Upload
anonymous-fi6taco
View
307
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
1/102
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
Jl. BARITO No. 5
Pekalongan
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
2/102
Yayasan Sana Ma!"a Pekalongan
RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
Jl. Ba!"o 5 Tel#. $%&'5( )&*)+,- IGD )*&%%*
PEKALONGAN 5,,,
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan berkat
dan rahmatnya buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu
Pekalongan dapat disusun.
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upayameningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan
dengan berbagai metode pendekatan agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di
lingkungan satuan ker!a masing"masing.
Buku pedoman ini tentunya !auh dari sempurna untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.
Semoga buku pedoman ini berman#aat.
Pekalongan $anuari %&'(
)etua Sekretaris
dr. Yani *inanta Sp. Rad. Sr. Maria Yuliana S+D
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
3/102
Yayasan Santa Maria Pekalongan
RUMAH SAKIT BUDI RAHAYUJl. Ba!"o 5 Tel#. $%&'5( )&*)+,-
IGD $%&'5( )*&%%* /a0"1"le $%&'5( )*&%%&
e1a"l 2 !s34!ya6oo.7o."8PEKALONGAN 5,,,
)EB,$-)-+ D,RE)TUR RSU BUD, R--YU PE)-/0+1-++0M0R 2 &&%3)B$)"RSBR3'435,,,3%&'(
TE+T-+1
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
D,RE)TUR RSU BUD, R--YU PE)-/0+1-+
Menimbang 2 a. bah6a dalam upaya meningkatkan pelayanan RSU BudiRahayu Pekalongan kepada masyarakat dan pasien khususnya maka RSU
Budi Rahayu Pekalongan perlu program peningkatan mutu dankeselamatan pasien RSU Budi Rahayu Pekalongan.
b. bah6a agar program Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya kebi!akan Direktur RSU BudiRahayu Pekalongan sebagai landasannya.
c. bah6a berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud point a dan b
perlu ditetapkan dengan kebi!akan Direktur RSU BudiRahayu Pekalongan.
Mengingat 2 '. Undang"undang +omor 2 (7 tahun %&&4 tentang )esehatan%. Undang"undang +omor 2 88 tahun %&&4 tentang Rumah Sakit(. Undang"undang +omor 2 %4 tahun %&&8 tentang Praktik )edokteran
8. Permenkes +omor 2 98'3ME+)ES3PER35,,3%&&: tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang )esehatan di )abupaten3)ota.;. Permenkes +omor 2 '74'3Menkes3PER35,,,3%&'' tentang )PRS
7. )eputusan Yayasan Santa Maria Pekalongan +omor 2 '%3YSMP"
-3,
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
4/102
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen )esehatan R, tahun '448 de#inisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah 2 )eseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi# dan integrati# yang
menyangkut struktur proses dan outcome secara obyekti# sistematik dan berlan!ut memantau
dan menilai mutu dan ke6a!aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah = masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
$ika de#inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut2Upaya Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien adalah 2 )egiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus
melalui pemantauan analisa dan tindak lan!ut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RSU Budi Rahayu berorientasi pada 5isi Misi Tu!uan serta nilai"nilai dan Moto RSU Budi
Rahayu yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program
kegiatan PM)P.
LATAR BELAKANG
Tu!uan Pembangunan )esehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat me6u!udkan dera!at kesehatan masyarakat yang optimal sebagai
salah satu unsur kese!ahteraan umum dari Tu!uan +asional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang baik dan biaya yang ter!angkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu #aktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan >*i!ono %&&&?.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik lebih ramah dan lebih bermutu
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
5/102
RSU Budi Rahayu yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Budi Rahayu dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkah"langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasa! H9k91
'. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor (7 tahun %&&4 tentang )esehatan
%. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor 88 tahun %&&4 tentang Rumah Sakit
(. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor %4 tahun %&&8 tentang Praktek )edokteran
8. Surat )eputusan Menteri kesehatan Republik ,ndonesia +o.'%43Menkes3S)3,,3%&&:
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
;. Peraturan Menteri )esehatan Republik ,ndonesia +o.'74'3Menkes3Per35,,,3%&''
tentang )eselamatan Pasien Rumah Sakit
Lan8asan Pe!a9!an
/andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSU Budi Rahayu
adalah 2
'. UU no 88 tahun %&&4 tentang rumah sakit
%. PM) no '74' tahun %&'' tentang )eselamatan Pasien
(. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun '448
8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun %&&9
;. Panduan +asional )eselamatan Pasien edisi % tahun %&&:
7. Pedoman Pelaporan ,nsiden keselamatan Pasien edisi % tahun %&&:
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
6/102
GAMBARAN UMUM RSU BUDI RAHAYU
+ama Rumah Sakit 2 RSU BUD, R--YU
)elas Rumah Sakit 2 )elas @ > S) +o. ).&(.&;3,3%:8:3%&'% ?
Status )epemilikan 2 Tarekat Suster"suster Santa Bunda Maria
Yayasan 2 Yayasan Santa Maria Pekalongan
-lamat 2 $l. Barito +o.; Pekalongan
)ecamatan 2 Pekalongan Utara
)ota 2 Pekalongan
Propinsi 2 $a6a Tengah
+o. Telp 2 Sentral > &%:; ? 8%(84' 8%8(8&
2 ,1D > &%:; ? 8(%&&(Aa 2 > &%:; ? 8(%&&%
Email 2 rsCbryahoo.co.id
LAYOUT RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
Luas Tanah : 6000 m2
Luas bangunan : 420 m2
!ENIS PELAYANAN
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
7/102
'. Pelayanan -dministrasi dan managemen
%. Pelayanan Medik
(. Pelayanan 1a6at DaruratPelayanan )epera6atan
8. Pelayanan Rekam Medis
INSTALASI
'. ,nstalasi 1a6at Darurat
%. ,nstalasi Ra6at $alan
(. ,nstalasi Ra6at ,nap
8. ,nstalasi /aboratorium
;. ,nstalasi Radiologi
7. ,nstalasi Aarmasi
9. ,nstalasi )amar 0perasi
:. ,nstalasi ,ntensi# @are Unit
POLIKLINIK: RA;AT JALAN
'. )linik Umum dan B),-
%. )linik 1igi
(. )linik Penyakit Dalam
8. )linik Penyakit -nak
;. )linik Bedah Umum
7. )linik Bedah Mulut
9. )linik )ebidanan dan penyakit )andungan
:. )linik Bedah Syara#
4. )linik Urologi
'&. )linik Penyakit Paru
''. )linik Syara#
'%. )linik Mata
'(. )linik TT
'8. )linik )ulit )elamin
';. )linik Rehabilitasi Medik
PELAYANAN PENUNJANG
'. /aboratorium 2
-
ematologi- )imia )linik
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
8/102
- Radiodiagnostik
- US1 8 dimensi
- US1 ( dimensi
- @T Scan
(. 1ii
/aboratorium Radiologi
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
9/102
Ter6u!udnya pelayanan yang penuh kasihbermutu dan menghormati martabat manusiasehingga men!adi pilihan masyarakat Pekalongan dan sekitarnya
'. Me6u!udkan kasih sebagai motiFasi dasar dalam memberikan pelayanan yang
bermutupro#esional dan ter!angkau berdasarkan etika kristiani.
%. Menghargaimenyayangi dan membela martabat manusia seutuhnya se!ak
pembuahan sampai pada kematian naturalnya.
(. Menempatkan pasien sebagai sesama yang dilayani dengan ramah dan ikhlas
tanpa
membedakan status sosial apapun.
8. Membangun ker!asama dengan pihak"pihak terkait.
;. Menumbuhkan rasa memilikirasa tanggung !a6absaling menghargai antar
anggota
pelayanan kesehatan.
Dengan Pengelolaan Rumah Sakit secara pro#essional menghasilkan !asa pelayanan medis dan
non medis yang dapat memenuhi kepentingan beberapa pihak antara lain 2
'. Pengguna !asa langsung >pasien dan keluarga?
%. Pelaksana >karya6an?
(. Pengelola >Pimpinan dan Mana!er?
8. Pendana >Pemilik?
;. Pembinan >)an6il G Perhimpunan pro#esi?
"OTTO
< I S I
B E R M U T U D A L A M P E L A Y A N A N
MISI
TUJUAN
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
10/102
hormat adil dan bermutu. Perlunya ker!asama dengan lembaga3institusi se!enis baik
pemerintah maupun s6asta. Mengusahakan lingkungan yang memberikan rasa aman
dan tertib.)epuasan pelanggan diutamakan.
KEBI!AKAN "UTU
H)ami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan Berkesinambungan dengan memperhatikan2 pelaksanaan prosedur yang benar
peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai dan Patient Sa#etyI
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
11/102
BAB IPM)P? untuk
men!adi penggerak dalam melaksanakan kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan
)eselamatan Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan secara umum dan secara khusus
di Bagian masing = masing sehingga indikator Mutu dan Sasaran )eselamatan Pasien
dapat terlaksana secara e#isien dan e#ekti#.
