2009

Reformas pro-coordinación:¿La atención primaria como adalid?

Ana Rico Gómez, MSc, PhDInvestigadora titular en salud pública

Departamento de Planificación y Economía de la SaludEscuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III

Ministerio de Economía y Competitividad – Ministerio de Sanidad y Política Social

www.isciii.es, arico@isciii.es

2009

2009

2009

2009

Marco y evidencia sobre AI en Europa

2009

MARCO TEÓRICO

2009

THE PROBLEM:

PRIMARY CARE

LOWER CLASS

HOSPITALCARE

MIDDLE CLASSHISTORICAL &

CURRENT INEQUALITIES

POLITICAL CLEAVAGES & INSTITUTIONS PRO-STATUS QUO

EXCLUSION FROM REPRESENTATION

RESOURCE IMBALANCE/GAP

POOR/RURAL AREAS

RICH/URBAN AREAS

2009

THE SOLUTION (1): At the macro level funding weighted by income inequality & correlates

INPUTS ($):

REGIONAL RESOURCE

ALLOCATION FORMULAS

versus

HISTORICAL WEIGHTS

2009

PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10

DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004

2009

THE SOLUTION (2):

At the micro level equity performance measurement and targeted funds

OUTCOMES as CAUSES:

IMPROVEMENTS IN SOCIAL

DETERMINANTS BY PURCHASERS/PROVI

DERS

http://www.countyhealthrankings.org/our-approach

2009

MACRO

MICRO

MESO

Health policy & politics Governance & regulation

Financing & ownership

Health providers Integration

Alliances & networks

Health purchasers Health regions

Insurers, mutual funds

GPs & Outpat. specialists

Clinical process/governance Teams and partnerships

Clinical management

Doctor-patient relations

Outputs

Outcomes Based on Delnoij et al. 2002

HEALTH CARE: LEVELS OF ANALISYS

2009

Adapted from Hughes-Tuohy 2003 and Hicks & Mishra 1993

THE SOLUTION (3): At the meso level: social power resources &

networking

Institutional resources

Collective action resources

Financial resources

Knowledge-based resources

• Internal cohesion

• Coalition capacity

• External support

• Formal political power

• Formal organizational power• Ownership

• ”Sponsorship”

• Informal, experience-based

• Formal, evidence-based

Social Capital

INPUTS/PROCESS:

SOCIOPOLITICAL RESOURCES

AIMED AT SUSTAINABILITY

2009

PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10

DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004

2009

El SISTEMA POLÍTICO:Determinantes (politics) de las

políticas sanitarias (policy)

2009

POLICY AND POLITICS

Causes of policy. HEALTH POLITICS Consequences/feedback effects. HEALTH POLICY

SOCIAL CONTEXT

POLITICSActors, resources, institutions, interactions

POLICY

OutputsOutcomes

POLICY EVALUATION POLICY IMPLEMENTATION

POLICY ANALISYS

AGENDA SETTING POLICY FORMULATION & DECISION-MAKING

2009

MACRO LEVEL

National economy, social structure & culture

Parliament, Government, Employers,Unions,Citizens

Collectve action resources,Institutional resources

Constitution, CorporatismMain Health Acts/Laws

Policy cooperationElectoral competition

MESO/MICRO LEVELSSectoral health finances, social

health structure & public opinion

Regions, Insurers, PurchasersProviders, Patients

Financial resources,Knowledge

Ordinances/ReglamentsProperty rights/Contracts

Coop.: Purchasers/providers/ patients + among profess.Comp.: Among puchasers & among providers

CONTEXT:

ACTORS:

RESOURCES:

INSTITUTIONS:

INTERACTIONS:

CAUSES OF POLICY by LEVELS

2009

$

The social context

The political context

HC SYSTEM

The sociopolitical context

Policy

MACRO: Political actors

MESO: SocioPolitical actors

MICRO:Social actors

Citizens’ Associations

Political parties’ members IGs

- Bussiness - Insurance

Profes. + providers’ Assoc.

Patients’ Assoc. Patients’

Advisors and managers

POLITICS

2009

PUBLIC & PRIVATE INTERESTS

0%

50%

100%

Social movements, eg Greenpeace

Political parties

Unions

EmployersProfessionals

Sectoral interest groups

(Peak associations= National federations)

PU

BL

ICP

RIV

AT

E

2009

Actions when developing a stakeholder approach

Policy development

Involvement

OrientationIdentify needs Decision taking Implementation Evaluation & feedback

Social Service Providers

Advocacy Groups

Authorities

SSP

SSP

A

AGAG

A

A

A

3. Stakeholder roles & responsibilities during # phases

Franz Wolfmayr, EASPD presidentLuk Zelderloo, EASPD secretary general

2009

Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. BEVERIDGE REFORM 1945

Against Preferences For

- R

esou

rces

+

Based on Briggs 1969; Jacobs, 1992

Mass mobilization

Government

Trade Unions

Main parties

Insurers’ (mainly not-for-profit)

Mass media

Small bussiness

Parliament

Big bussinessProfessionals

Public opinion

Industrial strikes

POWER-C THEORY: EVIDENCE

2009

Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. CLINTON’S REFORM 1993.

Against Preferences For

- R

esou

rces

+

Peterson 1993, JHPPL

Social movements/NGOs

Government

Trade Unions

Main parties

Insurers’

Consumer associationsPatient associations

Mass media

Small bussiness

Parliament

Big bussiness

Professionals

Public opinion

POWER-C THEORY: EVIDENCE

2009

EL SISTEMA SANITARIO: La meso y micro-

coordinación en salud

2009

THE WS, POLITICS & MARKETS

DEMOCRATIC POLITICS &

INSTITUTIONS

PUBLIC & SOCIAL INSURANCE

PUBLIC WELFARE SERVICE

PRODUCTION

GOVERNANCE & POLITICS

THE MARKET

Financial markets

Product markets

INTEREST GROUPS

PRIVATE FINANCERS: Banks, insurers, citizens

PRIVATE PROVIDERS: Hospitals, doctors, schools, nursing homes

THE WS

2009

NEW PRO-COORDINATION PRESSURES…

SALUD PÚBLICA

ATENCIÓN PRIMARIA

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

AGUDOS

CRÓNICOS

2009

• ..organizational re-structuring is required...

• When transactions across organizations expand....

•...either via expanded tasks or decentralized coordination powers

PRESSURES CREATE PROBLEMS...

2009MODELOS DE GOBIERNO INTEGRADO

2009

MECANISMOS DE GOBIERNO

COORDINACIÓN CONTROL

MERCADOS PreciosCOMPETENCIA

Propiedad

JERARQUÍAS Planes y rutinasPLANIFICACIÓN

Poder

REDES Decisiones colectivasCOOPERACIÓN

Sanciónsocial

2009

  Mercados Redes Jerarquías

Contratos derecho mercantil ++ + 0

Controles administrativos 0 + ++

Intensidad incentivos ++ + 0

Adaptación autónoma vía competencia ++ + 0

Adaptación coordinada vía regulación 0 + ++

Adaptación coordinada vía cooperación: codecisión y corresponsabilidad

0 ++ +

2009

2009Governance mechanisms. Mintzberg HBR 1996

2009GOBIERNO INTEGRADO EN

SANIDAD Y SALUD

2009PHC REFORMS IN EUROPE: 1990-2009

INPUTS TECHNOLOGYHUMAN RESOURCES

Telematics

Other

Training

Skill-mix

COORDINATION (Division and re-integration of tasks)

Transfers of coordination powers to PHC professionals

Transfers of provision tasks across the interface

CONTROL (COMPLIANCE) Transfers of ownership Contracts & payment systemsAccreditation & certification Quality control systems Team work & scale

PROCESS

OUTPUTS

GOVERNANCE TASKS

2009

2009

2009

DE LA FRAGMENTACIÓN A LA INTEGRACIÓN

EN SANIDAD: 1990s-2000s

2009

LAS POLÍTICAS:POLICIES

2009

COORDINACIÓN EN SANIDAD

HIPÓTESIS DE PARTIDA Los rasgos específicos de la atención sanitaria

generan obstáculos importantes para el funcionamiento de los mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado

La coordinación sanitaria eficiente requiere promover la cooperación local entre los profesionales sanitarios (evidencia GB, USA y otros países OCDE)

OBJETIVO PRINCIPAL ¿Qué estrategias para fomentar cooperación? ¿Qué mecanismos para que la cooperación

genere coordinación eficiente?

2009

COOPERACIÓN EN SANIDAD

GARANTÍAS Presencia de mecanismos de

control necesarios:ReputaciónSocialización en valores comunes --> reciprocidad

Interacción frecuente Presencia de factores

de contexto facilitadores:

Trabajo de alto riesgoPresión costesInterdependencias clave

PROBLEMAS Centrada solo en

interdependencias ‘relevantes’ (Q vs C/SP)

Resistencia a la ‘entrada’ de nuevos actores

Asimetrías de poder en base a reputación

Mayor presión de intereses organizados

Costes de transacción altos

Poder formal de coordinación insuficiente

2009

COORDINACIÓN DESDE LA AP

VENTAJAS

MENOR GASTO, = SALUD

Menor impacto asimetrías de información

Menores barreras de reputación y confianza

Facilita cooperación interprofesional (IP)

Menor riesgo de captura

Repercusión clave en otros niveles (prevención, diagnóstico, portero)

INCONVENIENTES

Doble papel como proveedores y coordinadores

Conflicto de intereses y confusión de responsabilidades

Menor capacidad de cooperar con otros profesionales y autoridades

2009

REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS JERÁRQUICOS

A. COMUNITARIA

ATENCIÓN PRIMARIA

A. ESPECIALIZADA

PLANES:División del trabajo

RUTINAS:Estandares de actuación

Protocolos clínicos

Protocolos de proceso

2009

REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE MERCADO

ATENCIÓN COMUNITARIACENTRO DE SALUD

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

ATENCIÓN PRIMARIA

CENTRO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

PRECIOS

COMPETENCIA

2009

COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:A. ASIGNACIÓN PARCIAL DE PRESUPUESTOS

(FUNDHOLDING)

BENEFICIOS Cambio de actitud MCs, 50%

voluntarios favorables Aumento de status/poder

sobre especialistas Fomento cooperación MAPs,

CAPs y otros proveedores Promoción sustitución Aumento eficiencia atención

hospitalaria y comunitaria Integración de enfermería

comunitaria en CAPs

PROBLEMAS Costes de transacción muy

altos Equidad: beneficios

restringidos a pacientes de MAPs con presupuestos

INTERROGANTES Coste/efectividad en el

medio plazo: inversión inicial alta?

Derivaciones Calidad y equidad Impacto incentivos vs. poder

o motivación innovadora

2009El modelo de red: instrumentos de coordinación

2009

REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE RED

A. COMUNITARIA

CENTRO DE SALUD

A. ESPECIALIZADA

A.PRIMARIACENTRO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

COOPERACIÓN

GRUPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA DE

SALUD

SERVICIOS SOCIALES

2009

COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:B. ASIGNACIÓN TOTAL DE PRESUPUESTOS

(TOTAL PURCHASING PILOTS)

CARACTERÍSTICAS 83 pilotos en 1996-7 Libertad de organización 1-10 CAPs, 10,000-90,000

pacientes, 2-20% pob AS Variedad de estructuras

de gobierno según escalaGestor de proyectos, todos

Decisiones colectivas, pequeños

Estructuras específicas, grandes

EVIDENCIA Mejores resultados que GPFH Cooperación más intensiva

entre profesionales de cada CAP

Costes de transacción altos (50% cooperación), pero asociados a mejores resultados

Capacidad para promover cambios coste/efectivos mayor en los más pequeños (< 20 MC), via mejor cooperación

INTERROGANTES Economías de escala?

2009

2009

Maynard A (ed), URL: http://york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm. AA: 2C

2009

Maynard A (ed), URL: http://york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm. AA: 2C

2009

2009El modelo de red: instrumentos de control

2009

Reformas tipo red para adaptarse a la AIFinanciación y gobierno

Formas de propiedad mixta: el Estado conserva al menos el 51%; y comparte el resto con equipos de AP (EAP) o sociedades capaces de reinvertir los ahorros para mejorar la atención; y retribuídas por resultados

La idea es compartir el control y el riesgo (redes), no potenciar el ánimo de lucro (mercados)

Descentralización de presupuestos prospectivos de hospitales y sociosanitaria a EAP que opten por ejercer la AI a tiempo parcial

Alianzas contractuales estables entre el EAP y otros proveedores (farmacias, centros de día, especialistas o servicios)

2009

2009

2009

2007

2009

2009

2009

2009

Reformas tipo red para adaptarse a la AIRecursos humanos, retribuciones y formación

Expansión de la capacidad en AP (personal, tecnología y algunas camas)

Formación postgraduada, especialidad Aumento de las retribuciones por encima de los

hospitales, y del peso de la retribución variable vinculada al desempeño

Expansión de la cartera de servicios Formación de: - enfermeros especialistas, y - médicos de AP con un interés especial Contratación de enfermeros y gestores bajo control del

EAP

2009

JM Freire, 2005

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009El modelo de red: Variantes más “jerárquicas”

2009

1. UK and Denmark (M1, NHS):- Developed comprehensive PC-based networks (NWK)- UK via NWK/Market (MKT), DK via NTW/Hierarchical

(HK) mechanisms

2. The Netherlands (M1, SHI):- Developed comprehensive Hospital-based networks- 40% included GPs, 20% GP practices

3. Other SHI countries (M2):- Developed less comprehensive, H-based networks

4. Publicly operated NHS (M3):- Local H-based experiments, less comprehensive

EVIDENCE on countries

Rico A, Saltman R, Boerma W (2003), “Organizational re-structuring in European healthcare”, Social Policy and Administration, special issue on Convergence and Resilience in European Social Policy edited by P Taylor-Gooby, 37 (6), 592-608.

2009EL CASO DE GRAN BRETAÑA 1911-2004

Kmietowicz Z A century of general practice, BMJ 2006, 332: 7532-9. AA: 1C

Cla

ves

del

mod

elo

mix

to o

tip

o re

d

2009

10% MCs a tiempo parcial en los hospitales, bajo salario

Asesores: coordinación AP/hospitales Servicios de ginecología, consultas externas, medicina interna, urgencias o cirugía general

Diseño de estrategias de sustitución, y MCs de referencia para el resto de CAPs vinculados a un mismo hospital

4-8 horas al mes

Coordinadores: coordinación entre servicios

Rotación entre servicios afines de un mismo área 8-24 horas al mes

LOS MCs, AL HOSPITAL: EL CASO DANÉS

2009

2009

2009

2009

CONCLUSIONESRECOMENDACIONES

RETOS FUTUROS

2009

MESO & MICRO-COORDINATION: CONCLUSIONS

Markets have important advantages (ownership and autonomy) and disadvantages (fragmentation; competition drives out cooperation)

The relative cost-effectiveness of public versus private varies greatly across regions and countries and time-periods UK, Nordic: Merit, training, relative salaries & status

Public provision provides strategic political advantage to the government: market power & insider knowledge; often cheaper (+C/E)

Third sector, NFP, if networked, may have competitive advantages for production of services, specially for the poor; but a “good one” requires decades to grow start now

Balance between the three sectors maybe the key!!!

2009

El sector público parace ser un entorno especialmente favorable para la cooperación

El papel del Estado como regulador es crucial Política basada en la evidencia: evaluación de innovaciones locales coste-efectivas, y fomento de su difusión

Intervención en: participantes en la red, mecanismos financieros, y garantías de responsabilidad

Agencias territoriales independientes de apoyo a la cooperación

Los MCs/CAPs (con suficientes recursos e independencia) parecen ofrecer ventajas sobre los gestores públicos como coordinadores de otros niveles… pero mejor si trabajan en colaboración con otras profesiones como enfermería, medicina interna o geriatría

CONCLUSIONES

2009

La cooperación local entre profesionales puede ser un mecanismo de coordinación altamente efectivo, pero muy costoso

Algunos mecanismos de mercado, como la descentralización de presupuestos a MC, estimulan la cooperación

Otros, como la competencia, pueden inhibirla

Existe evidencia de que el impacto de los incentivos monetarios es menor y más negativo que la concesión de mayor poder y oportunidades para mejorar la calidad

CONCLUSIONES

2009

Habitantes por médico de AP, Unión Europea 1990-2002

2009

Crecimiento acumulado (en %) de la renta y el gasto sanitario público per cápita (pc) por sectores. Promedio 17 CCAA, 1995-2002

Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas Satélites MSC e INE

• En euros corientes;

• Crecimiento nominal – deflactor del PIB (1995-2002: 25,5%)

2009

20001998

1996

1992

2009

AP e INTEGRACIÓN EN ESPAÑA

2009

EL CAMINO RECORRIDO

4. La RAP conlleva una transferencia de recursos de poder beneficiosa pero insuficiente

5. Su impacto (aún sin evaluar) incluye luces y sombras:

Altamente coste-efectivo para patologías agudas Presenta límites para promover una AP fuerte y

flexible

2009

2009

2009

2009% OUT-o-h

0 20 40 60 80 100

ITA

POR

SPA

GRE

GER

DEN

FRA

NOR

SWI

UK

LUX

FIN

AUS

ICE

IRE

SWE

BEL

NET

2009No HOME-VST

0 10 20 30

POR

SWE

FIN

ICE

DEN

NOR

GRE

SWI

SPA

IRE

ITA

UK

LUX

NET

FRA

AUS

GER

BEL

2009

2009

Habitantes por médico de AP, Unión Europea 1990-2002

400

900

1400

1900

2400

1990 2002

Austria

Belgium

Denmark

Finland

France

Germany

Iceland

Ireland

Italy

Luxemburg

Netherlands

Norway

P ortugal

Spain

Sweden

Switzerland

United Kingdom

EU 15 + 2

2009

Habitantes por médico de AP, España 1992-2005

900

1400

1900

2400

1992 1994 1996 1998 2000 2001 2005

ANDARAASTBALCANACANTC-LC-LMCATCVEXTGALMADMURNAVPVRIOESP

2009

Evolución del gasto sanitario

1995

2002

∆ 1995-2002

Gasto hospitalario, % GSP 54,3 51,3 -5Gasto en AP, % GSP 15,0 13,

6-10

Gasto farmacéutico, % GSP

19,6 22,6 15

Gasto en personal, % GSP 50 45 -10Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas

Satélites MSC e INE

2009

Crecimiento acumulado (en %) de la renta y el gasto sanitario público per cápita (pc) por sectores. Promedio 17 CCAA, 1995-2002

Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas Satélites MSC e INE

• En euros corientes;

• Crecimiento nominal – deflactor del PIB (1995-2002: 25,5%)

81

57

52

48

44

42

42

33

55,5

31,5

26,5

22,5

18,5

16,5

16,5

7,5

0 20 40 60 80 100

Gasto farmacéutico pc

Gasto sanitario pc

Renta pc

Gasto hospitalario pc

Gasto en personal hospitalario pc

Gasto en personal pc

Gasto en AP pc

Gasto en personal de AP pc

Crecimiento nominal (a) Crecimiento real (b)

2009

¿CONSIDERA QUE LOS SERVICIOS SOCIOSANITARIOS PÚBLICOS SON…?

22%

47%

8%

23%

Suficientes

InsuficientesNi suf. ni ins.

NS/NC

2009Gráfico 2. Evaluación del acceso y los equipamientos por servicios, 2003

(Escala 1 a 10)ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

ATENCIÓN HOSPITALARIA INFORMACIÓN AUTORIDADES

02468

10

Cercanía de loscentros

Facilidad cita

Tiempo deespera

Tiempo deconsulta

Horario deatención

Derivaciónespecialista

Equipamientos

02468

10

Prestac.,servicios

Dchos.,reclamac.

Leyes,reformas

Salud pública

Trámites

02468

10Equipamientos

Facilidad

Tiempo deespera

Tiempo deconsulta

Numeroespecialidades cita

02468

10Equipamientos

Trámitesingreso

Listas deespera

Hostelería

Pers. x hab.

Fuente: Elaboración propia en base a los resultados del Barómetro 2003 (MSC, 2004)

2009

2009

LAS TAREAS PENDIENTES

Hay que transferir recursos de poder a la atención primaria: Personal: aumentos de plantilla muy importantes Financieros: salarios (y suplementos), capitación y

presupuestos; Conocimientos: IMPACTO EN RESULTADOS, PACK

SEGUIMIENTO CRÓNICOS, tecnología, IT, especialidades en AP, gestión clínica, nuevas disciplinas, recertificación, evaluación;

Organizativos: contratación y derivación autónomas; coordinación de profesionales de servicios sociales y salud pública; coordinación de otros dispositivos y centros

Institucionales: nuevas responsabilidades (cuidado crónicos, coordinación niveles y elección del paciente), retribuidas aparte.

Políticos: representación profesional, co-gobierno del sector?

Ello puede transformar el modelo público hacia los modelos mixtos, mejor base para una AP fuerte, y más flexibles para adaptarse a los nuevos retos sociales.

2009A.ZONI 2009

2009

2009

2009

The World Health Report 2008 - Primary Health Care (Now More Than Ever)

2009

2009

2009

CHOICES IN HEALTH CARE

MACRO MESO MICROMARKETS EXIT PATIENT MOBILITY

- Opt out of insurer- Opt out of hospital

AUTONOMOUS CHOICE: Opt out of GP for advice

NETWORKS VOICE IN/MOBILITY conditional on participation & improvements

SHARED DECISION-MAKING between patients & GPs

HIERARCHIES LOYALTY PATIENT INMOBILITY- Loyal to insurer- Loyal to local hospital

DELEGATION IN GP: Patients’ loyalty or blind trust?

Relations between individuals & organizations under different governance levels & mechanisms

2009

¿CREE QUE EL ESTADO DEBERÍA HACERSE CARGO DE LAS TAREAS QUE REALIZAN LAS FAMILIAS?

80%

9%

11%

SI

NO

NS/NC

2009

¿QUIÉN DEBE CUBRIR LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA?

35%

30%

31%

4%

La familia

El Estado

Ambos

NS/NC

2009

¿ANTE UN PROBLEMA DE SALUD QUE TRATAMIENTO PREFERIRÍA?

23%

69%

8%Fármacos

Otra alternativa mássaludable

NS/NC

2009

¿Qué le suele prescribir su médico, ante un problema que se puede tratar con medicamentos y otras alternativas?

61%22%

17%

Normalmente,medicamentos

Normalmente,otras alternativasmás saludables

NS/NS/NSA

2009

FURTHER READINGS

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009

2009

SOURCES OF INFORMATION

WEB RESOURCES

ON HEALTH POLICYEuropean Observatory on Health Care Systems and Policies:www.observatory.dk, EuroObserver, EuroHealth, Books

World Health Organization, Regional Office for Europewww.who.dk, Data sources, Health For All Database

Health Policy Monitorwww.healthpolicymonitor.org

World Bank, Health reforms in CEE & NIS, decentralizationwww.worldbank.com

2009

SOURCES OF INFORMATIONJOURNALS

ON HEALTH POLITICS- Journal of Health Politics, Policy and Law- Journal of Health Economics, Policy and Law

Introductory articles: Manin, 1989; Immergut 1992; Korpi 1989; Pierson 1996; Esping-Andersen 2003

ON HEALTH POLICYPolicy analysis and implementation:- Health PolicyPolicy evaluation:- Health Economics- Social Science & Medicine- BMJ, EJPH

2009