacutefico


Plan institucional de necesidades especiales equivalente (SNP) Plan institucional de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero requieren un nivel institucional de atencioacuten basada en la evaluacioacuten del estado La evaluacioacuten se debe realizar usando el mismo nivel estatal de la herramienta de evaluacioacuten de la atencioacuten y ser administrada por una entidad que no sea la organizacioacuten que ofrece el plan Este tipo de Plan de necesidades especiales puede restringir la inscripcioacuten a las personas que residen en un centro de vida asistida (assisted living facility ALF) contratado si es necesario garantizar la prestacioacuten uniforme de atencioacuten especializada Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o ldquoLista de medicamentosrdquo) lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy LIS) consulte ldquoAyuda adicionalrdquo Monto maacuteximo directo Lo maacuteximo que paga de manera directa durante el antildeo calendario por los servicios de la Parte A y la Parte B cubiertos de la red Los montos que paga por sus primas del plan sus primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan para el monto maacuteximo directo Consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 12 para obtener informacioacuten sobre su monto maacuteximo directo Medicaid (o Medical Assistance) programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos meacutedicos para algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de un estado a otro pero la mayoriacutea de los costos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos si reuacutene los requisitos para Medicare y Medicaid Consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado Grupo meacutedico asociacioacuten de meacutedicos de atencioacuten primaria (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares (tales como terapeutas y radioacutelogos) que el plan contrata para proporcionar atencioacuten meacutedica como una unidad Los grupos meacutedicos pueden ser de especialidad uacutenica (p ej todos PCP) o de muacuteltiples especialidades (p ej PCP y especialistas) Consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 81 para obtener informacioacuten sobre los grupos meacutedicos Indicacioacuten meacutedicamente aceptada uso de un medicamento aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Meacutedicamente necesario servicios suministros o medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con las normas aceptadas de praacutectica meacutedica Medicare programa federal de seguros de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (por lo general quienes tienen insuficiencia renal permanente que requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a traveacutes de Original Medicare un Plan de Costos Medicare un Plan PACE o un plan Medicare Advantage Periacuteodo de solicitud de baja de Medicare Advantage momento fijo cada antildeo cuando los miembros de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten en el plan o cambiarse a Original Medicare El Periacuteodo de solicitud de baja de Medicare Advantage es desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero de 2018 Plan Medicare Advantage (MA) a veces denominado Parte C de Medicare Se trata de un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que celebra un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare Un plan Medicare Advantage puede ser un plan de una Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (HMO) un plan de una Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization PPO) un Plan Privado de Pago por Servicio (Private Fee-for-Service PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Meacutedicos de Medicare (Medical Savings Account MSA) Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del plan y no se pagan conforme a Original Medicare En la mayoriacutea de los casos los planes de Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados) Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados Todas las personas que tengan la Parte A y Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones) Programa de descuento para periacuteodo sin cobertura de Medicare programa que ofrece descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca de la Parte D para los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de periacuteodo sin cobertura y que auacuten no reciban ldquoAyuda adicionalrdquo Los descuentos estaacuten basados en los acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea de los medicamentos de marca aunque no todos tienen descuento


Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluso nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Plan de salud de Medicare un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene contratos con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan Este teacutermino incluye todos los planes Medicare Advantage los planes de Costos de Medicare los Programas pilotode demostracioacuten y los Programas de atencioacuten todo incluido para la tercera edad (Programs of All‑inclusive Care for the Elderly PACE) Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados vacunas productos bioloacutegicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A ni la Parte B de Medicare Poacuteliza ldquoMedigaprdquo (Seguro suplementario de Medicare) seguro suplementario de Medicare vendido por compantildeiacuteas de seguro privadas para llenar los ldquovaciacuteosrdquo de Original Medicare Las poacutelizas Medigap solo funcionan con Original Medicare (Un plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap) Miembro (miembro de nuestro plan o ldquomiembro del planrdquo) persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripcioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Farmacia de la red una farmacia en donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados Las denominamos ldquofarmacias de la redrdquo porque tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos recetados estaacuten cubiertos solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que utilizamos para referirnos a los meacutedicos otros profesionales de atencioacuten meacutedica hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que estaacuten autorizados o certificados por Medicare y el estado para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica Los denominamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago en su totalidad y en algunos casos para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Nuestro plan paga a los proveedores de la red seguacuten los acuerdos que tiene con ellos o si los proveedores acuerdan ofrecerle a usted servicios cubiertos por el plan Tambieacuten podemos referirnos a los proveedores de la red como ldquoproveedores del planrdquo Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan Medicare Advantage ha tomado una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando toma una decisioacuten sobre si los artiacuteculos o servicios estaacuten cubiertos o sobre el monto que usted tiene que pagar por los artiacuteculos o servicios cubiertos Las determinaciones de la organizacioacuten se llaman ldquodecisiones de coberturardquo en este libro El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura Original Medicare (ldquoMedicare tradicionalrdquo o Medicare ldquoPago por Serviciordquo) Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados Conforme a Original Medicare los servicios de Medicare estaacuten cubiertos por el pago de los montos que establece el Congreso a meacutedicos hospitales y otros proveedores de atencioacuten meacutedica Puede visitar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor de atencioacuten meacutedica que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare y usted paga la suya Original Medicare cuenta con dos partes Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible en cualquier parte de los Estados Unidos Farmacia fuera de la red farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Como se explicoacute en esta Constancia de cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que usted obtiene de las farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones Proveedor o centro fuera de la red proveedor o un centro con el que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son proveedores que no estaacuten empleados por nuestro plan no pertenecen a nuestro plan ni son dirigidos por nuestro plan o no tienen un contrato para proporcionarle servicios cubiertos a usted La utilizacioacuten de proveedores o centros fuera de la red se explica en este libro en el Capiacutetulo 3 Costos directos consulte la definicioacuten de ldquoparticipacioacuten en los costosrdquo descrita anteriormente Tambieacuten se hace referencia al requisito de participacioacuten en los costos de un miembro para que pague una parte de los servicios o medicamentos recibidos como requisito de costos ldquodirectosrdquo del miembro Plan PACE un plan PACE (programa de atencioacuten todo incluido para la tercera edad) combina servicios meacutedicos sociales y de cuidados prolongados (LTC) para personas fraacutegiles con el fin de ayudarles a mantenerse independientes y viviendo en su comunidad (en lugar de mudarse a una residencia de ancianos) durante el mayor tiempo posible mientras reciben la atencioacuten de


