KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM RS JIWA PROF
HB SAANIN PADANG
Nama Dokter:
Pangkat/ Golongan:Fasilitas:
Instruksi:Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter menurut
permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan/ atau Hak Istimewa Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh hak
istimewa klinik yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar hak istimewa klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Untuk Penyelia: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter sesuai dengan
kode yang tersedia; cantumkan persetujuan penyelia pada kolom
persetujuan yang tersedia. Persetujuan penyelia merupakan
rekomendasi yang diberikan penyelia kepada Komite Medik untuk
persetujuan Direktur RS JIWA PROF HB SAANIN PADANG. Bubuhkan tanda
tangan penyelia pada akhir bagian II (Rekomendasi Penyelia).
Kode untuk Dokter:
Kode untuk Penyelia:
1- Kompeten sepenuhnya2- Kompeten sebagian3- Memerlukan
supervisi4- Tidak dimintakan kewenangannya karena bukan
kompetensinya
1- Disetujui berwenang penuh2- Disetujui berwenang sebagian3-
Disetujui di bawah pengawasan4- Tak disetujui, bukan
kompetensinya
Bagian I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan. Kewenangan klinis diberikan untuk
memberikan pelayanan di RS JIWA PROF HB SAANIN PADANG berdasarkan
apa yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostik maupun maupun
terapeutik (medikamentosa maupun prosedur intervensi).
Kewenangan Klinis yang diminta Dokter:Kewenangan Klinis yang
disetujui Penyelia:
1. Deteksi gangguan jiwa Delirium yang tidak diinduksi oleh
alkohol atau zat psikoaktif lainnya Intoksikasi akut zat psikoaktif
Adiksi/ketergantungan Narkoba Skizofrenia Gangguan waham Gangguan
psikotik Gangguan skizoafektif Gangguan bipolar, episode manik
Gangguan bipolar, episode depresif Baby blues (post-partum
depression) Gangguan panik Gangguan cemas menyeluruh Gangguan
campuran cemas depresi Post traumatic stress disorder Gangguan
somatoform Trikotilomania Retardasi mental Transient tics disorder
Gangguan keinginan dan gairah seksual Gangguan orgasmus, termasuk
gangguan ejakulasi (ejakulasi dini) Sexual pain disorder (termasuk
vaginismus,diparenia) Insomnia Hipersomnia
2. Mampu melakukan diagnosis gangguan jiwa Delirium yang tidak
diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya Intoksikasi akut
zat psikoaktif Adiksi/ketergantungan Narkoba Skizofrenia Gangguan
waham Gangguan psikotik Gangguan skizoafektif Gangguan bipolar,
episode manik Gangguan bipolar, episode depresif Baby blues
(post-partum depression) Gangguan panik Gangguan cemas menyeluruh
Gangguan campuran cemas depresi Post traumatic stress disorder
Gangguan somatoform Trikotilomania Retardasi mental Transient tics
disorder Gangguan keinginan dan gairah seksual Gangguan orgasmus,
termasuk gangguan ejakulasi (ejakulasi dini) Sexual pain disorder
(termasuk vaginismus,diparenia) Insomnia Hipersomnia
3. Mampu melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
4. Mampu melakukan tatalaksana gangguan jiwa dalam level primary
care
Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif
lainnya Intoksikasi akut zat psikoaktif Adiksi/ketergantungan
Narkoba Skizofrenia Gangguan waham Gangguan psikotik Gangguan
skizoafektif Gangguan bipolar, episode manik Gangguan bipolar,
episode depresif Baby blues (post-partum depression) Gangguan panik
Gangguan cemas menyeluruh Gangguan campuran cemas depresi Post
traumatic stress disorder Gangguan somatoform Trikotilomania
Retardasi mental Transient tics disorder Gangguan keinginan dan
gairah seksual Gangguan orgasmus, termasuk gangguan ejakulasi
(ejakulasi dini) Sexual pain disorder (termasuk
vaginismus,diparenia) Insomnia Hipersomnia
5. Psikoterapi suportif dan reedukatif pada pelbagai gangguan
jiwa 6. Edukasi keluarga mengenai peran keluarga untuk
penatalaksanaan gangguan jiwa
Komentar:
Tanda tangan Dokter pemohon:
Tanggal:
Bagian II REKOMENDASI PENYELIA
Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui
Komentar:
Tanggal:
Tim Kredensial
Tanggal:
Bagian III KOMITE MEDIK / Sub-Komite Kredensial
Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui
Komentar:
Ketua Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial:
Dr. Arma Diani, SpKJNIP : Tanggal:
1
