Mauro Marin PN

CONTENZIONE FISICA E USO TERAPEUTICO DI AUSILI

garantire libertà e sicurezza

Dott. Mauro Marin Direttore Distretto Sanitario

Azienda Sanitaria Friuli Occidentale Pordenone

La responsabilità professione nei percorsi di cura multidisciplinari

Ferrara 20/12/2016 Corso ECM

ASPETTI GIURIDICI

ASPETTI ETICI

ASPETTI SCIENTIFICI E PRATICHE

LE RACCOMANDAZIONI DELLA REGIONE FVG

DISTINZIONE TRA USO DI AUSILI E CONTENZIONE

CONCLUSIONI

INDICE

L’assistito non è uno spettatore indifferente

E’ portatore di diritti tutelati dalla Costituzione

Tutti gli operatori devono collaborare insieme per migliorare i suoi percorsi di cura

Mauro Marin PN ASPETTI GIURIDICI

La Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo delle Nazioni Unite afferma :

“Ogni individuo ha diritto alla vita, alla

libertà e alla sicurezza della sua persona” (art.3)

art. 13: la libertà individuale è inviolabile

• art. 32: diritto alla tutela della salute

nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario, se non per disposizione di legge

• art. 2: tutela i diritti inviolabili ( tra cui la tutela della vita - presupposto di tutti gli altri diritti

Corte Costituzionale ordinanza n. 334/2008 )

NORME COSTITUZIONALI

Imperative le norme di rango superiore

Dott. Mauro Marin (PN)

Secondo l’art.32 della Costituzione nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge, in conformità al principio posto dall’art.13 che garantisce l’inviolabilità della libertà personale. Pertanto l’intervento sanitario verso l’assistito capace di intendere e di volere deve sempre essere preceduto dall’acquisizione di un valido consenso informato e se attuato in presenza di un suo dissenso è almeno reato di violenza privata previsto dall’art.610 CP (Cass.Pen.sez.V n.38914/2015).

CONSENSO INFORMATO

diritto all’autodeterminazione del paziente

Il consenso deve essere :

• personale (per assistito maggiorenne capace di intendere e volere)

• specifico (per ogni singolo trattamento)

• esplicito ed effettivo (non è ammesso il consenso presunto)

• attuale (presente al momento dell’inizio del trattamento)

• consapevole (basato su informazioni esaurienti e comprensibili del medico)

Cassazione Sezione Civile 3, sentenza n.20894 del 27 novembre 2012

salvo eccezionali stati di necessità temporanei (art.54 CP), l’applicazione di una contenzione contro la volontà dell’assistito capace di autodeterminarsi configura un reato che va subito interrotto come indicato dallo psichiatra Franco Basaglia nella frase :”…e tu slegalo subito”.

Mauro Marin (Pordenone)

Caserta, 30-31 maggio 2009 DOVERI E LIMITI

MAURO MARIN (PN)

il legittimo rifiuto consapevole ad un trattamento sanitario appropriato e indifferibile da parte dell’assistito capace di autodeterminarsi comporta di per sé la cessazione della posizione di garanzia del sanitario nei confronti di tale assistito (Cass.Pen.sez.IV n.38852/2005).

• (Psychiatric Services 2015, 66: 303-309). L’ art. 2 della Costituzione tutela i diritti inviolabili della persona tra cui è compreso il diritto alla tutela della vita che è il presupposto essenziale di tutti gli altri diritti ed è un diritto indisponibile.

Corte Costituzionale ordinanza n. 334/2008

http://www.cortecostituzionale.it/actionPronuncia.do

Relazione della Corte Costituzionale “I diritti fondamentali nella giurisprudenza della Corte Costituzionale” tenuta a Varsavia nel 2006 ( www.cortecostituzionale.it )

Gli artt. 2 e 32 della Costituzione sono i presupposti della posizione di garanzia dei sanitari verso gli incapaci (Cass.Pen.sez.IV n.11136/2015; n.46824/11 e n.20584/10).

(Cass.Pen.sez.IV n.11136/2015; n.46824/11 e n.20584/10).

“Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire

equivale a cagionarlo”. ( codice penale art.40, comma 2)

POSIZIONE DI GARANZIA L’ affidamento di una persona incapace di autotutela

alla protezione e alle cure di una struttura sanitaria o

socio-sanitaria comporta a carico di plurimi soggetti ,

incaricati nel percorso assistenziale con ruoli diversi,

l’obbligo di tutela della salute e della vita dell’assistito,

derivante dagli artt. 32 e 2 della Costituzione

Mauro Marin PN

Responsabilità del sanitario

TIPI DI POSIZIONE DI GARANZIA

La posizione di garanzia è riferibile a due categorie di doveri :

- la posizione di garanzia di protezione che impone di preservare l’assistito da tutti i rischi che possano lederne l’integrità;

-la posizione di garanzia di controllo che impone di neutralizzare le eventuali fonti di pericolo che possono minacciare l’assistito.

nella cooperazione multidisciplinare la tutela dell’utente grava su una pluralità di operatori

richiede una organizzazione e coordinamento del lavoro.

Mauro Marin PN

CONVERGENZA DELLE CONDOTTE AL FINE DI GARANTIRE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare, nei limiti in cui sia da lui conoscibile e valutabile, l’attività precedente e contestuale di altro operatore, dal controllarne la correttezza e dal porre rimedio all’eventuale errore altrui con le conoscenze aggiornate del professionista medio perchè vi è una successione nella posizione di garanzia in cui due o più garanti si turnano nella cura della persona. E’ doveroso un passaggio delle consegne esauriente e documentato per garantire la continuità assistenziale senza pericolose omissioni. In assenza di passaggio di consegne che garantisca la sicurezza delle cure non si potrà invocare il principio di affidamento (Cass.Pen. sez.IV n.119/2011). La responsabilità per l’errore altrui, cui non si è posto rimedio o non si è cercato di porre rimedio, presuppone un addebito a titolo di colpa, in quanto l’evento era prevedibile ed evitabile con l’applicazione delle conoscenze professionali medie proprie dell’operatore.

Mauro Marin PN

Mauro Marin PN

L’affidamento di una persona incapace di autodeterminarsi, e cioè incapace di esprimere una libera volontà consapevole, comporta per gli operatori ed i dirigenti il dovere di garantire la sicurezza della sua persona con diligenza (art.1176 CC) e la responsabilità per i danni causati in caso di omessi obblighi di assistenza o abbandono di incapace previsti dagli artt. 570 e 591 CP (Cass. Pen. Sez.IV n.23661/2013).

Infatti l’art.40, comma 2, del CP afferma :”Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo” e per i pubblici dipendenti l’art.328 CP prevede il reato di omissione o rifiuto d’atti d’ufficio.

Mauro Marin PN

Il diritto alla tutela della vita è il presupposto indisponibile di tutti gli altri diritti e quindi non è un diritto di rango inferiore quando si pone la necessità di un bilanciamento con il diritto contrapposto alla tutela della libertà (Corte Cost. ord.n.334/2008) art.2 vs art.13 Costituzione la Corte di Cassazione (Cass Pen sez.IV n.11136/2015) ha ritenuto un dovere di protezione disatteso del personale non sanitario la mancata contenzione ambientale della persona incapace affidata alla custodia degli operatori in una residenza protetta sociale e deceduta a seguito di caduta dopo essersi allontanata pericolosamente dalla struttura per mancata vigilanza. Va rilevato che in questo caso è stato considerato imperativo il dovere di protezione e di custodia per tutela della vita (art.2) della persona incapace, al di fuori quindi del dibattito sul bilanciamento tra dovere e libertà di cura sanitaria (art.32 e art.13)

Mauro Marin PN

La Corte di Cassazione, al vertice della giurisdizione ordinaria, ha la funzione, ai sensi dell’art.65 della legge n.12/1941, di assicurare l’esatta interpretazione delle leggi con i principi contenuti nelle sue sentenze che sono di orientamento abituale pur non essendo vincolanti per gli altri giudici (www.cortedicassazione.it ). La Cassazione ha condannato gli operatori per il danno subito dagli assistiti affidati e incapaci di autodeterminarsi a seguito di omessa applicazione temporanea della contenzione fisica, riconoscendo quindi la sua appropriatezza come extrema ratio nel momento eccezionale di pericolo grave e immediato (Cass. Pen. Sez.V n. 28704/2015 e Sez.IV n.11136/2015, n.9170/2013, n.21285/2013, n.119/1998). Ugualmente i giudici hanno condannato la pratica illecita della contenzione fisica ingiustificata (Cass.Pen.sez.V n.38852/2015; Tribunale di Vallo Lucania n.825/2012).

Mauro Marin PN

La responsabilità degli operatori non si limita all’obbligo di garantire la cura e la custodia della persona assistita incapace, ma si estende anche ai fatti dannosi compiuti dagli incapaci affidati alla loro sorveglianza (art. 2047 CC), salvo che chi ha l’obbligo di vigilanza non provi di non aver potuto impedire il fatto (Cass.Pen. sez.IV n.36399/2013; Cass.Civ. sez.III n.1321/2016). L’abbandono di incapace e la negligente omissione degli obblighi di assistenza senza le dovute misure di sicurezza necessarie ad una persona incapace affidata configurano un illecito come pure gli abusi fisici sugli anziani affidati (Clin Geriatric Medicine 2014, 30/4: 761-768).

Mauro Marin PN

La dichiarazione universale dei diritti dell’uomo afferma “Ogni individuo ha dei doveri verso la comunità e deve essere sottoposto a quelle limitazioni che sono stabilite dalla legge per assicurare il riconoscimento ed il rispetto dei diritti e della libertà degli altri (art.29)”. In conformità, la Corte Costituzionale con le sentenze n.218/1994 e n.399/1996 ha riaffermato il principio che “la tutela della salute implica e comprende il dovere dell’individuo di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute altrui, in osservanza del principio generale che vede il diritto di ciascuno trovare un limite nel reciproco riconoscimento e nell’eguale protezione del coesistente diritto degli altri. Le simmetriche posizioni dei singoli si contemperano ulteriormente con gli interessi essenziali della comunità, che possono richiedere la sottoposizione della persona a trattamenti sanitari obbligatori posti in essere anche nell’interesse della persona stessa o prevedere la soggezione di essa ad oneri particolari”.

La raccomandazione n.8/2007 del Ministero della Salute su prevenzione degli atti di violenza sui luoghi di lavoro dispone che la direzione definisca procedure per la sicurezza e provveda ad addestrare il personale. La gestione dei casi di aggressività sui luoghi di lavoro è attuabile secondo linee guida come le linee guida NICE 2015 (UK) di gestione della violenza nei luoghi di lavoro

( www.nice.org.uk/guidance/ng10 ) Per ridurre l’escalation dei comportamenti aggressivi vengono proposti interventi di desensibilizzazione basati sulla comunicazione verbale (tipo tecnica talk down) e non verbale che hanno un razionale nella psicologia cognitivo-comportamentale e seguono il modello del ciclo dell’aggressività.

La riduzione del ricorso alla contenzione fisica nei servizi psichiatrici riduce anche gli episodi di aggressività degli assistiti (Psychiatric Services 2015, 66: 303-309).

Mauro Marin PN

Sicurezza nei luoghi di lavoro a tutela degli operatori e di terzi

presenti, il D.Lgs 81/2008 afferma all’art.17 il dovere del datore di

lavoro di effettuare preventivamente

• una valutazione dei rischi su organizzazione e luoghi di lavoro

• formare gli operatori affinchè sappiano concretamente gestire il

rischio

• adottare misure idonee di prevenzione

• all’art.43 adottare provvedimenti atti a garantire la sicurezza di

operatori e di altre persone in caso di pericolo grave e immediato

• all’art.44 afferma che l’operatore in caso di pericolo grave e

immediato è legittimato a prendere le misure necessarie ad

evitare il pericolo.

Mauro Marin PN

1. Intervento per impedire un danno (art.40, com2 CP) 2. Intervento per stato di necessità (art.54 CP) 3. Intervento per adempiere un dovere (art.51 CP) 4. Intervento col consenso dell’interessato (art.50 CP) 5. Intervento per legittima difesa se utente violento (art.52 CP)

Cause giustificative di non punibilità

Cass.Pen.sez.V n.28704/2015

dott. Mauro Marin

Norme carcerarie: differenza tra detenzione e contenzione

Art. 41, legge 354 del 04.07.75 e art. 82 DPR 230 del 30.6.2000 Anche per i detenuti: Non può essere usato alcun mezzo di contenzione che non sia previsto da regolamento,

Non vi si può fare ricorso a fine disciplinare ma solo per evitare danni a persone e cose o garantire l’incolumità del soggetto .

Uso limitato al tempo necessario, prescritto dal medico e monitorato

In passato in ambito psichiatrico l’art.60 del Regio Decreto n.615/1909 aveva richiamato, per i casi eccezionali in cui si rendesse necessaria una temporanea contenzione, la necessità di una autorizzazione scritta del medico che deve indicare la natura del mezzo di coercizione.

Secondo alcuni giuristi l’art. 60 del RD 615/1909 sarebbe stato tacitamente abrogato dalla legge n.180/1978 ma l’art 11 della legge 180/1978 ha abrogato altri articoli e non espressamente questo e la norma carceraria ha riproposto gli stessi contenuti nel 2000 (Riv Ital Med Leg 2011, 6 : 1483-1518).

Dunque esistono casi eccezionali in cui il ricorso alla contenzione fisica è lecito in quanto previsto per disposizione di legge e casi eccezionali in cui il Codice Penale prevede cause giustificative di non punibilità : l’intervento per impedire un danno (art.40), l’aver agito col consenso dell’avente diritto (art.50) o per l’adempimento di un dovere (art.51) o nello stato di necessità (art.54) o per legittima difesa in caso di assistito violento non altrimenti contenibile (art.52).

DIRETTORE DI STRUTTURA E ASSISTENTI : CORRESPONSABILITA’ a TUTELA SICUREZZA

l’accettazione di un paziente non autosufficiente affetto da demenza in una casa di riposo comporta l’assunzione di una obbligo di custodia e di assistenza in capo al direttore amm.vo della residenza protetta e degli operatori addetti all’assistenza, che rispondono di omicidio colposo nel caso in cui il paziente non contenuto deceda a seguito di caduta da una finestra per omessa custodia sentenza n. 23661 del 31 maggio 2013 della Cassazione sezione IV Penale. Marin M : “Assistenza senza Contenzione” in www.personaedanno.it

ASPETTI DELLA COLPA

Negligenza :condotta omissiva dannosa e priva della diligenza comune propria dello specifico ruolo professionale (art. 1176 c.c.)

Imprudenza : azione ingiustificatamente rischiosa che causa un danno in quanto priva delle comuni misure di sicurezza, pericolosa senza necessità

Imperizia : incapacità tecnica dannosa di esercitare l’atto sanitario, insufficiente preparazione, ignoranza di nozioni essenziali, incapacità di applicare aggiornamenti professionali consolidati nella pratica sanitaria (perizia media per la categoria).

Per negligenza e imprudenza il sanitario risponde anche nei casi di COLPA LIEVE (Cass. Civile sez. III*, sentenza n.6093/2013)

La limitazione della responsabilità ai casi di COLPA GRAVE (art. 2236 CC) riguarda solo la perizia.

REATI PER INAPPROPRIATA CONTENZIONE FISICA FORZATA

• - abuso dei mezzi di correzione (art. 571 CP)

• - maltrattamenti ripetuti (art. 572 CP)

• - lesioni personali (art. 590 CP)

• - violenza privata (art. 610 CP)

OMISSIONE DI SOCCORSO

L'obbligo giuridico di agire secondo le proprie capacità di intervenire per chiunque si trovi al momento ad essere soccorritore occasionale a tutela della persona in pericolo ai sensi dell’art. 593 CP , pur non avendo un dovere di assistenza derivante da precedente incarico conferito punibile sulla sola base dell'art. 593 CP e non della clausola di equivalenza prevista all'art. 40 II comma CP.

Mauro Marin PN

La chiave per mantenere l’equilibrio è capire subito quando lo perdi

Tutela della libertà Art 13 Costituzione Tutela della salute Art. 32 Costituzione Cura Consenso informato Rispetto della dignità Danni da non contenzione Omissione/reato

Tutela della vita/integrità Art. 2 Costituzione Custodia/sicurezza Danni da contenzione Azione/reato

Bilanciamento tra diritti

ASPETTI ETICI

ETICA E CONTENZIONE EXTREMA RATIO

Il parere del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) del 23 aprile 2015 ha ribadito la regola etica di superare la contenzione come metodica abituale di assistenza nel rispetto dei diritti della persona, ma ha anche riconosciuto la contenzione temporanea come extrema ratio nei casi di: > pericolo grave e attuale che l’assistito compia atti auto lesivi > pericolo grave o attuale che commetta un reato a danno di terze persone. - Annotare subito in cartella clinica interventi attuati e loro motivazioni

L’uso temporaneo della contenzione fisica negli anziani istituzionalizzati è oggetto di un dibattito etico-politico continuo (J Med Ethics 2006, 32: 148-152 ; Ann Ist Super Sanità 2013, 49/3: 281-285; raccomandazioni del 29 luglio 2010 della Conferenza Stato-Regioni su contenzione fisica (10/081/CR07/C7).

CONTENZIONE EXTREMA RATIO uso eccezionale per garantire la sicurezza/vita art.2 Costituzione

•Secondo la Federazione Nazionale dei Collegi degli Infermieri (IPASVI) la contenzione fisica temporanea può essere indicata quando : • esiste un pericolo grave e imminente di suicidio • se l’assistito diventa violento verso terzi e non altrimenti gestibile • se tende a strapparsi i presidi per i trattamenti salvavita (www.ipasvi.it/print/click-salute/7.htm ). Esempi di condotta Royal College of Nursing. Let’s talk about restraint. Rights, risks and responsibility. 2008. http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0007/157723/003208.pdf

CONTENZIONE EXTREMA RATIO uso eccezionale per garantire la sicurezza/vita art.2 Costituzione

•L’art.30 del Codice Deontologico 2009 dell’Infermiere infatti

afferma: “L’infermiere si adopera affinchè il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali.”

•L’art.32 del Codice Deontologico 2014 del Medico afferma che il medico prescrive e attua misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi e per la durata connessi a documentate necessità cliniche nel rispetto della dignità e sicurezza della persona.

RAPPORTO TRA MEDICO E INFERMIERE NELLA PRESCRIZIONE

contenzione: uso eccezionale per garantire la sicurezza/vita art.2 Costituzione

Nella pratica clinica spesso è la richiesta dell’infermiere a motivare la prescrizione del medico alla contenzione fisica. E’ importante una responsabile valutazione sulla sussistenza effettiva di un pericolo grave e attuale e sulla preliminare applicazione ed efficacia di misure alternative alla contenzione, concordate in equipe multidisciplinare. Sentenza n.76/2015 Corte Costituzionale: “le direttive del medico hanno natura eminentemente tecnica e non si pongono in contraddizione con l’autonomia delle prestazioni dell’infermiere” (legge n.42/1999 e applicazione delle prescrizioni in D.M.Sanità n.739/1994 e art.30 del Codice Deontologico Infermiere)

La pratica clinica e le evidenze

le evidenze scientifiche 1

• Gli anziani istituzionalizzati a più alto rischio di essere sottoposti a contenzione fisica sono quelli con precedenti cadute o fratture correlate a cadute, quelli con più grave disabilità motoria e con più grave disabilità cognitiva (J Clin Nurs 2014, 23: 3012-24).

• Controindicazioni La maggioranza degli anziani degenti non ha bisogno dell’uso delle spondine a letto e la loro applicazione è ritenuta inappropriata quando si oppongono al loro uso oppure se si mostrano contemporaneamente confusi e capaci di mobilità attiva indipendente perché così sono a maggior rischio di caduta da scavalco di doppie spondine (Nursing Times 2009, 105:26).

le evidenze scientifiche 2

• Una valutazione multifunzionale è necessaria per stabilire il rischio di caduta e gli interventi da attuare (Applied Nursing Research 2016, 29: 53-58; Geriatric Nursing 2015, 36/5: 397-406), in particolare a cura di fisioterapisti e infermieri.

• Il ruolo dei medici è importante nella valutazione clinica e delle terapie farmacologiche in atto (BJMP 2010, 3/1: 302) con l’obiettivo specifico della diminuzione o sospensione dei farmaci ad effetto sedativo riducenti le funzioni cognitive e incrementanti il rischio di caduta e delle politerapie non essenziali potenzialmente dannose, obiettivo attuabile con la riconciliazione terapeutica prevista dalla Raccomandazione n.17/2014 del Ministero della Salute.

• Es.: AAS5 PN progetto riduzione politerapie con MMG e controllo interazioni farmacologiche in politerapie con farmacisti aziendali

le evidenze scientifiche 3

• Una formazione multidisciplinare sul campo può aiutare a costruire una base culturale comune di rispetto dei diritti umani e migliorare il processo decisionale per l’esame delle opzioni alternative all’eventuale applicazione di misure di sicurezza (www.cno.org/globalassets/.../41043_restraints.pdf Guidelines of Alternative Approaches to the use of Restraints, Registered Nurse’s Association of Ontario 2012) .

• Un programma di esercizi fisici personalizzato è potenzialmente utile per

mantenere le funzioni neuromotorie, ma incontra scarsa adesione (BMC Publich Health 2015, 15/1: 1186; BMC Geriatr 2015, 15: 95) e non risulta efficace nei pazienti con deficit organici maggiori che sono quelli a più alto rischio di contenzione fisica (Maturitas 2015, 82/1: 72-84; J Physiotherapy 2015, 6/2: 54-60). Gli interventi di promozione dell’attività fisica negli anziani possono comunque ridurre la paura di cadere migliorando le prestazioni fisiche , senza aumentare il rischio o la frequenza delle cadute (Cochrane Database Syst 2014, 28, 11 CD009848).

le evidenze scientifiche 4 Il “nursing abilitante” è un modello di assistenza che ha l’obiettivo di promuovere

precocemente l’autonomia e le relazioni di inclusione sociale della persona assistita fragile con il coinvolgimento di familiari, operatori e comunità solidale per migliorare la sua qualità di vita, ridurre i fattori di rischio di malattia e disabilità, promuovere stili di vita per il mantenimento della salute psicofisica e ridurre la dipendenza da terzi nel rispetto del diritto all’autodeterminazione (www.rehabnurse.org ).

L’accesso alle residenze protette per i familiari è libero, non limitato da orari di visita, per favorire un loro ruolo integrativo e sinergico di assistenza e animazione che consente agli operatori di gestire l’assistenza con il personale in organico predefinito secondo i parametri orari ordinari. Questo modello assistenziale esclude la contenzione fisica come metodo abituale di custodia disabilitante e prevede una presa in carico secondo un piano assistenziale multidisciplinare individuale di riabilitazione socio-sanitaria con terapia occupazionale (www.aota.org/about-occupational-therapy ) e misure alternative di cura (www.abinetwork.ca/alternatives-to-restraint-use ). In alternativa alla contenzione fisica, per la prevenzione delle cadute è ammesso solo l’uso di mezze spondine o spondina intera singola al letto che non limitano i movimenti volontari, l’uso di letti ad altezza variabile abbassabili per ridurre l’impatto da caduta, associati in casi selezionati a materassino al pavimento a lato del letto, l’uso di sedie e carrozzine basculanti con seduta inclinata e con schienale reclinabile che non richiedono cinture di contenzione

le evidenze scientifiche 5 Nel personale infermieristico è sentita la necessità di ricevere indicazioni chiare sui

processi decisionali da attuare nelle situazioni di pericolo per l’applicazione temporanea della contenzione fisica (Nurs Ethics 2015, 22/6: 642-51; Safety Science 2015, 76: 111-120; J Psychiatric Ment Health Nurs 2013, 20/9: 830-9; J Advanced Nursing 2012, 68:6; Can J Critical Care Nursing 2015, 26/4: 16-22).

Una revisione scientifica sull’uso dei letti elettrici ad altezza variabile e dei sistemi

d’allarme su 22106 pazienti per la prevenzione delle cadute non ha fornito prove di efficacia conclusive in quanto le evidenze scientifiche disponibili non mostrato significative riduzioni o incrementi dell’incidenza di lesioni correlate al loro uso (Cochrane Database Syst Rev 2012 18; 1; CD008931).

Una revisione della letteratura scientifica su 472 studi pubblicati dal 1980 al 2007 ha

concluso che le spondine a letto non aumentano il rischio di caduta e di danno da caduta rispetto al loro non uso, che la maggior parte dei pazienti capace di autodeterminarsi consente al loro uso e che quindi le organizzazioni sanitarie dovrebbero preoccuparsi di ridurre l’uso “inappropriato” delle spondine piuttosto che promuovere acriticamente l’abolizione totale del loro uso (Age Ageing 2008, 37/4: 368-378

I programmi di riduzione della contenzione hanno l’obiettivo più elevato di

garantire la tutela dei diritti e la qualità di vita delle persone fragili e pertanto non hanno bisogno di dimostrare anche falsi risultati, screditanti perché non dimostrati, come una presunta riduzione di fratture o traumi cranici senza la contenzione.

Non ci sono dati che dimostrino riduzione di fratture femorali ed ematomi cerebrali da trauma cranico nei comuni che hanno deliberato programmi di contenzione zero rispetto ai comuni dove si utilizzano ausili tipo spondine a letto.

