PRESENTASI KASUS( )

Pembimbing:dr.

Oleh:..

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2013

No. Rekam Medis : -Ruang: RABDokter : drCo-Assisten: Tanggal Masuk RS: Waktu Masuk RS: WIBI. IDENTITASINDENTITAS BAYI/ANAKNama: Usia: TTL: Jenis Kelamin: L/PAnak ke :

IDENTITAS IBUNama: Ny. YUsia: thPendidikan :Pekerjaan : Agama : Alamat Rumah:

IDENTITAS AYAHNama : tn. TUsia : thPendidikan: Pekerjaan : Agama : Alamat Rumah:

II. ANAMNESISTanggal Periksa: Oktober 2013Jam Periksa: WIB Sistem Anamnesis: Alloanamnesis dari ..A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAa. b. c. d.

E. RIWAYAT PERSALINAN TTL: Tasikmalaya, Oktober 2013 Di tolong oleh : Cara Lahir : Usia kehamilan : BB/TB: gram/ cm LK/LD/LLA: // Anus : + / - Mekonium: + /- Masalah pada saat persainan: ada / Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatanF. Tumbuh Kembang Bayi Usia ..bulan . . . . . .

G. Pola Makan Bayi ..x sehari . x sehari .

H. Riwayat Imunisasi BCG: __________x. Pada bulan ke . DPT: __________x. Pada bulan ke . Polio: __________x. Pada bulan ke . Hepatitis B: __________x. Pada bulan ke . Campak: __________x. Pada bulan ke .

I. Riwayat Alergi . .

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal periksa : tanggal __ Oktober 2013Waktu pemeriksaan: jam 07.30 WIBDirawat hari ke-_____ di Ruag _________

1. Vital sign a. KU: b. Menangis: c. HR: d. RR: e. Suhu: f. TD :

2. Status Gizia. BB/TB: g/cmb. LK/LD/LLA:cm/cm/cmc. Kesan : Gizi

3. Status Genealisata Kepala Ukuran: Fontanel: Rambut: Mata Palpebra : Konjungtiva: anemis ( ) / ( ) Sklera: ikterik ( ) / ( ) Pupil: refleks cahaya ( ) / ( ), pupil isokor/anisokor dextra = sinistra

Hidung Pernapasa cuping hidung: ( ) Sekret : ( ) Mukosa hiperemis: ( ) Telinga Nyeri tekan ragus : ( ) / ( ) Auricula : tidak tampak kelainan Meatus akustikus eksternus: ( ) / ( ) Mulut Bibir: mukosa bibir __________, sianosis ( ) Lidah: Tonsil : tidak dilakukan Palatum : Leher KGB: pembesaran ( ) / ( ) Thoraks Infeksi : Bentuk gerak simetris dextra = sinistra, rektraksi Supraclavicula ( ) / ( ), teraksi intercostalis( ) / ( ), retraksi subcostalis ( ) / ( ) dan retraksi epigastrium ( ) Palpasi : iktus kordis teraba, vocal fremitus sulit dinilai. Perkusi : Auskultasi: Vesiculer breathing sound ( ) / ( ), Weezhing ( ) / ( ), Ronki ( ) / ( ), Bunyi Jantung I, II regular, Gallop ( ), Mur-Mur ( ) Abdomen Inspeksi : Auskulasi: Bising usus ( ) Palpasi : Difens muscular ( ) seluruh lapang abdomen, turgor kulit __________ Perkusi : Hepar Palpasi : Lien Palpasi : Ekstremitas Edema : Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah Jari-jari: normal, akrosianosis ( ), tidak ditemukan Syndacktyli ( ), Polidactyli ( ), Talipes equinovarus dan equinovarus ( ) / ( ) Capilari Refill time : Akral hangat pada semua ektremitas Anogenitalia Dalam Batas Normal, Atresia Ani ( )

IV. DIAGNOSIS BANDING . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB rutinHb= Ht= %Leukosit= mm3Trombosit=

. .

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. USULAN PENATALAKSANAAN1. Terapi umum Terapi O2 : L/menit/nasal Infus 4:1 : 5 tpm/mikro untuk obat Pasang Sonde : Cek Retensi Diit ASI :

2. Terapi khusus

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam