บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ ในการศกษาครงน ผศกษาไดทบทวนเอกสาร และงานวจยทเกยวของกบโรคปอดอดกนเรอรงในหวขอดงตอไปน 1. โรคปอดอดกนเรอรง 2. แนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 2.1 สาระส าคญของแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน 2.2 การปรบปรงแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 2.3 สาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย 3. การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชและการประเมนผล 4. ผลลพธทเกดจากการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

โรคปอดอดกนเรอรง โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) หมายถง โรคทมการจ ากดการระบายอากาศเนองจากการอดกนในทางเดนหายใจ เปนโรคทสามารถปองกน และรกษาได ความรนแรงของโรคจะมความแตกตางในผปวยแตละคน ขนอยกบปจจยภายนอกปอดหรอปจจยดานสงแวดลอมทผปวย แตละคนนนสมผส จากการตรวจสมรรถภาพปอดดวยสไปโรเมตรย (spirometry) พบมลกษณะการอดกนเรอรง (chronic obstructive pattern) แตการอดกนนนสามารถกลบคนสภาพเดมไดเปนบางสวน และมการอดกนเพมขนอยางชา ๆ (slowly progressive airflow limitation) รวมกบมลกษณะของปฏกรยาการอกเสบทผดปกตของปอด (abnormal inflammatory response of the lung) ตออนภาคของสงทมพษหรอกาซตาง ๆ (GOLD, 2009)

10

โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทเกดจากพยาธสภาพของทางเดนหายใจและปอด ซงประกอบดวย โรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) (Barnett, 2008; Stephens & Yew, 2008) สาเหตและปจจยเสยงของโรคปอดอดกนเรอรง สาเหตของการเกดโรคปอดอดกนเรอรงในปจจบนยงไมทราบแนชด แตพบวามปจจยเสยงทอาจท าใหเกดโรคปอดอดกนเรอรง ไดแก การสบบหร การอยในสงแวดลอมทเปนมลพษทางอากาศ ความสมบรณของปอด และพฒนาการ การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ ภาวะหลอดลมไวตอสงกระตนมากกวาปกต พนธกรรม และสาเหตอน ๆ (ชายชาญ โพธรตน, 2551; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; Celli, 2008; GOLD, 2009) 1. การสบบหร (smoking) เปนปจจยเสยงทส าคญในการเกดโรคปอดอดกนเรอรงประมาณรอยละ 80-90 ของผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทสบบหรโดยตรง (American Lung Association [ALA], 2010) บหรมสารประกอบประมาณ 4,000 ชนด มสารกอมะเรงไมต ากวา 42 ชนด ซงบางชนดเปนอนตรายทส าคญ เชน ทาร เปนตน ซงเปนสารทมลกษณะเหนยวโดยจะจบทบรเวณขนกวดภายเยอบหลอดลม และยอยสลายโปรตนภายในถงลมท าใหเกดถงลมโปงพอง สารอนตรายในบหรอกชนดคอ คารบอนมอนอกไซดมคณสมบตจบกบเมดเลอดแดงไดดกวาออกซเจนสงผลท าใหรางกายไดรบออกซเจนไมเพยงพอ (ส านกควบคมการบรโภคยาสบ, 2555) จากการส ารวจในผปวยโรคถงลมโปงพองพบวารอยละ 80-90 มประวตสบบหรอยางนอยวนละ 20 มวน (ชายชาญ โพธรตน, 2548) การสบมานานไมต ากวา 20 ป มโอกาสเกดโรคปอดอดกนเรอรงรอยละ 20-40 (ชายชาญ โพธรตน, 2551; Daheshia, 2005) 2. การอยในสงแวดลอมทเปนมลพษทางอากาศ (inhalational exposure to particle) เชน การสดควนบหร ฝ นละออง สารเคม มลพษจากการท างาน และการสมผสสารเคมบางชนดจากการประกอบอาชพ เปนปจจยเสยงทท าใหเกดโรคถงลมโปงพอง มลพษตาง ๆ เมอสดเขาไปเปนระยะเวลานานจะกอใหเกดการระคายเคองตอระบบทางเดนหายใจ จนเกดเปนการอกเสบขน เมออาการเรอรงเปนเวลานานกจะท าใหสมรรถภาพปอดลดลง กอใหเกดโรคปอดอดกนได (GOLD, 2009) 3. การเจรญเตบโตและพฒนาการของปอด (lung growth and development) มความเกยวของกบกระบวนการตงครรภ การคลอด การมน าหนกแรกคลอดนอยกวา 2,500 กรม และการอยในสงแวดลอมทเปนพษในวยเดก ท าใหการเจรญเตบโต และการท าหนาทของปอดไมเตมท

11

สงผลใหเพมปจจยเสยงในการพฒนาไปเปนโรคปอดอดกนเรอรงในวยผใหญ (Hancox et al., 2009) 4. การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (respiratory tract infection) ผทมประวตเกยวกบการตดเชอในระบบทางเดนหายใจรนแรงจะท าใหการท างานของปอดลดลงและเพมปจจยเสยงในการน าไปสโรคปอดอดกนเรอรงในผใหญ เชอโรคบางชนด เชน ซโดโมแนส เออโรจโนซา (Pseudomonas auruginosa) ท าใหเอนไซมอลาสเตส (elastase) เพมมากขนในถงลมปอด สงผลท าใหมการท าลายถงลมเพมขน น าไปสโรคถงลมโปงพอง (Diaz et al., 2000) 5. ภาวะหลอดลมไวตอสงกระตนมากกวาปกต (airway hyperresponsiveness) เปนการเกดปฏกรยาการอกเสบของหลอดลมทตอบสนองตอการสมผสกบมลภาวะตาง ๆ ไมวาจะเปนการสบบหร สงแวดลอมทมมลภาวะ หรอฝ นละอองจากโรงงานอตสาหกรรม และสารเคมตาง ๆ ซงจะสงผลท าใหเกดปฏกรยาตอบสนองของหลอดลมไวมากกวาปกต เปนสาเหตทท าใหปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงใน 1 วนาท (forced expiratory volume in one second [FEV1]) ลดลง ซงพบวาในผปวยโรคหอบหดซงมปฏกรยาตอบสนองของหลอดลมทไวกวาปกตนน จะมการเสอมของสมรรถภาพปอดและมโอกาสจะพฒนาไปเปนโรคปอดอดกนเรอรง (วชรา บญสวสด, 2548) 6. พนธกรรม (genes) ไดแก โรคทางพนธกรรมทมการขาดสารแอลฟาวนแอนตทรปซน (alpha-1-antitrypsin) ซงเปนปญหาทส าคญพบมากในยโรป แตพบนอยในชาวเอเชย (Diaz et al., 2000) สารนเปนสารทถกสรางจากตบและถกปลอยเขาสกระแสเลอดไปยงปอด บคคลทขาดสารนอาจมความผดปกตทางกรรมพนธ เนองจากสารนถกก าหนดโดยโครโมโซมตวท 14 แอลฟาวนแอนตทรปซน มหนาทยบย งการท างานของเอนไซมอลาสเตส (elastase) ไมใหท าลายเนอปอด จากการศกษาพบวาการขาดสารแอลฟาวนแอนตทรปซน เปนโรคทมการถายทอดทางพนธกรรม (genetic link) ในครอบครวซงเปนปจจยเสยงสวนบคคลทจะพฒนาไปสโรคปอดอดกนเรอรงได แตพบวามผปวยเพยงรอยละ 3-5 ทปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรงจากกรรมพนธ (Daheshia, 2005) 7. ปจจยเสยง อน ๆ 7.1 อาย (age) การท าหนาทของปอดจะมระดบสงสดในวยผใหญ และจะเรมเสอมลงเมออายได 30-40 ป (วชรา บญสวสด, 2548; Mannino, Homa, Akinbami, Ford, & Redd, 2002) ความชกของการเกดโรคเพมขนตามอาย โดยพบวามความชกนอยกวารอยละ 5 ในผทมอาย 40-49 ป และเพมมากขนเปนรอยละ 19-47 ในเพศชาย และเพมเปนรอยละ 6-33 ในเพศหญงทมอายมากกวา 70 ป (Nazir & Erbland, 2009)

12

7.2 เพศ (gender) บทบาทของเพศมผลตอการพฒนาและการด าเนนโรคได เดมพบผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในเพศชายมากกวาเพศหญง สาเหตเนองมาจากการทเพศชายสบบหร และมการสมผสกบมลภาวะจากการท างานมากกวาเพศหญง แตไมนานมานพบความชกเทากนในเพศชาย และเพศหญง (Silverman et al., 2000) จากการส ารวจในผมรายไดสง และอาศยอยในเมองพบวาทงสองเพศมพฤตกรรมการสบบรทไมแตกตางกน (Mannino et al., 2002) 7.3 สถานภาพทางเศรษฐกจและสงคม (socioeconomic) ประชากรทมฐานะยากจนจะพบแนวโนมของปจจยการน าไปสโรคปอดอดกนเรอรง และการเกดโรคแทรกซอนไดสงกวาผมฐานะร ารวย สาเหตเกดจากภาวะขาดสารอาหาร ตองอยในชมชนแออด สมผสกบมลภาวะทเปนพษเนองจากการท างาน และมอตราการสบบหรสง การเขาถงระบบบรการทางสขภาพไมทวถง และมการตดเชอในระบบทางเดนหายใจไดบอย (Lawlor, Ebrahim, & Davey, 2004; Shohaimi et al., 2004) 7.4 ภาวะโภชนาการ (nutritional status) ภาวะโภชนาการเปนปจจยก าหนดทส าคญในเรองความรนแรงของอาการเจบปวย ความพการไรความสามารถ (disability) และการพยากรณโรคในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไมวาจะเปนภาวะน าหนกตวเกน และภาวะทพโภชนาการหรอน าหนกตวนอยลวนแตสงผลกระทบตอผปวยทงสน รอยละ 25 ของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมระดบความรนแรงของโรคปานกลางถงมากจะมคาดชนมวลกายต าและมมวลกลามเนอนอย ซงเปนปจจยทท าใหอตราการตายของผปวยเพมขน (GOLD, 2009) ภาวะขาดสารอาหาร น าหนกตวนอย และการลดลงของมวลกลามเนอ จะท าใหความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอทใชในการหายใจลดลง กระบวนการสรางเซลลกลามเนอเสยไป ท าใหน าไปสภาวะของโรคถงลมโปงพอง จากการศกษาโดยการชนสตรศพผทเสยชวตในสงครามโลก ครงท 2 ทขาดสารอาหารเรอรง พบวามความสมพนธกบโครงสรางภายในปอด ซงตรวจสภาพปอดดวยการเอกซเรยคอมพวเตอร (multislice spiral computed tomography scans [MSCT]) พบวาผทเสยชวตจากภาวะขาดสารอาหารเหลานนมถงลมโปงพอง (Coxson et al., 2004) พยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรง พยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรงเปนพยาธสภาพทเกดรวมกนของโรคถงลม โปงพอง และโรคหลอดลมอกเสบ เรมตนเมอผปวยสดเอาอนภาคหรอกาซพษทอยในอากาศ ซงเปนสารอนมลอสระเขาไปเปนเวลานาน สารระคายเคองเหลานจะกอใหเกดการอกเสบอยางตอเนอง

13

ขนจนท าใหเกดการเปลยนแปลงของโครงสรางของเนอปอด หลอดลม หลอดลมฝอย และเสนเลอดในปอด จนน าไปสการอกเสบเรอรง พยาธสภาพดงกลาวมรายละเอยดดงน 1. โรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) หมายถง โรคทมอาการไออยางเรอรงและมเสมหะรวมดวย อาการไอตองเกดขนตดตอกนในปหนง ๆ ไมต ากวา 3 เดอนเปนระยะเวลาตดตอกน 2 ป (GOLD, 2009) อาการไอเรอรงดงกลาวเกดจากหลอดลมสวนปลายมการอดกน เกดจากการสดเอาอนภาคหรอกาซพษจากมลภาวะเปนประจ า ซงสารตาง ๆ นเปนสารอนมลอสระ (oxidant) ทสามารถกระตนเมดเลอดขาวชนดตาง ๆ เชน นวโทรฟว (neutrophil) แมคโครฟาจ (alveolar macrophage) และซดเอท ทลมโฟไซท (CD8 T-lymphocyte) ใหมจ านวนเพมขนสงผลใหสารอนมลอสระมจ านวนเพมขนและยบย งสารตานอนมลอสระดวย ท าใหเซลลถกท าลายโดยอนมลอสระ (oxidative stress) พยาธสภาพพบวามการอกเสบอยางเรอรง มการเปลยนแปลงของตอมหลงเมอก (goblet cell) และ ตอมมกใตชนเยอบ (submucosal glands) ของทางเดนหายใจโดยจะมขนาดโตขน และจ านวนของเซลลเยอบ (epithelium cell) เพมขน สงผลท าใหผนงของหลอดลมหนาตวขน รวมทงยงมการผลตสารคดหลงเพมขน เกดแรงตานทานในแขนงหลอดลมขนาดเลก พยาธสภาพดงกลาวท าใหเกดการตบแคบของหลอดลม จนท าใหเกดการอดกนของหลอดลมในทสด (ชายชาญ โพธรตน, 2551; GOLD, 2009; Sequeira & Stewart, 2007) 2. โรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) หมายถง โรคทท าใหมการท าลายของหลอดลมฝอยสวนปลาย (terminal bronchioles) และการท าลายผนงของถงลม (alveoli) เปนระยะเวลานาน จนท าใหถงลมพองโตมากกวาปกต และหลอดเลอดบรเวณรอบ ๆ ถงลมถกท าลายไป ท าใหโครงสรางของถงลมผดปกต ถงลมมขนาดใหญขนแตแลกเปลยนกาซไดไมด (Snider, 1989) มการตายของเซลลเยอบผว และเซลลเยอบชนในเกดการดงรงขณะหายใจออก สงผลใหเกดภาวะหลอดลมอดกนเรอรงและมอากาศคงคางในปอด (airflow limitation and air trapping) ขณะเดยวกนการอกเสบและการท าลายถงลมอยางตอเนองท าใหปอดเสยความยดหยน (elastic recoil) และแขนงหลอดลมทอยทามกลางถงลมทแฟบนนแคบลง เนองจากไมมแรงถางพยงใหคงสภาพเปดจากการทเสนใยของผนงถงลมถกท าลายจนเหลอนอยมาก สงผลใหมอากาศคงคางในปอดเพมขน เมอหายใจเอาอากาศเขาไปจะท าใหมการผสมกนของอากาศทคางอยเดมกบอากาศใหมท าใหมออกซเจนในรางกายลดลง (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2009; Sequeira & Stewart, 2007) การอดกนทางเดนหายใจในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง และการทมอากาศคางในถงลม (hyperinflation) สงผลท าใหมการเปลยนแปลงรปราง (remodeling) ของหลอดลม และถงลมผปวยตองออกแรงในการหายใจมากกวาปกต (work of breathing) และท าใหปรมาตรอากาศของการหายใจ

14

(ventilatory capacity) ลดลงดวย นอกจากนยงท าใหการระบายอากาศ (ventilation) ไมสม าเสมอสงผลใหเกดความไมสมดลระหวางการระบายอากาศ และการไหลของเลอดทผานถงลม (ventilation perfusion mismatching) ท าใหความตองการในการระบายอากาศเพมขน (ventilatory requirement) เมอความตองการการระบายอากาศเพมขน และปรมาตรอากาศจากการหายใจลดลง ท าใหความสามารถในการออกก าลงของผปวยลดลง (exercise limitation) ผปวยจะเหนอยงายเมอท ากจกรรมตาง ๆ เมอพยาธสภาพด าเนนตอไปเรอย ๆ จะท าใหเกดภาวะออกซเจนในเลอดต าและคารบอนไดออกไซดสงกวาคนปกต เมอเกดภาวะออกซเจนต าระยะเวลานาน ๆ จะท าใหเกดภาวะเมดเลอดแดงสงผดปกต (polycythemia) รวมกบภาวะความดนในปอดสง (pulmonary hypertension) ในระยะทาย ๆ ของโรคจะท าใหเกดกลามเนอหวใจซกขวาโต และหวใจซกขวาลมเหลว (corpulmonale) ในทสด (ชายชาญ โพธรตน, 2551; วชรา บญสวสด, 2548; Daheshia, 2005; GOLD, 2009) อาการและอาการแสดง โรคปอดอดกนเรอรงนนมพยาธสภาพอยางคอยเปนคอยไปจงใชเวลานานกวาทจะแสดงอาการ ดงนนในระยะแรกผปวยจะไมปรากฏอาการ แตเมอการด าเนนโรครนแรงขน จะมอาการไอ หายใจเหนอยหอบ และหายใจมเสยงวด (wheezing) อาการไอเรอรง มกมเสมหะสขาวรวมดวยและเปนในตอนเชา เมอโรครนแรงมากขนจะมอาการหายใจเหนอยแมกระทงเวลาพก ใชกลามเนอทชวยในการหายใจ เชน กลามเนอคอ ไหล และหนาทอง เปนตน เคาะปอดจะมเสยงโปรง ทรวงอกรปรางคลายถงเบยร (barrel chest) (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; Barnett, 2008; GOLD, 2009) จนในระยะทาย ๆ ของโรคจะพบลกษณะของหวใจหองขวาลมเหลว อาการของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงสามารถจดกลมตามลกษณะทางคลนกของโรคโดยแบงเปน 2 กลมคอ โรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) อาการและอาการแสดงทพบ ไดแก ไอหรอไอมเสมหะมาก ตรวจรางกายพบ มภาวะขาดออกซเจนสวนกลาง (central cyanosis) ซงจะพบอาการเขยวบรเวณรมฝปาก ใบหนา รวมกบลกษณะทางคลนกของหวใจหองขวาวาย ไดแก บวมสวนปลาย และความดนหลอดเลอดด าบรเวณคอสง (jugular venous pressure) นอกจากนยงพบวามนวปม (clubbing finger) บางรายอาจพบทองมานน า ตรวจระดบกาซในหลอดเลอดแดงพบคาแรงดนของออกซเจนในเลอด (PaO2) ต า และคาแรงดนคารบอนไดออกไซดในเลอด (PaCO2) สง แตคากรด-ดางในเลอดปกต เรยกผปวยทมกลมอาการดงกลาววา บลโบลตเตอร (blue bloater) (Sequeira & Stewart, 2007)

15

อาการและอาการแสดงทพบในโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) ไดแก รปรางผอม และมอาการหายใจเหนอยหอบเปนอาการส าคญ แตมอาการไอไมมาก ตรวจรางกาย พบทรวงออกรปรางคลายถงเบยร จากการมอากาศคงคางในปอดมาก (hyperinflation) ตรวจระดบกาซในหลอดเลอดแดงพบคาแรงดนของออกซเจนในเลอด (PaO2) ต า และคาแรงดนคารบอนไดออกไซดในเลอด (PaCO2) ปกต เรยกผปวยทมกลมอาการดงกลาววา พงค พฟเฟอร (pink puffer) (สมาคม อรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; Sequeira & Stewart, 2007) การแบงระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง องคการอนามยโลกและองคการโรคถงลมโปงพองแหงโลก (GOLD, 2009) ไดแบงระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง จากการวดดวยเครองสไปโรเมตรย ภายหลงการสดพนยาขยายหลอดลม (post-bronchodilator) การประเมนการท าหนาทของปอดจากการวดดวยเครองสไปโรเมตรยสามารถแบงระดบความรนแรงของโรคเปน 5 ระดบดงน ระดบท 1 ระดบเลกนอย (stage I: mild COPD) คาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท ตอปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงเตมท และนานภายหลงจากหายใจเขาเตมทนอยกวารอยละ 70 (FEV1/FVC < 70%) และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท มากกวาหรอเทากบรอยละ 80 ของคาทท านาย (FEV1 ≥ 80% predicted) และอาจรวมกบมหรอไมมอาการไอแบบมเสมหะ ระดบท 2 ระดบปานกลาง (stage II: moderate COPD) คาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท ตอปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงเตมท และนานภายหลงจากหายใจเขาเตมท นอยกวารอยละ 70 (FEV1/FVC < 70%) และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท มากกวาหรอเทากบรอยละ 50 แตนอยกวารอยละ 80 ของคาทท านาย (FEV1 ≥ 50% or FEV1 < 80% predicted) อาจจะมอาการหายใจล าบากรวมดวยหรออาจมอาการเหนอยขณะออกแรง ระดบท 3 ระดบรนแรง (stage III: severe COPD) คาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท ตอปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทและนานภายหลงจากหายใจเขาเตมท นอยกวารอยละ 70 (FEV1/FVC < 70%) และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท มากกวาหรอเทากบรอยละ 30 แตนอยกวา รอยละ 50 ของคาทท านาย (FEV1 ≥ 30% or FEV1 < 50% predicted) มอาการหายใจเหนอยหอบมากขน ความสามารถในการออกก าลงกายลดลง มอาการก าเรบ และสงผลกระทบตอคณภาพชวต

16

ระดบท 4 ระดบรนแรงมาก (stage IV: very severe COPD) คาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท ตอปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทและนานภายหลงจากหายใจเขาเตมท นอยกวารอยละ 70 (FEV1/FVC < 70%) และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท มากกวาหรอเทากบรอยละ 30 ของคาทท านาย (FEV1 ≥ 30% predicted) หรอนอยกวารอยละ 50 ของคาทท านาย (FEV1 < 50% predicted) รวมกบมอาการของภาวะหายใจลมเหลวเรอรง นอกจากนยงมการประเมนระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรงโดยใชความสามารถในการท ากจกรรมของผปวยโดยแบงตามเกณฑของสมาคมโรคปอดแหงสหรฐอเมรกา (American Lung Association [ALA], 2004) แบงเปน 5 ระดบ ดงน ความรนแรงระดบท 1 ไมมขอจ ากดในการปฏบตกจกรรม สามารถปฏบตกจกรรมไดตามปกตโดยไมมอาการเหนอยหอบ หรอหายใจล าบากขณะขนบนได แตจะเรมมอาการขณะท างานหนก ความรนแรงระดบท 2 มขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมเลกนอย ไมสามารถเดนขนทสงหรอบนได ไดเทากบคนในวยเดยวกน แตสามารถขนตกสง 1 ชนไดโดยไมเหนอยหอบ ความรนแรงระดบท 3 มขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมมากขน ไมสามารถเดนบนพนราบไดเทากบคนในวยเดยวกน มอาการเหนอยหอบเมอขนตกสง 1 ชนตองหยดเมอขนตกสง 2 ชน ความรนแรงระดบท 4 มขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมมากขน ไมสามารถท างานได เคลอนไหวไดจ ากดตองหยดพกเมอขนตกสง 1 ชน เดนบนพนราบไดไมเกน 100 หลา สามารถท ากจวตรประจ าวนได ความรนแรงระดบท 5 มขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมอยางมาก ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนได มอาการเหนอยหอบเมอพดหรอแตงตว ในการศกษาครงนผศกษาไดใชการแบงระดบความรนแรงของโรคตามเกณฑของสมาคมโรคปอดแหงสหรฐอเมรกา (ALA, 2004) เนองจากในหนวยงานไมมการทดสอบสมรรถภาพการท างานของปอดโดยใชการวดดวยเครองสไปโรเมตรย นอกจากนการแบงระดบความรนแรงของโรคตามเกณฑของสมาคมโรคปอดแหงสหรฐอเมรกา สามารถประเมนไดงายโดยไมตองใชเครองมอ หรออปกรณใด ๆ แตประเมนความรนแรงของโรคตามการรบรของผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงเอง การศกษาครงนไดคดเลอกผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงรงทมระดบความรนแรงของโรคระดบ 2 และ3 เนองจากผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงรงทมระดบความรนแรงของโรคระดบ 1 มกไมปรากฏอาการใด ๆ หรออาการของโรคไมรนแรง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ และไมมอาการก าเรบ สวนผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงรงทมระดบความรนแรงของโรคระดบ 4 ขนไปมกม

17

อาการหายใจเหนอยหอบมาก ท าใหมความจ ากดในการท ากจกรรม และการออกก าลงกาย จนไมสามารถเขารวมการฟนฟสมรรถภาพปอดได ซงการฟนฟสมรรถภาพปอดนนจ าเปนจะตองมการฝกการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจเปนหลก ดงนนผศกษาจงไดคดเลอกผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงรงทมระดบความรนแรงของโรคระดบ 2 และ3 ในการศกษาครงน ผลกระทบของโรคปอดอดกนเรอรง โรคปอดอดกนเรอรงสงผลกระทบตอผปวยในดานตาง ๆ ไดแก ดานรางกาย ดานจตใจและอารมณ ดานสงคม และเศรษฐกจ ดงน 1. ผลกระทบดานรางกาย ภาวะอดกนทางเดนหายใจอยางเรอรง และภาวะทมอากาศคางในถงลม สงผลใหเกดอาการหายใจเหนอยหอบ อาจพบทงขณะพกหรอขณะท ากจกรรม ท าให การท ากจกรรมทางกายลดลง (physical inactivity) รางกายไมไดใชงานเทาทควร น าไปสภาวะเสอมสมรรถภาพของรางกาย (deconditioning) สงผลใหการท ากจวตรประจ าวนตาง ๆ ลดลง เชน การอาบน า การแตงตว การรบประทานอาหาร ซงกระทบตอการด ารงชวตของผปวย และครอบครวอยางมาก (Barnett, 2008) ผปวยทมอาการแสดงของโรคจะมการจ ากดการท าหนาทของรางกายไดแก ดานการท าหนาทของรยางคสวนลาง การออกก าลงกายต ากวาระดบสงสด การคงไวซงความสมดลของรางกาย ความแขงแรงของกลามเนอโครงราง ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทแสดงอาการของโรคยงประเมนตนเองถงการจ ากดการท ากจกรรม มากกวาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทยงไมแสดงอาการ (Eisner et al., 2008) นอกจากนยงพบวาผปวยมภาวะทพโภชนาการ และน าหนกตวนอย (Agusti, 2005) อาการหายใจเหนอยหอบทเกดขนยงสงผลรบกวนการนอนหลบในเวลากลางคน (สายฝน เมองใจ, 2551) 2. ผลกระทบดานจตใจและอารมณ จากพยาธสภาพทเกดขนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงดานรางกาย ซงจะสงผลท าใหมการก าเรบของอาการบอยครง ผปวยจะมอาการหายใจเหนอยหอบเปนระยะ ๆ สงผลใหผปวยตองอยในภาวะพงพง รสกสนหวง ไรคา และหมดก าลงใจ น าไปสการแยกตวจากสงคมและเกดภาวะซมเศราในทสด (Barnet, 2008; Borson, Claypoole, & McDonald, 1998) ผปวยบางรายอาจรสกโกรธแคน กระวนกระวายใจ มอารมณกดดน และท าใหเกดความเสอมถอยดานสตปญญา และความคด เปนผลมาจากการขาดออกซเจนอยางเรอรงท าใหสมองเสอมเรวขน (Maurer et al., 2008) นอกจากนยงม อกหลาย ๆ ตวแปรทสงผลท าใหเกดภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศราเพมขน ไดแก การไรความสามารถในการท าหนาทของรางกาย การไดรบการรกษาดวยออกซเจนระยะยาว ดชนมวลกายลดลง อาการหายใจเหนอยหอบรนแรง คณภาพชวตต า การมโรครวม

18

อยตามล าพง เพศหญง การสบบหร และสภาวะทางเศรษฐกจตกต า พบวาภาวะวตกกงวล และซมเศราเปนภาวะพบในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมากกวาบคคลทว ๆ ไป ซงเปนปจจยทขดขวางในดานการรบร และการรกษาอกดวย (Putman-Casdorph & McCrone, 2009) 3. ผลกระทบดานสงคมและดานเศรษฐกจ การเจบปวยทเรอรงรวมกบอาการหายใจ เหนอยหอบ อาการไอมเสมหะ ท าใหผปวยรสกไมอยากออกสงคม แยกตวเองออกมา และจากอาการหายใจล าบากท าใหผปวยเกบกดทางอารมณ และความรสก มขอจ ากดในการเคลอนไหวรางกาย ท าใหความตองการในการพงพาผอน เชน ญาต บคลากรทางสขภาพ เปนตน เพมมากขน (Barnett, 2008) นอกจากนอาการหายใจเหนอยหอบทเกดขน ยงท าใหผปวยมความจ ากดในการท ากจกรรมตาง ๆ เมอมอาการของโรครนแรง อาการหายใจเหนอยหอบกจะรนแรงขน ในระยะนผปวยจะไมสามารถประกอบอาชพ ท าหนาทการงานไดอยางมประสทธภาพเหมอนปกต เมอมอาการก าเรบเฉยบพลน ท าใหตองนอนโรงพยาบาลบอยขน ตองลางานหรอขาดงานบอยครงขน ท าใหสญเสยรายไดในครอบครวโดยเฉพาะผทเปนหวหนาครอบครว (ชายชาญ โพธรตน, 2551) ผลกระทบดานเศรษฐกจ พบวาจากการส ารวจคาใชจายของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจากการสบบหรตอคนตอปในประเทศไทย ป พ.ศ. 2546 มคาใชจาย 14,923.28 บาทตอคนตอป และคาใชจายของผปวยทงหมดเทากบ 8,746,235,942 บาท โดยเปนคาใชจายของรฐเทากบ 10,057 ลานบาท รวมคาใชจายทงหมดของโรคปอดอดกนเรอรงจากการสบบหรใน ป พ.ศ. 2546 เทากบ 18,803 ลานบาท (สถรกร พงศพานช, 2546) ในป พ.ศ. 2550 พบวารฐบาลตองเสยคาใชจายในการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงประมาณ 7,714.88 ลานบาทตอป เฉลยคนละ 12,357.47 บาทตอรายตอป (Jittrakul et al., 2007) การรกษาโรคปอดอดกนเรอรง ปจจบนแนวทางการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไดมการพฒนาจนเปนมาตรฐานในการดแลจนเปนทยอมรบกนโดยทวไป ซงมจดมงหมายหลก ไดแก การบรรเทาอาการของโรคการปองกนการก าเรบ และลกลามของโรค การคงไวซงสมรรถภาพการท างานของปอด การมภาวะสขภาพดขน การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนและอาการก าเรบของโรค และลดอตราตาย (ชายชาญ โพธรตน, 2551; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2009) ซงการรกษาในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไดแก การประเมนและการตดตามการด าเนนของโรค การลดปจจยเสยง การรกษาระยะก าเรบ และการรกษาในระยะสงบ (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2009) รายละเอยดมดงตอไปน

19

1. การประเมนและการตดตามการด าเนนของโรค (assessment and monitor disease) เปนการประเมนและการตดตามการด าเนนของโรค เปนกลยทธทส าคญทจะท าใหทราบถงผลของการรกษาและการด าเนนของโรคในผปวยแตละราย (ชายชาญ โพธรตน, 2551) การประเมนอาการทดควรมการประเมนตงแตกอนการรกษาหรอกอนทจะมการเปลยนแปลงการรกษา ไดแก การตรวจรางกาย การประเมนอาการแสดงทพบ ประวตเกยวกบการรกษา การประเมนสมรรถภาพปอดดวยการใชสไปโรเมตรย การประเมนระดบความรนแรงของโรค และการตรวจพเศษอน ๆ เชน การทดสอบการตอบสนองภายหลงสดยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility testing) การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) การตรวจวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gas) การตรวจคดกรองความบกพรองของสารแอลฟาวนแอนตทรปซน (alpha-1-antitrypsin deficiency screening) และการวนจฉยแยกโรค ซงขอมลตาง ๆ ทไดจากการประเมนนจะท าใหเหนการด าเนนของโรค และความแตกตางกนของผปวยแตละราย เพอน ามาปรบปรงแผนการดแลผปวยแตละรายอยาง มประสทธภาพยงขน หากแผนการรกษาดอยแลวกจะเปนการตดตามประเมนผลเปนระยะ ๆ การประเมนและการตดตามการด าเนนของโรค จะมการประเมนในเรองตาง ๆ ดงน 1.1 อาการตาง ๆ โดยประเมนอาการทส าคญ ไดแก อาการหายใจเหนอยหอบและอาการอน ๆ ดงน 1.1.1 อาการหายใจเหนอยหอบ เปนอาการส าคญทพบในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง การตดตามอาการหายใจเหนอยหอบมประโยชนในดานของการตดตามประเมน การเปลยนแปลงของอาการหรอความกาวหนาของการรกษา หรอภายหลงไดรบการดแล ดงนน การเลอกเครองมอในการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบควรเลอกไหเหมาะสมกบโปรแกรมหรอวธการจดการ เพอใหการประเมนมประสทธภาพเหนผลของการจดการอาการอยางแทจรง (Meek & Lareau, 2003) แตการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบนน มขอจ ากดในผปวยทมอาการรนแรงซงสงผลท าใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนสวนใหญได โดยอาจมสาเหตอน ๆ รวม เชน เจบปวด ภาวะทรดโทรมของรางกายหรอออนลาทางจตใจ เปนตน (ชายชาญ โพธรตน, 2551) 1.1.2 อาการอน ๆ เชน อาการไอมเสมหะ เสยงวดในล าคอ (ชายชาญ โพธรตน, 2551) นอกจากนยงพบอาการออนลา ปวด ไอเปนเลอด เทาบวม ตนตอนกลางคน วตกกงวล และอาการซมเศรา (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2010) 1.2 น าหนกตว ปจจบนตวชวดทใชในการประเมนภาวะโภชนาการในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไดแก ดชนมวลกาย (body mass index [BMI]) การลดลงของน าหนก (weight loss) และมวลไขมนอสระ (Schols & Wouters, 2000) เนองจากภาวะน าหนกตวนอย และภาวะทพโภชนาการเปนปจจยเสยงทท าใหผปวยมอตราตาย และอตราการก าเรบของโรคเพมขน การประเมนดชนมวลกาย

20

จงเปนวธทปฏบตไดงาย และสะดวกในการปฏบตในคลนกทจะใชในการประเมน ตดตามการด าเนนของโรค (Cote & Celli, 2009) 1.3 การตดตามประเมนความสามารถในการท างานหรอการออกก าลง ไดแก การประเมนความสามารถของการออกก าลง และระดบการใชออกซเจนสงสด ซงตองใชเครองมอและอปกรณทสลบซบซอน ราคาสง และผเ ชยวชาญในการท าและแปลผล จงใชส าหรบงานวจย แตใน เวชปฏบตทวไปตองใชเครองมอทใชวดความสามารถในการท างานหรอออกก าลงทเปนมาตรฐาน สอดคลองกบการวดดวยเครองมอและอปกรณทสลบซบซอน และสามารถน ามาใชไดโดยสะดวก ไดแก การทดสอบระยะทางทเดนไดบนพนราบใน 6 นาท ซงเปนการทดสอบไดงายโดยไมตองใชเครองมออปกรณพเศษทมราคาแพง ผลการทดสอบทท าตามวธมาตรฐานมความสมพนธกบความทนทานในการออกก าลงเปนอยางด (endurance exercise capacity) นอกจากนการทดสอบนาน 6 นาท ยงชวยในการพยากรณการเสยชวต ประเมนประสทธภาพของการฟนฟสมรรถภาพปอด และประเมนประสทธภาพของการใชยาขยายหลอดลมดวย (ชายชาญ โพธรตน, 2551) 1.4 การประเมนสมรรถภาพปอด ปจจบนการประเมนสมรรถภาพปอดทเปนมาตรฐาน ไดแก การใชสไปโรเมตรย โดยประเมนจากคาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงใน 1 วนาท ใชในการตดตามการด าเนนโรคแตละปในระยะยาว ซงผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจะมคาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงใน 1 วนาทลดลงราว 60 มลลลตรตอป ขณะทคนปกตมคาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงใน 1 วนาทลดลง ราว 20-30 มลลลตรตอป (ชายชาญ โพธรตน, 2551) นอกจากนยงมการตรวจพเศษทชวยประเมนสมรรถภาพปอด เชน การทดสอบความยดหยนของปอด (frequency dependence of compliance) การตรวจวดความจปอด (nitrogen slope of the alveolar plateau) และการวดความจปอดโดยการใชระบบปด (closing volume) เปนตน (Petty, Silvers, Stanford, Baird, & Mitchell, 1980) จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเกยวกบการตดตามผลการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง พบวามแนวปฏบตทางคลนก 18 แนวปฏบตโดยมขอเสนอแนะวาการตดตามประเมนสมรรถภาพปอดเปนสงทจ าเปน และควรท าเปนประจ า (Van den Bemt et al., 2008) นอกจากนในทางคลนกยงมการประเมนสมรรถภาพปอดแบบงายโดยใชพคโฟลมเตอร (peak flow meter) ในการประเมนสมรรถภาพปอดซงมความสะดวก และประหยดคาใชจาย 1.4.1 การประเมนสมรรถภาพปอดดวย พคโฟลมเตอร (peak flow meter) เพอวดอตราการหายใจออกสงสดของผปวย (peak expiratory flow rate [PEFR]) เปนการตรวจทท าไดงายในทกสถานพยาบาลทมเครองมอ ราคาถก เหมาะส าหรบใชวนจฉยและตดตามอาการของโรค คาทไดควรจะเปรยบเทยบกบคาทดทสดของผปวยจากการเปาโดยเครองเดมทกครงเพราะคาทไดจาก

21

การเปาจากพคโฟลมเตอรแตละชนดมความแตกตางกนคอนขางมาก และขนอยกบแรงในการเปา มประโยชนในการดการแปรผนประจ าวนและประเมนความรนแรงของภาวะหลอดลมอดกน วธการทดสอบคอ ใหผปวยสดลมหายใจเขาเตมปอด และเปาออกอยางแรงและเรวทสดโดยใหเปา 3 ครง และใชคาทดทสดเปนผลการตรวจครงนน คาปกตทไดจากการเปาควรใชคามาตรฐานของผปวยแตละคนซงจะแตกตางกนไป โดยมความสมพนธกบสวนสงส าหรบผปวยเดก จะสามารถค านวณไดตามสตร ดงน คาพยากรณ (predicted value) = [สวนสง (เซนตเมตร) x 5] – 400 ลตรตอนาท ถาเปาไดนอยกวารอยละ 80 ของคาทควรจะเปนใหสงสยวามภาวะหลอดลมสวนลางอดกน เมอใหยาขยายหลอดลมแลวเปาซ าภายใน 15 นาทแลวไดเพมขนมากกวา 60 ลตรตอนาท หรอมากกวาหรอเทากบ รอยละ 15 ของคาอตราการหายใจออกสงสดของผปวย (PEFR) ตงตนแสดงวานาจะเปนโรคหด (วชรา บญสวสด, 2551) 1.5 การประเมนดชนวดแบบหลายมต (BODE index) เปนการวดดวยดชนแบบหลายมตจะชวยพยากรณอตราการเสยชวตและประเมนการปรบตวตอโรคของผปวย โดยสามารถน าไปใชในผโรคปอดอดกนเรอรงทมอาการก าเรบ ผทไดรบการผาตดลดขนาดปอด และภายหลงสามารถใชในการประเมนผลของการฟนฟสมรรถภาพปอดไดดวย ดชนทใชในการวด ไดแก การประเมนดชนมวลกาย (BMI [B]) ระดบของการอดกนทางเดนหายใจจากคาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท (obstruction [O]) อาการหายใจเหนอยหอบ (dyspnea [D]) และการประเมนความสามารถในการท ากจกรรมโดย 6-MWT (E) (Cote & Celli, 2009) 1.6 การประเมนคณภาพชวต คณภาพชวต หมายถง การรบรถงการเปลยนแปลงภาวะสขภาพเมอเผชญกบผลกระทบทเกดจากการด าเนนโรค ดานรางกาย จตใจและสงคม โดยมมมองของผปวย (patient perspective) ซงแตละคนกมความเฉพาะเจาะจง (Camfield et al., 2002) การประเมนคณภาพชวตในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง เปนการเปรยบเทยบความแตกตางระหวางภาวะสขภาพในแตละระยะของโรค การประเมนคณภาพชวตในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ไดแก 1.6.1 การประเมนคณภาพชวตทสมพนธกบภาวะสขภาพ (health-related quality of life [HRQOL]) ซงเปนการตดตามประเมนผลลพธเกยวกบคณภาพชวตจากการใชเครองมอทเปนแบบสอบถาม ไดแก แบบสอบถามโรคระบบทางเดนหายใจเรอรง (chronic respiratory disease questionnaires[CRDQ]) แบบสอบถามโรคระบบทางเดนหายใจของเซนตจอรจ (St George s’ Respiratory Questionaires [SGRQ]) เปนตน การประเมนดวยแบบสอบถามดงกลาวเปนการประเมนทางคลนกในผปวยเปนกลมหรอใชในงานวจย แตไมมความเหมาะสมส าหรบเวชปฏบตทวไป เพราะใชเวลานาน ผตอบแบบสอบถามไมเขาใจค าถาม (พรรณทพา ศกดทอง, 2550)

22

1.6.2 การประเมนผลกระทบทเกดจากโรคปอดอดกนเรอรง (COPD Assessment Test [CAT score]) เปนการประเมนผลกระทบจากโรคปอดอดกนเรอรงตอความผาสก และการท ากจวตรประจ าวน ครอบคลมทงหมด 8 หวขอ ไดแก อาการไอ เสมหะในปอด อาการแนนหนาอก ความสามารถในการเดนขนบนได 1 ชน ความสามารถในการท ากจกรรมตาง ๆ ความมนใจในการออกไปท ากจกรรมนอกบาน การนอนหลบ และความรสกกระฉบกระเฉงในการท ากจกรรมตาง ๆ โดยผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงใหคะแนนแตละหวขอ ระหวางด (0) จนถงแยมาก (5) แลวน าคะแนนในแตละหวขอมารวมกน ดงน นคะแนนคณภาพชวตทแยทสดจะเทากบ 40 คะแนน (คณะท างานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง, 2553) 2. การลดปจจยเสยง (reduce risk factors) ปจจยทท าใหเกดการก าเรบของโรค ไดแก การสบบหรและการสดควนบหร และการสดอากาศทเปนมลพษ การลดปจจยเสยงดงกลาวประกอบดวย 2.1 การรณรงคเลกสบบหร เปนการลดปจจยเสยงตอการก าเรบของโรคทส าคญ ซงประเทศไทยไดท าตอเนองมาประมาณสองทศวรรษ และประสบความส าเรจเปนทนาพอใจระดบหนง คอ สามารถลดจ านวนผสบบหรลงไดจากรอยละ 30.4 ใน ป พ.ศ. 2534 เปนรอยละ 18.54 ในป พ.ศ. 2550 (ส านกงานสถตแหงชาต และศนยวจยและจดการความรเพอการควบคมยาสบ คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล [ศจย.], 2553) 2.2 การรณรงคใหอยในสภาพแวดลอมทไมมมลพษในอากาศสงเกนมาตรฐาน ไดแก การรณรงคไมใหมการเผาปา ไรนา ขยะใบไมและเศษวสดเหลอใชในทโลง การเลกใชเตาถานหรอฟนในการประกอบอาหารตามรานอาหารตลาด และในครวเรอน จดระบบระบายอากาศในอาคารบานเรอนใหถกสขลกษณะ ฯลฯ รวมไปถงการแนะน าใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงหลกเลยงการอยในสงแวดลอมทอนตรายเหลานนดวย เปนสงทควรกระท าควบคกนไปกบการรณรงคเพอการไมเรมสบบหรโดยเฉพาะในกลมประเทศทดอยและก าลงพฒนา (ชายชาญ โพธรตน, 2551; NICE, 2010) 3. การรกษาในระยะก าเรบ (management exacerbation) ระยะก าเรบ (acute exacerbation) หมายถง ภาวะทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมอาการรนแรงมากขน และคงอยอยางตอเนอง ไมใชการเปลยนแปลงของอาการในแตละวน แตตองเปลยนหรอเพมการรกษาจากทเคยไดรบประจ า ซงอาจเกดจากการอกเสบของหลอดลมเพมขน โดยไมไดเกดจากโรคอน เชน ปอดอกเสบ (pneumonia) มลมในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดงหรอภาวะหวใจซกซายลมเหลว เปนตน (ชายชาญ โพธรตน, 2548; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; Celli & MacNee, 2004) สาเหตของการก าเรบของโรคทพบบอยคอ การตดเชอในระบบทางเดนหายใจและ

23

การสมผสกบมลภาวะทเปนพษ ซงอาการทบงช ไดแก มอาการหายใจเหนอยหอบเพมมากขน มอาการไอมเสมหะเปลยนเปนสเขยวเหลอง ความทนในการท ากจกรรมลดลง และงวงซม (GOLD, 2009) การรกษาในระยะก าเรบควรประเมนความรนแรงของการก าเรบของโรคกอน เพอใหทราบถงแนวทางการรกษาโดยแบงออกเปน 2 กลม ไดแก กลมทสามารถใหการรกษาแบบนอกโรงพยาบาลได และกลมทจ าเปนตองรบไวนอนโรงพยาบาล 3.1 กลมทมความรนแรงของอาการก าเรบนอย พจารณาการรกษาดงน 3.1.1 การเพมขนาดและความถของการไดรบยาพนขยายหลอดลมหรอใหยาทผสมระหวางยากลมกระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเทตก (ß2 agonist) และยากลมขดขวาง อะเซตลโคลน (anti-cholinergic) 3.1.2 ยาคอรตโคสเตยรอยด (corticosteroids) พจารณาใหเปนราย ๆ โดยอาจใหเปน เพรดนโซโลน (prednisolone) 20-30 มลลกรมตอวน นาน 5-7 วน 3.1.3 ยาตานจลชพ ใหพจารณาเปนราย ๆ โดยใหพจารณาใหนาน 5-7 วน กรณทผปวยมอาการทบงชถงการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ 3.2 กลมทเกดอาการก าเรบอยางรนแรง พจารณาการรกษาดงน 3.2.1 การควบคมการใหออกซเจน ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในระยะก าเรบจะมภาวะขาดออกซเจนในเลอดรนแรง (severe hypoxemia) จงควรไดรบออกซเจนผานทางจมก ขนาด 1-3 ลตรตอนาท หรอผานทางหนากาก (face mask) โดยมเปาหมายใหคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (oxygen saturation) อยระหวาง รอยละ 90 ถง รอยละ 92 หรอ คาความดนออกซเจนในเลอดแดง (PaO2) เทากบ 60-65 มลลเมตรปรอท แตควรควบคมการใหออกซเจนอยางใกลชด เพราะหากใหออกซเจนมากเกนอาจท าใหการกระตนการหายใจจากระดบคารบอนไดออกไซดสง (hypercapnic drive) ท างานไดนอย ไมมบทบาทในการกระตนการหายใจ เมอการกระตนการหายใจจากระดบคารบอนไดออกไซดสงท างานไดนอย รางกายมการชดเชยโดยใชการกระตนการหายใจจากระดบออกซเจนทต าลง (hypoxic drive) เปนตวกระตนแทน ดงนนการใหออกซเจนมากเกนไปจนภาวะพรองออกซเจนหมดไป ท าใหผปวยหายใจชาลงและมการคงของคารบอนไดออกไซดในเลอดแดง (CO2 retention) ในทสด (สมาล เกยรตบญศร, 2545) ดงนนจงควรมการเฝาระวง ตดตามอาการอยางใกลชดหรอตดตามประเมนคากาซในเลอดแดง (arterial blood gas) หลงใหออกซเจน 30-60 นาท 3.2.2 การใหยาสดพนขยายหลอดลม ใชยากลมกระตนตวรบประสาทเบตาท ซมพาเทตก (ß2 agonist) เพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาสดพนกลมขดขวางอะเซตลโคลน (anti-

24

cholinergic) เปนขนตน โดยใหเปนยาพนขยายหลอดลมชนดใชกาซ (metered dose inhaler [MDI]) หรอรวมกบการใชหลอดตอ (spacer or holding chamber) ในขนาดยา 4-6 ครงตอวนหรอผานทาง การพนละอองฝอย (nebulizer) ในรปสารละลาย 1-2 มลลลตร (คณะท างานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง, 2553) สามารถใหซ าได 20-30 นาท จ านวน 3 ครงหรอบอยขนตามความรนแรงของอาการก าเรบ (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การใหยาสดพนขยายหลอดลมรวมกบยาสเตยรอยดชนดรบประทานจะมประสทธภาพในการรกษาอาการก าเรบไดเพมขน (GOLD, 2009) 3.2.3 การใหยาคอรตโคสเตยรอยด โดยอาจใหเปน เพรดนโซโลน (prednisolone) 30-40 มลลกรมตอวน ชนดรบประทาน นาน 7-10 วน เพมจากการรกษาอน ๆ 3.2.4 ยาตานจลชพโดยใหพจารณาใหนาน 5-7 วน ซงหากผปวยมอาการทบงชถงการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ มเสมหะปนหนอง หากไดยาปฏชวนะรวมดวยจะเกดประโยชนมากขน (GOLD, 2009) จากการศกษาปจจบนแนะน าใหใชยาปฏชวนะในผปวยทมอาการ 2 ใน 3 ของอาการหลก (cardinal symptom) ไดแก เหนอยมากขน มปรมาณเสมหะเพมขน และมเสมหะเปลยนเปนสเหลองหรอเขยว รวมทงผปวยทตองใชเครองชวยหายใจทงแบบชนดตองใสทอชวยหายใจ (invasive ventilation) และไมตองใสทอชวยหายใจ (non-invasive ventilation) 4. การรกษาในระยะสงบ (management stable COPD) ระยะสงบ (stable) หมายถง ระยะทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมอาการหายใจเหนอยหอบเฉพาะเมอท ากจกรรมมากขน มอาการไอเรอรงและมเสมหะสขาว (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การดแลระยะสงบเปนการดแลเพอบรรเทาอาการของโรค และปองกนการก าเรบ (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2009) การรกษาในระยะสงบประกอบดวยวธการดงตอไปน 4.1 การหยดสบบหร (smoking cessation) เปนการรกษาทเกดประโยชนและมประสทธภาพสงทสด มความคมคาทสดในการชวยลดโอกาสในการเกดโรคปอดอดกนเรอรง ลดความเสอมของสมรรถภาพปอด ชะลอความกาวหนาของโรคไมใหรนแรงมากขน และลดปจจยสงเสรมในการเกดพยาธสภาพของโรคอน ๆ เชน มะเรงปอด หรอโรคหวใจขาดเลอดได (อรรถวฒ ดสมโชค, 2548) การเลกสบบหรนนมองคประกอบหลายดาน เรมตงแต การประเมนผปวย การสรางแรงจงใจในการเลกสบบหร การใหค าปรกษาเมอผปวยเกดปญหาระหวางการเลกบหร การหาแหลงสนบสนนจากครอบครวและสงคม (The Australian Lung Foundation and the Thoracic Society of Australian and New Zealand, 2009) การใหค าปรกษาในการเลกบหร โดยแพทยเปนผใหค าแนะน าอยางเขมขนพบวาสามารถท าใหผปวยเลกสบบหรไดสงอยางมนยส าคญ (National Guideline Clearinghouse Guideline Synthesis, 2009) สวนการบ าบดดวยการใชยากมประโยชนท าใหโอกาส

