Embed Size (px)
Citation preview
Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent
RSUP……….. Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
Alamat :
……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan
tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh
saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama :
…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : ………………………………..tahun / L/P
Alamat :
…………………………………………………………………………….
Dirawat di ruang :
…………………………………………………………………………….
Nomor rekam medis :
……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan
1( …………..…) (………………) (………………….) Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2(………………)
Nama jelas
Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu
