DAFTAR NOMINATIFPEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

BULAN MEI 2013SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOLBESARAN HONOR

TANDA TERIMAKOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 SUWARTO Ketua PPS - 500,000.00 1 500,000.00 75,000.00 425,000.00 1.2 BAMBANG PINARTO Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 2.3 MAS'UD Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 3.4 HERI SUBAGIYO Sekretariat PPS - 400,000.00 1 400,000.00 20,000.00 380,000.00 4.5 M. YUSUF Pelaksana Adm. Keu - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 5.6 EVI ROFIQOH Pelaksana Teknis - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 6.

JUMLAH 2,500,000.00 1 2,500,000.00 175,000.00 2,325,000.00

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPSPPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

I. RINCIAN PENGELUARAN PPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)

1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013 2,500,000.00 2 521211 Belanja ATK 150,000.00 3 521211 Belanja Konsumsi 50,000.00 4 521211 Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013 200,000.00 5 522141 Selanja sewa komputer dan printer 200,000.00 6 524119 Biaya konsultasi ke PPK 50,000.00 7 521213 Honorrarium Pantarlih 5,600,000.00 8 521211 Belanja ATK Untuk Pantarlih 75,000.00

JUMLAH 8,825,000.00

II. REALISASI DANA PPS

No Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)

1 Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 - - Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 -

2 Honor Output Kegiatan - Ketua 500,000.00 500,000.00 - - Anggota 900,000.00 900,000.00 - - Sekretaris 400,000.00 400,000.00 - - Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 - (Administrasi/Keu. dan Teknis)

3 Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 -

4 Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 -

5 Pantarlih - Honor Output Kegiatan Pantarlih 5,600,000.00 5,600,000.00 - - Belanja ATK 75,000.00 75,000.00 -

III. REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA

No NAMA Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)

1 PPS Desa Kedungjambangan 8,825,000.00 8,825,000.00 - 2 KPPS di TPS … - - - 3 KPPS di TPS … - - -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekretaris PPSDesa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut :

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

Kode Kegiatan/Output/Akun

Dana yang diterima (Rp.)

Dana yang diterima (Rp.)

PPS DESA KEDUNGJAMBANGANDesa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan

BUKTI TANDA TERIMANomor : …../TDT/PPK/2013

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Kecamatan BangilanUANG SEBESAR : #NAME?

Rp. 8,825,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILUDI PPS Desa KedungjambanganDENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

PPS Desa Kedungjambangan Rp. 8,825,000.00 1 KPPS di TPS …… Rp - 2 KPPS di TPS …… Rp - 3 KPPS di TPS …… Rp - 4 KPPS di TPS …… Rp -

Rp. 8,825,000.00

Kd. Jambangan, Juli 2013

Yang menyerahkan, Yang menerima, Pelaksana Administrasi Keuangan Sekretaris PPS

PPK Kecamatan Bangilan Desa Kedungjambangan

SANCOKO PANUT SAPUTRO HERI SUBAGIYONIP. 19850212 200501 1 001

Mengetahui,Sekretaris PPK Kec. Bangilan

DENY ARDIAN, S.STP, M.APNIP. 19770511 199511 1 001

No. Buku : ……….

K U I T A N S INomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sejumlah : SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp. 150,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD

Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

No. Buku : ……….

K U I T A N S INomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sejumlah : LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp. 50,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD

Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

No. Buku : ……….

K U I T A N S INomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Rp. 200,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD

Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

- Nasi Kotak = …… Org x Rp. ………. - Snack = …… Org x Rp. ……….

Rp. 200,000.00 Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Lunas dibayar tgl. ……………..Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

No. Buku : ……….

K U I T A N S INomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Rp. 200,000.00

Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Komputer dan Printer

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD

Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF M. YUSUF

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

PPS Desa KedungjambanganDesa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban

KUITANSI PERJALANAN DINASNomor : … /PDN/PPS/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sebesar : LIMA PULUH RIBU RUPIAH Rp. 50,000.00 Guna Pembayaran : ke : PPK Kedungjambangan

Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa KedungjambanganNomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal)selama ….. Hari x Rp. …………… Rp. 50,000.00

2 Transport Pegawai :a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) Rp - b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain Rp - c. Bukti Lainnya Rp - d. Bukti tidak bisa didapatkan Rp -

3 Penginapanselama ……. Malam x Rp. ……… Rp -

JUMLAH Rp. 50,000.00

Kedungjambangan, Mei 2013

Yang membayar, Yang Melakukan Perjalanan,Pelaksana Adm. Keuangan

M. YUSUF …………………………………

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : KedungjambanganPada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013Ke/Menuju : Tuban

Sekretaris PPS ……………………………..

HERI SUBAGIYO ……………………………..

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : KedungjambanganPada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013

Ke/Menuju : Kedungjambangan "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

…………………………….. Sekretaris PPS

…………………………….. HERI SUBAGIYO

Biaya Perjalanan Dinas

DAFTAR NOMINATIFPEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN

BULAN APRIL DAN MEI 2013SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOLBESARAN HONOR

TANDA TERIMAKOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp.) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 1.2 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 2.3 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 3.4 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 4.5 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 5.6 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 6.7 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 7.

JUMLAH 2,800,000.00 2 5,600,000.00 280,000.00 2,280,000.00

Kedungjambangan, Juli 2013

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS Desa KedungjambanganPPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

No. Buku : ……….

K U I T A N S INomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa KedungjambanganUang sejumlah : TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Rp. 75,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD

Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

RINCAIAN PENGELUARANKPPS TPS …..

I. RINCIAN PENGELUARAN KPPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)

1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2013 2,500,000.00 2 521211 Belanja ATK dan Konsumsi 200,000.00 3 521211 Belanja rapat-rapat bulan April 2013 200,000.00 6 522141 Selanja sewa komputer dan printer 200,000.00 7 524119 Biaya konsultasi ke PPK 50,000.00

JUMLAH 3,150,000.00

II. REALISASI DANA KPPS

No Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)

1 Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 - - Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 -

2 Honor Output Kegiatan - Ketua 500,000.00 500,000.00 - - Anggota 900,000.00 900,000.00 - - Sekretaris 400,000.00 400,000.00 - - Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 - (Administrasi/Keu. dan Teknis)

3 Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 -

4 Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua KPPS TPS …Desa Kedungjambangan

………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS …… menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut :

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

Kode Kegiatan/Output/Akun

Dana yang diterima (Rp.)

KPPS TPS ….. Desa KedungjambanganJl. ………………………………………..

BUKTI TANDA TERIMANomor : ………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Desa KedungjambanganUANG SEBESAR : SATU JUTA RUPIAH

Rp. 1,000,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILUDI KPPS TPS ………………….DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS di TPS …… Rp - 2 KPPS di TPS …… Rp - 3 KPPS di TPS …… Rp - 4 KPPS di TPS …… Rp -

Rp -

Yang menyerahkan, Yang menerima, Pelaksana Administrasi Keuangan Ketua KPPS TPS ………….

PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF ………………………………

Mengetahui,Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO