PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDULRUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARIAlamat : Jln. Taman Bhakti No 6 Telp 391007 Fax 393437 Wonosari

=========================================================================

IDENTITAS PASIENNama Pasien : ___________________ [ L ] [ P ] Tgl Lahir/Umur ___________(thn)

Nomor Rekam Medis : _____________ Alamat : _____________________________

Yang bertanda tangan dibawah iniNama : ___________________________

Alamat : ___________________________

Selaku Pasien/Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Saudara dari pasien tersebut diatas. Setelah diberi informasi dari petugas tentang kondisi pasien diatas dan penanganan lanjut, dengan ini menyatakan :I. Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Wonosari sebagai pasien Rawat Jalan atau Rawat Inap tergantung kepada kebutuhan medis. Kebutuhan medis tersebut berupa pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-Ray (Radiologi), Test Darah, Perawatan Rutin dan Prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (mencakup wawancara, observasi objektif dan pemeriksaan fisik)

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur invasive (operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk saya sendiri, saya memahami dan atau menyadari bahwa RSUD Wonosari atau dokter atau tenaga kesehatan lain di RSUD Wonosari tidak bertanggungjawab atas akibat yang merugikan saya.

II. Persetujuan Pelepasan Informasi Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya termasuk

diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil test diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis RSUD Wonosari akan menjamin kerahasiannya.

Saya memberikan wewenang kepad RSUD Wonosari untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan perawatan dan penggobatan bila diperlukan untuk proses klaim

GENERAL CONSENT (adalah proses pemberian informasi umum kepada pasien atau keluarga tentang penanganan yang akan dilakukan kepada pasien atau keluarganya. Informasi tersebut tidak hanya menyangkut perawatan saja tetapi juga informasi kondisi pasien, hak dan tanggungjawab pasien, privasi dan biaya, dan pasien atau keluarganya mengerti memahami tentang informasi tersebut.

asuransi/perusahaan dan atau lembaga penjaminan lainnya yang saya miliki, serta lembaga pemerintah lainnya, atau untuk penegakan hukum.

Saya memberi wewenang kepada RSUD Wonosari untuk memberikan informasi tentang hasil diagnosis, hasil pelayanan perawatan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1. ____________________________________________2. ____________________________________________3. ____________________________________________

III. Hak dan TanggungJawab Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan

mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban (tanggungjawab) Pasien “ di RSUD Wonosari baik secara langsung oleh petugas RS, lewat Banner, Leaflet, atau media lain yang disediakan oleh RS.

Saya memahami bahwa RSUD Wonosari tidak bertanggungjawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang dibawa ke RS.

IV. Informasi Rawat Inap Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga

keruangan rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RSUD Wonosari menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan oleh RS.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan memenuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peratauran RS.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dn siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS.

V. PrivasiSaya mengijinkan / tidak mengijinkan RSUD Wonosari untuk memberi akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya.

1. __________________________________________2. __________________________________________

VI. Administrasi dan BiayaSaya memahami tentang informasi administrasi dan biaya perawatan dan pengobatan atau tindakan kepada saya yang dijelaskan oleh petugas RS

atau informasi administrasi dan biaya dalam bentuk media lain yang disediakan oleh RS, dan saya akan memenuhinya.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item-item mulai dari huruf romawi I sampai dengan VI beserta isinya pada persetujuan umum ini.

PasienTanda tangan

(__________________________)Tanggal : Jam ………

(diatas 18 thn, dan kompeten)

SaksiTanda tangan

(__________________________)Tanggal : Jam ………