Le Congrs Mdecins. Urgences vitales 2013 Sfar. Tous droits rservs.

ContusionmyocardiqueetcommotiocordisJeanStphaneDavid1*,GregoryAxiotis1,NicolasMottard1,MathildeLefevre1,GuillaumeMarcotte21UnitdAccueildesUrgencesChirurgicalesetTraumatissSvres,ServicedAnesthsieRanimation,CentreHospitalierLyonSud,HospicesCivilsdeLyon,69495PierreBnitecedex;FacultdeMdecineCharlesMrieux,UniversitLyon1,69310Oullins2ServicedeRanimation,HpitaldouardHerriot,HospicesCivilsdeLyon,69437Lyoncedex03*Auteurcorrespondant:PrJSDavid(jeanstephane.david@chulyon.fr)ConflitdIntrts:aucunenrapportaveccetravail.

POINTSESSENTIELS La contusionmyocardique se dfinit par des lsions de ncrosemyocardique non

systmatisesetquidpendentde la localisationetde la forcede limpact sur lethorax.

Lacontusionmyocardiquesetraduitparunelvationdesmarqueursbiologiquesdencrose myocardique et/ou des anomalies ECG et/ou des modificationslectrocardiographiques,sanssigneclinique.

Lescontusionsmyocardiquessymptomatiqueslesontenraisondelassociationdestroubles du rythme et/ou de la conduction, voire des lsions du pricarde ou delappareilvalvulaire.Isoles,ellessontexceptionnellementresponsablesduntatdechoccardiognique.

LessignesECGetllvationdestroponinesdoiventfairediscutersystmatiquementle diagnostic de syndrome coronarien aigu, tmoin dune maladie coronaireprexistanteetpotentiellementresponsabledutraumatisme.

Une contusionmyocardique (anomalieECG+ troponineaugmente)ncessiteunesurveillanceenUSCde48h associe la surveillancede la troponineetde lECG.Lvolutionesthabituellementsimple.

LeCommotioCordisestuntroubledurythmequirsultedelapercussionduthoraxauniveaude lasilhouettecardiaqueun instantdonnduQRS. Ilpeutenrsulterunefibrillationventriculaire.

LepronosticduCommotioCordisdpendde lacapacitdestmoinsdbuteruneranimationcardiopulmonaire.

CONTUSIONMYOCARDIQUE IntroductionUne contusion myocardique est un dommage cellulaire faisant suite un traumatismethoraciquenonpntrant.Ce typede traumatismeest leplus frquemmentobserv lasuitedunaccidentdelavoiepublique,maispeutgalementsobserverdanstoustypesdetraumatismefermthoracique.Enfonctiondescritresdiagnosticsutiliss, lincidencedescontusionsmyocardiques variede8 76% [13]. Surdes sries autopsiquesdepatientsdcds immdiatement, lincidenceestde14%[4].Lacontusionmyocardiqueest leplussouventasymptomatique,maispeuttreresponsabledetroubledurythmeauriculaireouventriculaire, de trouble de la conduction, dinsuffisance cardiaque aigu (droite et/ougauche),enfindemortsubite.

Sielleest saccompagnequasiment toujoursde lsions thoraciques, lassociationdes lsions cardiaques (rupture valve,hmopricarde,dissection coronaire)estbeaucoupplusrare[2,5,6].Sonpronostic,endehorsdeslsionscardiaquesassocies,estbonlongterme[7,8]bienquedessquellesgravessoientpossibles(insuffisancecardiaque,arythmie,pathologievalvulaire,anvrysmeduventriculegauche[3,5].

Enfin, mentionnons la possibilit que cette contusion myocardique puissedcompenserunepathologiemyocardiqueet/oucoronarienneprexistante. PhysiopathologieDsquunepressionestappliqueaumyocarde,celuicipeuttrecontus,quecettepressionrsultedun impactdirectosoit lersultatdeson impactcontredesstructuresosseusesadjacentes (vertbreou sternum).Ceniveaudepressionnedoitpastre forcement trslevpuisquunmassagecardiaquepeutentrainerdeslsionsdecontusionmyocardique,demmequunedclrationbrutaledunvhiculeroulantmoinsde40km/h[5].Ilestadmisqueleventriculedroitestplusexposauxcontusionsenraisondesapositionrtrosternale.loppos,enraisondurgimedepressionlevegauche,lesvalvesaortiquesetmitralessontplus sensiblesau traumatismeque lesvalvespulmonaireset tricuspides.Demanirebienplusrare,lacontusionpeuttreenrelationavecuneondedechocfaisantsuiteuneexplosion(contactthoracique)oufaisantsuiteaupassagedunprojectiledanslethoraxaveclibrationdnergieauxstructurestraverses(blastmyocardique).

Leslsionshistologiquesassocientdeszonesdhmorragieetdencroserpartiesentache (patchy).Lancrosenestpas spcifiquepuisquelle sobserveencasdischmiemyocardique. Ce qui la diffrencie alors cest le fait que les modifications histologiquesobserves en cas de ncrose myocardique sont progressives et quelles suivent ladistribution des vaisseaux. Dans la contusion, elles sont rparties en taches (alternancefranchezonesaineetzonepathologique)etnontpasdedistributionvasculaire.Enphasedecicatrisation,unefibroseentacheirrgulireseraobservedanslacontusionalorsquencasdischmie,cettefibroseestgnraliseunergionanatomique[5,9].Latailledeszonesde contusion et leur dispersion expliquent latteinte hmodynamique et les troubles durythmeet/oudelaconduction.

DiagnosticLessymptmesprsentsparlepatientserontnonspcifiquesetserontceuxrencontrsencas de traumatisme thoracique (douleur paritale, dyspne). Lexamen clinique pourrarvlerunecontusionthoraciqueparitale.Demaniretrsrare,lacontusionpeutprendrelemasqueduntatdechoccardiogniqueenparticulierquandellesassocieuneatteintecoronarienneet/ouvalvulaire(rupturecordageouvalve).Destroublesdurythmepeuventtreobservschez2473%despatientsetpourrontsurvenir jusqu48heuresaprs letraumatisme[10].Cestroublesdurythmeserontdautantplusimportantsquelacontusionest tendue [11]. Les arythmies les plus frquemment observes seront les extrasystolesventriculaires ou auriculaires et les fibrillations auriculaires, mais des arythmies gravespeuvent galement tre observes [10, 12]. Si des anomalies lectrolytiques peuventfavoriser ou tre responsable de ces arythmies, leur survenue doit faire voquer unecontusion myocardique chez un traumatis thoracique de mme quune pathologiemyocardiquesousjacente.

Enpratique, lediagnostic reposera sur lECG, ledosagedesenzymesmyocardiquesetlchocardiographie. Langioscanner qui est systmatiquement ralis chez tous lestraumatisssvrespeutpermettreavecdessquencescoronairesdemettreenvidencedeslsionscoronaires.LIRMauraitprobablementunintrt,maisesttropdifficilemettreenuvreenurgencechezuntraumatissvre. LlectrocardiogrammeUn ECG doit tre systmatiquement fait en prsence de tout traumatisme thoraciquesignificatif, mais galement en cas dantcdents de pathologie coronarienne dans uncontexte traumatique ladmission au dchocage (inutile en Smur sauf contexte decoronaropathieaigu).DesanomaliesECGserontobserveschez583%despatients[2,5,8] incluant lapparitiondun troubledu rythmeauriculaireou ventriculaire,un troubledeconductionoudesanomaliesdusegmentST(Figure1)oude larepolarisationde londeT.CesanomaliesdelECGdevronttresurveillesenrptantlesECGenraisondeleurlabilit(Figure1),maisgalementdelapossibilitdevoirdiffrentesanomaliessesuccderdansletemps[12].

LECGestinsuffisantcommeseulexamendudiagnostic,carlaplupartdesanomaliesquil rvle sontnon spcifiqueset,car ilestpossibledavoirunecontusionmyocardiqueavecunECGnormalbienque,pourcertainsauteurs, lavaleurprdictivengativede lECGsoitprochede8090%[5,8,13]. LesenzymescardiaquesLa mesure des CPKMB ou des troponines I ou T a t propose dans le contexte descontusionsmyocardiques.

CPKMB:PlusieurstravauxontmontrquelamesuredesCPKMBntaitpasunbonmarqueurpour

le diagnostic de contusion myocardique [1, 1417]. Laugmentation des CPK aprs untraumatismesaccompagnegalementdunelvationdesCPKMB,enparticulierencasdetraumatisme musculaire tendu. Il a t montr que laugmentation isole des CPKMBntait pas un critre prdictif de complication ou de mortalit. Dans ce travail,laugmentationisoledesCPKMBsaccompagnaitdetroublesdurythmedans12%descas[10].Dansuntravailpublien2004,desauteursontmontrquilnyavaitpasdediffrencedes CPKMB (211 vs. 229 UI.l1) que le patient prsente au non une augmentation detroponineIetsoitsymptomatique(0vs.4,25g.l1)[17].

Les troponines (I + T) sont des marqueurs bien plus spcifiques dune atteintemyocardiqueque lesCPKMBcarellesne sont libresquaprs rupturede lamembranedescellulesmyocardiques.

TroponineT

Dansun travailprospectifou lacontusionmyocardiquetaitdfiniepardesanomaliesdecintiques segmentaires lchographie, desmodifications ECG ou un hmopricarde, latroponine T (> 0,5 g.l1) tait trs spcifique (91 %), mais prsentait une mauvaisesensibilit(31%)[18].

TroponineILa troponine Isembletreplussensibleque la troponineT [8].Dansun travailprospectifayantinclus44patientsavectraumathoracique,oulediagnosticdecontusionmyocardiquetaitdfinipar lchocardiographieetdescritresECG,Adamsetal.[19]ontrapportunesensibilitde100%etunespcificitde97%.Dansunautretravail,Bertinchantetal.[8]ontobservunetrsmauvaisesensibilitde latroponineI,maisunetrsbonnespcificit(97%).Danscederniertravail,aucunerelationpronosticntaitobserveentrelatroponineI ou T et le pronostic long terme. Cette absence de relation pronostic tait galementobserve dans un autre travail [2]. En revanche, il pourrait exister une relation entre leniveaude troponineet la survenuede troubledu rythmepourdesvaleurs> 1,05g.l1.Ainsi,uneaugmentationde1pointdelatroponineIsassocieraituneaugmentationde1,9%desarythmiesetunebaissede0,4%de lafractiondjection[17].Enfin, ilpourraittrepossibledliminerunecontusionmyocardiquesignificativesoitparunevaleurdetroponineI(

lonconsidreque lesventriculesdroitetgauche sontconcernsdans55%descas [20].Unecontusionisoleduventriculedroitestobservedans40%descas,maisestbeaucoupplusrareauniveauduVG (6%) [2022].Lchocardiographiepeuttrepratiqueparvoietransthoracique (ETT) ou transsophagienne (ETO) et il semblerait que lETO soit plusperformanteque lETTpour lediagnosticde contusionmyocardique [23].Dansun travailprospectifpublien1998, ilatmontrque lETOtaitsuprieur lECGetauCPKMBpourlediagnosticdecontusionmyocardique[24]. PriseenchargeUn ECG et un dosage de troponine doivent tre raliss chez tout patient victime duntraumatisme thoracique et/ou avec un terrain risque cardiovasculaire. Si lECG et latroponinesontnormales,unecontusionmyocardiquepeuttrecarteavecunbondegrdecertitude.Dans lhypothseou lepatientseraitsusceptibledeprsenterunecontusionmyocardique(lvationdelatroponine,modificationdelECG),unechocardiographiedoittreralise,ledosagedestroponinesetlECGrpts,etlepatientmonitorpendant48h.Dans les formes les plus svres, les patients pourront bnficier en cas dinsuffisancecardiaque svre de la pose dune contrepulsion diastolique intraaortique voir de celleduneassistancecirculatoire [25,26],bien srenplusdu traitementdventuelles lsionscardiaquesassociesetdautreslsionstraumatiques.COMMOTIOCORDIS IntroductionLe commotio cordis reprsente un exemple de trouble du rythme ltal et a t dcritinitialement chez de jeunes athltes victimes dun traumatisme thoracique dintensitmodre,voirefaible[27,28].Ilestpossiblenanmoinsderetrouverdesscnesvocatricesdecettepathologiedanslhistoiredesartsmartiauxchinoisaveclaprisedelatouchedelamortquiconsisteenunepercussionviolentelapartiegauchedusternumresponsabledelamortde lavictime [29].Demanireplus contemporaine, ce typede traumatismepeutsobservergalementlasuitedelutilisationdarmeltalitrduitedetypeFlashBall. pidmiologieEndehorsdesriedecasclinique, ilexisteuneseulegrandesriequivientduregistredeMinneapolisouplusde200casonttdocumentsdepuissacration.Selonceregistre,lecommotio cordis touche essentiellement des enfants (26%) ou des adolescents de sexemasculin,sansantcdentoupathologiesousjacente,alorsque6%seulementdesvictimesavaientplusde25ans[30,31].Touslessportsprsentantunrisquedepercussionduthoraxsontconcerns:baseball,softball,hockey,footballoulessportsdecombatcommelekarat[28].

Leproblmeducommotiocordisvientdufaitquilestresponsabledunearythmietrsfrquemment ltale. Dans le registre de Minneapolis, lorsquune ranimation a t

entreprise (MCE,DSA), seulement25%despatientsont survcu [30,31].Cependant,demanire rcente une amlioration de la survie a t observe et est probablement enrelationavec ledveloppementde lenseignementdestechniquesdesurvieet ladiffusiondesdfibrillateursdansleslieuxpublics(DEA,DSA)[28].

PhysiopathologieDiffrentsmcanismesonttpropossincluantunrflexevasovagalsvreouuntroubledurythmeprimaire[28].Cettedernirehypothseestcellequisemblelaplusprobable.Eneffet,laidedunmodleanimalouunepercutionsduthorax(proximitimmdiateouenpleinsurlasilhouettecardiaque)taitobtenueavecunobjetsimilaireuneballedebaseball,ilatobservquesicettepercussion,synchroniseaveclECG,survenaitunevitessede 45 km/h (30miles/h), durant la repolarisation ventriculaire (1530ms avant le pic delonde T), une fibrillation ventriculaire tait systmatiquement observe [32]. Si limpactsurvenait durant la dpolarisation ventriculaire (pendant le QRS), un bloc auriculoventriculairecomplettaitobservenassociationavecunelvationtransitoiredusegmentST. PriseenchargeCelleciconsisteavanttoutendesmesuresdeprventionprimaire,incluantleportdeffetsde protection thoracique dans certains sports mme si leur utilit est discute; ou deprventionsecondairetellequelamiseenplacededfibrillateurssurlesterrainsdesportsetlenseignementdestechniquesderanimationcardiaque.

Biensr,encasdecommotiocordis,lapriseenchargerecouperacelledetoutarrtcardiaque. Dans la mesure o ces patients sont jeunes, voire trs jeunes, il faudra si lapriode sans massage cardiaque (no flow) a t trs rduite (

Figure1AVP avetroponig.L1)plchoca

1.Jeunepatec traumatnetaitmepourensuitardiographi

tientde28tisme thoraesurelaesabaissere.

ans,sansaacique. Lesdmissionretsenorm

aucunantctroubles E0,32g.L1maliseren4

cdentpersCG ont t.Elleatteig48h.Aucun

onneloufa spontanmgnaitunmaneanomalie

amilial,victiment rsolaximumHentaitobs

med'unutifs. La+6(1,00serve

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