CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM CRIANÇAS

Autora: Marcia Regina Fantoni Torres

Graduada em Medicina e Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de Minas Gerais,

Especialista em Gastroenterologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Mestre em Medicina

(Medicina Tropical) pela Universidade Federal de Minas Gerais, Doutorado em Medicina

(Gastroenterologia) pela Universidade Federal de Minas Gerais, Pós-doutorado na área de

Imunologia Intestinal, com ênfase em doenças inflamatórias crônicas do intestino. University of

North Carolina em Chapel Hill (UNC-CH), Chapel Hill e North Carolina State University (NSCU),

Raleigh, North Carolina, EUA, Professor Visitante- Alergia e Imunologia - Departamento de Pediatria -

Duke University, Duhran, Carolina do Norte, EUA, Professor Visitante no Center for Eosinophilic

Disorders, Cincinnati Children´s Hospital, Cincinnati, Ohio, EUA; Membro da Gastroenterologia

Pediátrica Hospital das Clínicas/UFMG.

Março de 2018

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 3

2. PREVALÊNCIA ............................................................................................................................................... 3

3. CONCEITO .................................................................................................................................................... 3

4. FATORES DE RISCO E CICLO VICIOSO PARA CF ............................................................................................ 5

5. PATOGÊNESE ............................................................................................................................................... 6

6. DIAGNÓSTICOS ............................................................................................................................................ 7

6.1 História clínica .................................................................................................................................... 7

6.2 Exame físico ...................................................................................................................................... 9

6.3 Exames complementares ................................................................................................................... 9

7. TRATAMENTO ............................................................................................................................................ 10

7.1 Tratamento não farmacológico ....................................................................................................... 10

7.2 Tratamento farmacológico .............................................................................................................. 14

7.3 Novas terapias – lubiprostona, linaclotida e prucaloprida .............................................................. 17

7.4 Probióticos ....................................................................................................................................... 17

8. PROGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO .................................................................................................... 17

9. CONCLUSÕES ............................................................................................................................................. 18

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 23

3

1. INTRODUÇÃO

Constipação é uma condição comum tanto na população pediátrica como nos adultos, que

acarreta sérios prejuízos para o indivíduo, sua família e os sistemas de saúde. Na perspectiva de

saúde pública, está associada a custos consideráveis no que se refere ao diagnóstico e ao

tratamento. Considera-se que o número de casos de constipação funcional (CF) diagnosticados

representa a "ponta do iceberg", uma vez que elevado número de casos permanece não

detectado1. Soma-se a todos esses fatores a dificuldade do pediatra em diagnosticar a CF2-4.

Ressalta-se que o diagnóstico e manuseio precoces da CF estão associados a melhor prognóstico.

2. PREVALÊNCIA

A prevalência de CF vem aumentando na população pediátrica e varia entre 0,7 e 29,6% (média

de 16%) e está estimada em 10% nos Estados Unidos5 e entre 0,7 a 15% na Europa5-7. No Brasil,

esses valores também variam (14,7 a 38,4%)8-10. Tais variações podem ser explicadas pelos

diferentes hábitos culturais, genética, entre outros; mas principalmente pela heterogeneidade

na definição de constipação em diferentes estudos epidemiológicos e na raridade de estudos

randomizados controlados. Diversos métodos de avaliação da consistência das fezes não

resultaram em diferença na prevalência do CF11. Assim, em decorrência da alta prevalência, a CF

é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo, mas há necessidade de estudos

de larga escala sobre sua prevalência em crianças. O custo do tratamento de crianças com CF é

alto6,12, sendo responsável por cerca de 8 milhões de consultas anualmente nos EUA13. Não há

dados precisos no Brasil.

A constipação é a principal queixa em 3 a 5% das consultas pediátricas e em mais de 25% das

consultas em gastroenterologia pediátrica14. A CF é mais prevalente em meninos (3 a 6:1), sendo

que essa relação vai se invertendo gradativamente na adolescência, sendo mais comum em

mulheres adultas15.

3. CONCEITO

Historicamente, há dificuldade em se obter consenso sobre a definição de CF não apenas em

crianças, mas também em adultos2,16,17. Os estudos epidemiológicos usam uma variedade de

definições, obscurecendo o real quadro epidemiológico da CF5,6,14,18.

Os critérios de Roma para doenças funcionais do trato gastrintestinal, incluindo a constipação,

foram propostos em 1994 e desde então foram realizadas quatro atualizações, sendo o Critério

4

de Roma IV publicado recentemente2,16,19. Desde a primeira publicação, entende-se que a

definição de CF deve idealmente basear-se nos “critérios de Roma”. No entanto, observam-se

baixas aceitação e utilização desses critérios entre os clínicos. Em estudo recente, van Tilburg et

al. (2013)17 mostraram que pediatras gastroenterologistas trabalhando em dois centros nos EUA

tinham entendimento insuficiente e utilizavam pouco o Roma III. Outras pesquisas revelaram

que aproximadamente 80% dos pediatras gerais não tinham conhecimento sobre o critério de

Roma III20, sendo esse percentual de 60% na Arábia Saudita21 e 70% no Brasil3. O Quadro 1

mostra os critérios de Roma IV para CF para crianças e adolescentes2. Os primeiros estudos

sobre os critérios de Roma IV foram publicados recentemente, mostrando que eles se tornaram

mais abrangentes para o diagnóstico e diferenciação das condições funcionais do trato

gastrintestinal em crianças22.

O diagnóstico e, consequentemente, o tratamento de CF, no nosso meio, constituem-se em um

grande problema, e um dos objetivos desta revisão é alertar os pediatras sobre a importância do

diagnóstico precoce para a prevenção dos casos graves e de difícil tratamento, encaminhados, na

maioria das vezes, tardiamente ao especialista.

Segundo os critérios de Roma IV, a CF é caracterizada por movimentos intestinais infrequentes,

fezes duras e/ou grossas (que muitas vezes obstruem o vaso sanitário), evacuação dolorosa,

esforço evacuatório, incontinência fecal (escape fecal e/ou encoprese) e frequentemente

acompanhada por dor abdominal2. Estabelece-se um ciclo vicioso que precisará ser interrompido

durante a abordagem terapêutica (Figura 1)23. Esses sintomas podem ter impacto significativo

sobre o bem-estar de uma criança e sua qualidade de vida relacionada à saúde24.

Queremos chamar atenção para alguns distúrbios funcionais gastrintestinais (DFGI) relacionados à

defecação, comuns na infância, como a disquesia infantil e incontinência fecal funcional não

retentiva, conforme definidos pelos critérios de Roma IV para DFGI2,17,19. A sintomatologia varia

desde chorar antes da passagem de fezes moles ou defecação infrequente até problemas graves

com impactação fecal e perda involuntária de fezes na roupa íntima2,14. Quando se comparam os

critérios de Roma para CF e outro DFGI, como a síndrome do colón irritável, quando esta se

manifesta com constipação, observa-se que há sobreposição de sintomas, dificultando ainda mais

o diagnóstico2.

Significativa proporção de crianças com CF sofre também de desajustamento psicológico

(hostilidade e agressão, baixa autoestima, instabilidade emocional)25. Esse perfil psicológico é

secundário à natureza crônica da CF14. A adesão ao tratamento da constipação é baixa26. Quando a

CF não responde após três meses de tratamento convencional, denomina-se “constipação

intratável” (ou de difícil tratamento)14.

5

Quadro 1. Critérios de Roma IV para diagnóstico de CF em crianças e adolescentes2,16

Deve incluir duas ou mais das seguintes ocorrências, pelo menos uma vez por semana, por no

mínimo 1 mês, e com critérios insuficientes para um diagnóstico de síndrome do intestino irritável:

▪ ≤ 2 evacuações no vaso sanitário por semana, em criança ≥4 anos de idade;

▪ um episódio de incontinência fecal por semana, pelo menos;

▪ história de postura retentiva ou retenção excessiva de fezes;

▪ história de evacuações dolorosas ou duras;

▪ presença de grande massa fecal no reto;

▪ história de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário;

▪ “Após avaliação médica adequada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra

condição médica"

4. FATORES DE RISCO E CICLO VICIOSO PARA CF

Há vários fatores de risco14,23,25,27-,29 para o desenvolvimento da CF, como pode ser observado na

Figura 1.

1. Estresse psicológico/ distúrbios de comportamento: história de evacuação dolorosa; estilo

educacional inadequado; problemas em casa ou na escola, irmão(s) com problemas de saúde;

separação dos pais; morte na família; o fato de não morar com os pais; maus-tratos; abuso

físico, emocional (negligência, deprivação) e/ou sexual; espectro autista; déficit de atenção e

hiperatividade.

2. Estilo de vida: muito tempo sentado fazendo dever de casa, assistindo à TV, no computador

ou celular; muitas atividades fora de casa sem ter rotina certa para “hora” e “local” para

evacuar (a criança adia a evacuação); viagens; a não disponibilidade de banheiro; baixa

atividade esportiva (<2 horas/dia); ir para creche com idade inferior a 24 meses.

3. Treinamento de esfíncteres inadequado: coerção, posição inadequada para evacuar; técnica e

vaso sanitário inadequados; fobia ou recusa para realizar a toalete; baixo nível

socioeconômico e ir para creche ou outros ambientes comunitários, na ausência dos pais,

antes de 24 meses de vida.

4. Problemas dietéticos: desmame antes dos seis meses; mudanças ou ausência de rotina

alimentar; ingestão de fibras e fluidos abaixo do previsto para idade; alergia à proteína do

leite de vaca (LV) ou excesso de ingestão do LV para a idade; ausência de refeições regulares

com os pais; obesidade.

5. Predisposição familiar para CF: mães e irmãos com CF, em que pese a não identificação de

genes ou mutações específicos na CF; alterações da motilidade gastrintestinal.

6

Figura 1. Fatores de risco5,14,25,27-29 e ciclo vicioso da CF, modificado de Torres et al.23

5. PATOGÊNESE

Em aproximadamente 95% das crianças com constipação, nenhuma causa orgânica pode ser

identificada. Essas crianças sofrem de CF. Nos demais casos, a constipação tem causa orgânica,

como transtorno metabólico ou endócrino, anomalias anorretais, doenças neuromusculares ou

doença de Hirschsprung9,14,23, que não serão discutidas aqui.

A fisiopatologia do CF ainda está incompleta, mas é provável que seja multifatorial. Geralmente, o

mecanismo desencadeador da CF é a evacuação dolorosa de fezes duras e calibrosas precipitada

pela presença de fatores de risco (Figura 1)14,25,27,28, o que desencadeia a retenção voluntária de

fezes pela criança e o medo de evacuar5,23,29. Essas crianças respondem ao desejo de defecar

contraindo o esfíncter anal externo, músculos glúteos e perineais e até membros inferiores, na

tentativa de reter fezes.

A retenção de fezes leva à estase fecal prolongada no reto, absorção de líquidos e fezes com

Retenção voluntária (Postura retentiva)

Escape fecal Baixa auto-estima

Evacuação dolorosa (Fezes calibrosas, fissuras)

Megareto/Megacólon Sensibilidade retal

Estase fecal prolongada

Reabsorção de fluidos

Consistência e/ou Calibre

FECALOMA

Fatores de risco • Eventos estressantes • Alterações da dieta • Mudança no estilo de vida • Treinamento esfincteriano inadequado • Predisposição familiar

7

consistência progressivamente endurecida. À medida que o ciclo se repete, fezes mais duras e em

maior volume são acumuladas no reto (fecaloma) (Figura 1). Somente quando a criança não

consegue segurar mais as fezes, ela evacua com dor, causada pelo maior volume e consistência

das fezes, além da própria "manobra de retenção". Assim, um ciclo vicioso se estabelece (Figura1).

A "manobra de retenção de fezes" ou “postura de retenção” é típica, mas pouco reconhecida por

pais e pediatras, e pode manifestar-se com todas ou algumas das características descritas a seguir:

a criança fica na ponta dos pés, segurando as pernas e nádegas rigidamente, e muitas vezes

balança o corpo para frente e para trás, segurando ou se escondendo atrás ou debaixo de um

mobiliário, grita e apresenta sudorese e face “vermelha” decorrentes da força contrária

(retentiva). Esse quadro é reconhecido pelos pais, erroneamente, como uma tentativa de defecar,

quando na verdade a criança está realmente tentando evitar a evacuação.

Em resposta ao desejo, as crianças se recusam a sentar no vaso sanitário e evacuam na roupa

íntima ou fralda, em idades em que já poderiam estar treinadas29. Quando os pais procuram ajuda

médica, muitas das crianças já regrediram no seu desenvolvimento, ou seja, voltaram a usar

fraldas, enquanto outros nem chegaram a adquirir o controle esfincteriano e nunca se sentaram

no vaso sanitário, mesmo em idades avançadas, como 5-7 anos.

Devido à estase progressiva de fezes, o reto torna-se dilatado e redundante; a sensibilidade retal e

a eficácia das contrações dos músculos retais diminuem, levando à impactação fecal. Com o

tempo, esse comportamento de retenção torna-se uma reação automática, ou seja, eles não

percebem. Em cerca de 30% dos casos, as fezes líquidas do cólon proximal podem,

periodicamente, escapar pelo reto, involuntariamente, dando origem à incontinência fecal ou

escape fecal (anteriormente denominado soiling)14,23. Às vezes essa incontinência fecal é

confundida ou mesmo tratada como diarreia, tanto pelos pais como pelos pediatras, devido à

frequência aumentada dessas “evacuações líquidas”. Baseando-se nessa sequência de eventos

crônicos, é fácil concluir que o tratamento vai depender da quebra desse “ciclo vicioso” e do

restabelecimento da normalidade; a duração do tratamento é proporcional ao tempo decorrido

desde o início dos sintomas até o início do tratamento adequado.

6. DIAGNÓSTICO

Avaliação da constipação da infância consiste principalmente em uma história médica e exame

físico completos. Na maioria dos casos, investigações adicionais não são necessárias12,14.

6.1 História clínica

O histórico deve concentrar-se nos hábitos intestinais da criança, de acordo com os critérios de

Roma IV (Quadro 1)2,16,19. As perguntas devem abordar a frequência de defecação, o número de

8

episódios e o momento da incontinência fecal, a consistência das fezes30, o comportamento de

retenção, evacuação dolorosa e sangue nas fezes devido à fissura anal. Deve-se perguntar se as fezes da criança obstruem o vaso sanitário ou se são muito calibrosas, mesmo que evacue diariamente. Um diário do hábito intestinal é muito útil para coletar informações mais confiáveis, pois muitas vezes os pais não sabem informar ou a criança não sabe relatar23.

A Escala de Forma de Fezes de Bristol (EFFB) (Bristol Stool Form Scale – BSFS)31, ou simplesmente Escala de Bristol modificada para crianças mBSFS-C32, validada e traduzida para o português (EBFF-T)33, deve ser usada rotineiramente no consultório do pediatra para definir a consistência das fezes (Figura 2). A escala modificada (M-BSFS)34 é um instrumento disponível na Internet que atualmente é usado por alguns profissionais e empresas farmacêuticas para caracterizar fezes em crianças, mas nenhuma validação está disponível. A M-BSFS usa as mesmas imagens do BSFS, com diferentes descrições: tipo 1 como "fezes de coelho", 2 como "grão de uvas", 3 como "milho em espiga", 4 como "salsicha", 5 como "nuggets de frango", 6 como "mingau" e 7 como "molho". Na

Escala de Bristol, idealmente, as fezes normais devem ser do tipo 4 (variando entre 3 e 5). Um paciente com fezes predominantemente do tipo 1 e 2 é considerado constipado. Por outro lado, os tipos 6 e 7 são considerados fezes diarreicas.

Estudo prospectivo, observacional, caso-controle mostrou que a forma das fezes, avaliada pela Escala de Bristol, em vez de frequência de fezes, correlaciona-se com o tempo de trânsito total do intestino em crianças constipadas e não constipadas30, o que está de acordo com a experiência de follow-up de 10 anos da autora (a ser publicado). No entanto, ainda se discute o uso da Escala de Bristol por crianças. Observou-se que existe pouca concordância entre os relatos sobre a consistência das fezes de pais de lactentes e pré-escolares11. Saps et al. (2013)35 demonstraram que os instrumentos de avaliação de fezes disponíveis e amplamente utilizados não são fáceis de serem utilizados em crianças. Esses autores sugerem que o uso de um instrumento de avaliação

de fezes tridimensional deve ser investigado.

Além disso, é necessário buscar informações sobre a coexistência de dor abdominal, alterações no

apetite/peso, náuseas e/ou vômitos e outros sintomas associados, assim como sobre a história alimentar e história familiar9,14. Atenção especial deve ser dada aos problemas psicossociais e eventos de vida, pois muitas vezes o início dos sintomas coincide com o divórcio dos pais ou o nascimento de um irmão mais novo, por exemplo24,26. Detalhes sobre o início dos sintomas, duração dos mesmos e fatores precipitantes, manobras de retenção, época da eliminação do primeiro mecônio, fissuras durante a infância9,14 devem ser investigados. É importante obter informações sobre o treinamento para ir ao banheiro: idade e técnica, tanto em casa como na escola, uso do vaso sanitário27,29. Buscar histórico de alimentação, tratamentos anteriores ou uso de outros medicamentos que possam contribuir para piora do quadro9,23.

Para discussão sobre possíveis causas orgânicas subjacentes e sintomas de alarme, sugere-se a leitura das recomendações baseadas em evidências publicadas pela Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN) e pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN)14.

9

6.2 Exame físico

Além de proporcionar a avaliação do peso e da estatura, o exame físico (EF) deve enfatizar o

exame do abdome, regiões perianal, retal e lombossacra, além do exame neurológico.

O exame abdominal centra-se principalmente na detecção de grande massa fecal palpável, que

pode não ser detectada por examinadores pouco experientes ou se o paciente não coopera, é

obeso ou evacuou recentemente (deve-se perguntar sempre quando foi a última evacuação).

Durante a inspeção perianal, procuram-se anormalidades anatômicas (sinais indiretos de espinha

bífida ou outras malformações: fenda, mecha de cabelo ou desvio da fissura glútea), presença de

fezes, escoriações, fissuras, cicatrizes e eritema.

O exame retal digital fornece informações valiosas sobre a massa fecal retal, sensação anorretal e

tônus esfincteriano23,36,37. Se a história e o EF são clássicos, adia-se a realização do toque retal,

especialmente naquele paciente já muito manipulado nessa região (pelo uso de enemas ou

supositórios e, em alguns casos, devido a abuso) ou naquele que se nega a ser examinado. No

entanto, o toque retal realizado em salas de emergência auxilia o diagnóstico diferencial de outras

causas de dor abdominal e diminui o número de exames de imagens solicitados14,38. História ou

existência de fissuras, escoriações e hematomas ou diante de um comportamento anormal (como

expressão de medo extremo) durante o EF leva a suspeitar de abuso sexual14.

6.3 Exames complementares

Os testes laboratoriais padrão não são necessários para manuseio da CF. Testes radiológicos,

embora ainda frequentemente solicitados, são insatisfatórios. Outros exames são indicados em

casos graves de difícil controle ou para diagnóstico diferencial, mas não de rotina, e, portanto,

ultrapassam o âmbito desta revisão9,14,37.

10

7. TRATAMENTO

7.1 Tratamento não farmacológico

7.1.1 Educação: a educação e a desmistificação sobre a constipação são os primeiros passos e, talvez, os

mais importantes para boa adesão ao tratamento da CF14,23. É importante uma abordagem repetitiva, não

acusatória aos pais ou a criança, por parte do médico, utilizando diagramas para mostrar a impactação

fecal, aumento retal, insensibilidade e incontinência de transbordamento para que os pais e a criança (de

acordo com a idade) possam entender o que está acontecendo e a lógica das várias etapas do

tratamento39. A criança geralmente sente-se culpada ou envergonhada devido aos episódios de

incontinência fecal, por isso é importante explicar para ela e também para os pais como e por que esses

“escapes” fecais ocorrem e como ela se ”acostumou” ao odor das próprias fezes, apesar de despertar

repulsa e episódios de bullying por parte daqueles com quem convive. Para aumentar ainda mais a adesão,

deve ser informado aos pais que o tempo de tratamento é geralmente prolongado, diminuindo a ansiedade

e cobrança por parte destes23.

7.1.2 Treinamento do uso de banheiro, sistema de recompensa e diário das evacuações:

deve-se ressaltar que o treinamento para o uso do toalete não faz parte da abordagem inicial, e somente

deve ser iniciado quando a criança já adquiriu hábito intestinal regular e interrompeu as manobras de

retenção, pois a pergunta mais frequente dos pais é: “Quando a criança deixará de usar fraldas e/ou de

sujar roupas?” No momento adequado, uma criança acima de quatro anos de idade poderá ser introduzida

em um programa de treinamento que a estimule a sentar no vaso sanitário, por cinco minutos, após cada

refeição ou pelo menos as principais39. Tal medida visa aproveitar o desejo de evacuar, devido ao reflexo

gastrocólico9. É importante enfatizar que os pais não devem forçar, castigar pelo insucesso ou deixar a

criança sentada no vaso até que ela evacue.

A importância de uma postura relaxada e adequada durante a defecação deve ser explicada aos

familiares23.

11

Figura 2. Escala de Bristol para forma das fezes (EBFF)31, modificada para crianças32, traduzida e validada para o português33 e na linguagem infantil34

(todas com acesso livre na Internet)

Escala de Bristol para Forma das Fezes (EBFF) [Bristol Stool Form Scale - BSFCa]

Caracteristica das fezes BSFSa 31 mBSFS-Cb 32 MBSFS-Cc

34** EBFF-Td 33

Tipo 1

Separate hard lumps, like

nuts (hard to pass)

Separate hard lumps, like

nuts (hard to pass) Rabbit droppings

Pequenas bolas duras, separadas como

coquinhos (difícil para sair)

Tipo 2

Sausage-shaped but

lumpy

Sausage-shaped but

lumpy Bunch of grapes

Formato de linguiça encaroçada, com pequenas

bolinhas grudadas

Tipo 3

Like a sausage but with

cracks on its surface Excluded* Corn on cob

Formato de linguiça com rachaduras na

superfície

Tipo 4

Like a sausage or snake,

smooth and soft

Like a sausage or snake,

smooth and soft Sausage

Alongada, com formato de salsicha ou cobra;

lisa e macia

Tipo 5

Soft blobs with clear-cut

edges (passed easily) Excluded* Chicken Nuggets

Pedaços macios e separados, com bordas bem

definidas (fáceis de sair)

Tipo 6

Fluffy pieces with ragged

edges, a mushy stool

Fluffy pieces with ragged

edges, a mushy stool Porridge Massa pastosa e fofa com bordas irregulares

Tipo 7

Watery, no solid pieces;

entirely liquid Watery, no solid pieces; Gravy Totalmente líquida, sem pedaços sólidos

aBristol Stool Form Scale (BSFC) bmBSFS-C Modified Bristol Stool Form Scale for Children cMBSFS-C – Modified Bristol Stool Scale for Children

dEscala de Bristol para Forma das Fezes – traduzida (EBFF-T)

* Excluded - retirado pelos autores para facilitar avaliação

** Acesso livre na Internet

12

Poucos pais e até mesmo médicos sabem qual a postura fisiológica para evacuar, válida para

crianças e adultos: os pés devem ficar apoiados (com a ajuda de um banquinho ou um assento

próprio - reduzido para crianças - com apoio para os pés), propiciando um ângulo adequado

entre as pernas e abdome e, assim, propiciar uso correto dos músculos envolvidos na defecação,

diminuindo o esforço evacuatório e facilitando a eliminação das fezes (Figura 3 e Figura 3a).

A partir do momento em que a criança passa a evacuar algumas vezes no vaso, torna-se

confiante e, assim, pode-se tentar instituir um sistema de pequenas recompensas (adesivos, por

exemplo; mas nunca presentes ou brinquedos), por atingir objetivos predeterminados, para

motivá-la ao treinamento23,39. O reforço deve ser sempre positivo, com observações tais como

“parabéns, você conseguiu e pode conseguir outras vezes!” ou “você vai conseguir numa

próxima vez, estamos aqui para ajudar você!”; “estou orgulhoso(a) de você”!

Um diário de evacuações ajuda a objetivar o padrão intestinal de crianças com CF e é também

uma maneira de a criança participar e visualizar seus resultados, devendo ser mantido por longo

período23. Deve conter informações sobre o número de evacuações e escapes por dia, local

(vaso ou outros), consistência (tipos 1 a 7 da escala de Bristol - oferecer aos pais a escala), dose

dos laxantes utilizados e espaço para observações como dor abdominal, manobras de retenção e

resultados positivos, por exemplo. Além de ajudar na motivação da criança, o diário é uma

ferramenta fundamental para o médico e a família avaliarem o tratamento, além de ajudar a

estabelecer o sistema de recompensas.

13

Figura 3. Desenho esquemático mostrando a posição adequada para evacuar, usando o apoio para

os pés

Reproduzido com permissão de Ray Addison, enfermeira consultora em disfunção da bexiga e do intestino. Wendy Ness, especialista em enfermagem colorretal. Produzido como um serviço à profissão médica pela Norgine Pharmaceuticals Ltd.

7.1.3 Fibra dietética, fluidos, atividade física, terapia comportamental e biofeedback

Fibra dietética: a necessidade normal de fibra alimentar varia com a idade da criança; naquelas

com mais de dois anos de idade, recomenda-se a ingestão mínima de fibra dietética com base no

seguinte cálculo: ‘idade + 5 g’ 40. Ingestão de fibras abaixo dos limites normais está associada à

CF41. As evidências atuais não recomendam o uso de suplementos de fibra em crianças com CF

com ingestão de fibra alimentar suficiente14.

Fluidos: tal como acontece com a fibra, a necessidade de fluidos varia com a idade42. Existem

poucos estudos sobre a relação entre consumo de líquidos e CF. Recente revisão mostrou que

existem evidências epidemiológicas que indicam associação entre menos consumo de líquidos e

CF14. Mas a ingestão extra de líquidos não é recomendada para crianças com CF14.

Atividade física: grande estudo prospectivo demonstrou que a atividade física está associada a

baixo risco de CF na fase pré-escolar43. No entanto, não foram realizados estudos randomizados

sobre o efeito do aumento da atividade física na CF em crianças menores14.

14

Terapia comportamental: problemas comportamentais ocorrem em um terço dos pacientes com

CF25,44, da mesma forma que acontecem em outras doenças crônicas, que interferem na

socialização e autoestima da criança. Ainda se observa a prática de abordagem emocional como

única ou primeira opção terapêutica para CF. Estudos mostraram que a terapia comportamental

não proporcionou vantagem sobre o tratamento convencional com laxantes14,45. Essa terapia deve

ser indicada e tem papel importante em casos selecionados.

Treinamento por biofeedback: aproximadamente 50% das crianças com CF têm dinâmica de

defecação anormal14. O biofeedback emprega estímulos de reforço e, portanto, visa conseguir

uma sensação evacuatória reconhecível pelo paciente com uma resposta adequada em crianças

com CF. O objetivo em longo prazo é ensinar às crianças a reconhecer a sensação evacuatória por

elas mesmas. As evidências atuais não apoiam o uso do treinamento de biofeedback

rotineiramente para o tratamento da CF14. Na experiência pessoal, o biofeedback poderia ser

utilizado em casos selecionados de CF grave e de difícil tratamento, em crianças acima de seis

anos de idade, com bom resultado.

7.2 Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico para CF consiste no uso de laxantes e envolve três etapas:

desimpactação, tratamento de manutenção e “desmame”. As opções terapêuticas e as doses

recomendadas são discutidas a seguir e resumidas na Tabela 114,23,37.

7.2.1 Princípios do tratamento farmacológico

7.2.1.1 Desimpactação: a impactação fecal é definida como a evidência de massa fecal no abdome

por meio da palpação ou no reto, por meio do toque retal, e está presente em aproximadamente

50% das crianças com CF. A remoção dessa massa fecal (desimpactação) é fundamental para o

sucesso do tratamento. As opções para a desimpactação consistem em enemas (via retal) ou no

uso de polietilenoglicol sem eletrólitos (PEG S/E), por via oral, em dose elevada (1 a 1,5 g/kg/dia),

uma vez ao dia, durante três a seis dias, dependendo do tamanho do fecaloma (máximo de seis

dias)14. O PEG S/E é a droga de primeira escolha, por ser menos invasiva14,23 (Tabela 1 e 2).

7.2.1.2 Manutenção: após a desimpactação bem-sucedida (idealmente determinada ao EF), a

terapia de manutenção deve ser iniciada consecutivamente para evitar acumulação de fezes. O

objetivo do tratamento de manutenção é reduzir a consistência das fezes (fezes do tipo 4 ou 5 na

escala de Bristol ou com consistência de pasta de dente), facilitando a defecação mais frequente

(uma a duas vezes ao dia), sem dor e diminuindo gradativamente a possibilidade de retenção

fecal. Para isso, utiliza-se o PEG S/E como o laxante oral de primeira escolha (14,46), na dosagem de

0,2 a 1,0 g/kg/dia, oferecido uma vez ao dia, diluído em água, suco ou leite (nunca misturado na

comida). Outras opções terapêuticas são discutidas a seguir. O tratamento deve ser avaliado após

duas a três semanas após seu início, para verificar adesão e se a dose do PEG S/E está adequada23.

Posteriormente, a dose é reavaliada com a ajuda do diário e sempre mantendo o objetivo

15

mencionado. O tratamento de manutenção deve ser individualizado, de acordo com a gravidade,

idade, tempo de duração da CF, entre outros parâmetros, até que sejam alcançados os seguintes

objetivos: treinamento parcial ou total, continência, ausência de comportamento retentivo e do

medo. Dependendo do caso, a redução é feita gradativamente a cada dois a três meses.

7.2.1.3 Desmame: pode-se tentar suspender a medicação após seis a 12 meses de tratamento em

aproximadamente 50% das crianças com CF leve a moderada46. A fim de evitar recaída, a redução

deve ser bem gradual, evitando-se interrupção abrupta47. O desmame pode ser considerado

quando a criança tem frequência média de defecação de três vezes ou mais por semana, ausência

de manobras de retenção, uso apropriado do vaso e treinamento completo e não preencher

qualquer outro critério de Roma IV14. Em casos graves e dependendo da idade da criança, o

desmame pode demorar dois a cinco anos.

7.2.2 Laxantes

7.2.2.1 Laxantes osmóticos: o uso de laxantes osmóticos é o primeiro passo no tratamento

farmacológico do CF14. Estes são mal-absorvidos pela parede intestinal, o que leva ao acúmulo

intraluminal de partículas hiperosmolares, estimulando a retenção de água no lúmen intestinal,

amolecendo as fezes e aumentando a peristalse a partir da distensão intestinal. Além disso, alguns

laxantes osmóticos aumentam a peristalse devido à diminuição do pH intraluminal47. Os mais

frequentemente utilizados são discutidos a seguir.

Polietilenoglicol sem eletrólitos (PEG S/E ou PEG): o PEG é o laxante osmótico de primeira escolha

em crianças com CF14. É um polímero linear no qual as moléculas de água são retidas por meio de

conexões de hidrogênio, causando aumento do volume do líquido intraluminal. Não é

metabolizado e minimamente (<1%) absorvido no intestino48. Diferentes tipos de PEG foram

desenvolvidos – PEG 3350 e PEG 4000, com pesos moleculares de 3.350 e 4.000 g/mol,

respectivamente. Não há formulação pronta do PEG S/E no Brasil, sendo necessário que farmácia

de manipulação prepare sachês individuais com a dose diária prescrita. O PEG demonstrou ser

mais eficaz no aumento da frequência de fezes (três vezes por semana) do que o placebo,

lactulose ou hidróxido de magnésio no tratamento da CF49. O uso de PEG é eficaz e seguro, mesmo

em crianças pequenas (idade < 2 anos)14,50-52. O efeito de PEG ocorre geralmente dentro de um a

dois dias. Quando a impactação fecal não foi tratada, esse efeito pode demorar três a cinco dias. É

bem tolerado, pois é insípido e inodoro, o que aumenta a adesão ao tratamento. O PEG tem boa

relação custo-benefício, o que deve ser considerado no nosso meio, já que o serviço público não

fornece os laxativos utilizados no tratamento da CF de crianças. Os efeitos colaterais são pouco

frequentes e incluem incontinência fecal (especialmente durante a desimpactação), flatulência,

dor abdominal, náuseas e distensão abdominal23,51. Em pacientes predispostos a desequilíbrio

hidroeletrolítico (por ex., insuficiência hepática ou renal ou em uso de diuréticos) devem-se

considerar exames laboratoriais prévios47.

Lactulose e Lactitol: a lactulose e o lactitol são derivados sintéticos da lactose. O efeito de ambos

é normalmente observado dentro de alguns dias. Os efeitos colaterais são geralmente leves e

16

incluem flatulência, dor abdominal e distensão abdominal47. O uso crônico pode levar a distúrbios

hidroeletrolíticos47. No nosso meio, o fator limitante pode ser o custo, especialmente nos casos

mais graves, quando há necessidade de dose mais alta. Há escassa evidência que apoia o seu uso

na prática clínica, embora seja frequentemente prescrita para crianças com CF. A lactulose é

considerada segura para todas as idades e recomendada quando o PEG não está disponível14,47,48.

Hidróxido de magnésio (Leite de Magnésia - LMg): o antiácido hidróxido de magnésio (também

referido como "Leite de Magnésia", na sua forma de suspensão) atua duas a oito horas após o uso.

Quando o efeito do PEG sobre a frequência de fezes foi comparado com o LMg em crianças com

CF, demonstrou-se que o melhor resultado do PEG foi estatisticamente significante14,47. Os efeitos

colaterais do LMg incluem diarreia, hipotensão, fraqueza e letargia. É contraindicado na

insuficiência renal grave.

7.2.2.2 Laxantes estimulantes: os laxantes estimulantes são considerados de segunda linha no

tratamento de pacientes pediátricos com CF14. São de uso transitório (“terapia de resgate”), nos

casos muito graves, associados aos laxantes osmóticos. Atuam diretamente sobre a mucosa

intestinal, aumentam a motilidade intestinal e/ou a secreção de água e eletrólitos. Eles são

considerados seguros e eficazes, embora não se encontre na literatura registro nesse sentido14,53.

Não há apresentações para crianças menores em nosso meio e, portanto, são pouco utilizados.

Difenilmetanos: os difenilmetanos incluem bisacodil e picossulfato de sódio, ambos não

absorvíveis53. O bisacodil pode ser administrado por via oral ou retal, mas não dispomos dos

supositórios no Brasil. O efeito laxante do bisacodil oral geralmente ocorre dentro de seis a oito

horas; portanto, recomenda-se administrar o bisacodil oral à noite. O picossulfato de sódio está

disponível apenas por via oral; o tempo de ação assemelha-se ao do bisacodil oral. Os efeitos

secundários mais frequentes incluem dor abdominal, náuseas e diarreia.

Antraquinonas: o sene contém uma variedade de antraquinonas e é metabolizado em seu

metabolito farmacologicamente ativo por bactérias intestinais53. Os efeitos colaterais incluem dor

abdominal, náusea, diarreia e flatulência. Só deve ser usado em crianças com idade acima de dois

anos, pelo risco potencial de causar erupções cutâneas graves, bolhas e descamação da pele54. É

mais utilizado que o bisacodil na “terapia de resgate”23, mas é pouco prescrito no nosso meio, pois

além da ausência de formulações para crianças, a maior parte das que existem contém

associações de laxativos e, portanto, inadequadas também para uso em crianças.

7.2.2.3 Laxantes lubrificantes: os laxantes lubrificantes são uma classe dos que amolecem ou

lubrificam as fezes.

Óleo mineral: o óleo mineral (OM) ou parafina líquida é um derivado do petróleo. Não é absorvido

pelos intestinos. Pode ser administrado por via oral ou retal; o efeito laxativo oral geralmente

ocorre dentro de um a dois dias Há vários estudos comparando o OM com outros laxantes, mas a

qualidade das evidências é baixa e as diferenças não foram muito significativas55-57. O OM é

17

considerado eficaz no tratamento da CF em crianças55. No entanto, o óleo pode vazar pelo ânus,

causando irritação ou prurido na pele, desconforto e sensação de “escape”, que contribui

negativamente para a autoestima do paciente, além de manchar roupas íntimas23. O OM,

provavelmente, em doses muito altas pode reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e

K)14, embora raramente seja relevante. Houve relatos incidentais de efeitos colaterais graves,

como granulomas após absorção e pneumonia lipoide após aspiração, sendo, assim,

contraindicado em crianças menores de três anos55 e em pacientes neurológicos e/ou com

distúrbios de deglutição.

7.2.2.4 Enema ou clister: enemas são fluidos administrados por via retal que contêm agentes

quimicamente ativos que influenciam a motilidade intestinal ou exercem efeito osmótico ou a

combinação de ambos. O efeito do enema é normalmente observado poucos minutos após a sua

administração. A solução glicerinada a 12% tem baixo custo, é a mais utilizada no nosso meio para

desimpactação retal (quando o paciente não tem acesso ao PEG oral), na dose de 10 a 20 mL/kg

(máximo de 500 mL) por vez, uma vez ao dia, por um a sete dias, dependendo do tamanho da

massa fecal (Tabela 2)14,23,36,37. Quando não se consegue eliminar o fecaloma, pode-se recorrer ao

clister retal com OM ou glicerina líquida e, a seguir, realizar nova série do clister citado na Tabela

2. Em raras ocasiões recorre-se ao esvaziamento manual do fecaloma, sob anestesia geral. Não se

recomendam enemas de fosfato, magnésio ou soluções hipotônicas (água). O PEG S/E oral e os

enemas têm sido igualmente eficazes na desimpactação retal, mas recomenda-se o PEG devido à

natureza invasiva dos enemas14.

7.3 Novas terapias – lubiprostona, linaclotida e prucaloprida

São fármacos relativamente novos, eficazes em adultos58,59,60,61. Contudo, os dados sobre a

eficácia desses agentes no tratamento da CF na criança são escassos ou inexistentes.

7.4 Probióticos

Sabe-se que o número de células bacterianas, dentro e sobre o corpo humano, supera o de células

humanas62. A descoberta do microbioma humano propiciou a formação de conceitos inovadores

que podem alterar significativamente a forma como tratamos a doença e promovemos a saúde no

futuro62. A relação exata entre as alterações da microbiota do intestino e CF não é completamente

compreendida. Até o momento, estudos sobre o uso de probióticos ou simbióticos no tratamento

da CF não demonstraram evidências suficientes para apoiar seu uso14,63.

8. PROGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

Representativa proporção de crianças com CF pode ser tratada eficazmente com os agentes

terapêuticos que estão atualmente disponíveis. Um algoritmo de tratamento publicado nas

18

recomendações do ESPGHAN e NASPGHAN por Tabbers et al.14, simplificado pela autora, é

mostrado na Figura 4. Pijpers et al.46 realizaram revisão sistemática dos estudos de seguimento

prospectivo sobre o prognóstico do CF. Embora as pesquisas sejam amplamente heterogêneas,

concluiu-se que, entre seis e 12 meses, aproximadamente 50% das crianças com CF recuperaram o

hábito intestinal normal e permaneceram sem laxantes; 10% estavam livres de sintomas, mas em

uso de medicação; e 40% mantiveram-se sintomáticos, apesar do uso de laxantes46. Após período

de seguimento de cinco a 10 anos, 56,0% ± 11,3% das crianças não estavam mais usando laxantes.

Nos centros terciários, esses números são semelhantes: 50% das crianças encaminhadas ao

gastroenterologista pediátrico recuperaram-se após cinco anos, a maioria já sem o uso de

laxantes. E após 10 anos, 80% das crianças recuperaram-se14. No entanto, no grupo restante, os

sintomas podem persistir na adolescência ou até mesmo na idade adulta, apesar do tratamento

laxante64.

Enfatiza-se a identificação precoce dos sintomas da CF, que geralmente iniciam-se nos primeiros

dois anos de vida65, uma vez que o tempo decorrido entre o começo dos sintomas e a primeira

consulta com o gastroenterologista pediatra está negativamente relacionado à recuperação14.

Em crianças com constipação grave e intratável, que não respondem ao tratamento farmacológico

intensivo, recomenda-se encaminhamento para um centro especializado. Raramente, o manejo

cirúrgico pode ser indicado, apenas como último recurso de tratamento66.

Os recentes progressos no diagnóstico e tratamento da CF podem influenciar a forma como

lidaremos com os distúrbios da defecação pediátrica no futuro próximo67.

9. CONCLUSÕES

A CF na criança é um problema comum de saúde em todo o mundo. O diagnóstico baseia-se na

história clínica, incluindo os critérios de Roma IV, e no exame físico. Propedêutica adicional é

necessária apenas em situações em que o diagnóstico não é claro e para descartar uma doença

subjacente. O tratamento não farmacológico envolve educação, desmistificação, programa de

higiene com sistema de recompensa e diário intestinal. O tratamento farmacológico com laxantes

é utilizado na desimpactação, no tratamento de manutenção, até, eventualmente, na fase de

desmame da medicação. O PEG S/E é o laxante de primeira escolha tanto para a desimpactação

(dose elevada: 1 a 1,5 g/kg/dia), como para tratamento de manutenção (0,2 a 1,0 g/kg/dia). Se o

PEG não estiver disponível ou se não for tolerado, recomenda-se a lactulose. O hidróxido de

magnésio ou o óleo mineral podem ser considerados como laxantes de segunda linha e os laxantes

estimulantes (bisacodil, sene, picossulfato de sódio) usados para tratamento adicional quando os

laxantes osmóticos forem insuficientes. O tempo do tratamento de manutenção varia com a

gravidade e adesão ao mesmo e é seguido por redução progressiva até a suspensão. O prognóstico

da CF em longo prazo, especialmente para casos mais graves, é reservado, mesmo se aplicadas

intervenções terapêuticas adequadas e precoces.

19

Tabela 1. Laxativos: dose e efeitos colaterais14 – modificada36; traduzida e adaptada por Torres, Melo & Vilar23

Laxantes (Uso oral)

Mecanismo

de ação Tipo 1. Dose Efeitos colaterais Observações

Lubrificantes

Óleo Mineral *

1-3 mL/kg/dia,

em 1 a 3 doses

Contraindicado:

< 3 anos de idade; pacientes com déficit neurológico ou distúrbio de

deglutição

Pneumonia lipoídica,

possível interferência na absorção de vitaminas

lipossolúveis.

Amolece as fezes e diminui absorção de água. Mais palatável se oferecido frio.

Perda anal de óleo: indica dose alta ou necessidade de desimpactação.

PEG sem eletrólitos (PEG S/E)*

(Para uso prolongado)

0,2-1,0 g/kg/dia,

em 1 dose

Náusea, distensão

abdominal, cólicas,

vômitos (pouco frequentes).

Polímero linear, no qual as moléculas de água são retidas por meio de conexões de hidrogênio,

causando aumento do volume do líquido

intraluminal.

Não é metabolizado e é minimamente absorvido no intestino (<1%).

Dissolver em água, suco ou leite. Não misturar com alimentos sólidos.

PEG sem eletrólitos

(Para desimpactação)

1-1,5 g/Kg por 3 a 6 dias, (máximo), em 1 a 2 doses/dia

Osmóticos

Lactulose *

7m a 18 anos: 1-3 mL/kg/dia ou 1-2 g/Kg/dia,

em 1 a 2 doses

Flatulência, cólicas

abdominais;

Altas doses, quando usada

na encefalopatia hepática:

hipernatremia.

Mesmo que a lactulose

Bem tolerada em longo prazo.

Dissacarídeo sintético.

Custo elevado.

Baixo custo; pode ser oferecido no suco de frutas: maçã, ameixa preta.

Indicação:< 1 ano idade

Lactitol*

1–6 anos: 0,5-1 g/kg/dia 6-12 anos:10-30 g/dia

12-18 anos: 20-60 g/dia, em 2 a 3 doses

Sorbitol ** 1-3 mL/kg/dia,

em 1 a 2 doses

20

Hidróxido de

magnésio (Leite de Magnésia -

LMg) *

1-3 mL/kg/dia, em 1 a 2 doses

(melhor oferecer à noite e “gelado”)

Lactentes < 1 ano:

suscetíveis à intoxicação por magnésio.

Superdosagem pode levar

a hipermagnesemia,

hipofosfatemia e hipocalcemia secundária.

Mal-absorvidos pela parede intestinal levando a acúmulo intraluminal de partículas hiperosmolares,

que estimula a retenção de água no lúmen intestinal, amolecendo as fezes e aumentando a

peristalse.

Usar com cautela na insuficiência renal.

Baixo custo.

Manter na geladeira: melhor aceitação.

Pode ser oferecido puro ou misturado ao leite de

vaca, por exemplo.

Estimulantes

Bisacodil 3-10 anos: 5 mg/dia

>10 anos: 5-10 mg/dia,

em 1 dose, a noite Dor abdominal, náuseas e diarreia

Atuam diretamente sobre a mucosa intestinal,

aumentam a motilidade intestinal e/ou a secreção de água e eletrólitos.

Uso transitório: na terapia de resgate. Picossulfato de

sódio

1 m - 4 anos: 2,5-10 mg/dia

4-18 anos: 2,5-20 mg/dia, em 1 dose

Sene**

(Senna)

2-6 anos: 2,5-5 mg/dia

6-12 anos: 7,5-10 mg/dia >12 anos: 15-20 mg/dia,

[Formulação líquida: 8,8 mg/5

mL]** em 1 a 2 doses

Melanosis Coli, hepatite, osteoartropatia

hipertrófica, neuropatia

Melanosis Coli desaparece com a interrupção do tratamento.

Indicado em pacientes com constipação após intervenção cirúrgica anorretal.

Uso transitório: na terapia de resgate.

*Ajustar a dose com o objetivo de apresentar uma a duas evacuações pastosas ou do tipo 4 ou 5 da Escala de Bristol por dia.

**Apresentação não disponível no nosso meio.

PEG: Polietileno glicol.

21

Tabela 2. Enemas: dose e efeitos colaterais14, modificada36; traduzida e adaptada por Torres, Melo & Vilar23

Enemas (uso retal)

Mecanismo de ação

Tipo Dose Efeitos colaterais Observações

Lubrificantes

Solução glicerinada (SG) a 12%

(glicerina 120 mg/mL)

Óleo Mineral

10-20 mL/kg/dose 1 dose por dia, por 1 a 7 dias

2-11 anos: 20-60 mL/dose

> 11 anos: 60-150 mL/dose 1 dose por dia.

Risco de trauma mecânico do reto; dor abdominal e vômitos.

Reservar uso para grandes fecalomas e atendimento em urgências. Usar na mesma temperatura do corpo. Não misturar outro medicamento. Usar com precaução em pacientes em risco de hipervolemia, insuficiência cardíaca ou distúrbio renal. Não utilizar em pacientes desidratados. Contraindicado em pacientes imunodeprimidos (risco de lesão da mucosa e invasão bacteriana), apendicite, obstrução intestinal, hemorragia retal não diagnosticada e lesões intestinais.

Aplicar imediatamente antes da solução glicerinada a 12%, para facilitar retirada de fecalomas grandes e pétreos.

Osmóticos Fosfato de

sódio

>1 a 18 anos: 2,5 mL/kg/1 dose máximo-133 mL/dose RN < 1 kg: 5 mL > 1 kg: 10 mL

1 m-1 ano: 6 mL/kg (1 a 2 doses por dia)

Risco de trauma mecânico do reto; dor abdominal e vômitos; hipocalemia, com tetania hiperfosfatemia grave até a morte.

Uso restrito: casos graves.

22

Figura 4. Algoritmo para abordagem da CF – recomendações adaptadas e traduzidas do algoritmo

do ESPGHAN e NASPGHAN14

RM – Ressonância magnética.

• História clínica • Exame físico

• Constipação funcional

• Desimpactação

• Impactação fecal

• Terapia de manutenção

• Terapia de manutenção: Dieta, laxativos e treinamento

de toalete

SIM

NÃO

EFETIVOS

•“Desmame” • Follow-up

NÃO EFETIVOS

• Reavaliar • Ajustar doses • Mudar/associar medicação

NÃO EFETIVOS

• T4, TSH, Ca, P, Pb • Sorologia para doença celíaca • Hirschsprung?: manometria anorretal e/ou biópsia retal • Considerar RM da coluna lombossacra

23

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