CoordinaciCoordinacióón entre Atencin entre Atencióón n Primaria y Especializada para Primaria y Especializada para el control y seguimiento de la el control y seguimiento de la

Diabetes Diabetes MellitusMellitus Tipo 2Tipo 2Jornada sobre Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de SaludMinisterio de Sanidad y Consumo

Dirección General de Calidad . Madrid 07/06/07

Dra. Ana MoyDra. Ana Moyáá Alvarez Alvarez Medicina InternaMedicina InternaCentro de Salud de LerezCentro de Salud de LerezPontevedra. Pontevedra.

Dra. Isabel Alonso TroncosoDra. Isabel Alonso TroncosoEndocrinologEndocrinologííaaComplejo HospitalarioComplejo HospitalarioPontevedra. Pontevedra.

PONTEVEDRA

COMUNIDADCOMUNIDADAUTÓNOMAAUTÓNOMADE GALICIADE GALICIA

PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Instrumento de coordinación entre Medicina Familiar y Comunitaria y Atención Hospitalaria.Congreso Gallego de Endocrinología 1997

Apryd2Atención primaria y diabetes tipo 2

Avalado por la Sociedad Gallega de EndocrinologíaSociedad Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria

• Apryd2

Objetivos generales

• Diagnóstico precoz y control de la DM2• Prevención de complicaciones agudas y crónicas• Instrumento para valoración de calidad asistencial

y de la relación entre Medicina de Familia y Especializada.

• Apryd2. Objetivos específicos

• Estudio descriptivo y transversal de los pacientes diabéticos tipo2 que entren en el protocolo

• Estudio prospectivo a 1, 3, 5 y 10 años para evaluar:– Control metabólico– Factores de riesgo– Incidencia de complicaciones micro- y macrovasculares

•Correlacionar la presencia de complicacionescrónicas y el tiempo de evolución de la enfermedad

•Papel del control metabólico y de otros factores de riesgo cardiovascular en la prevención primaria y secundariade complicaciones vasculares

• Apryd2

Instrumentos:

• Recursos materiales• Recursos humanos

• Apryd2. Recursos materiales (1)

• Protocolo impreso en papel que consta de 3 partes:– Entrada en protocolo– Control trimestral/semestral– Revisión anual

• Apryd2. Recursos materiales (5)

• Soporte informático:♦Programa a medida con base de datos

relacional que permite la captación de todos los datos del protocolo escrito y su almacenamiento para procesamiento posterior

♦Precisa ordenador PC compatible, con sistema operativo Windows 95

• Apryd2. Recursos humanos (1)

• Médicos y enfermeras de los EAP participantes

• Servicio de Medicina Interna Hospital Montecelo

• Servicio de Endocrinología Hospital Montecelo

• Departamento de Estadística e Investigación Operativa Universidad de Vigo

• Apryd2. Recursos humanos (2)

• Coordinadora: Dra A. Moyá Alvarez (Centro de Salud Lérez, Pontevedra)

• Responsable del tratamiento estadístico:Prof. A. Vaamonde Liste (Departamento de Estadística e Investigación

Operativa, Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Vigo)

• Autor programa informático:Prof.J. Díaz de Bustamante (Departamento de Matemática Aplicada,

Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Vigo)

• Asesores:Dr L. Piñeiro Gómez-Durán (Servicio de Medicina Interna, Hospital

Montecelo, Pontevedra)

Dra I. Alonso Troncoso (Sección de Endocrinología, Hospital Montecelo, Pontevedra)

Apryd2 Estrategia de difusión

• Sociedades Científicas

• Presentación Institucional

• Reuniones Provinciales

• Comunicación de resultados

• Apryd2. Criterios

• De inclusión:– Diabetes mellitus tipo 2

• De exclusión:– Diabetes tipo 1– Diabetes gestacional– Diabetes secundaria– Coexistencia de enfermedad terminal o

imposibilidad de seguir el protocolo

Apryd2.

Resultados objetivos específicos

Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)

Edad actual 0,021 0,004 1,02 1,01 1,04Tiempo de evolución 0,059 0,000 1,06 1,04 1,08Sexo varón 0,767 0,000 2,15 1,62 2,87TA sistólica 0,008 0,034 1,01 1,00 1,02HbA1c 0,207 0,000 1,23 1,12 1,35IMC1 0,059 0,000 1,06 1,03 1,09

Coef SignOddsratio IC 95%

Regresión logísticaVariable dependiente: complicaciones crónicas (si/no)

Variable

Estudio APRYD2. Seguimiento

•N=481 (58.8% mujeres)•Edad media: 66.3 ± 10.4 años. Rango 31-91•Tiempo de evolución: 6.29 años (mediana) Rango: 0-36

•Tiempo de seguimiento: 2.4 años (mediana) Rango: 0.3-5.16; equivalente a 1208 personas-año

Estudio APRYD2 . Micro- y macroangiopatía

Sig. Hazard IC 95%ratio Inf Sup

Tiempo de evolución 0,065 1,03 1,00 1,06Sexo (varón) 0,004 1,94 1,24 3,04Edad actual 0,031 1,03 1,00 1,05Control metabólico 0,013C. metab. aceptable 0,038 0,39 0,16 0,95C. metab. bueno 0,004 0,36 0,18 0,72IMC 0,034 1,05 1,00 1,11

Sig. Hazard IC 95%ratio Inf Sup

Sexo (varón) 0,367 1,33 0,71 2,48Edad actual 0,005 1,05 1,01 1,08Colesterol total 0,010 1,01 1,00 1,02HbA1c 0,050 1,17 1,00 1,37Perímetro cintura 0,009 1,03 1,01 1,06HTA basal 0,010 3,05 1,31 7,14

Regresión de Cox

543210

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Tiempo seguimiento543210

Pro

porc

ión

con

Mic

roan

giop

atía

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Tiempo seguimiento543210

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2543210

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Pro

porc

ión

con

Mac

roan

giop

atía

mujervarónmujervarónmujervarón

Micro Macro

Seguimiento, añosTiempo

543210P

ropo

rció

n co

n m

acro

angi

opat

í a

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Estudio APRYD2 . Micro- y macroangiopatía

mujervarón

Tiempo543210

Pro

porc

ión

con

mac

roan

giop

atí a

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2 mujervarónmujervarón

Tiempo543210

Pro

porc

ión

con

mic

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giop

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1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Tiempo543210

Pro

porc

ión

con

mic

roan

giop

atí a

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

MicroangiopatíaMacroangiopatíaMicro- y/o macro

17,357,16

17,49

Tasa de incidencia (por 100 pacientes-año)

Micro Macro

VALORACION DEL PROTOCOLO

• Balance de resultados: Adhesión al protocolo limitada a la decisión personal del facultativo

• Propuesta de futuro: Integración del Protocolo en el modelo de Historia Clínica Electrónica de la Comunidad Autónoma Gallega (IANUS) y en las Comunidades Autónomas que lo asuman

GRUPO APRYD2:Centros de Salud: Abadín: Alvarez Choren I, Díaz Grandio C. Bueu: Gil Cons C, Rey López C, Pazos Soto FJ. Cangas: Saenz Castro R. Casco Vello 2: Fluiters Casado E, Soto Vazquez MJ, Muñoz Novas L, Gómez Mendez P. Begonte: Asensi Pernas A, López Rodríguez I. Carballino: Modroño Freire MJ. La Carballeira: Prieto Robisco LA. Friol: Sánchez de Enciso Ruiz M. Gondomar: Castañal Canto J. La Doblada: Curto Pérez C, Moreno Moliner M, Puime Montero P, Rios Rey MT. La Estrada: Brañas Rodriguez JJ, Fernández Merino C, García Iglesias, Rey García J,Romero Rodríguez F, Tuñez Bastida MC, Verez Vivero L. Labañou: Vaamonde P. Lérez: Esteban Monlat I, Facal García F, Gallego Martínez C, Molina Poch MD, Moyá Alvarez A, Ruiz Rivas A. Nóvoa Santos: Novoa Rodriguez B, Fernández Silva MJ. Palas de Rei: López Silva C. Poio: Menduiña Sanin J. Sárdoma: Lago Deibe F. Seoane do Caurel: Rodríguez Lado P. Sobrado dos Monxes: Zapata Medín L. Villagarcía: Castro Pazos M. Virgen Peregrina: Santiago Esperon L. Hospital Montecelo: Alonso Troncoso I, Piñeiro Gómez-Durán L. Universidad de Vigo (Departamento de Estadística e Investigación Operativa, F. de Ciencias Empresariales): Vaamonde Liste A, Diaz de Bustamante J.

De mis naufragios me nutro,entre mis escombros moro…A. Infante.: Diario de ruta, 2006

APRYD2 Evaluación transversal (n=1067)

Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(1)

Edad al diagnóstico, años 57,3 11,0 59,0 11,3

Edad actual, años 64,7 10,2 66,8 10,4

Evolución, años 7,3 7,2 7,7 7,3

TA diastólica, mmHg 81,5 9,7 82,6 9,3

TA sistólica, mmHg 142,8 18,4 146,8 18,8

Varones Mujeres(n=455, 42.6%) (n=612, 67.4%)

media DE media DE

Variables cuantitativas

Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(2)

Colesterol total, mg/dl 221,6 44,4 229,9 46,3

Colesterol HDL, mg/dl 48,9 14,4 55,0 15,0

Colesterol LDL, mg/dl 146,7 38,7 150,8 41,6

Triglicéridos, mg/dl 143,6 91,0 132,3 88,8

Creatinina, mg/dl 1,0 0,3 0,8 0,2

HbA1c, % 6,4 1,6 6,5 1,6

IMC, kg/m2 29,4 4,3 30,8 5,1

Varones Mujeres(n=455, 42.6%) (n=612, 67.4%)media DE media DE

Variables cuantitativas

*

***

* p<0.05

Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(3)

AF: coronariopatía<50 años 10,1 13,0Fumador actual 14,3 0,7Hiperlipemia 84,7 85,1Obeso 60,9 69,0Diagnóstico de HTA 91,0 95,2GRADO1(JNC VI) normal-alta 25,0 17,9

Estadio 1 44,3 48,7Estadio 2 25,8 25,2Estadio 3 4,9 8,2

Control de la HTA 4,7 2,9

Varones MujeresVariables cualitativas% %

***

* p<0.05

Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(4)

Control metabólico: malo 15,0 15,7aceptable 12,6 17,0bueno 72,4 67,3

Cardiopatía isquémica 15,6 12,4Vasculopatía cerebral 6,8 4,6Vasculopatía periférica 8,4 4,6Nefropatía diabética 30,3 17,2Neuropatía 11,9 8,8Retinopatía 15,6 16,2

Varones MujeresVariables cualitativas% %

*

* p<0.05

APRYD2 Resultados evolutivos (n=481)

Estudio APRYD2. Hipertensión arterial (1)

144,6 140,8 139,9 137,6

81,6 79,8 79,3 78,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 2 3basal

sistólica diastólica

Evolución de las cifras de tensión arterial

Diagnóstico de HTA:• Criterio ADA (<130/80): 94.1% (basal) 98.3%• Criterio <140/90: 75.8% (basal) 88.1%

Diagnóstico de HTA:

Diferencias: 7 mmHg (sistólica), 3.6 mmHg (diastólica) p=0.04

Estudio APRYD2 . Hipertensión (fármacos)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

basal 1 2 332

1

ninguno

4 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

normal-alta

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 33

21

ninguno

Calcioantagonistas 25,2IECAS 48,7Diuréticos 20,3Beta-bloqueantes 5,8

Número de fármacos utilizados Idem, según el estadio de la HTAen la visita inicial

Fármacos utilizados globalmente: