IKATAN KERJA SAMA
ANTARA
SMK KESEHATANBAKTI INDONESIA MEDIKA BLITAR
DENGAN
_______________________________________________
TENTANG
KEGIATAN PENDIDIKAN, PRAKTEK KLINIK, PENELITIAN, PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENGABDIAN MASYARAKATIKATAN KERJA SAMA
ANTARASMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA
BLITARDENGAN--------------------------TENTANGKEGIATAN PENDIDIKAN,
PRAKTEK KLINIK, PENELITIAN, PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA, DAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
NOMOR: 421.5/.../SMK_BIM/II/2013NOMOR: ..//..
Pada hari ini Jumat tanggal 18 November 2011, yang bertanda
tangan dibawah ini:1. Nama: INSAN MAULANA PUTRA, S.TPJabatan:
Kepala SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika BlitarAlamat: Jl. Raya
Kendalrejo No. 19-20 Kec. Talun Kab. Blitar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Kesehatan Bakti
Indonesia Medika Blitar yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama: ------------------Jabatan: ------------------Alamat:
------------------
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
---------------------------------, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Dalam rangka upaya meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan
kesehatan khususnya dibidang ---------------------, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan Ikatan
Kerjasama antara SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar dengan
--------------------------------- tentang: kegiatan Pendidikan,
Praktek Klinik, Penelitian, Pengembangan Sumber Daya Manusia dan
Pengabdian Masyarakat di lingkungan ------------------------------
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal dibawah ini
:
/Pasal 1 Pasal 1MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu tempat
/ lahan kegiatan praktek klinik ; Penelitian, pengembangan sumber
daya manusia , serta pengabdian masyarakat bagi siswa SMK Kesehatan
Bakti Indonesia Medika Blitar dan atas penunjukkan tersebut
diterima dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan siswa SMK Kesehatan Bakti Indonesia
Medika Blitar kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan kegiatan praktek
klinik ; penelitian, pengembangan sumber daya manusia, serta
pengabdian masyarakat, atas penyerahan tersebut diterima dengan
baik oleh PIHAK KEDUA.Pasal 2DASAR KERJASAMA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bekerjasama dengan prinsip saling
menguntungkan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dan penyelenggaraan pendidikan dengan mewujudkan
kerjasama yang sehat dan serasi serta menghayati azas gotong royong
dan kekeluargaan.Pasal 3KEWENANGAN
1. PIHAK PERTAMA berwenang untuk menetapkan persyaratan atau
kriteria, cara atau metode penilaian praktek klinik bagi siswa
sebagai dasar dan pedoman ---------------------(2)2. PIHAK PERTAMA
berwenang menetapkan persyaratan atau kriteria bagi tenaga pengajar
atau tenaga pembimbing praktek .3. PIHAK KEDUA berwenang menetapkan
tempat praktek yang berada di --------------------------(2), tenaga
pengajar atau tenaga pembimbing berdasarkan persyaratan atau
kriteria dari PIHAK PERTAMA.4. PIHAK KEDUA berwenang menetapkan
bentuk kegiatan pengembangan sumber daya manusia berdasar program
kerja -------------------------------(2).
/Pasal 4 Pasal 4TANGGUNG JAWAB1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab
atas setiap kerusakan fasilitas institusi yang bernaung di bawah
------------------------(2) yang disebabkan oleh kegiatan praktek
siswa.2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas semua kegiatan dan
tindakan pelayanan kesehatan dan pengabdian masyarakat yang
dilakukan siswa di -------------------------------(2)
Pasal 5HAK DAN KEWAJIBAN1. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK
PERTAMA berhak : a. Memanfaatkan klien yang dirawat di
-------------------------(2) untuk kepentingan praktek siswa.b.
Mengatur pengiriman siswa yang akan melaksanakan praktek klinik
sesuai dengan kemampuan --------------------------------(2).c.
