Consultation de suivi sans médecin

DR MUNYANA LaurenceDr NAHIMANA Thierry

Introduction

• La séropositivité pour le VIH occasionne un long suivi toute la vie.

• Les trithérapies récentes sont plus simples et mieux tolérés mais le maintien de l’observance au cours du temps reste très nécessaires ce qui justifie une préparation et un véritable suivi

Objectifs des consultations

• Établir une relation de confiance entre le patient et le personnel soignant .

• Faciliter le suivi ultérieur et l’adhésion aux traitements

• Rechercher les complications infectieuses et tumorales > > mise en place d’un traitement spécifique

• Recherche des co-infections

Bilan biologique initial• Sérologie VIH positive confirmée• Numération CD4:niveau de défense de l’organisme

vis-à-vis des infections et de certains cancers• Charge virale:vitesse à laquelle le VIH se multiplie

dans le corps càd quantité de virus circulant dans le sang

• NFS(Hémogramme avec plaquette)• Bilan hépatique ,rénal,lipidique• Glycémie à jeun• Sérologies: Hépatites,Syphilis,Toxoplasmose,CMV

Bilan biologique initial minimal

• NFS complète, CD4, ALAT• Sérologies VHB, VHC • Sérologie TPHA-VDRL (syphilis latente,

neurosyphilis plus précoce si VIH+)• Radio de thorax

Autres examens souhaitables

• Créatinine• Glycémie à jeun• Frottis du col chez la femme• Sérologie de toxoplasmose

Bilan initial indispensable

• Hémogramme• Transaminases• Numération des lymphocyte CD4• Éliminer BK

Consultation initiale

• Représentation Premier contact: mise en confiance, explication du rôle pivot de cette consultation

• et acceptation de la maladie• Rechercher les IO • Proposition du dépistage de l’entourage

Consultation initiale(suite)

• A la fin de consultation :– Evaluer la nécessité ou non d’une prophylaxie par

CMX– Traitement des IO si existantes– Fixer le prochain RV– Evaluer la compréhension du patient dans le suivi

et ses possibilités de suivre correctement un traitement

– Evaluer son degré de compliance au niveau protection de la transmission

Consultations (suite)

Rythme : à M1, M3, M6 puis tous les 3-6 mois fonction de la clinique et des CD4

Consultations occasionnelles si besoinBilan: NFS, CD4 tous les 6 moisImportance de la surveillance du poids

Consultations d’accompagnement

• Rythme: à chaque consultation• Préparation aux ARV• Identification des problèmes spécifiques pour

chaque patient, pouvant entraver son suivi ou ayant un impact sur sa qualité de vie

Soutien psychologique (entretien individuel et/ou groupes de parole)

Consultations d’accompagnement (suite

• Problème de la contraception/ usage préservatif:

- dimension religieuse- dimension culturelle (refus conjoint)- séropositivité non révélée au conjoint- Désir d’enfant, projets de mariage ou de

liaisons

Consultations d’accompagnement (suite

• Gestion de la sexualité /désir d’enfantaccueil du couple pour conseils

- couples sérodiscordants: prévention transmission

- couples séroconcordants: surinfection + souches résistantes

• Conseils nutritionnels

Consultations pré-thérapeutiques

• Gage de réussite = optimiser l’observance dès le début, dès le premier jour

• Suite logique des consultations d’accompagnement

• Indispensables • Au minimum 3 consultations• Se méfier des « intellectuels »• Personnaliser les prises

Consultations préthérapeutique

Évaluation du moment de la mise en route des ARV selon critères nationaux

Détection des IODétection IST (importance +++ en matière de

transmission)Renouvellement des conseils de préventionDétection précoce des cancers liés au VIH:

cancer du col (si possible frottis annuel)

Bilan pré-thérapeutique

• NFS • CD4 • Charge virale si disponible(pas obligatoire)• ALAT• Bilan lipidique et glycémie (IP)• Créatinine (TDF, IDV)

Condition de mise sous ARV

• VIH Confirmé• Éligibilité médicale

2009

Stade OMS CD4 non disponibles CD4 disponibles

1 Ne pas traiter Traiter siCD4 < 350

2 Ne pas traiter

3 Traiter Toujours traiter quel que soit le taux de CD4

4 Traiter

Condition de mise sous ARV

• Critères pour débuter un TTT ARV dans un établissement de première niveau -------Patient atteint d’une infection sévère?ou affection classant stade 4 OMS(excepté: ulcération herpétique chronique et candidose oesophagienne),ou symptôme inexpliqués( référer)

