Berkas PasienNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis : Pasien Ke :

Data AdministrasiTanggal diisi oleh Nama: NPM:

Pasien KeteranganNama Umur / tgl. LahirAlamatJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus perkawinanKedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Alergi obat Sistem pembayaran

Data Pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan kedatangan/keluhan utama

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

D. Riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat penyakit dahulu

F. Riwayat menstruasi (jika wanita)

G. Riwayat menikah (jika wanita)

1

H. Riwayat obstetri (jika wanita)

I. Riwayat penggunaan kontrasepsi (jika wanita)

J. Riwayat sosial ekonomi

PEMERIKSAAN FISI K A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran :Keadaan umum :Tinggi badan :Berat badan :Status gizi :Lingkar perut :Tanda vital : Tekanan darah

Frekuensi nadiFrekuensi nafasSuhu

B. Status generalisKepala : Rambut :Mata :Telinga :Hidung :Tenggorok :Gigi dan mulut :Leher :Dada :Paru I :

P :P :A :

Jantung I :P :P :A :

Abdomen I :P :P :A :

Punggung :Ekstremitas :

Status neurologis : pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+

2

Tanda rangsang meningeal tidak diperiksaNervus kranialis kesan normalRefleks fisiologis + +

+ +Refleks patologis -/-

Tes sensibilitas: raba +/↓, tekan +/+, suhu +/+

C. Status lokalisPulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu……………………….

3

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSIS HOLISTIKAspek personal :

.Aspek klinik :

Aspek risiko internal :

Aspek psikososial :

Derajat fungsional:

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No.

Kegiatan Rencana intervensiSasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

1. Aspek personal

2. Aspek klinik:

-

-

4

E

3. Aspek risiko internal:

4. Aspek psikososial:

-

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

5

-

TINDAK LANJUT

III

-

6

-

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial

Derajat fungsional

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

-

7

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

-

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

8

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaBerkas Keluarga BinaanNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu PutihNo Berkas : No Rekam Medis : Nama Pembina :

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah:

hub.dgn pasien:

Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga

No Nama Kedudukan dalam keluarga

Gender Umur Pendidikan

PekerjaanBerpartisipasi dalam pembinaan

Ket tambahan

1

2

Diagram 1. Genogram

Keterangan:

Data Dinamika Keluarga9

Bentuk keluarga : Tahapan siklus hidup keluarga :

Diagram 2. Family map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga

Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

10

Biologis

Psikologis

Sosial

Ekonomi &

Pemenuhan

kebutuhan

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga

Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi &

lingkungan

11

Pencegahan spesifik

Gizi keluarga

Asah asih asuh

Kesehatan reproduksi

Latihan jasmani / aktivitas

fisik

Penggunaan pelayanan

kesehatan

Kebiasaan / perilaku

lainnya yang buruk untuk

kesehatan

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

12

Pusat pelayanan

kesehatan yang

digunakan oleh pasien

dan keluarga

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan Tarif pelayanan

kesehatan tersebut

dirasakan

Kualitas pelayanan

kesehatan tersebut

dirasakan

13

Tabel 5. Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri

Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah

Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk

tempat tinggal

Luas rumah : m2

Jumlah orang dalam satu rumah : org

Luas Halaman rumah : - m2

Bertingkat / tidak bertingkat

Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*

Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*

Penerangan di dalam rumah

Jendela Ada

Listrik : Ada/tidak

Bila tidak, malam hari menggunakan………………

Ventilasi

Kelembapan rumah : lembap/tidak*

Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*

Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan*

Kebersihan di dalam rumah

Bersih

Tata letak barang dalam rumah

Cukup rapih dan teratur

14

Sumber air

air minum dan masak dari :

Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli

dari tukang air

Air cuci

Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli

dari tukang air

Jarak sumber air dari septic tank : 10 m

Kamar Mandi Keluarga

Ada / Tidak Ada

Dalam Rumah / Luar Rumah

Jumlah : 1 Buah, ukuran 3 x 4 m2

Jamban

Ada / Tidak Ada

Dengan pegangan / Tanpa pegangan

Bentuk jamban : Jongkok / Duduk

Limbah & sampah

Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali

Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak

Kesan kebersihan lingkungan permukiman :

baik / cukup / kurang*

15

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga(Berdasarkan konsep Mandala of Health)

16

Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

masalah internal keluarga: masalah eksternal keluarga :

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana PenatalaksanaanNo Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping

score awal

1. Masalah biologis:

2. Fungsi psikologis keluarga

3. Aktivitas fisik(olahraga)

4. Perilaku kesehatan keluarga. o

Keterangan Coping score:1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

17

Tindak lanjut dan hasil intervensiTanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH

KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan pertama

Dimana? Kapan?

TINDAK LANJUT I

TINDAK LANJUT II

Tolong diisi ya...

18

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga

19

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus

Tanda Tangan :

Nama Jelas :dr. Dewi Friska

Tanggal :

20

BERKAS OKUPASI

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis : Pasien Ke :

Data AdministrasiTanggal diisi oleh Nama: NPM:

Pasien KeteranganNamaUmur / Tgl. Lahir

Kedudukan dalam keluarga

1. KK2. Istri3. Anak4. Orangtua5. Keponakan6. Lain-lain, yaitu….

Jenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus perkawinan

Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnyaAlergi obat Sistem pembayaran

Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama

B. Keluhan lain/tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit keluarga

.

E. Riwayat penyakit dahulu

F. Riwawat imunisasi

21

.G. Riwayat sosial dan ekonomi

ANAMNESIS OKUPASI

1. Jenis pekerjaanJenis pekerjaan Bahan/material yang

digunakanTempat kerja (perusahaan)

Lama kerja (dalam bulan/tahun)

2. Uraian pekerjaan

Urutan kegiatan

Bahaya PotensialGangguan

kesehatan yang mungkin

Risiko kecelak

aan kerja

Fisik Kimia

Bio Ergo Psiko

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada).

PEMERIKSAAN FISIS (10 Maret 2010) D. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran :Keadaan umum :Tinggi badan :Berat badan :Status gizi :Lingkar perut :Tanda vital : Tekanan darah

Frekuensi nadiFrekuensi nafasSuhu oC

E. Status generalisKepala :Rambut :Mata

Kanan KiriPupil Refleks cahayaSkleraKonjungtivaBola mataPersepsi warna

22

VisusTelinga:

Daun telingaLiang telingaMembran timpaniHidung:

Gigi/gusi : Tenggorokan

Faring : Tonsil :

Leher: Dada :

Paru I :P :P :A :

Jantung I :P :P :

A :Abdomen I :

P :P :A :

Punggung :Ekstremitas :Status neurologis : Tanda rangsang meningeal Nervus kranialis Refleks fisiologis

Refleks patologis -/-F. Status lokalis

regio colliLook : Feel : Move :

PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI1. Tanda Vital

a. Nadi : 84 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 130/80 mm Hgb. Pernafasan : 16 x/ menit d. Suhu Badan : 36,7o C

2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 45 Kg IMT = 15,9b. Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun

23

b. Tampak kesakitan : Tidak Yac. Berjalan ada gangguan : tidak Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : Normal Tidak Normalb. Submandibula Normal Tidak Normalc. Ketiak : Normal Tidak Normald. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket

a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Buta Warna Total

Normal Buta Warna Parsial Buta Warna Total

b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalc. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium

d.Kesegarisan / gerak bola mata

Normal Strabismus Normal Strabismus

e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterikf. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruhg. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normali. Visus mata Kanan 6/6 Kiri 5/6

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalb. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

- Serumen Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)

Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)

c. Membrana Timpani Intak Tidak intak lainnya……

Intak Tidak intak lainnya …..

d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normale. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan)f. Weber (Tidak dilakukan)g. Swabach (Tidak dilakukan)h. Lain – lain ……….

