7/26/2019 Contoh Kuesioner Kebutuhan Masyarakat Dbd
1/3
KUESIONER IDENTIFIKASIKEBUTUHAN MASYARAKAT
TERHADAP JENIS PELAYANANPROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
DATA RESPONDEN
Nama :Umur : a. 12 19 tahun c. > 50 tahun
b. 20 50 tahunJenis Kelamin : L / PPekeraan : a. !ahasis"a #.
Petani
b. Pe#a$an$ e. %iras"asta c. PN& '. Lain
lain ..........................Pen#i#ikan : a. (i#ak &ek)lah
#. &!P/!(s
b. (i#ak tamat &*/!+ e. &!,/&!K/!, c. *i-l)ma '.
&arana $. Pasca sara na h.
Lainna.
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
Puskesmas aren$ -a#a saat ini se#an$ melakukan kaiantentan$ enis
enis -elaanan kesehatan an$ #ibutuhkanmasarakat. Untuk itu kami
m)h)n kese#iaan &au#ara untukmeluan$kan "aktu men$isi
kuesi)ner. ,tas kese#iaan &au#arakami uca-kan terima kasih.
es-)n#en #im)h)n untuk men$isi kuesi)ner #i ba"ah ini#en$an
melin$kari salah satu a"aban an$ terse#ia.
1. ,-akah an#a setuu -emeriksaan entik secara berkala itu-erlu
&etuu b. (i#ak setuu.
2. ,-akah an#a setuu Pelacakan -en#erita ** itu#i-erlukan a.
-erlu b. (i#ak -erlu
3. ,-akah an#a setuu le#an$/ -enuluhan kelilin$ **#i-erlukan
masarakat a.&etuu b. (i#ak setuu.
7/26/2019 Contoh Kuesioner Kebutuhan Masyarakat Dbd
3/3
1. *i"ilaah kecamatan aren$ masih banak (em-at -r)#uksimakanan
#an minuman an$ belum memenuhi saratkesehatan se-erti umah makan
%arun$ -e#a$an$makanan Kaki Lima Kantin/%arun$ &ek)lah. ,-akah
&au#ara
setuu ika #ilaksanakan Pr)$ram Penehatan !akanan #an!inuman.a.
&etuu b. (i#ak setuu.
2. *i "ilaah kecamatan aren$ masih #ium-ai air bersih
untukkebutuhan sehari6hari an$ masih belum memenuhi saratkesehatan
se-erti &umur 7ali &umur P)m-a. &umur 8.,-akah
&au#ara setuu ika #ilaksanakan Pr)$ramPenehatan ,ir ersih.a.
&etuu b. (i#ak setuu
3. *i"ilaah kecamatan aren$ masih banak #ium-ai umahan$ belum
memenuhi sarat kesehatan. ,-akah &au#arasetuu ika #ilaksanakan
Pr)$ram Penehatan Perumahan.a. &etuu b. (i#ak setuu