alta calidad que necesitan Las personas inscritas a los planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y de Medicaid a traveacutes de dicho plan Parte C consulte ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo Parte D programa voluntario de beneficios para medicamentos recetados de Medicare (Para simplificar nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D) Medicamentos de la Parte D medicamentos que pueden estar cubiertos conforme a la Parte D Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no (Consulte el formulario para obtener una lista especiacutefica de medicamentos cubiertos) El Congreso excluyoacute especiacuteficamente ciertas categoriacuteas de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D Sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D monto que se agrega a su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare si estaacute sin cobertura acreditable (cobertura que preveacute que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos recetados de Medicare) durante un periacuteodo ininterrumpido de 63 diacuteas o maacutes Usted paga este monto mayor siempre que tenga un plan de medicamentos Medicare Existen algunas excepciones Por ejemplo si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados no pagaraacute un sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea Participacioacuten en los costos preferida participacioacuten en los costos preferida significa una participacioacuten en los costos menor para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado brindar tratamiento a los miembros del plan por un monto de pago especiacutefico Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o fuera de ella La participacioacuten en los costos del miembro seraacute por lo general maacutes alta cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual en cuanto a los costos directos por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite mayor en cuanto a los costos directos combinados totales por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos) Prima pago perioacutedico a Medicare una compantildeiacutea de seguros o un plan de atencioacuten meacutedica para la cobertura de salud o medicamentos recetados Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) es el meacutedico u otro proveedor al que primero consulta para la mayoriacutea de sus problemas de salud Se asegura de que usted obtenga la atencioacuten que necesita para mantenerse saludable Tambieacuten puede hablar con otros meacutedicos y proveedores de atencioacuten meacutedica sobre su atencioacuten y remitirlo En muchos planes de salud de Medicare debe consultar a su meacutedico de atencioacuten primaria antes de ver a otro proveedor de atencioacuten meacutedica Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos de atencioacuten primaria Autorizacioacuten previa aprobacioacuten por adelantado para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario de medicamentos Algunos servicios meacutedicos de la red estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten indicados en el Cuadro de beneficios que se encuentra en el Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene ldquoautorizacioacuten previardquo de nosotros Los medicamentos cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten indicados en el formulario Dispositivos proteacutesicos y ortopeacutedicos dispositivos meacutedicos recetados por su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten meacutedica Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros aparatos ortopeacutedicos para brazo espalda y cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para sustituir una parte interna o funcioacuten del cuerpo como suministros para ostomiacutea y terapia de nutricioacuten enteral y parenteral Organizacioacuten para la mejora de la calidad (Quality Improvement Organization QIO) grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en atencioacuten meacutedica pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atencioacuten meacutedica proporcionada a los pacientes de Medicare Consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO en su estado Liacutemites de cantidad herramienta de administracioacuten que estaacute disentildeada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un periacuteodo de tiempo definido Servicios de rehabilitacioacuten estos servicios incluyen terapia fiacutesica terapia del lenguaje y del habla y terapia ocupacional Aacuterea de servicios aacuterea geograacutefica donde un plan de salud acepta miembros si limita la membresiacutea sobre la base del lugar donde viven las personas Para los planes que limitan queacute meacutedicos y hospitales puede utilizar generalmente tambieacuten es el aacuterea donde


