7/23/2019 Contoh surat penghasilan Orang Tua

1/1

PEMERINTAH DESA JRAKAH

KECAMATAN SELO

KABUPATEN BOYOLALIJln. MagelangBoyolali Km. 27 Jrakah, Selo, Boyolali

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .

Umur : .

Pekerjaan : .

Alamat : .

: .

Adalah orang tua dari

Nama : .

Jenis Kelamin : .

Tempat Tgl. Lahir : .

Pekerjaan : .

Alamat : .

: .

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan :

Rp......... (..) / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum

adanya.

Boyolali, 2015

Yang membuat pernyataan

.................................................

Mengetahui

Kepala Desa Jrakah Camat Kecamatan Selo

.................................... .......................................