[kop surat PEMBERI KUASA]
SURAT KUASA SUBSTITUSIYang bertandatangan dibawah ini:
Nama: Jabatan:Alamat Kantor :
Bertindak dalam kapasitasnya selaku kuasa dari ____, beralamat
di ____ berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ___ tertanggal ____
(selanjutnya disebut PEMBERI KUASA SUBSTITUSI), dengan ini menunjuk
dan memberikan kuasa substitusi kepada: 1. ___.
Advokat-advokat yang beralamat di____, selanjutnya baik secara
bersama-sama maupun sendiri-sendiri disebut sebagai"PENERIMA KUASA
SUBSTITUSI:KHUSUSBertindak untuk dan atas nama serta mewakili
kepentingan PEMBERI KUASA SUBSTITUSI, selaku PENGGUGAT sehubungan
dengan Perkara ____ pada Pengadilan Negeri ____, yang terdaftar
dibawah Nomor ____. Untuk itu, kepada PENERIMA KUASA SUBSTITUSI
diberikan kuasa dan wewenang penuh untuk [masukkan kewenangan],
serta melakukan tindakan-tindakan hukum yang dianggap penting,
perlu dan berguna untuk membela/mempertahankan hak-hak PEMBERI
KUASA SUBSTITUSI.
Surat Kuasa Substitusi ini berlaku sejak ditandatangani oleh
PEMBERI KUASA SUBSTITUSI dan akan terus berlaku hingga PENERIMA
KUASA SUBSTITUSI menerima pemberitahuan dari PEMBERI KUASA
SUBSTITUSI mengenai pencabutan kuasa ini secara tertulis. Surat
Kuasa Substitusi ini diberikan dan ditandatangani di ___, pada
tanggal ____. PENERIMA KUASA SUBSTITUSI,
PEMBERI KUASA SUBSTITUSI,