;. Uraian Tugas 2
a. Bersama ketua dan seluruh anggota Tim PM)P menyusun rencana kegiatan
!angka pan!ang dan !angka pendek Tim Peningkatan Mutu dan )eselamatan
Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan
b. Mengikuti pelatihan seperti yang ditugaskan Direktur untuk dapat memiliki bekal
pengetahuan tentang 1erakan peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien Rumah
Sakit dan mengetahui metode pemecahan masalah yang digunakan untuk
pembahasan insidenc. Melakukan kampanye tentang 1erakan )eselamatan Pasien Rumah Sakit untuk
seluruh unit atau bagian di RSU Budi Rahayu Pekalongan
d. Mengikuti rapat berkala paling sedikit satu bulan sekali untuk pertemuan rutin
penemuan dan pembahasan insiden dengan memakai -nalisis -kar masalah3Root
Cause Analysis>R@-?
e. Berperan akti# dalam mendorong budaya pelaporan atas semua insiden agar dapat
disampaikan oleh Unit atau Bagian kepada Tim PM)P secara terbuka
#. Melakukan penelusuran dan pencarian #akta secar akti# dari sebuah insiden
dengan memakai data primer maupun data sekunder
D. Koo!8"nao! R9ang
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
16/102
TATA HUBUNGAN KERJA
Subbagian )epega6aiandan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
,nstalasi 1a6at Darurat 3
Urusan Pemeliharaan Sarana
,nstalasi Rehabilitasi Medis
,nstalasi 1ii
,nstalasi Ra6at ,nap
,nstalasi RekamMedis 3 Tempat
Penda#taran Pasien
,nstalasi Aarmasi
,nstalasi /aboratorium
,nstalasi Radiologi
,nstalasi JJJJ
,nstalasi Pelayanan,ntensi#
Unit JJJ..
,nstalasi Ra6at $alan
D,RE)TUR
Tim PM)P
)eterangan tanda gambar 2
Memberikan laporan
)er!asama dalam pembuatan prosedur dan pelaporan
1ambar 4.' Tata ubungan )er!a Tim Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
17/102
BAB
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
18/102
BAB
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
19/102
D"1ens" M99
Dimensi atau aspeknya adalah 2
a. )epro#esian
b. E#isiensi
c. )eamanan pasien
d. )epuasan pasien
e. -spek sosial budaya
M99 Te!ka" Dengan S!9k9!- P!oses 8an Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. -spek tersebut terdiri
dari struktur proses dan outcome.
a. S!9k9! 2
-dalah sumber daya manusia sumber daya #isik sumber daya keuangan dan sumber
daya lain"lain pada #asilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari ke6a!aran kuantitas biaya dan mutu komponen"komponen struktur itu.
4. P!oses 2
-dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro#esi lain terhadap pasien2 eFaluasi
diagnosa pera6atan konseling pengobatan tindakan penanganan !ika ter!adi penyulit
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari releFansinya bagi pasien
e#ekti#itasnya dan mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling
langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
-dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro#esi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan dera!at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan proFider.
Outcomeyang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaiknya outcomeyang buruk adalah kelan!utan struktur atau proses yang
buruk.
Rumah Sakit Umum Budi Rahayu adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek padat karya dan padat modal. )ompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah
sakit Umum Budi Rahayu menyangkut berbagai #ungsi pelayanan pendidikan serta
mencakup berbagai tingkatan maupun !enis disiplin. -gar Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
mampu melaksanakan #ungsi yang demikian komplek maka Rumah Sakit Umum Budi
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
20/102
Rahayu harus memiliki sumber daya manusia yang pro#esional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi. Untuk men!aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Budi
Rahayu harus mempunyai suatu ukuran yang men!amin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sudah dia6ali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Budi Rahayu harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelan!utan untuk mengukur hasil ker!anya perlu ada
alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kiner!a
Rumah Sakit Umum Budi Rahayu tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang
baik telah menghasilkan outcomeyang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit
Umum Budi Rahayu disusun dengan mengacu pada Buku Petun!uk Pelaksanaan ,ndikator
Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organiationdan Direktorat
$enderal Pelayanan Medis Departemen )esehatan Republik ,ndonesia Tahun '44:.
BAB
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
21/102
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSU BUDI RAHAYU
KESELAMATAN PASIEN
De?"n"s" Kesela1aan #as"en / Patient Safetya8ala6 2 Pasien bebas dari Harm 3
cedera yang tidak seharusnya ter!adi atau bebas dari cedera yang potensial akan
ter!adi > penyakit cedera #isik 3 sosial 3 psikologis 3 cacad kematian dll ? terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Ins"8en Kesela1aan Pas"en $ IKP ( a8ala6 2 setiap ke!adian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm3 cidera yang tidak seharusnya
ter!adi.
,nsiden keselamatan pasien meliputi 2
a. )e!adian Sentinel
b. )e!adian Tidak Diharapkan > )TD ?
c. )e!adian +yaris @edera > )+@ ?
d. )e!adian Tidak @edera > )T@ ?
e. )ondisi Potensial @edera > )P@ ?
De?"n"s" ke>a8"an sen"nel a8ala6 2)e!adian yang menyebabkan kematian atau kerugian
atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Ke>a8"an sen"nel 1el"#9" kea8aan se4aga" 4e!"k9 2
a. )ematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per!alanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b.)ehilangan #ungsi utama >ma!or? secara permanen yang tidak terkait dengan per!alanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. )esalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. )e!adian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
Ke>a8"an T"8ak D"6a!a#kan $KTD( a8ala6 2)e!adian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan pera6atan lebih lama kecacatan
atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
)e!adian tidak diharapkan antara lain 2
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
22/102
a. Reaksi tran#usi di rumah sakit
b. )esalahan obat yang signi#ikan dan e#ek obat yang tidak diharapkan
c. )esalahan medis > medical error ? yang menyebabkan kecacatan dan perpan!angan hari
ra6at
d. )etidak cocokkan yang besar >ma!or? antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. )e!adian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
#. )e!adian lain misalnya 6abah penyakit in#eksi
Ke>a8"an Nya!"s =e8e!a $KN=( a8ala6 2)e!adian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya akan tetapi karena #aktor keberuntungan hal tersebut tidak ter!adi
Ke>a8"an Nya!"s =e8e!a $KN=( 1el"#9" kea8aan se4aga" 4e!"k9 2
a. )e!adian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari3dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. )e!adian yang berpotensi menyebabkan kerugian3bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari3dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit
terkait antara lain 2
)e!adian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
)e!adian kehilangan barang milik pasien3keluarga pasien
)e!adian komplain pasien3keluarga pasien
Ke>a8"an T"8ak =e8e!a adalah 2 insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kon8"s" Poens"al =e8e!aadalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum ter!adi insiden.
Da?a! Kon8"s" Poens"al ="8e!a $KP=( RS U191 B98" Ra6ay92
a. Bang9nan
'. -tap pecah 3 bocor
%. Tembok retak
(. Pla#on retak
8. Pla#on berlubang
;. Pla#on bocor
7. Ubin pecah3berlubang
9. /antai berlumut
:. )aca retak
4. $endela rusak
'&. Pintu rusak''. Pipa air bocor
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
23/102
'%. )eran air bocor
'(. Talang air bocor 3 meluap
'8. Saluran pembuangan air tersumbat
';. /antai basah3licin
'7. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
4. Ala Non Me8"s'. Roda bed 3 kursi rusak
%. Bed pasien berkarat3 keropos
(. Pembatas bed pasien rusak
8. Pengunci tiang in#us longgar 3 ta!am
;. Tiang in#us rusak
7. Tempat duduk rusak
9. Pengatur naik turun bed rusak 3 tidak ber#ungsi
:. )abel listrik berserakan3 tidak rapi
4. -@ bocor 3 tidak ber#ungsi
'&. )ursi operator bedah beroda >,)0?
''. )unci roda bed tidak ber#ungsi'%. )ursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
7. Ala Me8"s
Umum
'. Masa kalibrasi alat terle6ati
%. Tensi air raksa bocor
(. Syring pump tidak ber#ungsi optimal
8. De#ibriltor dalam kondisi rusak 3 tidak siap pakai
;. -lat monitor yang rusak 3 tidak siap pakai
7. -lat E@1 rusak 3 tidak siap pakai
9. 5entilator dalam kondisi tidak siap pakai:. -lat spirometri tidak ber#ungsi dengan benar
4. -lat treadmill tidak ber#ungsi dengan benar
'&. -lat suction tidak ber#ungsi dengan baik
''. Pisau 3 gunting medis tidak ta!am
'%. Senter mati3tidak ada
/aboratorium
'. -lat analisa tidak ber#ungsi 3 rusak
%. $arak antar bed terlalu dekat
)amar 0perasi
'. )auter tidak ber#ungsi dengan baik
%. *armer tidak ber#ungsi dengan baik )amar Bersalin
'. -lat +ST tidak ber#ungsi dengan benar
%. ,ncubator tidak siap pakai3rusak
(. -lat Doppler tidak ber#ungsi
Radiologi
'. -lat tidak ber#ungsi dengan baik
%. Tampilan gambar tidak !elas
8. O4a
'. obat igh alert tidak tertandai dengan benar
%. penyimpanan obat high alert yang tidak benar(. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
24/102
8. tidak tersedia 3 tidak lengkapnya obat emergency setelah di gunakan
;. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesala6an Me8"s $Medical errors( a8ala6 2)esalahan yang ter!adi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. )esalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tu!uannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan > commission?
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil >omission?.
Pela#o!an Ins"8en Kesela1aan Pas"en R91a6 Sak" a8ala6 2 Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disenga!a dan tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini !ugamendokumentasikan ke!adian"ke!adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
25/102
1ambar -lur Pelaporan ,nsiden RS Tk Umum Budi Rahayu
Petugas yang mengetahui ter!adinya insiden mengisi #orm pelaporan insiden. Aorm ini
bersi#at rahasia dan tidak boleh digandakan3dikopi untuk alasan apapun. )epala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim )PRS men!adi insiden klinis dan non klinis untuk
insiden klinis menentukan ris! grading matri" kemudian menyerahkan laporan insiden
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
26/102
kepada Tim )PRS dengan persyaratan 2 untuk laporan insiden kategori lo6 dilaporkan
paling lambat 9 %8 !am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate
selambatnya ' %8 !am. Untuk kategori lo6 maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim )PRS. Bila hasil grading
Moderate igh dan Sentinel maka tim )PRS akan menerbitkan AT)P untuk analisa
masalah melalui R@- dilakukan oleh tim R@- sesuai insiden yang ter!adi.
asil R@- dilaporkan kepada unit terkait dan tim )PRS dan dilakukan monitoring
kee#ekti#an dari tindak lan!ut yang sudah dilakukan. Bila tindak lan!ut sudah e#ekti# dan
berkaitan dengan prosedur makan dilan!utkan dengan pembuatan prosedur baru bila belum
e#ekti# maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter!adi.
Anal"s"s Aka! Masala6 $Root Cause Analysis( a8ala6 2 Suatu proses terstruktur untukmengidenti#ikasi #aktor penyebab atau #aktor yang berpengaruh terhadap ter!adinya
penyimpangan kiner!a termasuk )TD.
Mana>e1en R"s"ko $Risk Management( a8ala6 2Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit istilah mana!emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan cedera atau malpraktik medis.
ISK G ADING MAT IX
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
27/102
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
/eFel Arekuensi )e!adian actual
' $arang Dapat ter!adi dalam lebih dari ; tahun
% Tidak biasa Dapat ter!adi dalam % = ; tahun
( )adang"kadang Dapat ter!adi tiap ' = % tahun
8 )emungkinan Dapat ter!adi beberapa kali dalam setahun
; Sering Ter!adi dalam minggu 3 bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Le@el DESKRIPSI =ONTOH DESKRIPSI
, Ins"gn"?"7an T"8ak a8a 7e8e!a
& M"no! =e8e!a !"ngan
Da#a 8"aas" 8engan #e!olongan #e!a1a-
* Mo8e!ae =e8e!a se8ang
Be!k9!angnya ?9ngs" 1oo!"k : senso!"k : #s"kolog"s aa9
"nelek9al se7a!a !e@e!s"4el 8an "8ak 4e!6949ngan 8engan
#enyak" yang 1en8asa!"nya
Se"a# kas9s yang 1e1#e!#an>ang #e!aaan
) Ma>o!
=e8e!a l9as : 4e!a
Ke6"langan ?9ngs" 9a1a #e!1anen $1oo!"k- senso!"k-
#s"kolog"s- "nelek9al( : "!!e@e!s"4el- "8ak 4e!6949ngan
8engan #enyak" yang 1en8asa!"nya
5 =a6as!o#"7 Ke1a"an yang "8ak 4e!6949ngan 8engan #e!>alanan
#enyak" yang 1en8asa!"nya
RISK GRADING MATRIX
/!ek9ens":
L"kel"6oo8
Poen7"al =on7e9en7es
Ins"gn"?"7an
,
M"no!
&
Mo8e!ae
*
Ma>o!
)
=aas!o#"7
5
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
28/102
Sanga Se!"ng Te!>a8"
$T"a# 1gg :4ln(
5
Mo8e!ae Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e
Se!"ng e!>a8"
$Be4!# 0 :6n(
)
Mo8e!ae Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e
M9ngk"n e!>a8"
$,C& 6n:0(
*
Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e
Ja!ang e!>a8"
$&C5 6n:0(
&
Lo Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e
Sanga >a!ang sekal" $5
6n:0(
,
Lo Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e
TINDAKAN
=an 4e 1anage
4y #!o7e89!e
=l"n"7al Manage! : Lea8
=l"n"7"an s6o9l8 assess 6e
7onse9en7es aga"ns 7os o?
!ea"ng 6e !"sk
Dea"le8 !e@"e 9!gen
!ea1en s6o9l8 4e
9n8e!aken 4y sen"o!
1anage1en
I11e8"ae !e@"e
a7"on !e9"!e8 a
Boa!8 le@el. D"!e7o!
19s 4e "n?o!1e8
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui dimasukkan dalam table
matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari 6arna bands risiko.
a. Skor Risiko
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko 2
SKOR RISIKO F Da1#ak P!o4a4"l"as
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
29/102
'.Tetapkan #rekuensi pada kolom kiri
%.Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
(.Tetapkan 6arna bands"nya berdasarkan pertemuan antara #rekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. $ika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk
memilih prioritasnya dapat menggunakan 6arna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru 2 Rendah 3#ow
Bands hi!au 2 Sedang 3$oderate
Bands kuning 2 Tinggi 3High
Bands merah 2 Sangat tinggi 3%"treme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah dera!at risiko yang digambarkan dalam empat 6arna yaitu2 biru
hi!au kuning dan merah .
ANALISIS AKAR MASALAH
$ROOT CAUSE AA!"S#S: R=A (
A. Penge!"an
Root Cause Analysis >R@-? adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidenti#ikasi akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. R@- berusaha menemukan !a6aban atas
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
30/102
pertanyaan"pertanyaan berikut 2
'. -pa yang telah ter!adiK
%. -pa yang seharusnya ter!adiK
(. Bagaimana ter!adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke!adian yang
sama terulangK
R@- 6a!ib dilakukan pada 2
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent kehilangan #ungsi
atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung >immediate cause&pro"imate cause? adalah suatuke!adian >termasuk setiap kondisi? yang ter!adi sesaat sebelum insiden secara langsung
menyebabkan suatu insiden ter!adi dan !ika dieliminasi atau dimodi#ikasi dapat
mencegah ter!adinya insiden.
-kar masalah >underlying cause&root cause? adalah satu dari banyak #aktor >ke!adian
kondisi? yang mengkontribusi atau menciptakan pro"imate cause dan !ika dieliminasi atau
dimodi#ikasi dapat mencegah ter!adinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
@ara untuk mengidenti#ikasi akar masalah adalah 2
'. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
%. Mengapa penyebab langsung ter!adiK Sistem dan proses mana yang mendasari
ter!adinya penyebab langsung.
(. /ebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
8. Tim sering kali menemui masalah pada tahap iniL sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
;. Penyelidikan harus terus berlan!ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
@ara membedakan root causedan contri'uting cause2
'. -pakah insiden dapat ter!adi !ika HcauseI tesebut tidak adaK
Tidak 2 root cause Ya 2 contri'uting
%. -pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama !ika HcauseI dikoreksi atau
dieliminasiK
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
31/102
Tidak 2 root cause Ya 2 contri'uting
(. -pakah koreksi atau eliminasi HcauseI dapat menyebabkan insiden yang serupaK
Tidak 2 root cause Ya 2 contri'uting
-pabila ketiga !a6abab adalah HtidakI maka causetersebut adalah Hroot causeI
-pabila salah satu !a6aban adalah HyaI maka cause tersebut adalah Hcontributing
causeI.
B. Langka6 Root Cause Analisis$R=A(
-dapun langkah"langkahRoot Cause Analisis>R@-? sebagai berikut2
a. ,denti#ikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim inFestigator
c. )umpulkan data
0bserFasi 2 kun!ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi hal"hal
yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi 2 untuk mengetahui apa yang ter!adi sesuai data obserFasi dan
inspeksi
,nterFie6 2 untuk mengetahui ke!adian secara langsung guna pengecekan
data hasil obserFasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi ke!adian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
-da berbagai macam cara kronologi ke!adian sebagai berikut 2
a. )ronologi cerita 3 narasi
Suatu penulisan cerita apa yang ter!adi berdasarkan tanggal dan 6aktu dibuat
berdasarkan kumpulan data saat inFestigasi.
)ronologi cerita digunakan !ika2
'. )e!adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan
#aktor kontribusinya sederhana.
%. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu ke!adian yang
lebih kompleks
(. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
+ilai positi# 2 #ormat ini baik untuk presentasi in#ormasi
+ilai negati# 2
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
32/102
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti !alan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
'. imeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
inFestigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah ter!adi.
c. a'ular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar2 tanggal
6aktu cerita ke!adian asal dan dilengkapi ( >tiga? data lain yaitu2 in#ormasi
tambahan praktek yang baik >ood *ractice? dan masalah 3 @MP >Care
$anagement *ro'lem?.
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden berguna pada ke!adian
yang berlangsung lama.
d. ime person grids
-lat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
>sta# dokter pengun!ung pasien dan lain"lain? sebelum selama dan sesudah
ke!adian.
ime person griddigunakan ketika 2
$ika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
inFestigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
Berguna pada keadaan !angka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis 6aktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka 6aktu spesi#ik yang lebih detil.
/angkah"langkah time person grid sebagai berikut2
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut kolom sebelah kiri berisi da#tar sta# yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi per!alanan 6aktu >!am menit? pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di ba6ah 6aktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan sta# yang terlibat
+ilai positi# 2
dapat digunakan pada 6aktu yang pendek
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
33/102
dapat mengidenti#ikasi keberadaan seseorang dan adanya celah in#ormasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis 6aktu yang e#ekti#
+ilai negati# 2
hanya dapat digunakan dalam 6aktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat 6aktu di mana ia berada
ter#okus pada indiFidu
=. I8en"?"kas" 1asala6 $Care Management Pro$lem: =MP(
Masalah yang ter!adi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa @MP.
'. Prinsip Dasar @MP 2
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
%. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada ad+erse e+ent.
D. Anal"s"s In?o!1as"
oolsuntuk identi#ikasi proimate dan underlying cause.
,. ; Why (why-why chart?
Secara konstan bertanya HmengapaKI melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridenti#ikasi.
. -nalisis perubahan 3 change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak beker!a sesuai rencana >apa dan
mengapa berubah?. @ara ini digunakan !ika2
Suatu sistem 3 tugas yang a6alnya ber!alan e#ekti# kemudian ter!adi
kegagalan 3 terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
-nalisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya 3 teori dengan
prakteknya. /angkah"langkahnya 2
'. pela!ari prosedur normal 2 apa yang seharusnya dilakukan >kolom '?
%. petakan alur insiden yang ter!adi bandingkan dengan langkah ' >kolom %?
(. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan apa sebagai masalahK @atat
pada kolom yang telah disediakan >kolom (?
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
34/102
8. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
/. -nalisis hambatan 3 'arrier analysis
-nalisa hambatan didesain untuk mengidenti#ikasi 2
'. penghalang mana yang seharusnya ber#ungsi untuk mencegah ter!adinya
insiden
%. mengapa penghalang gagalK
(. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembaliK
-da empat tipe penghalang yaitu 2
'. penghalang #isik
%. penghalang natural
(. penghalang tindakan manusia
8. penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden ter!adi biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. al ini sesuai dengan teori HSwiss CheeseI
0. 1ish 'one
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa #aktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
1ambar . Teori -nalisis hambatan 3 'arrier analysis
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
35/102
Untuk pengisian lihat Aaktor kontributor .
Tabel . Aaktor )ontributor ,nFestigasi ,nsiden )linis
/AKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
IN
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
36/102
!. Mana!emen )(
!. 2uality 3mpro+ement
-dministrasi Sistem -dministrasi
Budaya )eselamatan
a. -ttitude )er!a
b. Dukungan mana!emen oleh seluruh sta#
SDM
a. )etersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan )eterampilan Sta#
yang Berbeda
c. Beban )er!a yang optimal
Diklat Mana!emen Training3Pelatihan3Re#reshing
*. /AKTOR LINGKUNGAN KERJA
Ko1#onen S94ko1#onen
Desain dan Bangunan
a. Mana!emen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomikc. Aungsionalitas
/ingkungan
a.House!eeping
b. Penga6asan /ingkungan Aisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan
a. Mal#ungsi -lat
b. )etidaktersediaan
c. Mana!emen Pemeliharaan
d. Aungsionalitas
e. Desain Penggunaan G Maintenace Peralatan
). /AKTOR KONTRIBUTOR 2 TIM
Ko1#onen S94ko1#onen
SuperFisi dan )onsultasi a. -danya kemauan sta# !unior berkomunikasi
b. @epat Tanggap
)onsistensi
a. )esamaan tugas antar pro#esi
b. )esamaan tugas antar sta# yang setingkat
)epemimpinan dan Tanggung $a6ab
a. )epemimpinan E#ekti#
b. Uraian Tugas $elas
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
37/102
Respon terhadap ,nsiden Dukunganpeer groupsetelah insiden
5. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 STA/
Ko1#onen S94ko1#onen
)ompetensi
a. 5eri#ikasi )uali#ikasib. 5eri#ikasi Pengetahuan dan )eterampilan
Stressor Aisik dan Mental
a. MotiFasi
b. Stresor Mental2 E#ek Beban )er!a Beban Mental
c. Stresor Aisik2 E#ek Beban )er!a 1angguan
Aisik
. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 TUGAS
Ko1#onen S94ko1#onen
)etersediaan S0P
a. Prosedur Penin!auan dan ReFisi S0P
b. )etersediaan S0P
c. )ualitas ,n#ormasi
d. Prosedur ,nFestigasi
)etersediaan dan akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan
b. )etidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Aaktor Penun!ang dalam Falidasi alat
medis
a. )etersediaan penggunaan dan reliabilitas
b. )alibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat 6aktu dan sesuai S0P
. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 PASIEN
Ko1#onen S94ko1#onen
)ondisi Penyakit yang kompleks berat multikomplikasi
Personal
a. )epribadian
b. Bahasa
c. )ondisi Sosial
d. )eluarga
Pengobatan
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
pengobatan
Ri6ayat
a. Ri6ayat Medis
b. Ri6ayat )epribadian
c. Ri6ayat Emosi
ubungan Sta# dan Pasien ubungan yang baik
'. /AKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Ko1#onen S94ko1#onen
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
38/102
)omunikasi 5erbal a. )omunikasi antar sta# !unior dan senior
b. )omunikasi antar Pro#esi
c. )omunikasi antar Sta# dan Pasien
b. )omunikasi antar Unit Departemen
)omunikasi Tertulis )etidaklengkapan ,n#ormasi
E. Reko1en8as" Dan Ren7ana Ke!>a Un9k I1#!o@e1en
LANGKAH , 8an & 2 IDENTI/IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
,+S,DE+ 2 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Tim 2
)etua 2
-nggota 2 '. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC
%. CCCCCCCC ;. CCCCCCCC
(. CCCCCCCC 7. CCCCCCCC
-pakah semua area yang terkait sudah ter6akiliK Y- T,D-)
-pakah macam"macam dan tingkat pengetahuan Y- T,D-)
Yang berbeda sudah ter6akili dalan tim tersebutKSiapa yang men!adi notulen K CCCCCCC
Tanggal dimulai CCCCCCCCCCCCCCCTanggal dilengkapi CCCCCCCCCCCCCC
LANGKAH * 2 KUMPULKAN DATA DAN IN/ORMASI
"0bserFasi langsung 2 CCCCCCCCCCCCCCCCCC
"Dokumentasi2 '. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
%. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
(. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
8. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
;. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
" ,nterFie6 >dokter atau sta# yang terlibat?
'. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
%. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
(. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
39/102
8. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
;. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
LANGKAH ) 2 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
A0RM T-BU/-R T,ME/,+E
*aktu 3
)e!adian
)e!adian
,n#ormasi
tambahan
ood
*ractice
Masalah
Pelayanan
A0RM T,ME PERS0+ 1R,D 6aktu
sta# yang
terlibat
LANGKAH 52 IDENTI/IKASI =MP
A0RM M-S-/- 3 @MP
M-S-/- ,+STRUME+ 3 OO#S
'
%
(
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
40/102
LANGKAH 2 ANALISIS IN/ORMASI
A0RM TE)+,) >;? ME+1-P-
M-S-/-
Mengapa
MengapaMengapa
A0RM -+-/,S,S PERUB--+
Prosedur yang normal
>S0P?
Prosedur yang dilakukan
saat insiden
-pakah terdapat bukti
perubahan dalam
prosesK
A0RM -+-/,S,S PE+1-/-+1
-pa penghalang pada
masalah iniK
-pakah penghalang
dilakukanK
Mengapa penghalang gagalK
-pa dampaknyaK
13SH BO4%3 -+-/,S,S TU/-+1 ,)-+
>diagramfish 'onelihat atas?
LANGKAH 2 /ORM REKOMENDASI DAN REN=ANA TINDAKAN
Aaktor
contributor
Tind
akan
Tingkat
rekomendasi
>indiFidu tim
direktorat RS?
Penang
gung
$a6ab
*aktu Sumber daya
yang
dibutuhkan
Bukti
penyelesai
an
para#
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
41/102
%ailure Mode Effects & Analysis
' %MEA/Anal"sa Mo89s Kegagalan 8an Da1#aknya(
Metode perbaikan kiner!a dengan mengidenti#ikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum ter!adi . al tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
Proses pro akti# dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langka6 langka6 /MEA
Tentukan Topik proses AME-.
Bentuk Tim
1ambarkan -lur Proses
-nalisa aard Score
Tatalaksana dan Pengukuran 0utcome
Standarisasi 3 redesign proses 3 design control
-nalisa dan melakukan u!i coba pada proses yang baru
,mplementasi dan monitor proses yang baru
Langka6 , &
" Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap )eselamatan Pasien dan bentuk Tim
" Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
" Pilih Proses yang akan dianalisa
" Tentukan salah satu Proses 3 Sub Proses bila proses nya kompleks
Langka6 *A
Ga14a!kan al9! P!oses
$elaskan tahapan = tahapan proses kegiatan sesuai kebi!akan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Ta)a*an Prosesisikan dalam kotak ' % ( 8 ; 7 dst
Pada Tahapan Proses di!elaskan proses setiap kegiatan sesuai kebi!akan dan prosedur yang
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
42/102
berlaku dan !ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lan!uti
)emudian masing = masing proses uraikan subprosesnya pada Ta)a*an Su$ Proses pada
baris - B @ D E. dst
, & * ) 5
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
-.CCCCCCC -.CCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCCC
B.CCCCCCC B.CCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCCC
@.CCCCCCC @.CCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCCC
D.CCCCCCC D.CCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCCC
E.CCCCCCC E.CCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCCC
Langka6 *B
Ga14a!kan Al9! S94 P!oses
$elaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan!uti isikan pada kotak
-B@DE.
Masing = masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya isikan
pada baris ' % ( 8 ;
A B = D E
Modus Modus Modus Modus Modus
)egagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
'. CCCCCCCC '. CCCCCCCC '. CCCCCCCC '.CCCCCCCC '.CCCCCCCC
%. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
43/102
(. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC
8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC
Langka6 )
Anal"sa Haa!8 S7o!e
,sikan masing = masing modus kegagalan dan effek analisisnyapada lembar ker!a
,. Mo89s Kegagalan
-pa yang anda amati ketika kesalahan ter!adi masing = masing beri nilai pada nomor
selan!utnya
&. Ak"4a : Se@e!"y $ S(
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
N"la" , Fbila kesalahan tidak menimbulkan dampak 3 cidera pada pelayanan kesehatan
> perhatikan pada lembar -nalisa aard Minor ?
N"la" 5 F bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor > perhatikan pada lembar -nalisa aard Moderat ?
N"la" F bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
> perhatikan pada lembar -nalisa aart Mayor ?
N"la" ,% bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan > perhatikan pada
lembar -nalisa aart )atastropik ?
*. Poens"al Penye4a4 : O779!!en7e $ O (
Yang paling memungkinkan penyebab ter!adinya kesalahan = garis ini harus selalu terisi
dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini ter!adi K
N"la" , ampir tidak pernah ter!adi > N ; tahun ?
N"la" 5 $arang > dapat ter!adi dalam N% tahun sampai ; tahun ?
N"la" )adang = kadang > dapat ter!adi beberapa kali dalam ' sampai % tahun ?
N"la" ,% ampir sering muncul dalam 6aktu yang relati# singkat >beberapa kali dalam '
tahun?
). Pen8eeks"an : Dee7a4"l"y $ D (
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
44/102
penyebabnyaK
N"la" , mudah dideteksi
N"la" 5 agak susah dideteksi
N"la" susah dideteksi
N"la" ,% tidak dapat dideteksi
5. RPN
asil perkalian S < 0 < D
. Pe!"ngka 2 untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lan!uti pada langkah ;
berdasarkan nilai tertinggi pada RP+ > Risk Priority +umber ?
PR0@ESS G
SUBPR0@ESSES
A-,/URE
M0DE
PR0a
Modus
)egagalan
Potensi
Penyebab
RP+ Peringkat Tindak lan!ut )P, P,@ Dukungan
Mana!emen
Langka6
Melakukan Standarisasi 3 redesign proses 3 design control antara lain dengan 2
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langka6
-nalisa dan melakukan u!i coba pada proses yang baru
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
45/102
,. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat perlu dilakukan proses AME- yang baru
untuk mengu!i apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
&. Untuk Aailure mode dengan high RP+ !angan lupa mencari banyak !alan untuk
mengeliminasi 3 meminimalkan risiko
Langka6 '
,mplementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa 6aktu sesudah beberapa
#ailure mode di"eliminasi
&. =LINI=AL PATH;AY
Clinical Pat)+ay $=P( adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan kepera6atan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
!angka 6aktu tertentu selama di rumah sakit. @linical path6ay diterapkan kepada semua
pasien ra6at inap yang terdiagnosis 2 -cute ,schemik Stroke maupun pasien dengan
tindakan2 Sectio Caesarea, Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary
Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ),
Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
*. Penea#an A!ea P!"o!"as
Pengelompokan ,ndikator Mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu berdasarkan prioritas area
yang akan dilakukan eFaluasi adalah sebagai berikut2
+o Prioritas -rea EFaluasi S)P )eterangan
' Sasaran
)eselamatan
Pasien
'. -ngka )esalahan ,denti#ikasi Pasien S)P.' Proses
%.-ngka insiden karena salah
komunikasi
S)P.% Proses
(. -ngka ketepatan pengambilan obat
high alert
S)P.( Proses
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
46/102
8. )etepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien tindakan
dan lokasi operasi
S)P.8 0utput pelayan
;a. -ngka pasien dengan in#eksi !arum
in#us
S)P.; 0utput pelayan
;b. -ngka pasien dengan ,/0 S)P.; 0utput pelayan
;c. -ngka pasien dengan decubitus S)P.; 0utput pelayan
;d. -ngka kepatuhan cuci tangan bagi
karya6an
S)P.; Proses
7. -ngka pasien !atuh S)P.7 0utput pelayan
% ,ndikator -reaklinis
'. -ngka kelengkapan pengka!iankepera6atan
-sesmen Pasien Prosedur
%. -ngka ketepatan 6aktu penyelesaian
pemeriksaan Troponin , pada kasus
!antung
/aboratorium Prosedur
(. asil interpretasi @T Scan Brain O (
!am setelah selesai pemeriksaan
Radiologi Prosedur
8. )etepatan Pelaksanaan operasi tanpaadanya kesalahan pasien tindakan
dan lokasi operasi
Prosedur bedah Prosedur
;a. Prophylactic antibiotik pada
operasi ip -throplasty
Penggunaan
antibiotik dan obat
lain
Prosedur
;b
.
Pemberian -spirin pada pasien
-M,
Penggunaan
antibiotik dan obat
lain
Prosedur
7. -ngka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur
9. Terpenuhinya asesmen pasien pra
anestesi oleh dokter anestesi
Penggunaan
anestesi
Prosedur
:. Tidak ada ke!adian salah penyerahan
darah trans#usi
Penggunaan darah
dan produk darah
Prosedur
4. -ngka kelengkapan pengkodingan R$ )etersediaan isi
dan penggunaan
RM
Proses
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
47/102
'& a. -ngka pasien dengan in#eksi
!arum in#us
PP, 0ut come
'& b. -ngka pasien dengan ,/0 PP, 0ut come
'& c. -ngka pasien dengan decubitus PP, 0ut come
''. TDD tidak ada kegiatan riset
( ,ndikator -rea
Mana!emen
'. Pending purchase order barang rutin
dalam ' minggu
Pengadaan rutin Proses
%. Pengu!ian sistem alat kebakaran Pelaporan yang
di6a!ibkan
Proses
(. -ngka ketepatan pelaporan )+@
)TD sentinel
Man risiko 0ut come
8. Pelaksanaan preFentiFe maintenance
alat medis
Penggunaan
sumber daya
Proses
;a.Tingkat kepuasan pasien R, G
keluarga terhadap pelayanan rumah
sakit
arapan dan
kepuasan pasien 3
keluarga
0ut come
;b.Tingkat kepuasan pasien R$ G
keluarga terhadap pelayanan rumah
sakit
arapan dan
kepuasan pasien 3
keluarga
0ut come
7. /aporan hasil surFey kepuasankarya6an terhadap #asilitas makan
arapan dankepuasan sta#
Proses
9. -ngka ketepatan indeing R$ Demogra#i dan
diagnosa klinis
Proses
:. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi
di bagian Radiologi 44 benar
Mana!emen
keuangan
Proses
4. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan
pengendalian dari
ke!adian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien
keluarga pasien dan
sta#
Proses
8 ,ndikator /ibrary
o# Measure
'.Prophylactic antibiotik pada operasi
ip -throplasty
,ndikator -rea
)linis ;
Prosedur opera
%. Pengurangan risiko !atuh ,ndikator S)P 7 0ut come(. -ngka pasien decubitus ,ndikator S)P; 0ut come
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
48/102
8. Pemberian -spirin pada pasien -M, ,ndikator -rea
)linis ;
Prosedur
;.Pelaksanaan edukasi S+ kepada
pasien 3 keluarga
PP) Proses
S!aeg" Pen7a#a"an M99 R91a6 Sak" U191 B98" Ra6ay9
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu maka disusunlah strategi
sebagai berikut 2
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sehingga dapat menerapkan langkah"
langkah upaya peningkatan mutu di masing"masing unit ker!anya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Sakit Umum Budi Rahayu serta upaya meningkatkan kese!ahteraan karya6an.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu dengan
pendekatan P"D"S"- cycle.
Pen8ekaan Pe1e7a6an Masala6
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. /angkah pertama dalam proses ini adalah identi#ikasi masalah.
,denti#ikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena
akan menentukan kegiatan"kegiatan selan!utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila2
a. asil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung !a6ab atas penyimpangan tersebutDengan telah !elasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. +amun agar pemecahan masalah bisa tuntas setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
49/102
BAB I
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
In8"kao!
-dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun!ukkan suatu indikasi. ,ndikator
merupakan suatu Fariabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. ,ndikator yang
baik adalah yang sensiti# tapi !uga spesi#ik.
K!"e!"a
-dalah spesi#ikasi dari indikator
San8a! 2
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
ber6enang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung!a6ab untuk
mempertahankan tingkatperformanceatau kondisi tersebut.- Suatu norma atau persetu!uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas berat nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut2
'. -spek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. )epro#esian
b. E#isiensi
c. )eamanan pasien
d. )epuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan #isik
%. ,ndikator yang dipilih
a. ,ndikator lebih diutamakan untuk menilai outcomedaripada struktur dan proses
b. Bersi#at umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
50/102
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong interFensi se!ak tahap a6al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
(. )riteria yang digunakan
)riteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak
baik.
8. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan 2
a. -cuan dari berbagai sumber
b. Benchmar!ingdengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menu!u kebaikan
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
51/102
BAB I
INDIKATOR MUTU RSU BUDI RAHAYU
In8"kao! a8ala6 2 suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
Fariabel yang digunakan untuk menilai perubahan
,ndikator Rumah Sakit Umum Budi Rahayu meliputi 2
I. Pelayanan Gaa Da!9!a
,. ;ak9 Tangga# Pelayanan Doke! D" Gaa Da!9!a
Ruang lingkup *aktu Tanggap Pelayanan Dokter Di 1a6at Darurat
Dimensi mutu )eselamatan dan e#ektiFitas
Tu!uanTerselenggaranya pelayanan yang cepat responsiFe dan mampu
menyelamatkan pasien ga6at darurat
De#inisi operasional)ecepatan pelayanan dokter di ,1D adalah se!ak pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter
)riteria inklusi Pasien true emergency
)riteria eksklusi Pasien non emergency
+umerator $umlah pasien true emergencyyang mendapat pertolongan N ; menit
Denominator $umlah seluruh pasien true emergencydalam bulan tersebut
Standar '
Pasien rue %mergencyadalah pasien ga6at darurat dengan ancaman kematian dan atau
cacat tetap.
&. Kee!la14aan Pelayanan A149lans D" R91a6 Sak"
Ruang lingkup )ecepatan Memberikan Pelayanan -mbulans Di Rumah Sakit
Dimensi mutu )enyamanan keselamatan
Tu!uanTergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulans
De#inisi operasional
)eterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
permintaan ambulans lebih dari '; menit. )eterlambatan dihitung
mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan
ambulans siap berangkat.
)riteria inklusi $umlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan
)riteria eksklusi$umlah permintaan pen!emputan pasien dengan ambulans pada
bulan tersebut
+umerator $umlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulanDenominator $umlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
52/102
Standar (
a. Pelayanan Raa Jalan
,. ;ak9 T9ngg9 D" Raa Jalan
Ruang lingkup *aktu Tunggu Di Ra6at $alan
Dimensi mutu E#isiensi dan e#ektiFitas
Tu!uan Tersedianya pelayanan ra6at !alan pada hari ker!a.
De#inisi operasional*aktu tunggu adalah 6aktu yang diperlukan mulai pasien menda#tar
sampai dilayani oleh dokter.
)riteria inklusi "
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah pasien ra6at !alan yang menunggu lebih dari '; menit
Denominator $umlah seluruh pasien ra6at !alan dalam bulan tersebut.
Standar '
&. Pas"en Raa Jalan T94e!k9los"s Yang D"angan" Dengan S!aeg" DOTS
$D"!e7ly O4se!@e8 T!ea1en S6o!7o9!se(
Ruang lingkupPasien Ra6at $alan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi
D0TS >Directly 0bserFed Treatment Shortcourse?
Dimensi mutu -kses e#isiensi
Tu!uanTerselenggaranya pelayanan ra6at !alan bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi D0TS
De#inisi operasional
Pelayanan ra6at !alan tuberkulosis dengan strategi D0TS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan ; strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan #ollo6 up pengobatan
pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dieFaluasi
secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.
)riteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi D0TS
)riteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi D0TS
+umerator$umlah semua pasien ra6at !alan tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi D0TS
Denominator$umlah seluruh pasien ra6at !alan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam bulan tersebut.
Standar '&&
III. Pelayanan Raa Ina#
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
53/102
,. Ke>a8"an In?eks" Pas7a O#e!as"
Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi Pasca 0perasi
Dimensi mutu )eselamatan kompetensi
Tu!uan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan pera6atan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
De#inisi operasional
,n#eksi pasca operasi adalah adanya in#eksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas >kalor? nyeri >dolor? kemerahan >color?
pengerasan >tumor? gangguan #ungsi >#unctiolaesa? dan keluarnya
nanah >pus? dalam 6aktu lebih dari ( < %8 !am
)riteria inklusiSemua in#eksi yang ter!adi minimal ( < %8 !am pasca operasi sampai
dengan (& hari atau satu tahun !ika dipasang implant.
)riteria eksklusi $e!unostomy ,leostomy @olostomy+umerator $umlah pasien yang mengalami in#eksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator$umlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan
tersebut
Standar %
&. Ke>a8"an In?eks" Al"!an Da!a6 Pe!"?e! $IADP?(
Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi -liran Darah Peri#er
Dimensi mutu )eselamatan kompetensi
Tu!uanTergambarnya pelaksanaan pemasangan in#us peri#er yang sesuai
standar.
De#inisi operasional)eadaan ,n#eksi yang ter!adi disekitar tusukan atau bekas tusukan
!arum in#us dan timbul minimal ( kali %8 !am setelah pemasangan.
)riteria inklusi
Pada daerah bekas tusukan !arum in#us ditandai dengan rasa panas
pengerasan dan kemerahan >kalor dolor tumor rubor dan
#unctiolaesa? dengan atau tanpa nanah > pus ?.
)riteria eksklusi ,n#eksi kulit karena sebab"sebab lain
+umerator $umlah kasus in#eksi aliran darah peri#er karena !arum in#us per bulan
Denominator $umlah hari pemasangan in#us dalam bulan tersebut
Standar %& Q
*. Ke>a8"an ISK
Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi Saluran )emih
Dimensi mutu )eselamatan kompetensi
Tu!uan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
54/102
bersih sesuai standar.
De#inisi operasional
)eadaan in#eksi yang ter!adi disekitar uretra atau selang kateter
dan timbul setelah ( kali %8 !am dilakukan pemasangan kateter di
rumah sakit.
)riteria inklusiPada daerah uretra ter!adi iritasi gatal"gatal rasa sakit atau panas
pus dan urine ber6arna merah atau keruh
)riteria eksklusi$ika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
karena penyakitnya.
+umerator $umlah kasus in#eksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator $umlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Standar '& Q
). Ke>a8"an L9ka Dek94"9s
Ruang lingkup )e!adian /uka Dekubitus
Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi
Tu!uanTerlaksananya pera6atan tirah baring yang tidak menimbulkan
dekubitus.
De#inisi operasionalSuatu daerah yang !aringan cutaneousnya mengalami kerusakandiakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring
yang tidak dilakukan alih posisi.
)riteria inklusi/uka lecet pada bagian"bagian tubuh pasien yang terkena tekanan
karena tirah baring
)riteria eksklusi /uka lecet yang ter!adi diluar area pada pasien tirah baring
+umerator $umlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator $umlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Standar '
5. Ke>a8"an Peny9l" T!ans?9s"
Ruang lingkup )e!adian Penyulit Trans#usi
Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi
Tu!uanTerselenggaranya trans#usi darah sesuai standar prosedur sehingga
tidak menimbulkan penyulit atau in#eksi.
De#inisi operasionalTrans#usi darah yang tidak diker!akan sesuai dengan prosedur yang
berlaku dapat menyebabkan ter!adinya penyulit karena
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
55/102
inkompatibilitas >golongan darah tidak cocok?
)riteria inklusi 1olongan darah pasien tidak cocok
)riteria eksklusi)elainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
trans#usi darah suntikan apapun atau in#eksi karena !arum in#us+umerator $umlah kasus penyulit karena tran#usi darah per bulan
Denominator$umlah pemasangan trans#usi darah >kantong darah? dalam bulan
tersebut
Standar &;
)ETER-+1-+ 2 Tidak termasuk reaksi alergi
. Ke>a8"an Se#s"s
Ruang lingkup )e!adian Sepsis
Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi
Tu!uanTerselenggaranya pelayanan kepera6atan sesuai standar prosedur
sehingga tidak ter!adi sepsis.
De#inisi operasional Sepsis yang ter!adi setelah pasien dira6at di rumah sakit
)riteria inklusi
1e!ala yang timbul 2 panas hiperFentilasi alkalosis respiratoris
perubahan status mental hipotensi shock >Sepsis ditentukan oleh
dokter yang mera6at ?)riteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
+umerator $umlah pasien sepsis per bulan
Denominator $umlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut
Standar '
. Ke1a"an Pas"en )' Ja1
Ruang lingkup )ematian Pasien N 8: $am
Dimensi mutu )eselamatan dan e#ekti#itas
Tu!uanTergambarnya pelayanan pasien ra6at inap di rumah sakit yang aman
dan e#ekti#
De#inisi operasional)ematian N 8: !am adalah kematian yang ter!adi sesudah periode 8:
!am setelah pasien ra6at inap masuk rumah sakit
)riteria inklusi )ematian pasien N 8: !am di seluruh ruang ra6at inap.
)riteria eksklusi)ematian pasien 8: !am kematian pasien N 8: !am di ,nstalasi
Pelayanan ,ntensi# >,P,? Unit Stroke.
+umerator $umlah ke!adian kematian pasien ra6at inap dalam satu bulan
Denominator $umlah seluruh pasien ra6at inap dalam satu bulanStandar &;
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
56/102
'. Ke>a8"an P9lang Paksa
Ruang lingkup )e!adian Pulang Paksa
Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan
Tu!uanTergambarnya penilaian pasien terhadap e#ekti#itas pelayanan rumah
sakit
De#inisi operasionalPulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
)riteria inklusi Semua pasien pulang paksa
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah pasien pulang paksa dalam satu bulanDenominator $umlah seluruh pasien yang dira6at dalam satu bulan
Standar (
+. ;ak9 T9ngg9 O#e!as" Elek"?
Ruang lingkup *aktu Tunggu 0perasi Elekti#
Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan dan e#isiensi
Tu!uan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
De#inisi operasional
*aktu tunggu operasi elekti# adalah tenggang 6aktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
)riteria inklusi *aktu tunggu operasi elekti# tidak lebih dari %8 !am
)riteria eksklusi-da hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu atau
ada penyulit secara tiba"tiba
+umerator$umlah pasien operasi elekti# dengan masa tunggu lebih dari %8 !am
per bulan
Denominator $umlah pasien operasi elekti# dalam bulan tersebut
Standar %
,%. Angka Pe!aaan Ulang
Ruang lingkup -ngka Pera6atan Ulang
Dimensi mutu E#ekti#itas dan kompetensi
Tu!uanTergambarnya e#ekti#itas pelayanan dan kompetensi pelayanan ra6at
inap.
De#inisi operasional
$umlah pasien ra6at inap ulang dengan penyakit yang sama dalam
kurun 6aktu kurang dari tu!uh hari setelah pasien pulang dari rumahsakit
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
57/102
)riteria inklusiSemua pasien yang mengalami ra6at ulang dengan masalah
kesehatan yang sama
)riteria eksklusiPasien pulang paksa ra6at ulang yang direncanakan kehamilan
aterm penyakit kronik+umerator $umlah pasien ra6at ulang per bulan
Denominator $umlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Standar (
I
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
58/102
+umerator $umlah pasien yang operasinya tertunda (& menit per bulan
Denominator $umlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Standar %
*. Ke"8aklengka#an La#o!an O#e!as"
Ruang lingkup )etidaklengkapan /aporan 0perasi
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uanTergambarkannya e#ekti#itas pelayanan bedah dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
De#inisi operasional)etidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
dari kamar operasi
)riteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
)riteria eksklusi "+umerator $umlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut
Denominator $umlah pasien operasi pada bulan tersebut
Standar '
). Ke"8aklengka#an La#o!an Aneses"
Ruang lingkup )etidaklengkapan /aporan -nestesi
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uanTergambarkannya e#ekti#itas pelayanan anestesi dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
De#inisi operasional)etidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar
dari kamar operasi
)riteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut
Denominator $umlah pasien anestesi pada bulan tersebut
Standar '
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
59/102
)riteria inklusi
Suatu kelainan akut yang ter!adi pada 6anita hamil dalam persalinan
atau ni#as yang ditandai dengan timbulnya ke!ang"ke!ang atau
komplikasi
)riteria eksklusi ipertensi menahun >kronik?+umerator $umlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator $umlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Standar &;
&. Ke>a8"an Ke1a"an I49 Mela6"!kan Ka!ena Pe!8a!a6an
Ruang lingkup )e!adian )ematian ,bu Melahirkan )arena Perdarahan
Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi
Tu!uan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat ter!adi pada semua kala dalam persalinan
)riteria inklusi
Disebabkan antara lain -PB ruptur uteri kegagalan uri >placenta?
untuk keluar secara spontan >retentio placenta? tidak berkontraksinya
rahim ibu >atonia uteri?
)riteria eksklusiPerdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan #isik
yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
+umerator $umlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulanDenominator $umlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Standar &;
*. Ke>a8"an Ke1a"an I49 Mela6"!kan Ka!ena Se#s"s
Ruang lingkup )e!adian )ematian ,bu Melahirkan )arena Sepsis
Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi
Tu!uan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.
De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang
meninggal karena sepsis
)riteria inklusi
Sepsis ditentukan oleh dokter yang mera6at. 1e!ala yang timbul 2
panas hiperFentilasi alkalosis respiratoris perubahan status mental
hipotensi shock setelah melahirkan
)riteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
+umerator $umlah ,bu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan
Denominator $umlah ,bu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.
Standar &%
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
60/102
). Ke1a1#9an Menangan" BBLR ,5%% &5%% G!
Ruang lingkup )emampuan Menangani BB/R ';&& = %;&& gr
Dimensi mutu E#ekti#itas dan keselamatan
Tu!uan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BB/R
De#inisi operasional BB/R adalah bayi yang lahir dengan berat badan ';&& = %;&& gr)riteria inklusi Berat badan bayi %&&& gram dengan usia kehamilan N (% minggu
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah BB/R ';&& = %;&& gr yang berhasil ditangani
Denominator $umlah seluruh BB/R ';&& = %;&& gr yang ditangani
Standar '&&
5. Pe!olongan Pe!sal"nan Melal9" Se7"o =aesa!"a
Ruang lingkup Pertolongan Persalinan Melalui Sectio @aesaria
Dimensi mutu E#ekti#itas keselamatan dan e#isiensi
Tu!uanTergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan e#isiensi
De#inisi operasionalSectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elekti# maupun emergensi
)riteria inklusiSectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas
permintaan pasien sendiri
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan
Denominator $umlah seluruh persalinan dalam satu bulanStandar ';
. Pe!#an>angan Masa Raa Ina# I49 Mela6"!kan
Ruang lingkup Perpan!angan Masa Ra6at ,nap ,bu Melahirkan
Dimensi mutu )ompetensi
Tu!uanTergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan e#isiensi
De#inisi operasional
-ngka yang menun!ukkan bertambahnya hari ra6at ibu sehat >tanpapenyakit lain yang menyertai? yang melahirkan baik secara normal
maupun dengan penyulit >Aorceps Decapitasi ,nduksi Sectio
@aesaria?
)riteria inklusi Untuk partus normal 2 tidak lebih dari % hari
)riteria eksklusi Untuk partus dengan penyulit 2 tidak lebih dari ; hari
+umerator $umlah ibu sehat yang melahirkan dengan /0S N standar per bulan
Denominator $umlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut
Standar %
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
61/102
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
62/102
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien ra6at !alan.
De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan keterlambatan penerimaan hasil #oto
oleh pasien ra6at !alan lebih dari tiga !am.
)riteria inklusi asil #oto diterima ( !am setelah dilakukan tindakan Radiogra#i)riteria eksklusi "
+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima hasil #oto lebih dari ( !am
per bulan
Denominator$umlah seluruh pasien ra6at !alan yang dilakukan tindakan #oto
rontgen pada bulan tersebut
Standar (
)eterangan2 Tidak termasuk #oto US1
&. Penolakan E0#e!"se
Ruang lingkup Penolakan Epertise
Dimensi mutu )ompetensi teknis
Tu!uan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat .
De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya penolakan epertise oleh
dokter pengirim
)riteria inklusiSemua perbedaan pandangan baik Ferbal maupun tertulis mengenai
hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah penolakan epertise per bulan
Denominator $umlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Standar (
*. Angka Pe1e!"ksaan Ulang Ra8"olog"
Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu )ompetensi e#ektiFitas
Tu!uanTergambarnya kompetensi petugas dan e#ektiFitas pelayanan
radiologi
De#inisi operasional Ter!adinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
)riteria inklusi
Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi kesalahan teknik
#otogra#i kesalahan teknik pencucian #ilm tidak sesuai dengan
permintaan.
)riteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena #aktor pasien
+umerator $umlah pemeriksaan ulang radiologi per bulanDenominator
$umlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
63/102
tersebut
Standar (
). Angka Kesala6an Penye!a6an Has"l Ra8"olog"
Ruang lingkup )esalahan Penyerahan asil Radiologi
Dimensi mutu E#ektiFitas dan keselamatan
Tu!uanTergambarnya kompetensi petugas dan e#ektiFitas pelayanan
radiologi
De#inisi operasional )esalahan penyerahan hasil radiologi
)riteria inklusi
Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke
dalam sampul kesalahan memberikan hasil kepada orang lain
kesalahan memberikan hasil ke unit lain
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan
Denominator $umlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
Standar &
a8"an sala6 #enye!a6an 8a!a6 !an?9s"
Dimensi Mutu )eselamatan pasien
Tu!uan Mencegah insiden )+@ )TD Sentinel karena tran#usi darah
De#inisi operasional Tidak adanya ke!adian salah penyerahan darah tran#usi sesuai
permintaan kepada unit yang meminta
Arekuensi
pengumpulan data
' bulan
Periode analisa ' bulan
+umerator $umlah ke!adian salah penyerahan darah tran#usi
Denominator
Sumber data ,nsiden report
&. Angka Ke"8ake#aan Has"l Pe1e!"ksaan La4o!ao!"91
Ruang lingkup )etidaktepatan asil Pemeriksaan /aboratorium
Dimensi mutu )eselamatan dan e#ektiFitas
Tu!uan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
De#inisi operasional
-ngka yang menun!ukkan ketidaktepatan hasil laboratorium
berdasarkan !enis pemeriksaan
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
64/102
)riteria inklusi
asil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah kon#irmasi
ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang
bermakna
)riteria eksklusi asil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang
sama
+umerator$umlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan !enis
pemeriksaan per bulan
Denominator $umlah !enis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut
Standar &
*. Ke!9sakan Sa1#le Da!a6
Ruang lingkup )erusakan Sample Darah
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uan Tergambarnya e#ektiFitas pelayanan laboratorium
De#inisi operasionalTer!adinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan
syarat sample darah yang baik
)riteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
)riteria eksklusi
Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya
eritrosit contoh 2 -,- >Auto 3mune Hemolitic Anemia ? PM+
>*aro"imal 4octurnal Hematuria? D,@ >5isseminated
3ntra+ascular Coagulation? perdarahan dengan obat anti koagulan
misalnya heparin post dialisa
+umerator $umlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut
Denominator $umlah sample darah pada bulan tersebut
Standar (
I. Re6a4"l"as" Me8"s
,. Kee!la14aan Jaa4an Kons9l Re6a4"l"as" Me8"s Pa8a Pas"en Raa Ina#
Ruang lingkup)eterlambatan $a6aban )onsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien
Ra6at ,nap
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uanTergambarnya e#ektiFitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien
ra6at inap.
De#inisi operasional -ngka yang menun!ukkan keterlambatan !a6aban konsul Rehabilitasi
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
65/102
Medis pada pasien ra6at inap N '% !am
)riteria inklusi)eterlambatan !a6aban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi
Medis
)riteria eksklusi "
+umerator$umlah keterlambatan !a6aban konsul oleh rehabilitasi medis pada
pasien ra6at inap per bulan
Denominator$umlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan
tersebut
Standar %
&. Ke>a8"an,ro* OutPas"en Te!6a8a# Pelayanan Re6a4"l"as" Yang D"!en7anakan
Ruang lingkup )e!adian 5rop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi YangDirencanakan
Dimensi mutu )esinambungan pelayanan dan e#ekti#itas
Tu!uanTergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
De#inisi operasional
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
)riteria inklusi "
)riteria eksklusi "+umerator $umlah seluruh pasien yang drop out dalam ' bulan
Denominator$umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
tersebut
Standar (
*. Kesala6an T"n8akan Re6a4"l"as" Me8"s
Ruang lingkup Tidak -danya )e!adian )esalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
Dimensi mutu )eselamatan dan kenyamananTu!uan Tergambarnya ke!adian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis
De#inisi operasional
)esalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan3atau tidak sesuai dengan pedoman
standar pelayanan rehabilitasi medis
)riteria inklusi)esalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan
petugas rehabilitasi medis
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
66/102
dalam satu bulan
Denominator$umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
tersebut
Standar &
. /a!1as"
,. Kee!la14aan ;ak9 Pene!"1aan O4a Non Ra7"kan
Ruang lingkup )eterlambatan *aktu Penerimaan 0bat +on Racikan
Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan e#isiensi
Tu!uan Tergambarnya kecepatan pelayanan #armasi
De#inisi operasional
-ngka )eterlambatan *aktu penerimaan obat non racikan pada
pasien ra6at !alan N %& menit setelah diterimanya resep oleh petugas
,nstalasi Aarmasi
)riteria inklusiSemua pasien ra6at !alan yang menyerahkan resep obat non racikan
kepada petugas Aarmasi
)riteria eksklusi
+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat non racikan N %&
menit per bulan
Denominator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat non racikan dalam
bulan tersebut
Standar (
&. Kee!la14aan ;ak9 Pene!"1aan O4a Ra7"kan
Ruang lingkup )eterlambatan *aktu Penerimaan 0bat Racikan
Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan e#isiensi
Tu!uan Tergambarnya kecepatan pelayanan #armasi
De#inisi operasional
-ngka )eterlambatan *aktu penerimaan obat non racikan pada
pasien ra6at !alan N 7& menit setelah diterimanya resep oleh petugas
,nstalasi Aarmasi
)riteria inklusiSemua pasien ra6at !alan yang menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas Aarmasi
)riteria eksklusi "
+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat racikan N 7& menit
per bulan
Denominator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat racikan dalam bulan
tersebut
Standar (
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
67/102
*. Angka Kesala6an Penye!a6an : Pe14e!"an Pe!4ekalan /a!1as"
Ruang lingkup -ngka )esalahan 3 Pemberian Perbekalan Aarmasi
Dimensi mutu )eselamatan dan kenyamanan
Tu!uan Tergambarnya ke!adian kesalahan dalam pemberian obat
De#inisi operasional)esalahan penyerahan perbekalan #armasi >obat alat kesehatan
dsb.?
)riteria inklusi
)esalahan penyerahan
$enis obat
Dosis
Tu!uan3tempat
$umlah
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Denominator$umlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan #ormulir
permintaan pada bulan tersebut
Standar &
I. G""
,. Kons91s" Makan S"ang Pas"en Non D""
Ruang lingkup )onsumsi Makan Siang Pasien +on Diit
Dimensi mutu E#ektiFitas
Tu!uan Tergambarnya mutu dan e#ektiFitas pelayanan gii
De#inisi operasional$umlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya N setengah
porsi
)riteria inklusiPasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya
makan tidak habis apapun alasannya
)riteria eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis
+umerator$umlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya N setengah
porsi per bulan
Denominator$umlah pasien non diit ra6at inap yang bisa makan siang dalam bulan
tersebut
Standar (
&. Ke"8akses9a"an Makan S"ang Pas"en D""
7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc
68/102
Ruang lingkup )etidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
Dimensi mutu
Tu!uan Tergambarnya mutu dan e#ektiFitas pelayanan gii
De#inisi operasional)esesuaian !enis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disa!ikan pada saat makan siang
)riteria inklusiPetugas diit menya!ikan makanan yang tidak sesuai dengan !enis diet
yang diminta pada saat makan siang
)riteria eksklusi Diet bebas
+umerator$umlah ke!adian ketidaksesuaian !enis diit pada saat makan siang per
bulan
Denominator $umlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut
Standar & )eterangan2 )esesuaian diit meliputi2
$umlah kalori
$enis makanan
5olume diit cair
II. Reka1 Me8"s
,. Penye!a6an Be!kas Reka1 Me8"s Yang Lengka# &) Ja1
Ruang lingkup)elengkapan Pengisian Rekam Medis %8 $am Setelah Selesai
Pelayanan
Dimensi mutu )esinambungan pelayanan dan keselamatan
Tu!uanTergambarnya tanggung !a6ab dokter dalam kelengkapan in#ormasi
rekam medis
De#inisi operasional
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi
lengkap dalam 6aktu %8 !am setelah selesai pelayanan ra6at !alan
atau setelah pasien ra6at inap diputuskan untuk pulang yang
meliputi identitas pasien anamnesis rencana asuhan pelaksanaan
asuhan tindak lan!ut dan resume.
)riteria inklusi "
)riteria eksklusi "
+umerator $umlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan
Denominator $umlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
Standar '&
7/25/2019 contoh pedoman PMKP