Contoh Isian Kuailfikasi PT. HASANAH JAYA

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

PROGRAM

PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERBATASAN KALIMANTAN TIMUR

KEGIATAN

PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN PERDESAAN KALIMANTAN TIMUR PEMBUATAN

JALAN POROS DAN TALUD KAWASAN KALIAMOK KABUPATEN MALINAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HASAN BASRI

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. HASANAH JAYA

Dan Atas nama

Alamat : Jl. KS TUBUN GG WIRA TIRTA RT 18 NO.27 SAMARINDA

Telepon / Fax : 0541 - 7241734

Email : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satker Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Kalimantan Timur, Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini Saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan kegiatan : Pengembangan Kawasan Permukiman Perdesaan Kalimantan Timur Paket Pekerjaan Pembuatan Jalan Poros dan Talud Lokasi Kawasan Kaliamok Kabupaten Malinau, Sampai selesai.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Samarinda, 21 Maret 2011PT. HASANAH JAYA

H. HASAN BASRIDirektur Utama

Jalan Ks Tubun Gg. Wira Tirta Rt.18 No. 27 Telp. ( 0541 ) 7241734 BANK BPD

BANK BRI

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Kegiatan Pengembangan

Kawasan Permukiman Perdesaan Kalimantan Timur Pembuatan Jalan Poros dan Talud

Kawasan Kaliamok Kabupaten Malianu pada kantor / satuan kerja Pengembangan Kawasan

Permukiman dan Perbatasan Kalimantan Timur, dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN,

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di

dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam Proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan

professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk

memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian

pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta INTEGRITAS ini, Saya

bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.



FORMULIR

ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIKegiatan Pembuatan Jalan Poros dan Talud Lokasi kawasan Kaliamok Kabupaten Malinau

Kelompok Kerja Pengembangan permukiman Kalimantan Timur

ULP Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kaltim

Satker pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan

Kalimantan Timur

Tahun Anggaran 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HASAN BASRI

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. HASANAH JAYA

dan atas nama

Alamat : Jl. KS TUBUN GG WIRA TIRTA RT 18 NO.27 SAMARINDA

Telepon/Fax : 0541-7241734 ( 08125516899 )

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris

Silvanus Deddy Nugroho, S.H., M.Kn. No. 21 Tanggal 09 Juni 2008

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan

kondite profesional saya;

4. Pengurus perusahaan tidak sedang dalam daftar hitam/dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas

tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional

5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Jalan Ks Tubun Gg. Wira Tirta Rt.18 No. 27 Telp. ( 0541 ) 7241734 BANK BPD

BANK BRI

A. Umum

1. Nama ( PT / CV / Firma / : PT. HASANAH JAYA Koperasi / Perorangan )

2. Status ( PT / CV / Firma / : Pusat Cabang Koperasi / Perorangan )

3. Alamat ( PT / CV / Firma / : Jalan KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27 Koperasi / Perorangan ) No. Telpon : 0541 - 7241734 No. Fax. : - E – Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : Jalan KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27 No. Telpon : 0541 - 7241734 No. Fax. : - E – Mail : -

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1.380830.6472.2.00043 Masa berlaku ijin usaha : 03 Januari 2011 s/d 03 Januari 2014Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Samarinda

No. SBU : 0314/GAPENSI/17/12/07Masa berlaku ijin usaha : 09 April 2008 s/d 09 April 2011Instansi pemberi ijin usaha : LPJK GAPENSI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan.

a. Akta Pendirian PT / CV / Firma / KoperasiNomor Akta : 24Tanggal : 23 Januari 2007Nama Notaris : SILVANUS DEDDY NUGROHO, S.H., M.Kn

b. Akta Perubahan terakhirNomor Akta : 21Tanggal : 09 Juni 2008Nama Notaris : SILVANUS DEDDY NUGROHO, S.H., M.Kn

D. Pengurus.

a. Komisaris ( untuk PT )

No. NAMA No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3

H. Hasan Basri

Hj. Hasanah

Miskan

17.5002.010474.0009

17.5002.520870.0005

17.5002.111282.2007

Direktur Utama

Direktur

Komisaris

b. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. NAMA No, KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3

H. Hasan Basri

Hj. Hasanah

MISKAN

17.5002.010474.0009

17.5002.520870.0005

17.5002.111282.2007

Direktur Utama

Direktur

Komisaris

E. Data Keuangan.

a. Susunan Kepemilikan Persero ( untuk PT )

No. NAMA No. KTP Alamat Persentase

1.

2.

3

H. Hasan Basri

Hj. Hasanah

MISKAN

17.5002.010474.0009

17.5002.520870.0005

17.5002.111282.2007

Jl. KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27,Telp. 0541 – 7241734



70 %

20 %

10 %

b. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.010.316.4-722.0002. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : 722.01 No 02119

Terakhir Nomor / tanggal Tanda Terima SPT Tahunan Tahun 2010 tanggal 09 Februari 2011Laporan Bulanan PPH/PPN tiga : 1. S-000654/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011

3. Bulan terakhir Nomor / tanggal Pajak Bulan Desember 2010. Pasal 21 ( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) S-00922/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Desember 2010. Pasal 25 ( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) S-519/WPJ.14/KP.0207/PPN/2011 Pajak Bulan Desember 2010. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) 2. S-003944/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011 Pajak Bulan Januari 2011. Pasal 21 ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) S-02497/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Januari 2011. Pasal 25 ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) S-003225/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Januari 2011. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) 3. S-009354/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011 Pajak Bulan Februari 2011. Pasal 21 ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 ) S-06030/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Februari 2011. Pasal 25 ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 ) S-007596/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Februari 2011. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 )

F. Data Personalia.

G. Data Pengalaman Perusahaan 7 ( Tujuh ) Tahun Terakhir.

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.I. Dukungan Bank.

]

J. Dukungan Bank

Surat Keterangan Dukungan Keuangan Dari bank :

Nomor : 368/DK/BPD-KCU/III/2011

Tanggal : 10 Maret 2011

Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah / Bank Kaltim

Nilai : 490.065.000,-

( Empat Ratus Sembilan Puluh Juta Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan

dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan pada Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa Suka Maju Tenggarong Seberang Kecamatan Tenggarong Seberang Tahun Anggaran 2007 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;



4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tenggarong, 16 Agustus 2007

1. Pengguna Barang / Jasa : Sugimanto Tanda Tangan : ....................

2. Panitia Pelelangan : a. H. Budi Harsono, ST,MT Tanda Tangan : .....................

b. C. Bernard Robert, M.T Tanda Tangan : .....................

c. Badriansyah, S.Sos. Tanda Tangan : .....................

d. H. Rudy Suriyadinata, ST,MT Tanda Tangan : .....................

e. Herwan Agus, SE.MM Tanda Tangan : .....................

f. Muslin, A.Ma. Tanda Tangan : .....................

g. Suharto Arban Tanda Tangan : .......................

3. Penyedia Barang/Jasa : H.Hasan ( CV. Adi Raya ) TandaTangan : ...................... Wakil Direktur

Documents

Contoh Isian Kuailfikasi PT. HASANAH JAYA