7. Hidunga. Meatus Nasi Normal Tidak Normalb. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........d. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..e. Penciuman : normosmia

8. Gigi dan Gusi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

9. Tenggorokana. Pharynx Normal Hiperemis Granulasib. Tonsil : Ukuran Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3

Normal Hiperemis Normal Hiperemis

c. Palatum Normal Tidak Normald. Lain- lain

10. Leher Keterangana. Gerakan leher Normal Terbatasb. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normalc. Pulsasi Carotis Normal Bruit d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normale. Trachea Normal Deviasif. Lain-lain : …..

11. Dada Keterangana. Bentuk Simetris Asimetrisb. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran

Letak Konsistensi

c. Lain – lain

24

12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan

a. Palpasi Normal Tidak NormalKanan Kiri

b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan ............. Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan ………

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangana. Inspeksi Normal Tidak Normalb. Perkusi Timpani Redupc. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normald. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbace. Limpa Normal Teraba shoeffne …..

f. GinjalKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

g. BallotementKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

h. Nyeri costo vertebraeKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

14. Genitourinaria Tidak diperiksaa. Kandung Kemih Normal Tidak Normalb. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............

c Genitalia Eksternal Normal Tidak Normal

d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

Kanan Kiri15a.Tulang /S endi Ekstremitas A tas - Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Kanan Kiri15b.Tulang / Sendi Ekstremitas B awah - Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal - Kekuatan otot ……/ …./ ...../ ..... ……/ …./ ...../ ..... - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari

Tidak ada Ada Tidak ada Ada

15c. Otot M otorik 1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal3. Kekuatan

(Fs motorik) 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :

Tidak ada Tic Ataxia Lainnya ..

15d. Refleks Kanan Kiri

a. Refleks Fisiologis patella, lainnya

Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

b Refleks Patologis: Babinsky lainnya

Negatif Positif Negatif Positif

16. Kulit a. Kulit Normal Tidak Normalb. Selaput Lendir Normal Tidak Normal

25

c. Kuku Normal Tidak Normal d. Lain – lain ………

Status lokalis :

26

A. Body Discomfort Map:

B. DEPAN BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:

27

Pegal, kaku =

Berkas Okupasi

KRITERIA TANGANPERGELANG

ANSIKUT BAHU LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

SIKAP

KEKUATAN

Menjepit > 1 kgMenggengam > 5 kg

Beban > 5 kg

Beban > 5 kg

Dengan beban

Menangani beban > 10 kg

Pedal kaki yang> 10 kg

LAMAJepitan/Genggaman > 10 detik

Salah satu sikap > 2/menit

> 10 detik > 10 detik > 10 detik> 30%/8 jam

FREKWENSI

> 30 manipulasi per menit > 2/menit> 2/menit > 2/menit

> 2/menit

TOTALKiri 2

Kanan 2

Kiri 2 Kanan 2

Kiri 0

Kanan 0

Kiri 0

Kanan 0

Skor = 3 Skor = 3Kiri 0

Kanan 0

28

Berkas Okupasi

29

Berkas Okupasi

30

Berkas OkupasiKESIMPULAN BRIEF SURVEY

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

HASIL BODY DISCOMFORT MAP

HASIL BRIEF SURVEY

31

Berkas Okupasi

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA

Langkah 1

Langkah 2Langkah 3Langkah 4Langkah 5Langkah 6Langkah 7

KATEGORI KESEHATANa. Kesehatan baikb. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkanc. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentud. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

32

Berkas Okupasi

PROGNOSISKlinis : Quo ad vitam

Quo ad functionamQuo ad sanationam

Okupasi: Quo ad vitamQuo ad functionamQuo ad sanationam

PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA

No.

Jenis Permasalaha

n

Rencana Tindakan (Materi & Metode)

WaktuHasil yang diharapkan

1. -

2.

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi

Tanda Tangan :

Nama Jelas : dr. Dewi FriskaTanggal :

33