Premura en la atención clínica

Evaluación sostenida y Coordinada

CONTROVERTIDO ABORDAJE DE LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

E. Montero Manzano*; M. García Navarro*; R. Vázquez Estévez. *Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Cáceres

La definición clínica del trastorno del sueño en el niño es muy variada a cualquier edad y su naturaleza no es unívoca. Las perturbaciones precoces desde la edad del lactante comportan una gran relevancia que obliga a realizar un estudio exhaustivo del neurodesarrollo, de la organización de la personalidad y de las interacciones afectivas precoces con sus progenitores. Se trata de una disciplina de estudio que genera grandes controversias en lo que respecta a su etiología, diagnóstico diferencial y abordaje clínico-terapéutico.

ORGÁNICOS

• Varón 3 años y 10 meses.

• No antecedentes familiares de interés patológico.

• Diagnóstico previo de Dermatitis atópica.

• Embarazo a término y parto eutócico. Desarrollo psicomotor adecuado. Peso, talla y perímetro craneal dentro del percentil. Fenotipo dentro de la normalidad

• No referencias de alergias conocidas. No hospitazaciones ni intervenciones quirúrgicas previas.

PSIQUIÁTRICOS

• Intervención psicoterapéutica a la edad de 2 años y 9 meses por alteración de conducta y dificultades en relación al sueño.

• La orientación terapéutica fue determinada como problemática en relación a situación de hiperactividad, déficit atencional y dificultad del control de impulsos, sin constatarse un diagnóstico preciso ni problemas del aprendizaje ni del desarrollo.

SOCIO-FAMILIARES

• Vive con su padres y hermano mayor ( 8 años) en el domicilio familiar.

• Los abuelos maternos se encargan de su cuidado durante tres días a la semana.

• Acudió a la guardería a la edad de 1 año y fue escolarizado a la edad de 3 años con buena adaptación y un funcionamiento psicosocial adecuado.

Paciente remitido desde la consulta general de pediatría para valoración de cuadro clínico constituido por episodios frecuentes de alteración del sueño que se iniciaban dos horas después de la conciliación. La manifestación clínica era de llanto, acompañado de forma ocasional por movimientos paroxísticos del miembro superior derecho , con posterior amnesia de lo ocurrido. El cuadro se inició hacia los 8 meses de edad y presentaba un curso fluctuante. Señalaron alteraciones conductuales concomitantes en forma de heteroagresividad hacia los iguales, impulsividad, inquietud y conducta desafiante.

La evaluación inicial se llevó a cabo por el servicio de neuropediatría, neurofisiología y la unidad del sueño. Se constató la ausencia de patología neurológica de base. El diagnóstico establecido fue de Terrores nocturnos en base a los resultados de las pruebas complementarias practicadas. Se pautó Alimenazina tartrato que no fue eficaz.

Se consultó con el Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil quien, tras una primera intervención, confirmó el diagnóstico previo y se determinó un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad asociado. La pauta de tratamiento psicofarmacológico consistió en Metilfenidato Hidrocloruro 20 mg/dia y Periciazina 6 gotas/día. La necesidad otras evaluaciones fue desestimada inicialmente hasta confirmar la remisión sintomatológica del cuadro clínico en curso.

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS Y DESPISTAJE SOMÁTICO

EVALUACIÓN PSICOBIOGRÁFICA Y PSICOPATOLÓGICA EXHAUSTIVA

COORDINACIÓN MULTIDISCIPLINAR Y DE LOS

SISTEMAS IMPLICADOS PARA LA DISCUSIÓN DEL CASO

GENERACIÓN DE PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN A LA LUZ DE LOS

RESULTADOS

Este caso clínico plantea las dificultades en relación al estudio y abordaje de los trastornos del sueño en el niño. Respecto a la evaluación y manejo clínico, las circunstancias que entran en conflicto son: la complejidad psicopatológica, la necesidad de respuesta sanitaria inmediata ante la demanda institucional imperante y las dificultades en el abordaje conjunto por parte de los diferentes sistemas (familiar, sanitario) y subsistemas (parental, filial, especialidades médicas) que entran en juego. En relación al diagnóstico diferencial, en niños de edad avanzada, la acción conjunta de la ritmicidad del propio organismo combinada con la presión del entorno determinan que el sueño se convierta en una función de relación perdiendo la puramente física de edades más tempranas. Ésta puede ser variable de acuerdo con el grado de madurez psicoafectiva. Por ello, los episodios de angustias nocturnas que interfieren el sueño, no siempre se distinguen entre sí con suficiente rigor. De este modo, los terrores nocturnos que aparecen hacia el periodo edípico (3-5 años) como es nuestro caso, y que suponen un despertar disociado con activación neurovegetativa en el primer ciclo de sueño, pueden poner de manifiesto la dificultad para elaborar defensas psíquicas. El despertar ansioso no contempla manifestaciones alucinatorias y suele ocurrir hacia el segundo ciclo del sueño, mientras que el sueño de angustia se da al inicio de una fase de sueño REM y sólo su repetición regular prolongada suscitaría la necesidad de estudio. La confrontación entre las teorías psicogenéticas o psicoanalíticas y los datos electroencefalográficos que explican estos fenómenos, resulta cuanto menos enriquecedora y corrobora la necesidad de efectuar una evaluación exhaustiva. Ésta debería incluir un análisis del desarrollo psicomotor, de los patrones de sueño individual y familiar, de la relación madre-hijo y del entorno. Todo ello orientado a un diagnóstico diferencial que incluya causas médicas, farmacológicas, relacionales, psiquiátricas y psicosociales.

1.- Marcelli D, Cohen D. Psicopatología del niño. 7ª ed. Barcelona: Masson 2010. 2.AEPNYA.Protocolos Clínicos. 2ª ed. Madrid: Siglo S.L. 2010.

3.-Fred Volkmar. Essentials of Lewis's Child and Adolescent Psychiatry. 1ªed. Lippencott Williams & Wil 2011.

BIBLIOGRAFRÍA

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES ENFERMEDAD ACTUAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EVOLUCIÓN

CONFLICTOS QUE SE PLANTEAN

CURSOS DE ACCIÓN PROPUESTOS

DISCUSIÓN

Este cuadro clínico evidencia la idoneidad de desarrollar un estudio minucioso y sostenido del cuadro clínico antes de realizar una intervención inmediata determinada, valorando las repercusiones que

de ésta se derivan. Se requiere un ejercicio de reflexión y corresponsabilidad en equipo junto con los sistemas que generan la demanda y la derivación, a fin de orientar la intervención más apropiada para cada caso en

particular.

CONCLUSIONES

Complejidad de la psicopatología clínica

Dificultades en el Abordaje conjunto de los sistemas

Demanda institucional imperante

Necesidad de Respuesta Clínica Inmediata

• Terrores Nocturnos

vs

• Despertar Ansioso

vs

• Sueño de Angustia

POLISOMNOGRAFÍA

• No se observaron eventos respiratorios, desestructuración de la arquitectura del sueño ni desaturaciones de oxígeno. No se evidenciaron movimientos de extremidades superiores en el registro filmográfico, considerándose una actividad del sueño individual como normal.

ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO NOCTURNO (EEG)

• Arquitectura del sueño bien organizada con actividad electroencefalográfica de fondo normal durante la vigilia y el sueño, sin identificación de anomalías epileptiformes. Múltiples episodios de despertar atípico con movimientos bruscos durante el sueño No-REM. En uno de ellos se produjo movimiento de miembro superior derecho, agitación ,gritos y llanto.