Continuous Renal Replacement TherapySeptriarta Parlindungan Gultom (0861050137)

Bintari Anindhita (0961050058)

Latar Belakang

Insidens terjadinya AKI bervariasi antara 0,5-0,9% pada komunitas

0.7-18% pada pasien yang dirawat di rumah sakit

Hingga 20% pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif

Dengan angka kematian berkisar sekitar 36-90%

Continuous renal replacement therapy (CRRT) merupakan metode dialisis yang dikembangkan secara spesifik sebagai terapi untuk pasien AKI yang tidak dapat menjalani hemodialisis intermiten dikarenakan instabilitas hemodinamik atau dikarenakan hemodialisa intermiten tidak dapat mengontrol kelebihan volume atau kelainan metabolik.

Acute Kidney Injury

Acute kidney injury merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam atau beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolism nitrogen (urea-kreatinin) dan non nitrogen, dengan atau tanpa disertai oliguria.

Tergantung dari keparahan dan lamanya gangguan fungsi ginjal, retensi sisa metabolism tersebut dapat disertai dengan gangguan metabolic lainnya seperti asidosis dan hyperkalemia, gangguan keseimbangan cairan serta dampak terhadap berbagai organ lainnya.

Peningkatan kreatinin serum 0.5 mg/dl dari nilai sebelumnya, penurunan CCT hitung sampai 50% atau penurunan fungsi ginjal yang mengakibatkan kebutuhan akan dialisis.

Terdapat kondisi yang dapat menyebabkan AKI :

Pre renal : akibat hipoperfusi ginjal (dehidrasi, perdarahan, penurunan curah jantung dan hipotensi oleh sebab lain).

Renal : akibat kerusakan akut parenkim ginjal (obat, zat kimia/toksin, iskemi ginjal, penyakit glomerular)

Post renal : akibat obstruksi akut traktus urinarius (batu saluran kemih, hipertrofi prostat, keganasan ginekologis)

Prinsip Terapi Penggantian Ginjal

Transportasi cairan dan zat terlarut melalui suatu membran terjadi melalui 3 mekanisme yaitu :

Difusi

Konveksi

Ultrafiltrasi

Difusi

Pada proses dialisis, darah dipompa melalui sistem ekstrakorporeal yang disertai dialyzer. Di dalam dialyzer, darah dibatasi dari larutan kristaloid oleh membran semi permeabel. Zat terlarut bergerak melalui membran mengikuti gradien konsentrasi dari satu kompartemen ke kompartemen lain.

Konveksi

Pada mekanisme konveksi (filtrasi), pergerakan zat terlarut melalui membran semipermeabel terjadi bersamaan dengan ultrafiltrasi dan transfer cairan melalui membran. Dengan kata lain, selama konveksi, zat terlarut dibawa oleh cairan melalui membran sebagai respon terhadap gradien tekanan transmembrane.

Ultrafiltrasi

Ultrafiltrasi merupakan proses dimana cairan plasma dan kristaloid terpisah dari darah melalui membran semipermeable sebagai respon terhadap gradien tekanan transmembran.

Komponen Hemodialisa

Terdapat 3 komponen penting pada hemodialisa meliputi

Dialyzer

Komposisi dan delivery cairan dialisat

Blood delivery system

Dialyzer

Dialyzer tersusun atas sekumpulan tabung kapiler dimana darah bersirkulasi dan cairan dialisat beredar diluarnya. Darah dan cairan dialisat dapat bersirkulasi dengan arah yang sama atau berlawanan.

Cairan dialisat

terdapat dua tipe cairan dialisat yang digunakan pada CRRT di ruang perawatan intensif. Yang pertama adalah larutan berbasis laktat dan yang kedua adalah larutan berbasis bikarbonat. Cairan dialisat dibuat semirip mungkin dengan darah secara kimiawi untuk mendorong jumlah difusi yang tepat.

Blood Delivery System

Blood delivery sistem terdiri dari sirkuit ekstrakorporeal pada mesin dialisis dan akses dialisis. Mesin dialisis terdiri dari pompa darah, dialysis solution delivery system dan monitor. Akses dialisis meliputi fistula, graft atau kateter dimana darah diambil untuk hemodialisa.

CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY

Continuous renal replacement therapy meliputi metode dialisis yang spesifik dikembangkan untuk pengobatan pasien gagal ginjal akut kritis yang tidak dapat menjalani hemodialisis intermiten dikarenakan ketidakstabilan hemodinamik atau hemodialisis intermiten tidak dapat mengontrol perubahan volume atau metabolik.

Pada CRRT zat terlarut dibuang melalui metode konveksi (continuous venovenous hemofiltration), difusi (continuous venovenous hemodialysis) atau gabungan keduanya (continuous venovenous hemodiafiltration).

Kriteria untuk memulai terapi pengganti ginjal di ruang perawatan intensif meliputi:

Oliguria (output urin <200 ml/12 jam)

Anuria (output urin 0-50 ml/12 jam)

Ureum darah > 35 mmol/L (>98 mg/dL)

Serum kreatinin > 400 mmol/L (>4.5 mg/dL)

Asidosis metabolik belum terkompensasi (PH < 7.1)

Serum K+ > 6.5 mmol/L atau nilai yang meningkat dengan cepat

Serum Na+ < 110 and > 160 mmol/L

Edem paru yang tidak berespons pada diuretik

Suhu > 40oC

Komplikasi uremik (ensefalopati/miopati/neuropati/pericarditis)

Overdosis obat dengan toksin yang dapat didialisis (co: lithium)

Indikasi CRRT

Indikasi klasik:

 

Indikasi potensial:

 

Hiperkalemia

Asidosis metabolik berat

Overload cairan yang

resisten diuretik

Komplikasi uremia

Intoksikasi obat

 

Instabilitas hemodinamik

Gangguan keseimbangan cairan (akibat

gagal jantung atau kegagalan multiorgan)

Peningkatan catabolic states

Sepsis

Peningkatan tekanan intrakranial

Abnormalitas elektrolit

 

Kontraindikasi

Kontraindikasi dari CRRT meliputi:

Arahan langsung yang mengindikasikan bahwa pasien tidak menginginkan dialisis

Pasien atau perwakilannya menolak CRRT

Ketidakmampuan untuk mendapat akses vaskular

Kurangnya infrastruktur yang sesuai dan personel terlatih untuk CRRT

Macam-macam Terapi CRRTSlow Continuous Ultra Filtration (SCUF)

Ultrafiltrasi semata-mata untuk membuang kelebihan cairan

Cairan yang dibuang pada SCUF tidak digantikan aman digunakan sebagai terapi pada overload cairan

SCUF bekerja dengn memompa darah pasien melalui filter yang memisahkan cairan dan molekul. Konveksi juga dapat terjadi pada SCUF namun dibatasi dengan ukuran pori filter yang kecil sehingga tidak terjadi pembuangan zat terlarut. Pembuangan cairan pada SCUF sekitar 300-500 ml per jam.

Continuous Veno Venous Hemofiltration (CVVH)

Prinsip sama dengan SCUF ultrafiltrasi

Filter pori-pori lebih besar memungkinkan zat terlarut melewati membran CVVH dapat membuang cairan dalam jumlah besar disertai pembuangan zat terlarut.

Untuk mencegah hipovolemia, cairan yang dibuang selama hemofiltrasi harus dikembalikan kembali sebelum darah kembali ke sirkulasi pasien.

Laju ultrafiltrasi yang tinggi menyebabkan pergantian larutan elektrolit dibutuhkan untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik.

Metode CVVH juga efektif untuk membersihkan molekul ukuran sedang seperti sitokin sehingga diduga pembersihan mediator tersebut memiliki peranan dalam meningkatkan outcome pada pasien sepsis.

Continuous Vena Venous Hemodialysis (CVVHD)

Prinsip difusi dari molekul melalui membran semipermeabel mengikuti gradien konsentrasi.

Dialisat dengan kimia yang mirip dengan darah normal dipompa melawan darah melalui filter.

Molekul apapun dengan konsentrasi yang lebih tinggi pada darah akan dibuang melalui filter ke dialisat.

Molekul dengan konsentrasi rendah pada darah akan digantikan dengan kadar yang normal pada dialisat.

Prinsip difusi ini lebih efektif untuk membuang molekul yang kecil. CVVD merupakan metode yang digunakan hanya untuk pembuangan molekul secara difusi saja, tanpa hemofiltrasi.

Continuous Veno Venous Hemodiafiltration (CVVHDF)

Kombinasi prinsip ultrafiltrasi, konveksi, dan difusi sehingga mampu untuk membuang dan menggantikan cairan serta molekul dalam darah.

Molekul sedang dan kecil dapat dibersihkan dan baik dialisat maupun cairan perngganti dibutuhkan pada CVVHDF.

Filter pada CVVHDF memiliki dialisat yang melawan aliran darah untuk meningkatkan pembersihan secara difusi.

Theurapetic Plasma Exchange (TPE)

Metode ini digunakan untuk memisahkan plasma dari darah melalui membran filter khusus.

Metode ini menggunakan plasmafilter (filter yang memperkenankan lewatnya molekul hinggan 500 kDa) bukan hemofilter.

Pertukaran plasma telah menunjukkan hasil yang baik dalam membuang sitokin dalam kondisi seperti myastenia gravis, sindrom guillain barre, sindrom good pasture dan trombotik trombositopeni purpura.

Cairan pengganti (postfilter) dapat berupa kombinasi FFP dan albumin dengan rasio 50:50.

Hemoperfusi

Merupakan terapi ekstrakorporeal yang melewati darah pasien melalui filter yang diisi dengan substansi absorptif seperti arang yang secara efektif dapat membuang molekul dengan berat 300-500 Dan termasuk substansi yang terikat protein dan larut lemak.

Metode ini dapat mengikat toksin tertentu dalam darah lalu membuangnya dan mengembalikan darah yang bersih ke sirkulasi pasien. Hemoperfusi telah menunjukkan hasil yang efektif terhadap overdosis obat-obatan seperti digoxin, glutethimide, phenobarbital, theophiline.

Komplikasi CRRT

Komplikasi utama pada CRRT adalah hipotensi. CRRT dapat menyebabkan penurunan tekanan darah meskipun CRRT lebih ramah pada status hemodinamik pasien. Hal ini biasanya lebih dapat dikompensasi oleh pasien, namun pada kasus tertentu dibutuhkan agen inotropik untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang efektif.

Komplikasi kedua pada CRRT merupakan resiko perdarahan dan koagulopati yang dihubungkan dengan terapi antikoagulan. Meskipun status koagulasi pasien dimonitor secara teliti, penting untuk mencari tanda perdarahan lain seperti penurunan kadar hemoglobin atau penurunan tekanan darah. Kehilangan darah juga dapat terjadi pada ruptur membran atau darah pasien tidak dapat kembali ke sirkulasi

Kesimpulan

Pasien di unit perawatan intensif dengan AKI membutuhkan terapi pengganti ginjal namun tidak dapat mentoleransi pergeseran cairan dan elektrolit yang cepat tanpa perubahan hemodinamik yang signifikan.

Meskipun episode hipotensif terjadi secara singkat, namun dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada ginjal. Oleh karena itu, CRRT merupakan terapi pengganti ginjal yang cocok digunakan pada pasien di ruang rawat intensif dengan AKI karena pembuangan cairan dan toksin yang terus menerus secara perlahan sehingga dapat menghindari ketidakstabilan hemodinamik.

Daftar Pustaka

Samimagham HR, Kheirkhah S, Haghighi A, Najmi Z. Acute Kidney Injury in Intensive Care Unit:

Incidence, Risk Factors and Mortality Rate. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011; 22(3): p. 464-70.

Sinto R, Nainggolan G. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata Laksana. Maj Kedokt

Indon. 200; 60(2): p. 81-8.

Deepa C, Muralidhar K. Renal Replacement Therapy in ICU. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.

2012; 28(3): p. 386-96.

Bellomo R, Ronco C. Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Critical Care and

Resuscitation. 1999; 1: p. 13-24.

Tolwani A. Continuous Renal-Replacement Therapy for Acute Kidney Injury. The New England

Journal of Medicine. 2012; 367(26): p. 2505-14.

Daftar Pustaka

Fleming GM. Renal Replacement Therapy Review Past, Present, Future. Organogenesis. 2011; 7(1): p. 2-12.

Baker A, Green R. Renal Replacement Therapy in Critical Care Tutorial of the Week 194. Anaesthesia Tutorial

of the Week. 2010.

Elhassan EA, Schrier RW. Renal Replacement Therapy. In Ronco C, Ricci Z, Bellomo R, D'Intini V. Textbook of

Critical Care. 6th ed.: Elsevier Saunders p. 894-901.

Mowbray K. Continuous Renal Replacement Therapy An Education Package.

Simmi Dube VS. Renal Replacement Therapy in Intensive Care Unit. Journal Association of Physicians India.

2009; 57: p. 708-11.

Elhassan EA, Schrier RW. Acute Kidney Injury. In Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP.

Textbook of Critical Care.: Elsevier Saunders p. 883-93.

TERIMA KASIH