contoh Askeb Persalinan Normal

ASUHAN KEBIDANAN NY I PERSALINAN KALA I - IVDI PUSKESMAS BATUA MAKASSARTANGGAL 27 SEPTEMBER 2012

A.Identifikasi Data DasarNo Register : 214320Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 witaTanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita

1.Identitas Istri / SuamiNama : Ny I / Tn SUmur : 19 thn / 25 thnSuku : Makassar / MakassarAgama : Islam / IslamPendidikan : SMA / S1Pekerjaan : IRT / WiraswastaNikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahunAlamat : JL. Batua Raya, No.5

2.Riwayat Persalinan sekarangNyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26 september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi nyeri dengan mengelus-elus pinggang3.Tinjauan ANCa.Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami abortus (GI P0 A0)b.HPHT tanggal 03 januari 2012, HTP tanggal 10 oktober 2012c.Umur kehamilan sekarang 9 buland.Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamile.Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012) Sampai sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.f.Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas BatuaTinggi Badan : 150 cmLila : 24,6 cmTglKeluhanBeratBadan(kg)TekananDarah(mmHg)Umur kehamilan(minggu)PalpasiTFU, letakDJJLabterapiNasihatTglKembali

3/3-12mual-mual50110/706-8Balt-10,8B6 10 tab 2x1Makan sedikit tp sering3/4-12

5/4-12

mual-mual52110/7012-14Balt--B6 10 tab 2x1Makan yang bergizi4/5-12

4/6-12tidak ada56120/8020-2218 cm,Puka,kepala137x/mnt-TT1Fe 30 tab 1x1Calk 10 tab 1x1Control kehamilan3/7-12

11/7-12Tidak ada57110/7026-2825 cm, puka, kep138x/mnt-Fe 30 tab1x1Calk 10 tab 2x1Makan sayur brwarna hijau & buah7/8-12

18/8-12Tidak ada59120/7032-3429 cm, puka, kep140x/mnt-TT2Fe 30 tab1x1Bcom 10 tab 2x1Control kehamilan12/10-12

4.Riwayat kesehatan lalu dan sekaranga.Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.b.Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya.c.Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.d.Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.

5.Data psikososial, ekonomi dan spirituala.Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarangb.Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinyac.Penanggung jawab seluruh biaya persalinan adalah suamid.Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suamie.Ibu dan keluarga selalu berdoa agar dia dan bayinya selamat dalam persalinan

6.Pemeriksaan fisika.Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentisb.Tanda-tanda vital1)Tekanan darah: 120/70 mmHg2)Nadi : 80 x/ menit3)Suhu: 36,5c4)Pernafasan : 18 x/ menitc.Kepala dan wajahTidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan sklerah putih bersihd.LeherTidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularise.PayudaraSimetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.f.Abdomen1)Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang2)PalpasiTFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP Lingkar perut 98 cm TBJ : TFU x lingkar perut : 32 cm x 98 cm = : 3136 gram

e.DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137 kali/menit.g.Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detikTidak ada nyeri tekan saat dipalpasih.Genetalia (VT) pukul 13.30 wita1)Vulva / vagina tidak ada kelainan2)Portio lunak dan tebal3)Ketuban (+)4)Pembukaan 2 cm5)Presentasi kepala6)Molase tidak ada7)Tidak ada penumbungan8)Penurunan kepala Hodge I9)Kesan panggul normal10)Pelepasan lenderi.Ekstrimitas Tidak ada oedema dan varises.j.Pemeriksaan labolatorium1)HB : 10,8 gr / dl2)Albumin: -3)Reduksi : -

