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Consulti tra MMG e CM riguardante il Paziente
©2005 Pfizer Health Solutions Inc. Tutti i diritti riservati.
Sintesi sulle Procedure
2
Processo di Individuazione dei PazientiIndividuazione di
idonee Medicine di Gruppo
Il Gruppo ha dato il proprio
consenso alla partecipazione?
NO
E’ necessario procedere
all’estrapolazione di dati dalle cartelle
cartacee?
Viene estrapolato dalle schede cliniche
elettroniche un elenco di pazienti che soddisfino i
criteri di inclusione nel ProgrammaSi procede
all’estrapolazione di dati dalle Cartelle Cartacee
per individuare i pazienti che soddisfino i criteri di
inclusione nel Programma
NO
Sì
Viene compilata un elenco di paziente
da sottoporre all’esame dell’MMG
per ottenerne l’approvazione
I Pazienti vengono rilevati tramite i
Centri Specialistici
L’MMG dà l’assenso
all’inclusione del singolo paziente?
Non si intraprende nessuna ulteriore
azione
NO
Elenco di pazienti eligibili per l’inclusione nel Programma
I Pazienti vengono rilevati tramite le
Schede di Dimissione Ospedaliera
Sì
I Pz vengono contattati per ottenerne il consenso
I pz vengono sottoposti a screening opportunistico quando si recano presso l’ambulatorio del Gruppo
O vengono avviati al Programma dall’MMG
I Pazienti vengono rilevati tramite le cartelle cliniche
dell’Ambulatorio di del Gruppo
Non si intraprende
nessuna ulteriore azione
Pz = PazienteCM = Care Manager
I tassi di arruolamento
sono soddisfacenti?
No
Il Pz soddisfa i criteri di
inclusione?
YES
Sì
Informare l’MMG e non dare seguito a nessuna ulteriore
azione
Sì
NO
3
Criteri di InclusioneRischio di MCV
Diabete
Scompenso CardiacoPazienti con Età: ≥18 anni E
Pazienti con pregresso evento cardiovascolare, quale:
Infarto del Miocardio, O Angina pectoris, O Interventi di rivascolarizzazione
Rilevazione da Cartella Clinica :
Rilevazione tramite Screening Opportunistico:
Pazienti di Età: ≥ 35 anni E
Pazienti con uno o più dei seguenti fattori: Algoritmo di rischio per MCV ≥ 20%
senza eventi maggiori , O Algoritmo di rischio per MCV < 20% ma affetti da: Sindrome metabolica , O Almeno un fattore di rischio CV, con <
20% di rischio cardiovascolare
Pazienti di Età: ≥18 anni E Visitati in ambulatorio di diabetologia , OCon diabete pre-esistente di Tipo 1 o Tipo 2 (ad esclusione del diabete gestazionale)
Pazienti con Età: ≥18 anni E Con anamnesi di scompenso cardiaco , O Ricoverati almeno una volta nei 2 anni precedenti, con diagnosi di dimissione principale o secondaria di scompenso cardiaco
4
Criteri di Esclusione
Tutti i Programmi
Pazienti con una delle seguenti condizioni : Nefropatia in fase terminale HIV/AIDS Anemia falciforme Pregresso trapianto d’organo Psicosi attive Emofilia Cirrosi avanzata
Pazienti che rifiutino o non abbiano la facoltà di firmare il consenso informato scritto o che revochino il proprio consenso
Pazienti non in grado di comunicare in italiano o per telefono
Lesioni spinali Tossicodipendenza continuata Gravidanza in corso Neoplasia in fase terminale Demenza da moderata a grave Spettanza di vita minore di un
anno
5
Lista Master
Al termine di ogni giornata, il Care Manager raccoglierà tutte le Schede Rilevazione Pazienti. Quindi, prenderà nota (in Microsoft Excel) di tutti i pazienti che abbiano scelto di partecipare e di coloro che abbiano rifiutato, così da evitare che lo stesso paziente sia invitato ad aderire al Programma più di una volta. Questo documento costituirà la Lista Master Pazienti di ogni Ambulatorio.
6
Numero Previsto di pazienti da arruolare
Patologia Numero di PazientiPrevisto a 3 Mesi
Numero Minimo di Pazienti Previsto dal Programma (da conseguirsi
in 6 Mesi)
Scompenso cardiaco 100 200
Diabete 125 250
Rischio di MCV 250 500
Coinvolgimento del Paziente da parte del Care Manager
Individuato il pz il medico lo presenterà al CM, che provvederà ad illustrare il
programma, rispondere alle domande poste dal pz, concorderà un
appuntamento per la valutazione iniziale
8
1° Tipologia di consulto con l’MMG riguardante il Paziente: Consulto con l’MMG per discutere il caso e predisporre il Protocollo di Cura
Il CM e l’MMG s’incontrano per
scambiarsi informazioni sul
paziente
Il CM e l’MMG mettono a punto un Protocollo di Cura preliminare per il
paziente
Il Care manager registra le
informazioni in InformaCare
9
Dettaglio e Logistica
CM = Care Manager
CMFornirà ogni altra informazione rilevante emersa nel corso dell’interazione con il pz durante il processo di coinvolgimento
Fornirà dettagli e suggerimenti sulla portata del Protocollo di Cura personalizzato
Fornirà i dati clinici e sociali, nonché i dettagli del piano terapeutico seguito dallo stesso
MMG2
3
4 MMG
Annoterà la data e la durata del colloquio riguardante il caso specifico sulla Scheda Rilevazione Paziente
5 CM
Si incontreranno per esaminare i dati anamnestici del pz entro 3 giorni dall’acquisizione del consenso da parte dello stessoMMG
+CM
Valutazione clinica iniziale - sintesi
Care Manager
Valutazione
In base al LIA e alle esigenze
Tasto Tab Raccolta Dati : - Servizi - Parametri Ematochimici & Parametri Fisici - Allergie/Intolleranze/ Controindicazioni- Valutazione della Gestione della Malattia - Abitudini di Vita Salutare
Predisposizione dell’Intervento
Preparazione all’Incontro (Riesame dello stato corrente e
del Protocollo di Cura)
Programmazione del contatto successivo
Somministrazione dei Questionari :* - Autoefficacia - Screening della Depressione - NYHA - Assunzione di sodio - Aderenza alle Prescrizioni (Aderenza alla terapia) - SF-12
Farmaci
Riesame dei feedback
Valutazione (Raccolta Dati)
Selezione del Paziente
Tasto Tab Raccolta Dati: - Diagnosi & Procedure
Valutazione clinica iniziale - sintesi
11
Tutti i Pazienti Pazienti Scompensati
1. Aderenza alla terapia2. SF-12© sullo stato di
salute 3. Autoefficacia 4. Screening della
depressione
NYHA Assunzione di sodio
Questionari da somministrare
12
Servizi AllergieIIntolleranze/
Controindicazioni Sintomi Anamnesi Parametri Fisici (cercate di
misurare la pressione arteriosa del paziente durante la visita eseguite, all’occorrenza, un prelievo di sangue)
Parametri Ematochimici Screening Farmaci Vaccinazioni Abitudini di vita salutare Valutazione della gestione
della malattia Questionari
Registrate o aggiornate le informazioni contenute nel tasto tab Raccolta Dati ,all’interno della cartella del paziente. Le sezioni da riesaminare saranno le seguenti:
Raccolta Set Minimo di Dati Previsti -
MDS: Minimum Data Set
13
Le “8” Priorità Base di autogestione da parte del paziente
Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi
Assumere correttamente i
farmaci
Sapere come e quando chiamare il medico
1
3
Conoscere la malattia e fissare gli
obiettivi
2
5
Effettuare gli esami e le visite raccomandati
46
Visite mediche e follow-up 8
7
Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli
Come mantenere la malattia sotto
controllo
14
Il ciclo del processo di cura
Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi
Come mantenere la malattia sotto controllo
Assumere correttamente i farmaci
Sapere come e quando chiamare il medico
Il Processo di Cura
Intervento
Richiami periodiciMonitoraggio Continuo e Verifica dei Progressi
Riavvio del Processo di
Cura
Valutazione
1
3
Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi
2
5
Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4
6
Visite mediche e follow-up
8
7
Fase 1
Fase 2
Fase 3Fase 4
Fase 5
Fare leva sui punti di forza per superare gli
ostacoli
LIA Malattia cardiovascolare e Rischio Cardiovascolare
Scompenso Cardiaco Diabete
4 Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per MCV (IM, angina instabile, ictus, TIA) O
Segni premonitori di IM, ictus o ipertensione
Contattare almeno una volta a settimana
Classe NYHA 4 Incapacità a eseguire alcuna
attività fisica senza sintomi. Presenza di sintomi anche a riposo O
Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Scompenso Cardiaco O
Segni premonitori di Scompenso Cardiaco
Contattare almeno una volta a settimana
3 MCV conclamata OPunteggio di rischio cardiovascolare
≥ 20%Contattare almeno una volta ogni 2
settimane
Classe NYHA 3Affaticamento, palpitazioni e
dispnea causati anche da attività fisiche di intensità minore di quelle ordinarie
Contattare almeno una volta ogni 2 settimane
Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Diabete O
Segni premonitori di DiabeteContattare almeno una volta a
settimana
2 Punteggio di rischio cardiovascolare da ≥ 10% a < 20%
Contattare almeno una volta ogni 4 settimane
Classe NYHA 2 Affaticamento, palpitazioni e
dispnea causati anche da attività fisiche ordinarie
Contattare almeno una volta ogni 4 settimane
Classe di Piede a Rischio con rischio conclamatoO
Nefropatia ODisturbi della vista o retinopatiaContattare almeno una volta
ogni 2 settimane
1 Punteggio di rischio cardiovascolare < 10%
Contattare almeno una volta ogni 8 settimane
Classe NYHA 1Le attività fisiche ordinarie non
causano affaticamento, palpitazioni o dispnea di particolare rilevanza
Contattare almeno una volta ogni 4 settimane
Buon controllo glicemico E Classe di Piede a Rischio con
rischio basso/moderatoContattare almeno una volta
ogni 4 settimane
16
2° Tipologia di Consulto l’MMG riguardante il Paziente : Consulto con l’MMG finalizzato a :
Approvare il Protocollo di CuraEsaminare la Valutazione Iniziale
Il CM appronterà un quadro di sintesi del pz e si incontrerà con l’MMG per scambiarsi informazioni sullo stesso
Il CM aggiornerà l’MMG sulla Valutazione Iniziale, evidenzierà questioni nodali e solleverà eventuali preoccupazioni
Il CM e l’MMG riesamineranno il Livello di Impegno Assistenziale (LIA) suggerito da InformaCare
Il CM e l’MMG riesamineranno il Protocollo di Cura alla luce dei contributi dell’MMG
Il CM e l’MMG riesamineranno il piano dei richiami periodici e il CM riceverà utili indicazioni dall’MMG per
dirimere questioni irrisolte del pz
Il CM registrerà le informazioni in InformaCare e prenderà nota
dell’assenso formale
dell’MMG al Protocollo di
Cura
17
Dettaglio e Logistica
Il consulto si terrà a 1 settimana dal completamento della Valutazione Iniziale del paziente
Allo scopo di: Riesaminare e aggiornare il Protocollo di Cura e il Piano
Terapeutico Procedere allo scambio di dati clinici aggiornati o di indicazioni
sullo stato del paziente Fornire all’MMG un piano dettagliato dei richiami periodici Raccogliere utili indicazioni dall’MMG per dirimere questioni
irrisolte del paziente Rilevare incongruenze nell’assunzione dei farmaci e
nell’effettuazione dei necessari esami Al termine del consulto, l’MMG approverà formalmente il Protocollo
di Cura
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Azioni da intraprendere dopo il consulto
Concluso il consulto, il Care Manager ne documenterà i riscontri in InformaCare
Vi registrerà anche le successive azioni da intraprendere come attività nuove o aggiornate
Aggiornerà, all’occorrenza, altri campi, quali: i contatti, il programma, le annotazioni, ecc.
Riporterà l’assenso dato dall’MMG al Protocollo di Cura
Programmerà ulteriori consulti (con una cadenza minima di 3 mesi, rimodulabile a seconda delle esigenze)
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Procedura e Protocollo per il richiamo periodico dei pazienti - Interventi di Assistenza Continuativa
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Il CM ultimerà le valutazioni clinico-infermieristiche a sei mesi ed a un anno dalla conclusione della valutazione iniziale
In base al fabbisogno del paziente, il CM assicurerà l’apporto assistenziale secondo una cadenza basata sul livello di impegno assistenziale (LIA) dio ciascun paziente
Intervallo tra i Contatti
8 Settimane
Intervallo tra i Contatti
4 Settimane
Intervallo tra i Contatti
2 Settimane
Intervallo tra i Contatti
1 Settimana
MCV LIA 2 Scompenso cardiaco LIA 2
Scompenso cardiaco LIA 3
Scompenso cardiaco LIA 4
MCV LIA 1 Scompenso cardiaco LIA 1
Diabete LIA 2 Diabete LIA 3
Diabete LIA 1 MCV LIA 3 MCV LIA 4
Follow-Up in base al LIA
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Tipologia di Consulto con l’MMG riguardante il Paziente : Consulti a Cadenza Continuativa
Il CM e l’MMG s’incontrano
per scambiarsi informazioni
sul paziente
Il CM e l’MMG dibattonoquestioni, riesaminano e
modulano il Protocollo di Cura del pz
Il Care Manager registra
le informazioni in
InformaCare
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Ulteriori consulti tra CM ed MMG
Ulteriori consulti riguardanti i pazienti andranno programmati (come Attività in InformaCare) con l’MMG almeno ogni 3 mesi.
Il Care Manager potrà, comunque, programmarne altri a fronte di un cambiamento significativo dello stato del paziente o dell’insorgenza di una problematica critica che esiga l’intervento dell’MMG o una sua presa d’atto del mutato quadro degli eventi.
In sede di colloquio, il Care Manager aggiornerà l’MMG sui progressi conseguiti complessivamente dal paziente o sulle difficoltà da lui incontrate e gli chiederà eventuali indicazioni.
A ogni consulto, l’MMG e il Care Manager riesamineranno il Protocollo di Cura del paziente. Tutti i consulti andranno registrati in InformaCare.