Menerima dan memberi hasil evaluasi kemampuan siswa selama praktek
di --------------------------(2).d. Melakukan supervisi ketempat
yang digunakan siswa praktek atau pengabdian masyarakat dengan
seijin --------------------------------(2).e. Mengatur pengiriman
siswa dalam kegiatan pengabdian masyarakat dan pengembangan sumber
daya manusia yang dilaksanakan oleh
-------------------------------------------------(2).2. Dalam
Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA berhak : a. Mengatur siswa yang
melaksanakan praktek klinik, pengembangan sumber daya manusia, dan
pengabdian masyarakat agar tidak melanggar ketentuan yang ada di
--------------------------------(2).b. Mengatur waktu dan jumlah
siswa yang dapat melaksanakan praktek klinik dan pengabdian
masyarakat yang ada pada --------------------------------(2).c.
Menghentikan sementara kegiatan siswa apabila terjadi perilaku
siswa yang merugikan institusi atau klien di institusi yang ada di
--------------------------------(2)d. Mengikutsertakan atau menolak
siswa dalam kegiatan pengabdian masyarakat dan pengembangan sumber
daya manusia yang dilaksanakan sesuai program kerja
--------------------------------(2)berdasarkan ketentuan yang
ditetapkan.
/e. Menerima e. Menerima atau menolak kegiatan penelitian atau
studi kasus di institusi yang ada di
--------------------------------(2), yang mana akan dilaksanakan
oleh siswa, berdasarkan kriteria yang ditetapkan.f. Ikut menentukan
sanksi akhir pada siswa.g. Mengevaluasi siswa yang menyangkut
kegiatan praktek selama melaksanakan praktek di institusi
--------------------------------(2)
Pasal 61. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK PERTAMA mempunyai
kewajiban :a. Mentaati semua ketentuan dan prosedur praktek klinik,
baik bersifat teknis maupun administratif yang berlaku di
--------------------------------(2).b. Mengikut sertakan siswa atau
guru dalam peningkatan pelayanan kesehatan di
--------------------------------(2), dengan tidak mengganggu proses
perawatan dan pengobatan pasien, serta menyediakan sarana praktek
bagi siswa.c. Mengikutsertakan siswa atau guru untuk mengikuti
kegiatan pengabdian masyarakat dan pengembangan sumber daya manusia
pada --------------------------------(2) dengan ketentuan yang
ditetapkan.d. Mengkonfirmasikan hasil penelitian atau studi kasus
yang direncanakan siswa terhadap
--------------------------------(2) dan publikasi hasil penelitian
atau studi kasus dengan persetujuan tertulis direktur
--------------------------------(2).e. Mengadakan supervisi dan
monitoring kegiatan praktek klinik siswa di institusi
--------------------------------(2).f. Membayar biaya kegiatan dan
atau pemanfaatan fasilitas kepada
--------------------------------(2) yang besarnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban
:a. Menyediakan atau menyiapkan tenaga untuk membimbing praktek
klinik kepada siswa sesuai dengan kurikulum yang berlaku. b.
Memberikan hasil evaluasi praktek klinik selama praktek di
institusi --------------------------------(2).c. Menyediakan dan
membimbing siswa untuk melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
berdasarkan program kerja --------------------------------(2).d.
Menyediakan dan memberikan sarana / kegiatan dalam rangka
pengembangan sumber daya manusia dari aspek biologis, psikologis,
sosial, dan spiritual.
/Pasal 7 Lain-lainPasal 7LAIN-LAINJadwal kegiatan siswa di
------------------------------(2) diatur bersama oleh Kepala Sub
Bagian Akademik, Kesiswaan dan Sistem Informasi melalui Pimpinan
SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar dengan Divisi DIKLAT
dan LITBANG ------------------------------(2). Pasal 8PENUTUP1.
Hal-hal yang belum diatur dalam Ikatan Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat dan
mencantumkan dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Ikatan
Kerjasama ini.2. Segala perubahan, pencabutan hal-hal yang diatur
dalam Ikatan Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.3. Apabila Ikatan Kerjasama ini sudah berakhir
masa berlakunya dapat di perpanjang atas kesepakatan bersama kedua
belah pihak.4. Ikatan kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun,
terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Ditetapkan: ____________Pada tanggal: 20
PIHAK KEDUA
--------------------------------------(2)
__________________________.PIHAK PERTAMASMK KesehatanBakti
Indonesia Medika Blitar
INSAN MAULANA PUTRA, STPNIK. 01.10.293
1
5
