Contoh Format VeR

8/19/2019 Contoh Format VeR

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-format-ver 1/6

PROJUSTITIA Padang, 04 Juni 2014

VISUM ET REPERTUM

No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis orensik pada Ru!ah Sakit"!u! Pusat #R. $. #%a!il Padang, berdasarkan surat per!intaan &isu! et Repertu! dari

kepala kepolisian______________________, dengan surat no!or___________________,

tertanggal___________, !aka !enerangkan dengan ini bahwa pada tanggal e!pat %uni tahundua ribu e!pat belas pukul delapan belas lewat tiga puluh !enit 'aktu (ndonesia bagian )arat

berte!pat di Ru!ah Sakit "!u! Pusat #r. $. #%a!il Padang, telah dilakukan pe!eriksaan

korban dengan no!or registrasi Ru!ah Sakit "!u! Pusat #r. $. #%a!il *+ 0 04 -ang

!enurut surat per!intaan isu! et repertu! tersebut adalah/

Na!a / (r!a ariani

Jenis ela!in / Pere!puan

"!ur / 1* tahun 3la!at / Peru!ahan Sandanur )lok ) a!pung 5alang

Hasil Pemeriksaan/

1. orban datang dala! keadaan sadar, dengan keadaan u!u! sakit sedang

2. $enurut pengantar korban, korban !engala!i ke6elakaan lalu lintas saat !engendarai

sepeda !otor. orban ter%atuh dari sepeda !otor. Peristiwa tersebut ter%adi pada pukul

e!pat belas lewat tiga puluh !enit tanggal e!pat %uni tahun dua ribu e!pat belas.7. Pada korban dite!ukan/

a. Pada dahi, li!a senti!eter dari garis pertengahan depan dua setengah senti!eter dari garis tu!buh ra!but depan terdapat beberapa buah luka le6et bewarnake!erahan dengan ukuran terbesar dua senti!eter kali satu senti!eter dan ukuran

terke6il nol ko!a li!a senti!eter kali nol ko!a dua senti!eter.

b. Pada kelopak !ata kiri atas, e!pat senti !eter dari garis pertengahan depan nolko!a li!a senti!eter dari sudut luar !ata kiri, terdapat luka le6et bewarna

ke!erahan ukuran satu ko!a li!a senti!eter kali nol ko!a li!a senti!eter.

6. Pada pipi kanan, ena! senti!eter dari garis pertengahan depan e!pat senti!eter dari liang telinga kanan terdapat luka le6et berwarna ke!erahan ukuran satu

setengah senti!eter kali satu senti!eter.

d. Pada punggung tangan kanan, tu%uh senti!eter dari pergelangan tangan terdapat

luka le6et berwarna ke!erahan, dengan ukuran satu senti!eter satu senti!eter.e. Pada ruas kedua %ari telun%uk tangan kiri, terdapat luka le6et berwarna ke!erahan

berukuran nol ko!a li!a senti!eter kali nol ko!a li!a senti!eter.

. Pada ruas perta!a %ari telun%uk kaki kiri, li!a belas senti!eter dari pergelangankaki kiri terdapat luka le6et berwarna ke!erahan, dengan ukuran satu senti!eter

kali nol ko!a li!a senti!eter.

Pada %ari !anis tangan kiri



g. Pada ruas perta!a %ari tengah kaki kiri, li!a belas senti!eter dari pergelangan

kaki kiri terdapat luka le6et berwarna ke!erahan, dengan ukuran satu senti!eter

kali nol ko!a li!a senti!eter.h. Pada ruas perta!a %ari tengah kaki kiri, li!a belas senti!eter dari pergelangan


kali nol ko!a li!a senti!eter.i. Pada ruas perta!a %ari !anis kaki kiri, li!a belas senti!eter dari pergelangan


kali nol ko!a li!a senti!eter. %. Pada ruas perta!a %ari kelingking kaki kiri, li!a belas senti!eter dari pergelangan


kali nol ko!a li!a senti!eter.

4. Pada pe!eriksaan penun%ang -ang dilakukan / a. Pe!indaian kepala dite!ukan adan-a perdarahan pada otak kiri.

8. 9erhadap korban dilakukan /

a. Pe!asangan inus

. orban dirawat di bagian neurologi

Kesimpulan:------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pe!eriksaan korban pere!puan -ang !enurut surat per!intaan isu! beru!ur delapan

belas tahun ini dite!ukan luka le6et pada dahi, kelopak !ata kiri atas, pipi kanan, punggungtangan kanan, ruas kedua %ari telun%uk tangan kiri, ruas perta!a %ari telun%uk, %ari tengah, %ari

!anis, dan kelingking kaki kiri akibat kekerasan tu!pul. #era%at luka tidak dapat ditentukan

karena korban !asih dala! perawatan.

#e!ikianlah isu! et repertu! ini dibuat dengan sebenarn-a dengan !enggunakan keil!uan

-ang sebaikbaikn-a, !engingat su!pah sesuai dengan itab "ndang"ndang :uku! 36ara

Pidana.

Padang, 04 Juni 2014

#okter Yang !e!eriksa

#r. Rika Susanti, Sp N(P. 1+0+712002122002

5an%utan &eR No ______

:ala!an 2 dari 2 hala!an







Gambar 1 !uka !e"e# Pa$a %a&u Kiri

$an

Gambar ' !uka !e"e# Geser Pa$a Per#en&a(an %a&u



Gambar ) !uka !e"e# Geser Pa$a !en&an *a+a( Kanan

Gambar , !uka !e"e# Pa$a Pun&&un& Kaki Kanan



Gambar !uka !e"e# Pa$a Pun&&un& Tan&an Kiri

$an

Gambar . !uka Memar Pa$a Jari Manis Kiri

Gambar / !uka !e"e# Pa$a Pun&&un& Tan&an Kanan



Documents

Contoh Format VeR