ff{v*, <,JilA43tO2t09 P1

E.*dtf{Frr;drl f{ iiTR$S E Pf4mffi f'dTtr R.S"tt; F* ET p ffi rd m€$ p€Fd$F"F* esffi FTI K

JAffifcTSrru FARfLqr&Sl, H*$FETAL U$ ['-{

Tef : SS-7663&** sarnt:. 327P"f315Sl3SSeUNIVERSITI SAINS MALAYSIA

Borang pesanan hendaklalr dil.rantar dalaln 2 salinan sebelum pukul 10.00 pagi.1 salinan akan dikembalikan bersar.na dengan sediaan nutdsi parenteral

ffi iffituYffii

RCI{ANC PTSANAF{ NLITRISI PA.P.Ei\iTERALDEWASA (BEn"DALIR EUI(AT] STA]\DARN)

lrlarna PcsakitUnurIlsralBadanJantina

li_4i L-: "f rahun

,ffk-e{4Lelaki 1 l Wanita

No PendaftaranWadKatilI rnggt

L1*>- 87-.

Tarikh ' { tv(,ra/oHari TPN '-

Keperluan Tenaga

Nutrisi Parenteral : lrifotat .t 1 ) Supplement

Laluan: L,46usat(Central) / ( )Periferal

Masa Pernberian1. Sediaan TPN :- ml/jam2. Emulsi l-emak :

-

ml/jam

Lain-lain catatan

Lenrak ' ,rLL-qh21i.\sid .Amir:o :

'- -f\- g hrri

Dekrr-csa : .)FC g,hari

Bendalir (TPl'r) :

NairiurnKaliun.rKaisiumMagnesiumFosfat

Unsur Surih :

Multivitamin

@ ( ) cukLpican keperluan kalor:ii-xo

-Ellil:rllUc7to'^*z)6 urnlol/hariS rrunol hari

-$-ntniol'hari

ml/harimlArari

ilos ErAg.A- 0.5 - 2.0 g/rglhari- 0.5 - 2.5 g&g/hari

- 5 grkg/hari- @)1{t- 2s%- @5A0 - 4000 kcai

- 60 - i00 rrurrolAg hari- 60 - l0C rnmol{rgfturi- 5 - 7.5 mnrol*6r hari- 5-10mmol,&g,4rari- 10 - 22.5 rnrnol *g hari

- 10 nil/iiari- 10 ml/hari

Na {135 - 145

nBS (4.{i - 6.51

Alb {36 - 50 rrl ;

AST {5 - 40 itiri_

Am (1-_53IU/LCr-Sl l70 - li0

| {1.35 - 1.45

Nota FarmasiFaktrrr Stlcss :

F*ktor Aktiviti :

BLl. :-Kcrrl

\ota Doktor e f-fOlnput Output: B niancc'.

Jaundice : Y/N Infected ;\'/l.lDchidratcd : Y NDrip:C)ral:

Drug/Drrs i=rc: i V lv'e-t'a fi 0,-* "v-/--

nt ilnia / 1 a rrrli,rtan g,ar i & C op I' c garv a i iroritbaia r.t

D;sediri :

4r* lT"I)iseiniil' : ,zi--\

TUr. ?*"rl,l.lrl,'i-trrj,i lD

l1"ii*,,-r sri:l