Control de signos_vitales

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CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES

CAPÍTULO XV

Control de signos vitales

Sandra P. Penagos, Enf. de Urgencias

Luz Dary Salazar, Enf. Coordinadora de Enfermería

Fanny E. Vera, Enf. de Urgencias

Fundación Cardioinfantil

Bogotá

INTRODUCCIÓN

Los signos vitales constituyen una herra-mienta valiosa como indicadores que son

del estado funcional del paciente.

El registro de los signos vitales no debe con-vertirse en una actividad automática o rutina-ria; los resultados deben ser el reflejo de laevaluación clínica confiable del paciente porparte de enfermería, y su interpretación ade-cuada y oportuna ayuda a la enfermera y almédico a decidir conductas de manejo.

La determinación de los signos vitales tieneparticular importancia en los servicios de ur-gencia, donde llegan pacientes con gran varie-dad de cuadros clínicos, algunos en estadocrítico.

DEFINICIÓN

Los signos vitales son indicadores que refle-jan el estado fisiológico de los órganos vitales(cerebro, corazón, pulmones). Expresan demanera inmediata los cambios funcionalesque suceden en el organismo, cambios quede otra manera no podrían ser cualificados ni

cuantificados. Los cuatros principales signosvitales son:1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el

pulso, en latidos/minuto.2. Frecuencia respiratoria.3. Tensión (presión) arterial.4. Temperatura.

INDICACIONES

• Al ingreso y egreso del paciente al centroasistencial con el fin de registrar datosbasales de su estado de salud.

• Cuando el paciente presenta cambios ensu condición funcional.

• Según la prescripción de enfermería o mé-dica, en el paciente estable se requiere con-trol dos veces en cada turno. En el pacien-te en estado crítico la monitorización de lossignos vitales es una acción permanente.

• Antes y después de un procedimiento diag-nóstico o tratamiento invasor o no invasory de cirugía menor o mayor.

• Antes y después de la administración demedicamentos que puedan afectar el sis-tema respiratorio o cardiovascular.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN

Es la onda pulsátil de la sangre, originada enla contracción del ventrículo izquierdo del co-razón y que resulta en la expansión y con-tracción regular del calibre de las arterias.

La onda pulsátil representa el rendimiento dellatido cardiaco, que es la cantidad de sangreque entra en las arterias con cada contrac-ción ventricular y la adaptación de las arterias,o sea, su capacidad de contraerse y dilatar-se. Asimismo, proporciona información sobreel funcionamiento de la válvula aórtica.

El pulso periférico se palpa fácilmente en pies,manos, cara y cuello. Realmente puede pal-parse en cualquier zona donde una arteria su-perficial pueda ser fácilmente comprimida con-tra una superficie ósea.

La velocidad del pulso (latidos por minuto) co-rresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varíacon la edad, sexo, actividad física, estado emo-cional, fiebre, medicamentos y hemorragias.

Edad: el pulso sufre variaciones desde elmomento del nacimiento hasta la madurez yla senectud.

Sexo: después de la pubertad el pulso es máslento en el hombre que en la mujer.

Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumen-ta con la actividad física. En los atletas en re-poso la frecuencia aparece disminuida(bradicardia) debido al gran tamaño y fuerzadel corazón. Los atletas mantienen normal-mente un estado de bradicardia.

Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilataciónperiférica secundaria al ascenso de la tempe-ratura.

Medicamentos: los medicamentos puedenafectar el pulso; algunos lo aumentan y otroslo disminuyen.

Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de500 ml aumenta el pulso. La taquicardia essigno de anemia aguda.

Estado emocional: las emociones como elmiedo, la ansiedad y el dolor pueden estimularel sistema simpático aumentando la actividadcardiaca.

Existen nueve puntos anatómicos para la pal-pación del pulso.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpasobre el hueso temporal en la región externade la frente, en un trayecto que va desde laceja hasta el cuero cabelludo.

Pulso carotídeo: se encuentra en la parte la-teral del cuello entre la tráquea y el músculoesternocleidomastoideo. No se debe ejercerpresión excesiva porque produce disminuciónde la frecuencia cardiaca e hipotensión. Tam-poco, se debe palpar simultáneamente enambos lados para evitar la disminución del flu-jo sanguíneo cerebral o, aun, paro cardiaco.

Pulso braquial: se palpa en la cara internadel músculo bíceps o en la zona media delespacio antecubital.

Pulso radial: se palpa realizando presión sua-ve sobre la arteria radial en la zona media dela cara interna de la muñeca. Es el métodoclínico más usado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral lo-calizada debajo del ligamento inguinal.

Pulso poplíteo: se palpa realizando presiónfuerte sobre la arteria poplítea, por detrás dela rodilla, en la fosa poplítea.

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Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibiallocalizada por detrás del maléolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del piesobre los huesos de la parte alta del dorso delpie.

RECOMENDACIONESPARA LA VALORACIÓN DEL PULSO

• El pulso se valora mediante la palpaciónutilizando la porción distal de los dedos ín-dice y corazón. En el caso de los pulsospedio y tibial posterior, se utiliza la manoderecha para palpar los pulsos en el pieizquierdo, y viceversa.

• El pulso cardiaco apical, y los tonos car-diacos, se valoran mediante auscultacióncon fonendoscopio.

• Palpar cada pulso en forma individual yevaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contor-no, y en forma simultánea para detectarcambios en la sincronización y la amplitud.Comparar los pulsos de las extremidadesdel mismo lado y del contralateral con elfin de detectar variaciones. Los pulsos asi-métricos sugieren oclusión arterial.

• El paciente debe adoptar una postura có-moda y relajada.

• La enfermera debe verificar si el pacienteha recibido medicamentos que afectan lafrecuencia cardiaca.

• Si el paciente ha realizado actividad física,es importante esperar entre 10 y 15 minu-tos antes de controlar el pulso.

• Valorar las características del pulso.• Frecuencia: en la tabla 1 se presentan los

valores normales de la frecuencia cardiacade acuerdo con la edad.

• Ritmo: el ritmo normal es regular. La irre-gularidad está asociada con trastornos delritmo como fibrilación auricular. El pulsoregular con pausas (latidos omitidos) o loslatidos adicionales reflejan contraccionesventricualres o auriculares prematuras.

• Volumen o amplitud: es la calidad o fuerzade la sangre en cada latido. Se habla deamplitud normal, cuando el pulso es fácil-mente palpable, no desaparece de mane-ra intermitente y todos los pulsos son simé-tricos, con elevaciones plenas, fuertes yrápidas. El pulso disminuido, débil, filiformeo hipoquinésico se asocia con disfunciónventricular izquierda, hipovolemia o esteno-sis aórtica. Por el contrario, el pulso fuerte,rápido o hiperquinésico (pulso saltón) refle-ja la eyección rápida del ventrículo izquier-do, como en el caso de la regurgictaciónaórtica crónica. La disminución de la ampli-tud del pulso, a veces tan marcada que elpulso desaparece, se denomina pulso pa-radójico (derrame pericárdico). Cuando hayirregualridad en el pulso pero a cada pulsa-ción fuerte sigue una débil se trata de un

TABLA 1. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA

EDAD PULSACIONES POR MINUTO

Recién nacido 120 – 170

Lactante menor 120 – 160

Lactante mayor 110 – 130

Niños de 2 a 4 años 100 – 120


Adulto 60 – 80


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pulso alternante; este tipo de pulso se en-cuentra en casos de acentuada degenera-ción de la fibra miocárdica.

• Elasticidad: es la capacidad de expansióno de deformación de la pared arterial bajola onda pulsátil. Una arteria normal, por logeneral, es lisa, suave y recta. La elastici-dad refleja el estado de los vasos sanguí-neos.

ALTERACIONES DEL PULSO

Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca queno sobrepasa los 160 latidos por minuto. Sedebe al estímulo del automatismo sinusal porla excitación del simpático; se observa en lafiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.

Taquicardia paroxística: se inicia en formasúbita y la frecuencia está por encima de 160latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial,angustia y palpitaciones.

Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilanentre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa enpacientes con hipertensión endocraneana ocon impregnación digitálica.

Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular

completo: se presenta con pulsaciones entre30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fe-nómenos asociados con la contracción de lasaurículas y ventrículos y se manifiesta porestado sincopal.

RESPIRACIÓN

DEFINICIÓNLa respiración es el proceso mediante el cualse toma oxígeno del aire ambiente y se ex-pulsa el anhídrido carbónico del organismo.El ciclo respiratorio comprende una fase deinspiración y otra de espiración.

FASES DE LA VENTILACIÓNLa ventilación es el proceso mecánico de lamovilización de aire entre el interior y el exte-rior de los pulmones para introducir oxígenoal alveólo y expeler anhídrido carbónico. Seafecta por las propiedades anatómicas de lapared torácica, la cavidad torácica, las víasaéreas superiores e inferiores.

Inspiración: fase activa; se inicia con la con-tracción del diafragma y los músculos inter-costales.

Espiración: fase pasiva; depende de la elasti-cidad pulmonar.

En condiciones patológicas intervienen losmúsculos accesorios de la inspiración (esca-lenos y esternocleidomastoideo) y de la espi-ración (abdominales).

FACTORES QUE INFLUYEN• El ejercicio por aumento del metabolismo.• El estrés.• El ambiente cuando hay aumento de la

temperatura.• Ascenso a grandes alturas, debido a la dis-

minución de la presión parcial (tensión) deoxígeno en el aire ambiente.

• Medicamentos que disminuyan la frecuen-cia respiratoria.

• La edad.

RECOMENDACIONESPARA LA VALORACIÓN• Se valora el patrón respiratorio del pacien-

te. El patrón respiratorio normal se carac-teriza por ser suave, regular, con frecuen-cia de 12 a 20 respiraciones/minuto en eladulto, y presencia de suspiros ocasiona-les. Normalmente, la respiración no exigeesfuerzos y es silenciosa.

• Frecuencia respiratoria: en la tabla 2 sepresentan los valores normales de frecuen-cia respiratoria.

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TABLA 2. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO

Recién nacido 30 – 80

Lactante menor 20 – 40

Lactante mayor 20 – 30



Adulto 15 – 20

HALLAZGOS ANORMALES

Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respira-torio con una frecuencia inferior a 12 respira-ciones por minuto. Se encuentra en pacientescon alteración neurológica o electrolítica, in-fección respiratoria o pleuritis.

Taquipnea: frecuencia respiratoria persistentesuperior a 20 respiraciones por minuto; es unarespiración superficial y rápida. Se observa enpacientes con dolor por fractura costal o pleuritis.

Hiperpnea o hiperventilación: respiraciónprofunda y rápida de frecuencia mayor a 20respiraciones/minuto. Es producida por ansie-dad, ejercicio, alteraciones metabólicas o delsistema nervioso central.

Apnea: es la ausencia de movimientos respi-ratorios.

Disnea: sensación subjetiva del paciente dedificultad o esfuerzo para respirar. Puede serinspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoriase presenta por obstrucción parcial de la víaaérea superior y se acompaña de tirajes. Ladisnea espiratoria se asocia con estrechez dela luz de los bronquiolos y la espiración es

prolongada como en los pacientes con asmabronquial y enfisema pulmonar.

Tirajes: indican obstrucción a la inspiración;los músculos accesorios de la inspiracióntraccionan hacia arriba y atrás, aumentandoel diámetro de la cavidad torácica.

Ortopnea: es la incapacidad de respirar có-modamente en posición de decúbito.

Respiración de Kussmaul: respiración rápi-da (frecuencia mayor de 20 por minuto), pro-funda, suspirante y sin pausas. Se presentaen pacientes con insuficiencia renal y acidosismetabólica.

Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpneaque se combina con intervalos de apnea. Enniños este patrón es normal. En adultos, sepresenta en lesión bilateral de los hemisferioscerebrales, ganglios basales, bulbo, protube-rancia y cerebelo.

Respiración de Biot: se caracteriza por extre-mada irregularidad en la frecuencia, el ritmo yla profundidad de las respiraciones. Se pre-sentan periodos de apnea. Se observa en me-ningitis y lesiones de protuberancia y bulbo.


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PRESIÓN ARTERIAL (PA)O TENSIÓN ARTERIAL (TA)

DEFINICIÓN

Es una medida de la presión que ejerce la san-gre sobre las paredes arteriales en su impul-so a través de las arterias. Debido a que lasangre se mueve en forma de ondas, existendos tipos de medidas de presión: la presiónsistólica, que es la presión de la sangre debi-da a la contracción de los ventrículos, es de-cir, la presión máxima; y la presión diastólica,que es la presión que queda cuando los ven-trículos se relajan; ésta es la presión mínima.

La Presión Arterial Media (PAM) se calcula conla siguiente fórmula: Presión sistólica – Pre-sión diastólica / 3 + Presión diastólica.

La PA está determinada por el gasto cardiacoy la resistencia vascular periférica; por ello la

PA refleja tanto el volumen de eyección de lasangre como la elasticidad de las paredesarteriales.

CIFRAS NORMALESEn la tabla 3, se presentan los valores norma-les de presión arterial por grupo de edad.

RECOMENDACIONES

• El brazo y el antebrazo deben estar des-nudos, o por lo menos, las prendas de vestirno deben ejercer compresión inadecuada.

• El tamaño del manguito debe escogersede acuerdo con el diámetro del brazo (Ta-bla 4). La desigualdad relativa entre el ta-maño del brazo y el manguito puede sercausa de error; en brazos muy obesos, ge-neralmente, se obtienen valores falsos ele-vados y en brazos muy delgados se obtie-nen valores por debajo de lo normal.

TABLA 3. PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALES

Edad Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg)

Lactante 60 – 90 30 – 62

2 años 78 – 112 48 – 78

8 años 85 – 114 52 – 85

12 años 95 – 135 58 – 88

Adulto 100 – 140 60 – 90

TABLA 4. TAMAÑO DE LOS MANGUITOS DE PRESIÓN SANGUÍNEA

Edad Ancho (cm) Longitud (cm)

Recién nacido 2,5 – 4,0 5,0 – 10,0

Lactante 6,0 – 8,0 12,0 – 13,5

Niño 9,0 – 10, 0 17,0 – 22,5

Adulto, estándar 12,0 – 13,0 22,0 – 23,5

Adulto, brazo grande 15,5 30,0

Adulto, muslo 18,0 36,0

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• El fonendoscopio se coloca sin hacer de-masiada presión sobre el sitio donde sepalpa la arteria humeral evitando que hagacontacto con el manguito para suprimir rui-dos adventicios.

• La aplicación del manguito demasiado flo-jo hace que se obtengan cifras por encimade lo normal.

• El paciente debe dejarse en reposo el tiem-po suficiente (10 a 15 min) antes de la tomade la presión arterial para eliminar la in-fluencia que ejerce el ejercicio previo o cual-quier estado emocional.

• Existen factores que afectan la tensiónarterial: la edad, en los ancianos se aumen-tan las cifras; el ejercicio, el estrés y la raza.Los varones negros mayores de 35 añosmanejan cifras tensionales más altas quelos blancos de la misma edad.

• Aunque la PA se mida rutinariamente enun brazo, se debe medir en ambos brazos,para determinar diferencias. La PA es 10mmHg mayor en el brazo dominante. Encaso necesario (presión diastólica >90mmHg, coartación o insuficiencia aórtica)se puede medir en el muslo, idealmente conel paciente en decúbito prono, ubicando elpulso poplíteo.

ALTERACIONES

Hipertensión arterial: se pueden presentaralzas fugaces de tensión arterial, resultado dediversas circunstancias como ejercicio físicoy estados de dolor y ansiedad. La hipertensiónestá definida, por lo general, con base en lapresión diastólica, puesto que es más estableque la presión sistólica, que responde a granvariedad de estímulos. El diagnóstico de hiper-tensión debe hacerse después de encontrarcifras tensionales altas (diastólica >90 mmHg)en repetidos exámenes al paciente.

Hipotensión arterial: las cifras tensionalessistólicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; seconsidera disminución del gasto cardiaco enpacientes con hipovolemia, malnutrición y al-gunas enfermedades neurológicas. Algunossignos y síntomas son astenia, somnolencia,mareos y lipotimias.

Hipotensión postural: disminución de la pre-sión sistólica >15 mmHg y caída de la presióndiastólica. Se caracteriza por mareo y sínco-pe. Se diagnostica midiendo primero la pre-sión sanguínea en decúbito supino y repitien-do la medición con el paciente de pie. El re-sultado normal es ligera o ninguna disminu-ción de la presión sistólica y ligero incremen-to de la presión diastólica.

TEMPERATURA

DEFINICIÓN

Es el equilibrio entre la producción de calorpor el cuerpo y su pérdida. El centro termorre-gulador está situado en el hipotálamo. Cuan-do la temperatura sobrepasa el nivel normalse activan mecanismos como vasodilatación,hiperventilación y sudoración que promuevenla pérdida de calor. Si por el contrario, la tem-peratura cae por debajo del nivel normal seactivan mecanismos como aumento del me-tabolismo y contracciones espasmódicas queproducen los escalofríos.

SITIOS PARA LA OBTENCIÓN

• Oral: sublingual utilizando el clásico termó-metro de mercurio durante un tiempo apro-ximado de cuatro minutos. Se debe teneren cuenta la última ingesta; se puede to-mar la temperatura mínimo 15 minutos des-pués de la ingesta. La temperatura oral sepuede medir en todos los pacientes, ex-cepto, en los que están inconscientes, su-


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fren confusión mental, convulsiones, afec-ciones de nariz, boca o garganta y los ni-ños menores de 6 años.

• Rectal: lubricar el termómetro y proteger laintimidad del paciente. El resultado tiendea ser 0,5 a 0,7°C mayor que la temperatu-ra oral. La temperatura rectal es recomen-dable para el paciente menor de 6 años, amenos, que se le haya practicado cirugíarectal o presente algún tipo de anormali-dad en el recto.

• Axilar: es recomendable en adultos y niñosmayores de 6 años; se deja el termómetrodurante cinco minutos. El resutlado es0,5ºC menor que la temperatura oral.

VALORES NORMALES

En la tabla 5, se muestra los valores norma-les de temperatura según la edad.

FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA

• Edad: los niños son más susceptibles a lasvariaciones climáticas. En los ancianos lahipotermia se da por la pérdida de grasasubcutánea, dieta inadecuada, cese deactividad y disminución de los controlestermorreguladores.

• Ejercicio: por aumento en la producción decalor.

• Hormonas: en las mujeres la progesteronasecretada durante la ovulación aumenta latemperatura.

TABLA 5. VALORES NORMALES TEMPERATURA

Edad Grados centígrados (ºC)

Recién nacido 36,1 – 37,7

Lactante 37,2

Niños de 2 a 8 años 37,0

Adulto 36,0 – 37,0

• Estrés: la estimulación del sistema nervio-so simpático aumenta el metabolismo y laproducción de calor.

• Medio ambiente: las variaciones extrema-das de la temperatura ambiental alteran lossistemas termorreguladores de laspersonas.

HALLAZGOS ANORMALES

Pirexia o hipertermia: temperatura por encimadel límite superior normal. Se presenta aumen-to de la frecuencia cardiaca, escalofríos, pielpálida y fría y lechos ungueales cianóticos, porvasoconstricción.

Hipotermia: temperatura corporal por debajodel límite inferior normal. Se puede presentarsomnolencia e incluso coma, lo cual, favore-ce la inadecuada producción de calor y la apa-rición de hipotensión, disminución de la diu-resis, desorientación, sensación de frío y pielpálida y fría.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

• Según la intensidad de la temperatura.Febrícula: temperatura hasta 38°C.Fiebre moderada: temperatura entre 38 y39°C.Fiebre alta: temperatura superior a 39°C.

• Según la forma de la curva térmica.Fiebre continua: oscilación diaria inferior aun grado.

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Fiebre remitente: oscilaciones diarias ma-yores de un grado.Fiebre intermitente: la temperatura descien-de hasta lo normal, para luego ascendernuevamente.Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebrepor encima de 38,3ºC) alternados con pe-riodos de temperatura normal por días osemanas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Agirre A, Corpas A, Llimona A, et al. Enciclopediade la Enfermería. Editorial Océano. Barcelona,1998.

2. Canobbio M. Trastornos cardiovascualres. Edicio-nes Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.

3. Kosier B, Erb G, Olivieri R. Enfermería Fundamen-tal: Conceptos, procesos y práctica. Cuarta Edi-ción. McGraw-Hill Interamericana. Barcelona,1993.

4. Rice K. Medición de la presión arterial en el mus-lo. Nursing. 2000; 18:32-33.

5. Sediel H, Ball J, Dains J, et al. Examen físico.Cuarta edición. Editorial Médica Panamericana.Buenos Aires, 1990

6. Wilson S, Thompson J. Trastornos respiratorios.Ediciones Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.

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