LE EVIDENZE 6 1- danni da contenzione meccanica Escoriazioni sono la comune conseguenza di una contenzione fisica temporanea in ambito

psichiatrico secondo recenti evidenze (Psychiatric Services 2015, 66: 303-309), ma secondo altre evidenze, riferite anche a mezzi di contenzione non previsti dal nomenclatore come ausili, i danni possono comprendere decubiti, cadute, fratture, disturbi psichici, decessi (Cass.Pen.sez.V n.38852/2015; Cochrane database 2011).

E’ necessaria una formazione onesta, completa, oggettiva e coerente per avere la credibilità di promuovere il cambiamento culturale e operativo nei sanitari Nella formazione si osserva a volte una Tendenza ad enfatizzare danni da contenzione e ignorare del tutto i danni da non contenzione e una Tendenza ad enfatizzare sentenze di condanna per contenzione e ignorare del tutto o minimizzare quelle per omissione di contenzione .

2- danni da omessa contenzione meccanica Le sentenze di condanna di sanitari per omessa contenzione

spesso fanno riferimento ad assistiti deceduti per trauma cranico da caduta con sviluppo di ematoma/emorragia cerebrale (Cass Pen sez IV n.9170/2013 e n. 21285/2013). Manca un monitoraggio dei traumi cranici gravi negli anziani, specie over 80 anni, con e senza contenzione, oltre al monitoraggio delle semplici cadute senza danno o con fratture femorali, con rilevazione del momento della caduta : durante deambulazione o dal letto o alzandosi da sedia o letto o in bagno, informazioni utili per programmare interventi specifici

Ematoma cerebrale da trauma per caduta

L’USO TERAPEUTICO DI AUSILI NON E’ CONTENZIONE DGR Friuli Venezia Giulia n.1906 del 14/10/2016

L’utilizzo di ausili standard o personalizzati con questa finalità, di cui all’Allegato n. 1 del D.M. n. 332 del 27 agosto 1999 (Norme per l’assistenza protesica nel SSN) e DGR FVG n.2190/2012 (linee guida reg. per l’assistenza protesica), non costituisce ricorso a misure di contenzione.

Definizioni : Distinguere l’uso terapeutico di ausili dalla contenzione meccanica

Attenzione a non mascherare la contenzione con finte funzioni riabilitative : quello che impedisce un movimento è contenzione, quello che facilita un movimento è ausilio!

DGR FVG n. 1904/2016 punto 8

USO DI AUSILI CON FINALITA’ DI CURA • Registrazione in cartella clinica di valutazione multidisciplinare e

multidimensionale della persona assistita, delle azioni di soddisfazione del bisogno, di riduzione del disagio e correttive del rischio, l’esito dei correttivi introdotti.

• Presenza di una documentata indicazione clinica (disabilità motoria con necessità di supporto posturale o ausilio per attività o alto rischio caduta)

• Presenza di una prescrizione medica nell’ambito del PAI (piano assistenziale individuale) o del PRI (piano riabilitativo individuale)

• Documento informativo ai familiari/caregivers su valutazioni di rischio ambientale e individuale, azioni e strategie intraprese, sottoscritto dai familiari e inserito in cartella clinica

•

DGR FVG n. 1904/2016 punti 5, 6, 7

CONTENZIONE : DEFINIZIONE ED USO • Definizione : Atto non terapeutico di natura eccezionale che limita libertà

e capacità di movimenti volontari o comportamenti dell’assistito allo scopo di controllarlo o di impedirgli di recare danni a sé o ad altri, applicabile se inefficaci tutte le altre misure alternative.

• Fattispecie : meccanica (applicazione sulla persona di presidi o mezzi che limitano o impediscono i movimenti), farmacologica (inappropriata somministrazione di farmaci sedativi e tranquillanti in assenza di prescrizione medica) ambientale (cambiamenti ambientali per limitare o controllare o impedire i movimenti dell’assistito)

• Attuazione: In presenza di pericolo grave e attuale che l’assistito compia atti autolesivi o commetta un reato contro terzi, il personale sanitario e/o gli operatori in servizio possono ricorrere ad interventi di difesa e contrasto, limitandoli al tempo strettamente necessario e sospendendoli subito al cessare del pericolo.

• Annotazioni in cartella clinica: sottoscritte da due operatori in servizio indicanti: personale coinvolto, motivazione circostanziata, tipo-modalità-durata dell’intervento di contenzione, avvenuta informazione a familiari o caregivers

• Monitoraggio: osservazione senza interruzione della persona contenuta per l’intera durata dell’intervento di contenzione per l’estinzione dell’atto al più presto

MAURO MARIN (PORDENONE) 19/12/2016

DGR FVG N.1904/2016 RACCOMANDAZIONI PER IL SUPERAMENTO DELLA CONTENZIONE

• VALUTAZIONE SITUAZIONE DI RISCHIO AMBIENTALE E DELL’ASSISTITO

Strategie relazionali, ambiente confortevole, coinvolgimento familiari e caregivers senza limitazioni di orario, ecc

• STRATEGIE DI CONTESTO EBM

Compagnia continuativa, attività occupazionali, rivalutazione trattamenti, modifiche ambientali (letti altezza variabile, porte mimetizzate, ecc) www.abinetwork.ca/alternatives-to-restraint-use www.apna.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3335

• PRINCIPI DEL NURSING ABILITANTE (www.rehabnurse.org ;)

USO DI AUSILI CON FINALITA’ DI CURA

Spondine a letto, cuneo divaricatore, tavolino rimovibile in carrozzina sono considerati ausili dal Decreto Ministeriale Sanità n.332/1999 e sono forniti dal SSN ai sensi della legge n.104/1992 (artt 7 e 34) alle persone disabili come mezzo di prevenzione delle cadute riconosciuto nella raccomandazione del Ministero della Salute n.13/2011. Ausili con finalità di cura non sono contenzione. L’ FDA statunitense nel 2014 ha pubblicato linee guide per l’uso appropriato delle spondine a letto e cinture in carrozzina (www.fda.gov/MedicalDevices/ ) La Joint Commission International (JCI) richiede l’evidenza di un protocollo per il loro uso nella check list per l’accreditamento qualitativo delle strutture sanitarie (Nursing Clin North America 2015, 59/4: 6. s45-661).

LINEE GUIDA PER LA LIMITAZIONE DELL’USO

TEMPORANEO DI AUSILI CONTENTIVI • Procedura per la gestione della contenzione fisica, SSR Emilia

Romagna, Ravenna, 2014 www.ausl.ra.it .

• linee guida 2014 dell’American Psychiatric Nurses Association www.apna.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3335 .

• linee guida 2012 Promoting Safety: Alternative Approaches to the Use of Restraints Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Promoting_Safety_Alternative_Approaches_to_the_Use_of_Restraints_0.pdf

• MöhlerR, et al Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints in long-term geriatric care - a Cochrane review. The Cochrane database of systematic reviews 2011;(2):CD007546

Comunicazione efficace

Mauro Marin PN

Non c’è una correlazione tra errore sanitario e denuncia,

Ma c’è una stretta correlazione tra cattiva comunicazione col paziente o familiare e denuncia,

anche in assenza di errore…

Physician’s Financial News 2002, 20: s10

MAURO MARIN (PORDENONE) 19/12/2016

Razionamento delle cure

Ogni persona assistita

ha un vissuto di sofferenza spesso sconosciuto

Essere accoglienti e mostrare rispetto

è un dovere, sempre .

Dott. Mauro Marin (PN)

Capire e condividere la sofferenza è il primo atto di cura.

• Per capire bisogna prima ascoltare

• con empatia e motivazione

• sviluppare impegno responsabile alla presa in carico condivisa

• maturare esperienza nel lavoro multidisciplinare

• con fiducia reciproca costruttiva

• senza pregiudizi autoreferenziali

• nella consapevole umiltà e onestà

• di avere sempre ancora qualcosa da imparare

• da chiunque e dalle evidenze scientifiche

• rispetto dei diritti costituzionali di tutti • valutazioni multidisciplinari • consenso informato • informazione ai familiari • riconciliazione terapeutica • applicazione misure alternative alla contenzione validate • monitoraggio clinico e assistenziale • contenzione temporanea extrema ratio limitata al pericolo attuale e imminente • monitoraggio continuativo contenzione • formazione onesta e pratica • rivalutazione collegiale di criticità e casi

Come garantire libertà, sicurezza e qualità delle cure nel rispetto della persona ?

Il paziente ci guida Spesso basta ascoltare per capire cosa fare

Viene un momento nella vita in cui si sente il bisogno

di andare avanti … e allora non si può più restare fermi

senza ritornare indietro . Mauro Marin PN