-Sous traitement anti TBC? - Neuropathie périphérique? - Ictère ou maladie hépatique connue - Maladie chronique: diabète ou maladie cardiaque - Enfant - Histoire antérieur de ttt ARV

Condition de mise sous ARV

• Infection opportuniste soignées/Stabilisées• Patient près pour la ttt ARV• Equipe clinique de soutient formé aux soins

chroniques• Approvisionnement fiable des médicaments

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2007)

EFV ou NVPNVP ou EFV++

FTC 3TC++

TDFAZT

TDF + FTC AZT + 3TC

Schéma préférentiel en cas d’hépatite B

Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2007)

IP/r (LPV/r)+

ddi+

ABC

Consultation sous ARV

Au début de la prescription, voir le patient à S2 (surtout si NVP) à M1, M3 puis tous les 3 mois

Vérification de l’observance (décrire le traitement, prises oubliées…)

Détection des effets secondaires cliniques (observance?)

Consultation sous ARV(suite)

A l’examen clinique:Ne pas oublier la bouche, la peau et les ganglions!Effets secondaires:

- Lipodystrophie (D4T, IP)- Neuropathies (D4T, DDI) - Anémie (AZT)- Allergies (NVP, ABC) les 2 premiers mois- Effets neuro-psy (EFV) - Acidose lactique (D4T, DDI, AZT….)

Consultation sous ARV(suite)

A chaque consultation:• Détection des IO• Détection IST (importance +++ en matière de

transmission)• Renouvellement des conseils de prévention• Détection précoce des cancers liés au VIH:

cancer du col (si possible frottis annuel

Suivi biologique sous traitement ARV

• J14: – NFS avec attention particulière S/AZT– Transaminase avec attention particulière en cas

de coinfection VHBouBHC et d’un traitement par INN(NVP)

• M3• M6:Créatinine,transaminase,NFS,CD4,CV,lipid

es,glycémie• M9• M12

résumé 1

Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi

AZT/3TC/NVP Hb, NFS, transaminases : Recommandé car AZT

CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Transaminases car NVP

Tests selon les symptômes: Hb, NFSCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

AZT/3TC/EFV Hb, NFS : Recommandé car AZT

CD4: souhaitable mais pas obligatoireTest de grossesse: recommandé car EFV

Tests selon les symptômes: Hb, NFSCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

Résumé 2

Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi

TDF/FTC/EFZ Urée, créatinine car TDF/FTC

Test de grossesse: recommandé car EFV

CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Tests selon les symptômes

urée, créatinine, protéinurie

ALAT, ASAT, bilirubineCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

TDF/FTC/NVP Urée, créatinine, transaminases

CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Tests selon les symptômes: urée, créatinine, protéinurie

ALAT, ASAT, bilirubineCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

Le suivi biologique des personnes infectées par le VIH

• Deux éléments essentiels– La charge virale

• « vitesse » à laquelle le VIH se multiplie dans le corps

– Les lymphocytes portant le marqueur de surface « T4 » (CD4)• « Niveau » de défense de l’organisme vis-à-vis des infections et de

certains cancers• Chiffre normal adulte: 800 – 1000/mm3, ou plus de la moitié de la

totalité des lymphocytes (>50%)• Beaucoup plus chez les enfants

Qu’est ce que la « charge virale »

• Charge virale– Mesure de la quantité de virus circulant dans le

sang– Sans traitement• Niveau très variable• Reflet de l’équilibre entre les défenses immunitaires et

la multiplication du virus– Sous traitement• La charge virale doit être indétectable, seule garantie

de l’efficacité du traitement à long terme

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents :- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

6

Intérêt des différents tests

• CD4– Indication du traitement chez les personnes

asymptomatiques– Permet de proposer les préventions des IO

• Charge virale– Surveillance de l’efficacité du traitement

Les acteurs

Le VIH

La cellule cible

L’examen cliniqueL’examen cliniqueLa charge viraleLa charge virale

La mesure des lymphocytes T4 ou CD4

La mesure des lymphocytes T4 ou CD4

L’être humain

Suivi de la femme enceinte séro+

• Pluridisciplinaire: obstétricien, biologiste, psychologue, pédiatre,

• Grossesse à risque médical: suivi mensuel• Soigner l’accueil et l’écoute• Examen clinique classique, rechercher les

facteurs de risques d’AP.• Détection et traitement des IST• Limiter les gestes invasifs:Amnio, cerclage

Suivi de la femme enceinte séro+

• Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu médical

• Parler du mode d’accouchement, et discuter des modalités de l’allaitement.

• Donner RDV pour le début du traitement.• Bilan pré thérapeutique(NFS, Transam)

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION