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REGIONE CAMPANIA

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Oggetto: Decreto n. 53 delS/3/2018

Ai Direttori Generali delle AA.SS .LL Loro sedi

Si trasmette in allegato il decreto n. 53 del 5/3/2018 ad oggetto: "Decreto Commissariale n. 134 del 28.10.2016 e successivo n. 188 de/13.12.2016. Art.J, comma 34 della legge 23 dicembre 1996, n. 662. Obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano Sanitario Nazionale -Assistenza Primaria . "

Con tale provvedimento è stato approvato i l progetto regionale per la riorganizzazione del! 'assistenza territoriale prevedendo nuove forme aggregative che saranno lo strumento operativo per la realizzazione di una nuova assistenza territoriale integrata, multidisciplinare, potenziata, di "iniziativa, i cui costi sono supportati dalle risorse per la Linea l (Assistenza Primaria) già individuate ed assegnate alle singole aziende con DCA 134/2016.

Le aziende dovranno trasmettere un piano operativo comprensivo di un cronoprogramma per la rea! izzazìone del predetto progetto e le attività dovranno avere inizio entro e non oltre 30 giorni dalla presente comunicazione.

Si confida in una fattiva collaborazione per la realizzazione delle attività nei modi e tempi previsti.

Il DIRIGENTE DI STAFF Tecnico Operativo

D_1f·ssf Antonf>~a Guida

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Ce11tro Dire:;; irma h'···· fwla CIJ ·- S!l/43 Naf'o li - re!. 08 / 7969297-47-

l Il DI:eTORE

Avv. A/tAio Postiglione

Giunta Regionale della Campania

Decreto

Dipartimento:

riUNTA REGIONALE DELLA CAMPANIA

No Del Dipart. Direzione G. Unità O.D.

53 05/03/2018 50 4 o

Oggetto:

Decreto Commissariale n. 134 del28.10.2016 e successivo n. 188 del13.12.2016. Art.1, comma 34 della legge 23 dicembre 1996, n. 662. Obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano Sanitario Nazionale - Assistenza Primaria .

Dichiarazione di conformità della copia cartacea:

Il presente documento, ai sensi del T.U. dpr 445/2000 e successive modificazìoni è copia conforme cartacea del provvedimento originale in formato elettronico, firmato elettronicament ,

conservato in banca dati della Regione Campania.

Estremi elettronici del documento:

Documento Primario : F874338FD4E4752858EFB4F7246BF67C7F176DEO

Allegato nr. 1 : 058089AB8C905C5SB73D61E6C9FOC9E103167455

Frontespizio Allegato : 688C8CCBE7BSA2C5FCE57B9C422F11 E62DCE3DCO

Data, 06/03/2018 - 10:00 Pagina 1 di 1

Giunta Regionale della Campania

DECRETO DIRIGENZIALE

DIRETTORE GENERALE/ DIRIGENTE UFFICIO/STRUTTURA

DIRIGENTE UNITA' OPERA TrV A DIR./ DIRIGENTE ST AFF

DECRETON° DEL

53 05/03/2018

Oggetto:

dott. Postiglione Antonio

dott.ssa Guida Antonella

DIREZ.GENERALE/ UFFICIO l STRUTT.

4

UOD/ STAFF

o

Decreto Commissariale n. 134 del28.10.2016 e successivo n.188 dell3.12.2016. Art.l, comma 34 della legge 23 dicembre 1996, n. 662. Obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano Sanitario Nazionale -Assistenza Primaria .

Data registrazione

Data comunicazione al Presidente o Assessore al ramo

Data dell'invio al B.U.R.C.

Data invio alla Dir. Generale per le Risorse Finanziarie (Entrate e Bilancio)

Data invio alla Dir. Generale per le Risorse Strumentali (Sist. Infonnativi)

IL DIRIGENTE PREMESSO

• Che con Decreto commissariale n. 134 del 28.10.2016 e successivo n. 188 del 13.12.2016 è stata approvato per gli anni 2014, 2015 e 2016, il riparto delle risorse vincolate, pari a euro 350.684.150,00 di cui all'allegato B dell'Intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni in data 30 luglio 2015 Rep. Atti n.l26/CSR e n. 234/CSR del 23 dicembre 2015, nonché la nota della Presidenza del Consiglio dei Ministri n. 1747 del 11.04.2016 che assegnano alla Regione Campania per l'elaborazione di specifici progetti, ai sensi dell'art. l, 34 bis, della legge 23 dicembre 1 996, n. 662, nell'ambito delle linee prioritarie individuate dall'Accordo Stato-Regioni del 30 luglio 2015 secondo gli importi complessivi per il triennio di seguito indicati:

a. Attività di Assistenza Primaria- euro 62.634.426 353.684.151,00 a. Sviluppo dei processi di umanizzazione- euro 11.016.283 a. Cure palliative e terapia del dolore. Sviluppo dell'assistenza domiciliare palliativa specialistica- euro 35.521.865 a.4 Piano Nazionale Prevenzione e supporto al Piano'Nazionale Prevenzione - euro 78.052.478 a.5 Gestione della cronicità- euro 81.742.629 a.6 Reti oncologiche- euro 84.716.470

• che con lo stesso DCA 134/2016 è stato approvato il Documento Tecnico di Analisi delle Linee progettuali 2014- 2015-2016 nonché le indicazioni programmatiche sulle singole Linee Progettuali in esso contenute affinchè le azioni prodotte risultino ad essi coerenti ed ispirati;

• che con il predetto DCA 134/2016 è stata istituita una Commissione di valutazione dei Progetti, individuata con Decreto Presidenziale n. 33 del 2/2/2017 con il compito di valutare le proposte progettuali, monitorarne l'andamento e favorire il raggiungimento degli obiettivi di salute anche attraverso eventuali rimodulazioni delle risorse allocate e non utilizzate o su progettazioni non avviate o interrotte;

• che con decreto dirigenziale n. 75 del 28/07/2017, nel prendere atto dei lavori della commissione prevista dal DCA 134/2016, è stata anche pt·evista l'istituzione di un tavolo tecnico con la partecipazione delle AA.SS.LL per la predisposizione del progetto regionale rientrante nella linea progettuale 1 (Attività di Assistenza Primaria) ;

CONSIDERATO

• che nella riunione congiunta del Tavolo Nazionale per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato Permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, tenutasi presso il MEF in data 28/1112017, la regione Campania, nell'ambito del Programma 19- Assistenza sociosanitaria territoriale: residenziale, semiresidenziale, domiciliare e ambulatoriale- si è, tra l'altro, impegnata a predisporre un modello unico regionale per l'organizzazione delle AFTe UCCP

• che il tavolo tecnico, istituito tra la Direzione tutela della salute e i rappresentanti dell1e AA.SS.LL, ha predisposto una bozza di progetto regionale per lo sviluppo delle cure primarie nell'ambito del territorio regionale rientrante nella linea l denominata "Attività di Assistenza Primaria";

• che detto progetto è stato sottoposto alla valutazione del Comitato di Medicina Generale (Comitato ex art. 24) nella seduta del 01/02/2017;

RITENUTO

• di approvare il progetto regionale per la riorganizzazione dell'assistenza territoriale prevedendo nuove forme aggregative che saranno lo strumento operativo per la realizzazione di una nuova assistenza territoriale integrata, multidisciplinare, potenziata, di "iniziativa". denominato ''Sviluppo delle cure Primarie"che allegato al presente atto ne forma pmte integrante, i cui costi sono supportati dalle risorse già individuate con DCA 134/2016 per la Linea l;

• di stabilire che le attività per la realizzazione del progetto dovranno avere inizio entro e non oltre 30 giorni dall'adozione del presente atto;

alla stregua dell'istruttoria della Direzione Generale Tutela per la Salute e il Coordinamento del Sistema Sanitario regionale e dell'espressa dichiarazione dì conformità resa dal Dirigente UOD Staff Tecnico­Operativo

DECRETA

per le motivazioni richiamate in premessa, da intendersi qui di seguito integralmente riportate:

1. di approvare il progetto regionale per la rìorganizzazione dell'assistenza territoriale prevedendo nuove forme aggregative che saranno lo strumento operativo per la realizzazione di una nuova assistenza territoriale integrata, multidisciplinare, potenziata, di "iniziativa". denominato "Sviluppo delle cure Primarie"che allegato al presente atto ne forma parte integrante, i cui costi sono supportati dalle risorse già individuate con DCA 134/2016 per la Linea l;

2. di stabilire che le attività per la realizzazione del progetto dovranno avere inizio entro e non oltre 30 giorni dall'adozione del presente atto; ·

3. dì inviare al Capo di Gabinetto, alla Direzione Generale Tutela per la Salute per gli adempimenti consequenziali e per la notifica agli interessati, alla Segreteria di Giunta e all'Ufficio Trasparenza - Casa di Vetro-

POSTIGLIONE

CODICE DI PROGETTO REGIONALE

RIFERIMENTO NORMATIVO

ANALISI DEl BISOGNI

PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

OBIETTIVO DI PIANO-: LINEA PROGETTUALE

DECRETO N. 134 DEL 28/10/2016

LINEA PROGETTUALE 1 -ASSISTENZA PRIMARIA

IMPLEMENTAZ10NE FORME ORGANIZZATIVE NELL'ASSISTENZA TERRITORIALE

ACN 30,tl7/l010 AIR decreto 87/149

linee generali:

Lo sviluppo delle forme organizzative della Medicina Generale AFT ed UCCP si ispira ai principi individuati nell'art 5 lettera b) deii'ACN vigente

Descrivere la metodologia di analisi dei dati e le informazioni raccolte che motivano il progetto

Le malattie croniche rappresentano, oggi, circa 1'80% di tutte le patologie ed assorbono il 70% delle risorse sanitarie; tale incremento richiede che il sistema di offerta persegua l'integrazione dei servizi sul paziente, lo sviluppo della medicina di iniziativa, il coordinamento e la continuità delle cure.

Il modello assistenziale fin qui seguito in regione Campania può essere definito ancora di tipo

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

settoriale-specialistico: in esso ciascun professionista eroga prestazioni con diverso grado di complessità senza che vi sia una reale adozione di linee guida e/o protocolli diagnostico terapeutici condivisi. Tale assetto organizzativo ha condotto ad una consistente moltiplicazione dell'offerta che, in assenza di integrazione e coordinamento, determina la frammentazione e duplicazione degli interventi ed allungamento dei tempi di attesa dei livelli assistenziali. Tale dispersione di offerta non ha permesso nemmeno l'organizzazione di quella azione di filtro esercitata dal territorio per cui gli assistiti si rivolgono direttamente al pronto soccorso ospedaliero by-passando del tutto il livello delle cure primarie.

La riorganizzazione dell'assistenza Territoriale deve dunque necessariamente transitare attraverso una profonda revisione che interessi intensamente l'area delle Cure Primarie, fondamentale trait d'union tra il cittadino e il SSR, recuperando la propria mission di prossimità, di fiducia, di presa in carico. Tutti gli attori del mondo sanitario sono ormai consapevoli che soltanto attraverso questa fase di ristrutturazione organizzativa, capace di coinvolgere l'intera area delle Cure Primarie, riassegnandole la priorità di incontro con il cittadino, il SSR potrà volgersi verso risposte più eque, più solidali, più appropriate. Nella dimensione distrettuale si programmano dunque, in aderenza alla normativa vigente, nuove forme aggregative che saranno lo strumento operativo per la realizzazione di una nuova assistenza territoriale integrata, multidisciplinare, potenziata, di "iniziativa".

Destinatari del progetto

Destinatari del progetto sono gli assistiti ed i Medici di Assistenza Primaria e Pediatria di libera Scelta della Regione Campania. l pazienti devono trovare nella rete territoriale una risposta h24 ai propri bisogni sanitari non acuti. Ciò sarà possibile attraverso l'implementazione di una rete assistenziale delle Cure Primarie in cui i servizi territoriali distrettuali integrati con i servizi sociali, anche con riferimento an•assistenza domiciliare ed i servizi ospedalieri, determinino il miglioramento dei livelli di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono: forme organizzative mano-professionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che condividono, in forma strutturata, obiettivi e

PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi; forme organizzative multi-professionali, denominate unità complesse di cure primarie (UCCP}, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche e tecniche della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. l Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta e gli Specialisti ambulatoriali saranno i protagonisti di questo cambiamento, che li vedrà attori principali di un rinnovamento che permetta di contenere nel "sistema territorio" il bacino di domanda sanitaria non acuta .

.-------------·----------.--- . -·-La produzione di un modello unico di sviluppo delle cure primarie nonché l'avvio della istituzione

CONTENUTI DEL PROGETTO delle AFT e UCCP programmate nella Regione Campania, nell'ambito della realizzazione della Linea Progettuale, risulta particolarmente strategico e funzionale alle attuali necessità regionali. Le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT} sono forme organizzatìve mano-professionali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti. di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi.

le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP} sono forme organizzative multi-professionali, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecnica e tecnici della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.

Obiettivi prioritari: Presa in carico dei pazienti affetti con patologia cronica anche attraverso la medicina di iniziativa Risposta alla richiesta di prestazioni con classe di priorità con particolare riguardo alle prestazioni urgenti (classe di priorità U)

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

Fidelizzazione del paziente al territorio che deve rappresentare una efficiente alternativa al fine di ridurre la dispersione assistenziale ed il ricorso a cure improprie in ambito ospedaliero.

AFT

In relazione alle necessità assistenziali legate alla facilità di accesso ai servizi da parte degli assistiti nonché ad esigenze organizzative in funzione di obiettivi pre-definiti, nelle AFT si può prevedere lo sviluppo di una sede unica di riferimento a complessità crescente ( che può rappresentare il primo livello di integrazione con le altre figure professionali nell'ambito di attività di medicina di iniziativa) o multisedi , comunque con l di riferimento (che garantisca: coordinamento, condivisione ed audit ); a prescindere dal modello unico o multiplo, fermo restando il vincolo erogativo di cui art 36 deii'ACN minimo come di seguito specificato in carico aii'AFT principale, anche le satelliti, sulla scorta delle esigenze aziendali potranno svolgere analoga funzione. Sede di riferimento: sede definita di "base", dove vengono svolte attività di audit dei MMG afferenti alla AFT, sede (( complessa", dove, può essere presente la CA, un ambulatorio infermieristico, un centro prelievi, studi dei mmg. ( è una sede dove può essere sviluppata la continuità delle cure sulle 12 ore)

l requisiti strumentali l apparecchiature

Ogni AFT dovrà essere dotata delle risorse per l'erogazione delle prestazioni strumentali di l" livello nell'ambito di POTA definiti a livello regionale/aziendale. Inoltre si devono prevedere risorse da destinare alle sedi di riferimento della AFT parametrate alle attività, mediche-infermieristìche-amministrative, che si intende sviluppare

l requisiti organizzativi

Si fa riferimento all'attuale sistema organizzativo esistente previsto aii'ACN vigente;

PROGEITO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

Ogni AFT si compone di: Medicine in Associazione (gruppi, reti, semplici, MMG singoli), MMG che operano con infermieri di studi e/o collaboratori (personale di studio OSS), gestionali in possesso dei singoli MMG, piattaforme e/o cloud in grado di favorire processi di presa in carico (POTA) e l'audit.