B.Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.1.Inpartu kala satu fase latena.Data subjektifnyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendirb.Data objektif1)His 1x , 10 menit,durasi 10-15 detik2)Hasil VT tanggal 27 september 2012 pukul 13. 30 wita :pembukaan 2 cm, porsio tebal, pelepasan lendir.c.Analisis dan interpretasi data1)Pembukaan servix 2 cm merupakan fase laten, yang dimulai dari pembukaan 1 sampai 3 cm.2)Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yg lebih kental dan pada saat serviks mulai tertarik dan menipis karena kontraksi,lendir servix akan keluar melalui vagina.3)Nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena adanya his yang menyebabkan uterus berkontraksi dan kanalis servikalis terbuka2. Keadaan ibu dan janin baika. Data subjektif1)Tidak ada keluhan-keluhan lain yang dirasakan ibu2)Merasakan pergerakan janinnnya kuat dan teraturb.Data objektif1)Tanda-tanda vitalTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 36,3cPernapasan : 18 x/menit2)Konjungtiva merah muda, sclera putih3)HB 10,8 gram%4)Wajah dan ektremitas tidak oedema5)Djj terdengar jelas dan teratur pada kuandran kanan bawah perut ibu dengan frekwensi 130 x/menit.c.Analisis dan interpretasi data1)Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik2)Konjungtiva merah muda,HB 10,8 gram%,menandakan ibu tidak anemia.3)Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu dalam keadaan baik4)Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 x/menit. menandakan janin dalam keadaan baik.

C.Identifikasi Diagnosa / Masalah AktualTidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial

D.Tindakan Segera / KolaborasiTidak perlu adanya tindakan segera / kolaborasi

E.Rencana Tindakan1.Tujuana.Kala I berlangsung normalb.Keadaan ibu dan janin baik2.Criteriaa.Kala I fase laten tidak 7 jam, fase aktif tidak 6 jamb.Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detikc.Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu1)Tekanan darahSystole : 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanyaDiastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari biasanya.2)Suhu : 36,6-37,2c3)Nadi : 60-100 x/menit4)Pernapasan: 14-20x/menitd.DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit3.Rencana Tindakana.Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibuRasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya.b.Beri support dan motifasi pada ibuRasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan.c.Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiriRasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat mengurangi suplai darah ke janin.d.Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinanRasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.e.Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen.f.Beri hidrasi dan intake yang cukupRasional : memenuhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

g.Lakukan massase pada punggung ibuRasional : membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu.h.Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

F.ImplementasiTanggal 27 september 2012, pukul 13.301.Menyampaikan hasil pemerikasaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya2.Memberi support dan motivasi pada ibu3.Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri4.Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul5.Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ; ibu melakukannya.6.Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih7.Melakukan massase pada punggung ibu8.Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin.

His 3x dalam 10 mnt durasi 30 35 detik VT kontrol (pukul 17.30 wita)1.Vulva / vagina tidak ada kelainan2.Portio lunak dan tebal3.Ketuban (+)4.Pembukaan 4 cm5.Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan6.Molase tidak ada7.Tidak ada penumbungan8.Penurunan kepala Hodge I9.Kesan panggul normal10.Pelepasan lender dan darah

His 4x dalam 10 menit durasi 45 50 detikVT kontrol (pukul 21.30 wita)1.Vulva / vagina tidak ada kelainan2.Portio lunak dan tipis3.Ketuban (+)4.Pembukaan 8 cm5.Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan6.Molase tidak ada7.Tidak ada penumbungan8.Penurunan kepala Hodge III9.Kesan panggul normal10.Pelepasan lender dan darah

His 5x dalam 10 menit durasi 50 55 detikVT kontrol (pukul 22.30 wita)1.Vulva / vagina tidak ada kelainan2.Portio tidak teraba3.Ketuban pecah, jernih4.Pembukaan 10 cm5.Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan6.Molase tidak ada7.Tidak ada penumbungan8.Penurunan kepala Hodge IV9.Kesan panggul normal10.Pelepasan lender, darah dan air jernih

G.EvaluasiTanggal 27 september 2012, pukul 22.30 wita1.Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengana.Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu1)Tekanan darah : 120/70 mmHg2)Nadi : 80 kali / menit3)Suhu : 36,3 c4)Pernapasan : 18 kali / menitb.Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detikc.DJJ 137 kali / menit

2.Genetalia (VT)a.Vulva / vagina tidak ada kelainanb.Portio tidak terabac.Ketuban (+)d.Pembukaan 10 cme.Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah simpisisf.Molase tidak adag.Tidak ada penumbunganh.Penurunan kepala Hodge IVi.Kesan panggul normalj.Pelepasan lender, darah dan air jernih

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Kala I Fase Laten

No Register : 214320Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 witaTanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita

Identitas Ibu / SuamiNama : Ny I / Tn SUmur : 19 thn / 25 thnNikah : 2 tahunSuku : Makassar / MakassarAgama : Islam / IslamPendidikan : SMA / S1Pekerjaan : IRT / WiraswastaAlamat : JL. Batua Raya, No.5

Data Subjektif (S)1.Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)2.Terakhir kali haid tanggal 3 januari 20123.Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26 september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi nyeri dengan mengelus-elus pinggang4.Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012), sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.5.Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua6.Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)1.Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis2.Tanda-tanda vitala.Tekanan darah : 120/70 mmHgb.Nadi : 80 x/ menitc.Suhu : 36,5cd.Pernafasan : 18 x/ menit3.Kepala dan wajahTidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, serta sklerah putih bersih4.LeherTidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis5.PayudaraSimetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.6.Abdomena.Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegangb.PalpasiTFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP, Lingkar perut 98 cm TBJ : TFU x lingkar perut : 32 cm x 98 cm : 3136 gramd.DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137 kali/menit.e.Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detikf.Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi

7.Genetalia (VT) pukul 13.30 witaa.Vulva / vagina tidak ada kelainanb.Portio lunak dan tebalc.Ketuban (+)d.Pembukaan 2 cme.Presentasi kepalaf.Molase tidak adag.Tidak ada penumbunganh.Penurunan kepala Hodge Ii.Kesan panggul normalj.Pelepasan lender8.EkstrimitasTidak ada oedema dan varises.9.Pemeriksaan labolatoriuma.HB : 10,8 gr / dlb.Albumin: -c.Reduksi : -

Assessment (A)G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita1.Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya2.Memberi support dan motifasi pada ibu3.Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri4.Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul5.Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu melakukannya6.Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih7.Melakukan massase pada mulut ibu8.Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

Pendokumentasian HasilAsuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala II

Data Subjektif (S)1.Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat2.Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi3.Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)1.Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik2.DJJ 136 x/menit3.Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Witaa.Vulva/vagina tidak ada kelainanb.Portio tidak terabac.Ketuban pecah,jernihd.Pembukaan 10 cme.Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisisf.Molase tidak adag.Penumbungan tidak adah.Penurunan kepala Hodge IVi.Kesan panggul normalj.Pelepasan lender,darah dan air jernih4.Tanda-tanda vitala.Tekanan darah : 120/70 mmHgb.Nadi : 86x/menitc.Suhu : 37Cd.Pernapasan : 20 x/menit5.Perineum tampak menonjol6.Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita1.Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.2.Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap3.Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu4.Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran5.Memakai handskun steril6.Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri7.Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat8.Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar9.Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki10.Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif11.Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering12.Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal13.Perdarahan 150 cc

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala III

Data Subjektif (S)1.Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya2.Nyeri perut masih terasaData Objektif (O)1.Ibu tampak kelelahan2.Kala II berlangsung 15 menit3.Bayi lahir pukul 22.45 wita, dengan jenis kelamin laki-laki4.TFU setinggi pusat5.Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar6.Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)Inpartu kala III

Planning (P)Tanggal 27 september 2012, pukul 22.451.Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin2.Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar3.Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat yang steril4.Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering5.Melakukan IMD6.Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva7.Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat8.Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara dorsocranial9.Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita10.Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar11.Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala IV

Data Subjektif (S)1.Nyeri perut masih terasa2.Ibu merasa lelah dan ingin istirahatData Objektif (O)1.Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita2.Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar3.TFU satu jari bawah pusat4.Perdarahan 100 cc

Assesment (A)Inpartu kala IV

Planning (P)Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita1.Melakukan masase uterus2.Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan3.Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban4.Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar5.Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %6.Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam tempat sampah7.Mengobservasi perdarahan; 100 cc8.Mengobserfasi tanda-tanda vital:a.Tekanana Darah : 120/70 mmHgb.Nadi : 80x/menitc.Suhu : 36,3cd.Pernapasan : 20x/menit9.Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti10.Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis11.Mendekontaminasi tempat persalinan12.Mencuci tangan13.Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua14.Mensterilkan alat