KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 026478 Nomor SEP : 0069R03612140003237

Umur (tahun) : 4 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 1755 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 09/03/2010 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H612 (Impacted cerumen)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 58.600,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 1 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 111348 Nomor SEP : 0069R03612140003233

Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 19280 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 16/03/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K219 (Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 163.100,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 2 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121901 Nomor SEP : 0069R03612140003226

Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 26588 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 13/03/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N039 (Chronic nephritic syndrome, unspecified)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-43-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 75.400,00 Total Tarif : Rp 198.100,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 3 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121886 Nomor SEP : 0069R03612140003229

Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 26170 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 05/05/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 203.000,00 Total Tarif : Rp 138.500,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 4 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 101534 Nomor SEP : 0069R03612140003225

Umur (tahun) : 1 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 420 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 03/11/2013 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R560 (Febrile convulsions)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-41-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 71.200,00 Total Tarif : Rp 176.600,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 5 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 090423 Nomor SEP : 0069R03612140003224

Umur (tahun) : 1 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 701 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 26/01/2013 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 117.000,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 6 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121896 Nomor SEP : 0069R03612140003223

Umur (tahun) : 29 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 10675 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 06/10/1985 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 147.300,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 7 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 119095 Nomor SEP : 0069R03612140003236

Umur (tahun) : 3 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 1229 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 17/08/2011 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 119.800,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 8 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121873 Nomor SEP : 0069R03612140003234

Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 10103 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 01/05/1987 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O021 (Missed abortion)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-21-0 Deskripsi : ABORSI

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 83.000,00 Total Tarif : Rp 81.200,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 9 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121874 Nomor SEP : 0069R03612140003231

Umur (tahun) : 0 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 231 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 11/05/2014 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : B019 (Varicella without complication)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-41-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 171.900,00 Total Tarif : Rp 176.600,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 10 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 022876 Nomor SEP : 0069R03612140003227

Umur (tahun) : 8 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 3060 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 12/08/2006 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 129.900,00 Total Tarif : Rp 138.500,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 11 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 004864 Nomor SEP : 0069R03612140003219

Umur (tahun) : 4 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 1798 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 25/01/2010 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 298.600,00 Total Tarif : Rp 138.500,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 12 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121913 Nomor SEP : 0069R03612140003222

Umur (tahun) : 0 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 181 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 30/06/2014 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 83.300,00 Total Tarif : Rp 138.500,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 13 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1471079 Kelas RS : C

Nama RS : RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRATanggal Keluar : 28/12/2014

Nomor Rekam Medis : 121915 Nomor SEP : 0069R03612140003220

Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 28/12/2014

Umur (hari) : 18489 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 15/05/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R53 (Malaise and fatigue)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 41.000,00 Total Tarif : Rp 161.900,00

Generated : 2015-01-22 12:01:38 Page 14 of 14