Convegno La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR Dott. G. Walter Locatelli

Convegno“La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza”

Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR

Dott. G. Walter LocatelliDirettore Generale ASL Milano

FRAGILITA’

• Condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattative dell’organismo ad eventi avversi clinici e/o sociali.

• In caso di scompenso, un soggetto fragile va incontro ad un rapido deterioramento dello stato di salute spesso non completamente correlabile con l’entità dell’evento che lo ha generato.

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 2

Invecchiamento fisiologico

Stile di vita

Patologie ad andamento cronico degenerativo

SVILUPPO DELLA FRAGILITA’

Disabilità

Riserve dell’organismo

RIDUZIONERIDUZIONEomeòstasiomeòstasi

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano3

INDICATORI DI FRAGILITA’AREA CLINICA

• età > 75 anni • elevata comorbilità • polifarmacoterapia• instabilità clinica (intesa come dipendenza

dalle cure mediche)• incontinenza sfinterica• decubiti• malnutrizione• deficit sensoriali


• “insieme di tecniche e modelli organizzativiche creano le condizioni per il collegamento, l’allineamento e la collaborazione all’interno dei settori in cui si articola l’offerta di servizi sanitari“

Kodner D. American Society on Aging Summer Series on Aging. 1999, June 26. Integrated long term care systems in the new millennium-fact or fiction?

Integrazione delle cure



Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005.


Italia - 1950

Uomini Donne

in migliaia di abitanti

Popolazione totale: 46.586.500

Età in anni

Fonte: Institut national d’étudesdémographiqueswww.ined.fr


Italia - 2010

Uomini Donne



Età in anni



Piramide delle età della popolazione residente in Lombardia - gennaio 2009 -

Fonte: ISTAT

90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000


Italia - 2025

Uomini Donne



Età in anni



Il cittadino al centro, nella sua famiglia, nella sua casa

• migliorare la qualità dell’erogazione delle cure nella massima sicurezza dei malati;

• costruire un appropriato percorso di cura integrato;

• migliorare la soddisfazione dei clienti e la capacità professionale degli operatori;

• migliorare la comunicazione tra utenti e operatori;

• miglior utilizzo delle risorse.

Integrazione delle cure: perché?


AREE• integrazione tra assistenza primaria e assistenza

ospedaliera

• integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali

• percorso globale: prevenzione-presa in carico clinica-riabilitazione di reinserimento (es. servizi di salute mentale)

• integrazione tra servizi preventivi, di diagnosi e cura e di reinserimento



al centro il cittadino• personalizzazione delle cure

• applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi

• utilizzo della tecnologia informatica per migliorare l’accessibilità ai servizi (telemedicina, e-health)

• assistenza domiciliare

International Journal of Integrated Care, 2010

Piano SSR 2010



… alcuni esempi concreti

• strutture intermedie e bassa intensità di cura (120 p.l. + 40 p.l.) a Milano

nuove reti sanitarie telesorveglianza domiciliare SCC medio grave (8/24)* DGR n. 2471 del 11.5.2006

• IRCCS Centro Cardiologico Monzino - Istituti Milanesi Martinitt e PAT - IRCCS Ist. Auxologico - AO Niguarda - AO S. Paolo - AO S.Carlo - AO Sacco - Multimedica*N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia



• nuove reti sanitarie - ospedalizzazione domiciliare post-cardiochirurgica (3/4)* DGR n. 2471 del 11.5.2006IRCCS Centro Cardiologico Monzino - AO Niguarda - AO S. Paolo

- ospedalizzazione domiciliare per cure palliative oncologiche (8/34)* DGR n. 7933 del 6.8.2008AO ICP – AO Fatebenefratelli e Oftalmico - AO Niguarda – AO S. Paolo - AO S. Carlo - AO Sacco – IRCCS Istituto Nazionale Tumori - Multimedica

- telesorveglianza domiciliare BPCO grave e molto grave** DGR n. 409 del 5.8.2010

• *N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia **in fase di attivazione



• strumenti di integrazione tra MMG e specialisti

• gruppi di Cure Primarie

PDTA• (stesura, formazione, indicatori di processo)

- ipertensione arteriosa - diabete mellito II - SCC - depressione -

ipercolesterolemie - BPCO – osteoporosi (in fase di stesura) età pediatrica: asma – mal. prime vie respiratorie – obesità (in fase di stesura)

• dote sanitaria



Progetti in corso Progetto Dote Sanitaria

con MMG 1I MMG • ricevono un elenco degli assistiti

selezionati tramite BDA (Banca Dati Assisti) regionali come affetti da Ipertensione e da Diabete Mellito (DM) di tipo 2

• correggono e integrano l’elenco e – pur applicando i PDTA aziendali in tutti i casi in cui sia possibile -selezionano i pazienti da inserire nel Progetto con rendicontazione ad ASL e , se necessario, rilasciano loro l’esenzione

• Stilano un apposito “Patto di cura “ personalizzato per ogni paziente , che comprende modifiche dello stile di vita, esami, visite e farmaci previsti dai PDTA (Piani Diagnostico-Terapeutico Assistenziali) correlati


Progetto Dote Sanitaria con MMG 2

Il MMG

• propone e discute il Patto di Cura con il singolo paziente che sceglie se sottoscriverlo , impegnandosi a rispettarlo e a seguire le indicazioni del “Decalogo per la Prevenzione Cardiovascolare” e di altro materiale specifico di Educazione Sanitaria (Pillole di Educazione Sanitaria per cittadini consumatori) che il Medico gli consegna e illustra;

• effettua il monitoraggio cardiovascolare EB ad intervalli prefissati (PA, Hb glicosilata, IMC…) ed effettua la terapia secondo PDTA;

• trasmette all’ASL i dati acquisiti con il monitoraggio.


Progetto Dote Sanitaria

con i MMG: 3 - Indicatori

Diabete Mellito tipo 2 Indicatori di Processo :• Tutti i pazienti arruolati

devono avere almeno due dosaggi di Hb glicata nell’anno

• e almeno un fundus oculi nell’arco dei due anni

Indicatori di risultato • 70% dei pazienti arruolati

devono avere Hb glicata < 7 se diabetici di recente diagnosi < 8 quelli di vecchia data

• e essere in terapia con metformina (salvo controindicazioni)

Ipertensione Arteriosa Indicatori di Processo :• Tutti i pazienti arruolati

devono avere almeno due misurazioni di PA

• e seguire la terapia secondo PDTA

Indicatori di risultato • 70% dei pazienti

arruolati devono avere valori di PA nel range di normalità


Progetto Dote Sanitaria con MMG 4

Caratteristiche fondamentali del Progetto: • Condiviso con i rappresentanti dei principali • Sindacati della MG

• Partecipazione volontaria dei MMG (346 su 1116)

• I MMG partecipanti riceveranno un bonus secondo il numero di pazienti seguiti correttamente secondo

PDTA per un anno e inviati a specialisti solo quando previsto

• Lo scopo principale è di implementare le pratiche cliniche EB e l’appropriatezza nella medicina del territorio


IL PAZIENTE FRAGILEDefinizione, bisogni e risorse

ADI: modalità, possibilità, limiti


ADI: modalità, possibilità, limiti (1)

N° utenti in ADI anno 2009: 6834


Anno 2008Anno 2008 Anno 2009Anno 2009

Utenti > 75 Utenti > 75 annianni

77%77% 74%74%

Utenti < 75 Utenti < 75 annianni

23%23% 26%26%


CHE COS’E’:CHE COS’E’:

• L'assistenza domiciliare integrata è un servizio erogato direttamente a casa dell'utente, che comprende a seconda dei casi prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche e socio-assistenziali.

• E’ caratterizzato da vari livelli di intervento, che dipendono dalle specifiche necessità di cura del paziente.



PRINCIPALI OBIETTIVI DELL’ADI

• Dare una risposta coerente ed adeguata a specifici bisogni di salute.

• Contribuire alla realizzazione della continuità e dell’integrazione dell’assistenza.

• Coinvolgere attivamente le risorse formali e informali del paziente (familiari, amici, volontari).

• Mantenere il paziente nel proprio ambiente di vita • Evitare istituzionalizzazioni e ricoveri ospedalieri

non giustificati.



CHI SONO I DESTINATARI:CHI SONO I DESTINATARI:

• Soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza (permanente o temporanea), derivante da patologie a medio o lungo decorso o da patologie acute trattabili al domicilio che necessitano di prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche associate o meno a prestazioni socio-assistenziali.

• Pazienti terminali oncologici e non



CRITERI DI ELEGGIBILITA’:CRITERI DI ELEGGIBILITA’:

• Non deambulabilità (permanente, transitoria)• Non trasportabilità (per motivi clinici, abitativi,

familiari)• Idoneità delle condizioni socio-ambientali

dell’assistito• Assenza della necessità di interventi altamente

specialistici o di tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero

• Consenso del paziente



LE PRESTAZIONI IN ADI SONO:LE PRESTAZIONI IN ADI SONO:

• attivate dal MMG/PLS • erogate da Enti Gestori Pattanti (EGP) accreditati

dalla ASL.


IL PAZIENTE FRAGILEDefinizione, bisogni e risorse

La Rete dei Servizi a sostegno della famiglia


Le tipologie di offerta• Attività di prevenzione• Medicina Generale • Specialistica ambulatoriale • Cure Domiciliari (Ospedalizzazione Domiciliare, ADI,

Assistenza sanitaria estemporanea, Assistenza sociale)• Servizi Sociali• Centri ricreativi• Centri Diurni Integrati• Day Hospital• Ospedale per acuti• Ospedale a media intensività • Lungodegenza (bassa intensità)• Riabilitazione (specialistica, generale-geriatrica, di

mantenimento)• RSA - RSD



Aziende OspedaliereDegenza ordinaria, diurna, ambulatoriale

Strutture intermedieStrutture ospedaliere di lungodegenza

Ricoveri prolungati o di convalescenza post dimissione ospedaliera

Riabilitazione intensiva Istituto di riabilitazioneDegenza ordinaria, diurna, ambulatoriale,

domiciliareMedico di Medicina GeneraleGruppi di Cure primarie

Ospedalizzazione domiciliareAssistenza Domiciliare IntegrataAlta, media, bassa intensità

Assistenza domiciliare comunale

Titoli Assegno di accompagnamentoBuono sociale e Voucher socialeVoucher socio sanitario

Telesoccorso

Centro Diurno Integrato

Ricoveri di sollievo per la famigliaAssistenza notturna

Alloggi protettiHospice

Residenza Sanitaria Assistenziale

Volontariato

PU

BB

LIC

O, P

RIV

ATO

SO

CIA

LE, P

RIV

ATO

A

CC

RED

ITA

TO

Comunità alloggio

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI


ADI

CMA

OspedaleLdR

RSA

Day Hospital

Ambulatorio

Visita

Special

istica

Cambio catetere

Igiene personale

Riabilitazione

UVA

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (1)



SERVIZI TERRITORIALI• ADI• Servizi comunali ( SAD - Pasto a domicilio…)• Telesoccorso• Protesica ( maggiore e minore) • Portierato sociale - custodi socio-sanitari• Ufficio Badanti (www.comune.milano.it/servizi

sociali)

SERVIZI SEMIRESIDENZIALI• Centri Diurni Integrati



SERVIZI RESIDENZIALI• RSA ( ricoveri di lungodegenza, ricoveri temporanei di

sostegno …)

SERVIZI DI SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA• invalidità civile ( indennità di accompagnamento -

legge 104)• Legge 23/99(www.asl.milano.it - www.regione.lombardia.it)• Buono famiglia(www.asl.milano.it -

www.regione.lombardia.it)


EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (4) CONTINUITA’ DELLE CURE



Premessa necessaria per assicurare la continuità delle cure è che i diversi

attori siano in comunicazione tra di loro.

Questo si chiama RETE DEI SERVIZI


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