Con le aggregazioni funzionali territoriali si realizzano alcune fondamentali condizioni per l'integrazione professionale delle attività dei singoli medici di medicina generale per il conseguimento degli obiettivi di assistenza. (art 26 bis ACN)

Nel ribadire i principi espressi dall'art. 5 comma b) deii'ACN vigente ovverosia realizzare nel territorio la continuità dell'assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, nel concetto più ampio della presa in carico dell'utente, lo sviluppo delle AFT, in questa fase, riguarda prioritariamente I'AP con eventuale integrazione con la CA ave la stessa è perseguibile, anche attraverso la sua attivazione sperimentale nella fascia 8/10 nei giorni prefestivi. la piena integrazione della CA (ruolo unico) viene rimandata alla approvazione del prossimo ACN

Orario d'attività: fermo restando i vincoli previsti dall'art.36 e 47 comma 6 previsti daii'ACN vigente, per facilitare l'accesso agli studi dei MMG da parte dei pazienti, oltre che verso il singolo MMG, può essere potenziata l'organizzazione esistente con una migliore disponibilità degli orari di studio, al fine di consentire una migliore ricettività della assistenza primaria nelle 12 ore con modalità autonome e tese a garantire la ricezione dei bisogni assistenziali (anche con sottogruppi di mmg (4-5) ognuno dei quali assicura la continuità delle cure) .

Coordinamento

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

Il coordinatore viene eletto dai MMG afferenti alla AFT. Requisito per la nomina: Titolare di incarico MMG con anzianità non inferiore a 10 anni.

Compito del coordinatore

Monitoraggio delle attività della AFT Perseguimento degli obiettivi della AFT

Gli obiettivi fondamentali delle delle AFT sono:

• assicurare l'erogazione delle attività assistenziali territoriali (medicina generale, assistenza infermieristica, attività territoriale ambulatoriale e domiciliare, servizi di supporto); • garantire la continuità delle cure mediante l'utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata ed il continuo aggiornamento della scheda individuale informatizzata e del Fascicolo Sanitario Elettronico; • garantire l'applicazione di percorsi assistenziali condivisi con particolare riferimento alla gestione integrata della cronicità, sia attraverso l'integrazione assistenziale tra le componenti della medicina convenzionata, che attraverso l'integrazione informativa tra questa e la rete distrettuale ed ospedaliera.

La riorganizzazione dell'assistenza territoriale attraverso la realizzazione delle AFT, persegue le seguenti finalità: riduzione della dispersione assistenziale, dei ricoveri inappropriati e dei ricoveri ripetuti per frequenti riacutizzazioni di patologie croniche e relative complicanze; assicurare l'appropriatezza dell'ambito di cura, la permanenza della persona al proprio domicilio, la continuità assistenziale e le dimissioni protette; implementare i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (POTA) per le cronicità garantendo l'addestramento del paziente all'autogestione consapevole della malattia (empowerment) e l'adozione della medicina di iniziativa (screening, vaccinazioni) ; perseguire

PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

una maggiore umanizzazione dell'offerta assistenziale e l'assunzione di più corretti stili di vita. Come obiettivo prioritario si rende necessario individuare l'adesione ai POTA regionali ed aziendali, in particolare :diabete e relative complicanze; scompenso cardiaco; ipertensione arteriosa; BPCO; Nefropatie Croniche; SLA; Demenze. Obiettivi aziendali specifici (aumento della offerta vaccinate; screening; etc. ) prevedono la partecipazione a cascata obbligatoria di tutti i componenti delle AFT con responsabilità specifica del Coordinatore sul raggiungimento degli obiettivi predetti; Per ogni singola AFT potrà essere valutata l'incidenza, per singolo MMG e sul totale della popolazione assistita, delle patologie croniche non trasmissibili anche attraverso l'analisi dei report attualmente in trasmessi dai mmg individuando obiettivi assistenziali volti al raggiungimento dell'appropriatezza (andamento prescrìttìvo farmaci, diagnostica et al ) e percorsi di medicina di iniziativa. Prevedere il collegamento dei mmg al CUP aziendale al fine di consentire loro la prenotazione delle prestazioni specialistiche (prioritariamente per le prestazioni con classe di priorità U e le prestazioni programmate nell'ambito di percorsi assistenziali condivisi). Introdurre diagnostica di primo livello per facilitare la presa in carico dei pazienti affetti da cronicità con un modello legato ad obiettivi e non di tipo prestazionale (spirometria, ECG, Ecografia)

Formazione Le attività diagnostiche delle AFT (ECG, Ecografia, Spirometria), necessitano di percorsi di formazione finalizzati alla acquisizione di abilità e competenze dei MMG impegnati nello svolgimento delle stesse. La formazione di MMG viene effettuata con la modalità di cui al capo Il art 3 del AIR (decreto commissariale 87/149)

Sistemi informatici ed informativi

Messa in rete di tutti i MMG (Sistema Unico Regionale); Attivazione strutturale della telemedicina con strutture accreditate e pubbliche( ricezione telematica

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE .

di referti ed altro ) Collegamento CUP aziendale (ad eccezione della cassa) Trasmissione reportistica MMG su portale aziendale dedicato.

UCCP Definizione e caratteristiche generali La UCCP rappresenta una articolazione complessa del Distretto sanitario che non è alternativa alla AFT ma è a questa collegata, comprendendo i medici che ne fanno parte, e che si avvale di risorse umane rese disponibili dal Distretto e dal Comune- Ambito Sociale di Zona.

Detta forma organizzativa presenta le seguenti fondamentali caratteristiche:

o costituisce uno dei nodi della rete dei servizi distrettuali ed aziendali;

• ha carattere multi-professionale e multidisciplinare;

• assicura l'attività di medicina generale sia ambulatoriale che domiciliare;

• assicura l'assistenza ambulatoriale specialistica;

• assicura l'assistenza psicologica e psicoterapeutica;

• assicura l'assistenza infermieristica, ostetrica, tecnica, riabilitativa e sociale a rilevanza sanitaria;

• effettua la diagnostica di 1 ·e 2" livello;

• garantisce i necessari servizi di supporto alle attività.

In considerazione della densità abitativa si prevede di collegare di norma a ciascuna UCCP fino ad un

massimo di quattro AFT della medicina generale e di due AFT della pediatria.

La UUCP dovrà essere di norma a sede unica, ma potrà avere anche una sede di riferimento con eventuali altre sedi dislocate sul territorio, in rete tra loro. Dove su attività programmate, avviene una

PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

integrazione con la specialistica ambulatoriale

In ogni caso, la UCCP dovrà offrire i propri servizi a tutta la popolazione afferente al bacino territoriale di riferimento, mentre, l'assistenza primaria è rivolta agli assistiti dei MMG che vi operano il cui ambito territoriale si identifica con quello in cui è costituita la UCCP ai sensi del vigente ACN.

Nella sede della UCCP possono essere allocati gli studi dei mmg di una o più AFT garantendo comunque la capillarità assistenziale sul territorio

Requisiti tecnologici

Ogni UCCP dovrà essere al minimo dotata delle risorse per l'erogazione delle prestazioni strumentali di loe Il" livello, territorialmente competenti, nell'ambito dell'assistenza ai pazienti affetti da patologie croniche nonché per assicurare ulteriori PDTA definiti a livello regionale/aziendale.

Risorse: le risorse devono prioritariamente essere indirizzate:

• allo sviluppo di infrastrutture informatiche;

• all'acquisto di attrezzature diagnostico-strumentali per assicurare il primo livello (anche per il mmg dove previsto e/o per la sede di riferimento della AFT) ed il secondo livello (nell'ambito delle UCCP) partendo dall'analisi del fabbisogno per i pazienti affetti da patologie croniche ( fabbisogno desumibile dall'analisi dei report e dalle indicazioni di linee guida o POTA);

• allo sviluppo del CUP regionale

Requisiti Organizzativi

L'operatività della UCCP è assicurata dagli MMG, PLS, CA, Specialisti ambulatoriale che si integrano

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

con tutte le altre professionalità sanitarie e non sanitarie contemporaneamente presenti nella struttura.

Referente deii'UCCP

il referente è scelto tra i medici deii'UCCP in rapporto di convenzionamento con il SSN da almeno 10 anni. E' individuato tra i medici in possesso di adeguata formazione ed esperienza nella organizzazione dell'assistenza utilizzando lo strumento della gestione per processi, con particolare riferimento al paziente fragile affetto da malattia cronica e/o pluripatologie. l'incarico di referente dura tre anni, lo stesso decade in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi programmati.

Compiti e funzioni

Nella UCCP si prevedono i seguenti compiti e funzioni attraverso i correlati servizi e attività:

• intercetta e decodifica la domanda di salute;

• contribuire all'integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dall'assistenza domiciliare e residenziale nochè alle dimissioni protette e alla terapia del dolore in raccordo con i distretti in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza;

• effettua l'attività di prevenzione ;

• prevede la partecipazione attiva dei MMG alle campagne di screening promosse dalle Aziende;

• assicura la presa in carico globale del paziente fragile e di quello che presenta problematiche sanitarie differibili (c.d. codici bianchi);

• adotta un approccio proattivo di iniziativa ed il modello del disease management per le principali patologie croniche (diabete, piede diabetico e ulcere cutanee, scompenso cardiaco, ipertensione, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva, nefropatie croniche, sclerosi laterale

PROGETIO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

amiotrofica, demenze);

• persegue lo sviluppo di percorsi assistenziali integrati ospedale/territorio;

• contribuisce alla continuità delle cure e alla presa in carico con follow-up multidisciplinare dei bambini e adolescenti con malattie croniche e rare in integrazione con i servizi ospedalieri e i centri di riferimento della regione.

Modalità di Accesso

Alla UCCP l'assistito accede attivando uno dei seguenti canali:

• attraverso il CUP;

• per accesso programmato nell'ambito della medicina di iniziativa ;

• per accesso diretto: per le prestazioni previste dalla normativa vigente, nonché per tutte quelle prestazioni che, nell'ambito di accordi aziendali, vengono individuate per ridurre gli accessi impropri ai PS

• attraverso un percorso dedicato ai casi in dimissione protetta.

Obiettivi della UCCP

l principali obiettivi perseguiti dalla UCCP: • favorire la presa in carico integrata dell'assistito;

• assicurare le ammissioni e dimissioni ospedaliere protette;

• ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso, i ricovéri ripetuti e i ricoveri inappropriati;

• implementare i percorsi assistenziali integrati ospedale- territorio.

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PROGETTO REGIONALE

SVILUPPO CURE PRIMARIE

La UCCP deve operare in collegamento con le altre strutture intermedie aziendali (Ospedali di Comunità, Hospice, Residenze Sanitarie Assistite anziani e disabili- RSA, Strutture Residenziali Intermedie della salute mentale- SIR, Centri Diurni, ecc.) ed in integrazione professionale ed

operativa con i presidi ospedalieri e con i servizi sociali dell'Ente locale l Ambito Sociale di Zona.

Tali sinergie sono raggiunte con l'attività assicurata dal Coordinatore di UCCP e attraverso la

condivisione di specifiche intese definite dal Direttore di Distretto.

Sistema informatico ed informativo

Anche per la UCCP è necessario implementare un adeguato sistema informatico e informativo con le medesime caratteristiche e finalità descritte per la AFT. In aggiunta assicurano l'attivazione degli

strumenti della telemedicina e del teleconsulto con le ulteriori realtà aziendali ed il collegamento con le strutture private accreditate (ricezione telematica di referti) e con i Comuni/Ufficio di Piano di

rifermento in modo da realizzare un sistema informativo sociosanitario integrato che consenta anche di rispondere, con prontezza ed attendibilità, al debito informativo relativo ai flussi ministeriali (NSIS).