puede recibir los servicios de rutina (que no son de emergencia) El plan puede darle de baja si usted se muda permanentemente fuera del aacuterea de servicios del plan Atencioacuten en Centro de enfermeriacutea especializada (SNF) atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios de rehabilitacioacuten proporcionados de forma diaria y continua en un centro de enfermeriacutea especializada Ejemplos de centro de enfermeriacutea especializada incluyen terapia fiacutesica o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un meacutedico o enfermero registrado Periacuteodo de inscripcioacuten especial momento fijo cuando los miembros pueden cambiar sus planes de medicamentos o de salud o regresar a Original Medicare Las situaciones en las cuales puede ser elegible para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial incluyen si se muda fuera del aacuterea de servicios si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo con los costos de sus medicamentos recetados si se muda a una residencia de ancianos o si nosotros violamos nuestro contrato con usted Plan de necesidades especiales tipo especial de plan Medicare Advantage que brinda una atencioacuten meacutedica maacutes enfocada para grupos de personas especiacuteficos como aquellos que cuentan con Medicare y Medicaid que viven en una residencia de ancianos o que tienen algunas afecciones meacutedicas croacutenicas Participacioacuten en los costos estaacutendar la participacioacuten en los costos estaacutendar es una participacioacuten en los costos diferente a la participacioacuten en los costos preferida ofrecida en una farmacia de la red Terapia escalonada herramienta de utilizacioacuten que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos el medicamento que su meacutedico le haya recetado inicialmente Ingreso de seguridad suplementario (Supplemental Security Income SSI) beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que padecen discapacidad ceguera o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social Servicios de urgencia los servicios de urgencia son proporcionados para tratar una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten meacutedica imprevista que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica de inmediato Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no puede acceder a ellos momentaacuteneamente

Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley

Cigna‑HealthSpring cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo

Cigna‑HealthSpring bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros como los siguientes o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos)

bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑668‑3813 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana

Si considera que Cigna‑HealthSpring no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona

Cigna‑HealthSpring Attn Customer Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252‑2888 Teleacutefono 1‑800‑668‑3813 (TTY 711) Fax 1‑888‑586‑9946

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela

Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑668‑3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑668‑3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato INT_17_49135S 09302016

Servicio de Atencioacuten al Cliente de Cigna‑HealthSpringMedio Servicio de Atencioacuten al Cliente ‑ Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-668-3813





APPRISE (SHIP de Pennsylvania) APPRISE es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros meacutedicos a las personas que tienen Medicare

Medio Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1-800-783-7067 CORREO POSTAL APPRISE Commonwealth of Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut Street 5th Floor


Declaracioacuten de divulgacioacuten sobre la Ley PRA En cumplimiento con la Ley de reduccioacuten de traacutemites (Paperwork Reduction Act) de 1995 no se le exige a ninguna persona que responda a la recopilacioacuten de informacioacuten excepto que exhiba un nuacutemero de control vaacutelido de la Oficina de Administracioacuten y Presupuesto de los EEUU (OMB por sus siglas en ingleacutes) El nuacutemero de control vaacutelido de la OMB para esta recopilacioacuten de informacioacuten es el 0938-1051 Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario escriba a CMS 7500 Security Boulevard Attn PRA Reports Clearance Officer Mail Stop C4-26-05 Baltimore Maryland 21244-1850 Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company Cigna HealthCare of South Carolina Inc Cigna HealthCare of North Carolina Inc Cigna HealthCare of Georgia Inc Cigna HealthCare of Arizona Inc Cigna HealthCare of St Louis Inc HealthSpring Life amp Health Insurance Company Inc HealthSpring of Tennessee Inc HealthSpring of Alabama Inc HealthSpring of Florida Inc Bravo Health Mid-Atlantic Inc y Bravo Health Pennsylvania Inc El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc


Constancia de cobertura de 2018Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de inicio Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista detallada de temas al comienzo de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro 4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo utilizar este libro Informa sobre los materiales que le enviaremos sus primas del plan la sancioacuten por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y la forma de mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17

Informa coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)) y con otras organizaciones incluida Medicare el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten para la Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilacioacuten para Empleados Ferroviarios)

Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 32Explica los datos importantes que necesita saber sobre la obtencioacuten de su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen coacutemo utilizar los proveedores en la red del plan y coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar) 42Proporciona los detalles sobre los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos y los que no estaacuten cubiertos en su caso como miembro de nuestro plan Explica la cantidad que usted pagaraacute como su parte del costo para su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 74

Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D Informa coacutemo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Informa los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos Explica doacutende surtir sus medicamentos recetados Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la gestioacuten de medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D90Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible Etapa de cobertura inicial Etapa de periacuteodo sin cobertura Etapa de cobertura en situacioacuten catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de participacioacuten en los costos para sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de participacioacuten en los costos






















































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CONSTANCIA DE COBERTURA...6 Constancia de cobertura de 2018 para Cigna‑HealthSpring Preferred Plus (HMO) Capítulo 1. P rimeros pasos como miembro Tenga la Parte A y Parte B de Medicare