25

ในการเลกบหรส าเรจสงขน ยาทใชเปนอนดบแรก ไดแก บโพรไพออน (bupropion) หรอการใชนโคตนทดแทน (nicotine replacement therapy [NRT]) (The Australian Lung Foundation and the Thoracic Society of Australian and New Zealand, 2009) 4.2 การรกษาดวยการใชยา (pharmacological therapy) การบ าบดรกษาดวยยาจะสามารถชวยควบคมและปองกนอาการก าเรบ ลดความถ และความรนแรงของการก าเรบของโรค มภาวะสขภาพดขน และเพมความทนตอการท ากจกรรม (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2009; ATS, 2004) โดยยาทใชในการรกษาม ดงน 4.2.1 ยาขยายหลอดลม (bronchodilators) เปนยาหลกทใชในการรกษาผปวยโรคปอด อดกนเรอรง เปนทแนชดวาการใชยาขยายหลอดลมในการรกษาผปวยไมสามารถชะลอการลดลงของปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงใน 1 วนาท ในระยะยาวได จงไมมความจ าเปนทจะใชยาขยายหลอดลมในผทไมมอาการ แตในผปวยทมอาการหายใจเหนอยเปนครงคราวควรใชยาขยายหลอดลมกลมกระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเทตกหรอยาในกลมขดขวางอะเซตลโคลน ทางการสดดมสามารถชวยบรรเทาอาการได ซงในระยะยาวหากเกดอาการก าเรบบอยและตองใชไปในระยะยาว พบวายาในกลมขดขวางอะเซตลโคลน เชน ไอปราโทรเปยม โบรไมด (ipratropium bromide) ไดผลดกวายาขยายหลอดลมกลมกระตนตวรบประสาทเบตาท ซมพาเทตก (อรรถวฒ ดสมโชค, 2548; GOLD, 2009) ยาขยายหลอดลมทใชแบงเปน 3 กลม ดงน 4.2.1.1 ยากลมกระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเทตก (ß2-agonist) ออกฤทธกระตนเบตาทอะดรนาจก รเซฟเตอร (ß2 adrenergic receptors) ท าใหกลามเนอหลอดลมคลายตว แบงออกเปน ชนดออกฤทธสน (short acting ß2-agonist [SABA]) มทงชนดรบประทาน ฉด สดพน ทนยมใชคอ การสดพน ยาสดพนจะออกฤทธเรวกวา การออกฤทธสงสด (peak action) ภายใน 15-30 นาท มฤทธนาน 4-5 ชวโมง อกประเภทหนงเปนยาชนดทออกฤทธยาว (long acting ß2-agonist [LABA]) ซงออกฤทธนานมากกวา 12 ชวโมง เชน ฟอรโมเทอรรอล (formoterol) ซลเมทเทอรรอล (salmeterol) เปนตน 4.2.1.2 ยากลมขดขวางอะเซตลโคลน (anticholinergics) ออกฤทธโดยการแยงทกบตวรบอะเซตลโคลน มสคารนก (acethylcholine muscarinic receptor) ท าใหกลามเนอหลอดลมคลายตว ยาในกลมน ไดแก ไอปราโทรเปยมโบรไมด ออกฤทธ 4-6 ชวโมง และไธโอโทรเปยม (tiotropium) หรอสไปรวา (spiriva) ออกฤทธนานมากกวา 24 ชวโมง 4.2.1.3 ยากลมอนพนธของยาธโอฟลลน (theophylline) หรอเมททล แซนทน (methylxanthines) ไดแก ธโอฟลลน มอยในรปของยารบประทาน และอะมนอฟฟลลน (aminophylline) ในรปของยารบประทานและยาฉดเขาหลอดเลอด ออกฤทธขยายหลอดลมนอยกวา

26

ยาใน 2 กลมแรก นอกจากฤทธขยายหลอดลมแลวยาในกลมนยงมฤทธอน ๆ อก เชน กระตนการท างานของศนยควบคมการหายใจ ท าใหกลามเนอในการหายใจมแรงมากขน และมการกระตนการเพมปรมาณเลอดทไหลออกจากหวใจใน 1 นาทไดดวย อาการขางเคยง ไดแก คลนไส อาเจยน ใจสน ปวดทอง มอสน นอนไมหลบ หวใจเตนผดปกต ปวดหว ชก ดงนนการใหยากลมนจงควรเฝาระวงและตรวจวดระดบของยาในเลอดดวยโดยระดบยาควรอยระหวาง 5-15 ไมโครกรมตอมลลลตร (อรรถวฒ ดสมโชค, 2548) การใชยาธโอฟลลนมประสทธภาพในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมากแตตองระวงเรองพษของยา (GOLD, 2009) 4.2.2 ยาคอรตโคสเตยรอยด (cocorticosteroids) ยาในกลมนมฤทธในการตานการอกเสบทดมาก ชวยลดการตอบสนองของการอกเสบท าใหลดอาการบวมของเยอบหลอดลม ลดการหลงสารคดหลงตาง ๆ มผลลดการอดกนทางเดนหายใจ ไดผลดในคนไขโรคหดและเปนยาหลกในการรกษาโรคหดระยะเฉยบพลน แตการใชในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ยงมขอถกเถยงกนอย รอยละ 10-20 ของผปวยอาจตอบสนองตอการใหยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทานโดยพบวาคาปรมาตรอากาศทหายใจออกเรวและแรงเตมทใน 1 วนาทดขนหลงรบประทานยา แตยามผลขางเคยงคอนขางมาก จงไมแนะน าใหรกษาดวยยารบประทานเปนเวลานาน ชนดของยาคอรตโคสเตยรอยด แบงออกเปน 1) ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทาน (oral glucocorticosteroids) ไดแก เพรดนโซโลน (prednisolone) หรอเดกซาเมทาโซน (dexamethasone) 2) ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดใหทางหลอดเลอดด า เชน เดกซาเมทาโซน ไฮโดรคอรตโซน (dexamethasone hydrocortisone) และ 3) ยาคอรตโค สเตยรอยดชนดสดหรอพน เชน เบโคลเทธาโซน ไดโปรพเนท (beclomethasone dipropionate) บเดโซไนด (budesonide) และฟลทคารโซน (fluticasone) หากใหยาในขนาดยาทเหมาะสมจะใหผลใกลเคยงกนมาก ประสทธภาพของยาชนดสด ขนอยกบขนาดของยาทใช ขนาดทใชแบงเปนขนาดต านอยกวา 500 มลลกรมตอวน ขนาดปานกลาง 500-1000 มลลกรมตอวน และขนาดสงมากกวา 1000 มลลกรมตอวน ประโยชนหลกของการใชยาสดชนดทเปนกลโคคอรตโคสเตยรอยด จะชวยลดอตราการเกดภาวะก าเรบในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมความรนแรงของโรคระดบปานกลางถงรนแรง โดยจะเหนผลชดเจนในผปวยทเปนโรคขนรนแรง (ชายชาญ โพธรตน, 2551) 4.2.3 ยาชนดผสมระหวางยากลมกระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเทตก ชนดออกฤทธยาวกบยาคอรตโคสเตยรอยด (combination therapy) ยาผสมกลมนมประสทธภาพสงกวาการใหยากลมกระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเทตกหรอยาคอรตโคสเตยรอยดชนดเดยว ๆ โดยเฉพาะในผปวยขนรนแรงและมอาการก าเรบบอย ๆ ตวอยางยาในกลมน เชน ซมบคอรท (symbicort) เปนสวนผสมระหวางบดโซไนด (budesonide) กบฟอรโมเทอรอล (formoterol) และ

27

ซรไทด (seretide) เปนสวนผสมระหวาง ฟลทคารโซน (fluticasone) กบ ซาลเมทเทอรอล (salmeterol) (Decramer et al., 2005) 4.2.4 ยาอน ๆ ไดแก ยาละลายเสมหะ วคซน แอลฟาวนแอนตทรปซน และยาตานจลชพ 4.2.4.1 ยาละลายเสมหะ (mucolytic) ยากลมนอาจพจารณาใหในผปวยหลอดลมอดกนเรอรงทมเสมหะเหนยวท าใหมการอดกนทางเดนหายใจมากขน ยาออกฤทธเพมการขบเสมหะหรอละลายเสมหะ เชน เอนอะเซตลซสเตอน (N-acetylcysteine) แอมบรอคซอล (ambroxol) ทสซส (tussis) (GOLD, 2009) 4.2.4.2 วคซน การใหวคซนปองกนไขหวดใหญในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจะชวยลดความรนแรงของโรคและลดอตราตายไดรอยละ 50 (GOLD, 2009) นอกจากนยงชวยลดการก าเรบของโรค ลดการเจบปวยเฉยบพลนของระบบทางเดนหายใจจากการตดเชอไขหวดใหญ วคซนมความปลอดภยสงไมเกดการก าเรบของโรคภายหลงการฉดใหม ๆ มความคมคาในการใชงานสง ชวยลดอตราการนอนโรงพยาบาล และอตราการเสยชวตอกดวย (ชายชาญ โพธรตน, 2551) วคซนนวโมคอคคอล โพลแซคคารไรด (pneumococcal polysaccharide) เปนวคซนทแนะน าใหฉดในผปวยทมอาย 65 ปขนไปและผสงอายหรอผปวยทมอายนอยกวา 65 ปแตมคาปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรงใน 1 วนาท นอยกวารอยละ 40 ของคาท านาย (GOLD, 2009) 4.2.4.3 แอลฟาวนแอนตทรปซน (alpha-1 antitrypsin augmentation therapy) การใหเอนไซมแอลฟาวนแอนตทรปซน มความปลอดภยสง โดยพจารณาใหในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทไมไดมสาเหตมาจากการสบบหร ผปวยทอายยงนอยทมภาวะขาดเอนไซมน และผปวยทมถงลมโปงพอง (GOLD, 2009) 4.2.4.4 ยาตานจลชพ (antibiotic) ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทม ขอบงชวาม การตดเชอในรางกาย เชน มไข ระดบเมดเลอดขาวสงขนหรอผลการตรวจเอกซเรยเปลยนแปลง การใหยาตานจลชพนนพบวาเกดประสทธผลดมาก ในฤดหนาวหากผปวยมการตดเชอในระบบทางเดนหายใจการพจารณาใหยาตานจลชพอยางตอเนองหรอใหเปนครงคราวเปนทางเลอกทางหนงในการรกษา (GOLD, 2009) สาเหตของการตดเชอสวนใหญมาจากเชอแบคทเรยชนดสเตรปโตคอคคส นวโมเนย (streptococcus pneumonia) ฮโมฟลลส อนฟลเอนซา (haemophilus influenza) และมอราเซลลา คาทาราลส (moraxella catarrhalis) อยางไรกตามพบวาผปวยทมภาวะจ ากดการระบายอากาศทรนแรง มอตราความชกของการตดเชอกลมแบคทเรยแกรมลบ (gram-negative bacteria) มากขน อยางไรกตามการรกษาดวยการใหยาปฏชวนะจะรกษาในผปวยมความรนแรงของโรคในระดบปานกลางหรอผปวยทนอนพกรกษาในโรงพยาบาล การเลอกใชยาปฏชวนะจะตอง

28

เฉพาะเจาะจงกบเชอ รวมกบการตรวจเสมหะเพาะเชอ และจะตองมการตดตามผลของการรกษาดวย (Celli & MacNee, 2004) 4.3 การรกษาดวยการใหออกซเจนระยะยาว (long term oxygen therapy) เปาหมายของ การบ าบดรกษาดวยการใหออกซเจนระยะยาวคอ เพมคณภาพชวต เพมความสามารถใน การออกก าลงกาย สงเสรมการนอนหลบ และเพมประสทธภาพการท างานของสมองในผปวยทมภาวะพรองออกซเจน (Celli & MacNee, 2004) ขอบงชในการรกษาดวยการใหออกซเจนระยะยาว พจารณาจากระดบออกซเจนในขณะทผปวยตนและขณะพก โดยมขอบงช ดงน 4.3.1 มคาความดนของออกซเจนในเลอดแดง (PaO2) นอยกวา 55 มลลเมตรปรอทหรอคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (SaO2) นอยกวา รอยละ 88 ขณะหายใจในอากาศปกต 4.3.2 มคาความดนของออกซเจนในเลอดแดง (PaO2) ระหวาง 55-60 มลลเมตรปรอทหรอคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง เทากบ รอยละ 89-90 ขณะหายใจในอากาศปกต และมภาวะหวใจหองขวาวาย (cor pulmonale) โดยมอาการบวมสวนปลาย ปลายมอและเทาเขยวคล า ภาวะเลอดขน (polycythemia) คอมความเขมขนของเลอด (hematicrit) มากกวา รอยละ 55 และมภาวะความดนในปอดสง (pulmonary hypertension) ขอใดขอหนงรวมดวย (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การใหออกซเจนตองปรบอตราการไหลของออกซเจนใหมปรมาณออกซเจนทท าใหระดบความดนของออกซเจนในเลอดแดง (PaO2) อยางนอย 60 มลลเมตรปรอทหรอระดบของความอมตวของออกซเจนในเลอดไมนอยกวา รอยละ 90 ขณะพก คอประมาณ 1-3 ลตรตอนาท และใหออกซเจนตอเนองอยางนอย 15 ชวโมงตอวนเพอรกษาระดบออกซเจนไวใหอวยวะส าคญในรางกายสามารถท าหนาทตอไปได โดยพจารณาใหการรกษาในกลมผปวยทตองรกษาในระยะยาว ระหวางการออกก าลงกาย และลดอาการหายใจเหนอยหอบ (ชายชาญ โพธรตน, 2551) การเรมตนการรกษาควรจะหาระดบของปรมาณออกซเจนทตองใชใหไดตามเปาหมายทงในขณะทผปวยพก หรอขณะออกก าลงคอประมาณ 1-2 ลตรตอนาท และใหเพมขน 1 ลตรตอนาท ขณะนอนหลบ การรกษาดวยการใหออกซเจนจะชวยท าใหอตราการรอดชวตเพมขน (GOLD, 2009) 4.4 การผาตด การรกษาดวยการผาตดอาจท าใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงบางรายมอาการดขนได แตกตองมการคดเลอกผปวยใหมความเหมาะสมกบการผาตดแตละประเภท โดยการผาตดจะท าในผปวยทมอาการโรคทรนแรง ซงมอาการหายใจเหนอยหอบรวมกบบรเวณปอดมการดงรงและมรอยแผลเปนจากการทเนอปอดถกท าลาย อยางไรกตามควรไดรบการรกษาดวยยาอยางเตมทกอนจงจะพจารณาท าการผาตด ซงปจจบนการรกษาดวยการผาตดในผปวย โรคปอดอดกน

29

เรอรง ไดแก การผาตดเอาถงลมสวนทมการโปงพองออก (bullectomy) การผาตดลดปรมาตรปอด (lung volume reduction surgery [LVRS]) และการผาตดปลกถายปอด (lung transplantation) (GOLD, 2009; Hosenpud et al., 1998) ปจจบนการรกษานยมใชการรกษาหลายรปแบบรวมกน และการฟนฟสมรรถภาพกมหลกฐานปรากฏวาสงผลดตอการรกษาและตวผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โดยสามารถชวย ลดอาการของโรค (โดยเฉพาะอาการหายใจเหนอยหอบ) เพมความสามารถในการท างาน และท าใหคณภาพชวตดขน ลดคาใชจายในการรกษา การฟนฟสมรรถภาพปอด สมาคมโรคทรวงอกแหงอเมรกา และสมาคมโรคทางเดนหายใจแหงยโรป (American Thoracic Society [ATS]/European Respiratory Society [ERS]) ไดใหความหมายของการฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) วาเปนวธการจดการดแลผปวยอาศยหลกฐานเชงประจกษ การรวมงานกนของทมสหสาขาวชาชพ และเปนวธการทครอบคลม มรปแบบการจดการในการวนจฉย การรกษา การฟนฟสมรรถภาพ และเปนหนงทางเลอกในการรบบรการทางสขภาพ โดยอางองหลกฐานทางวทยาศาสตรทรวมสมยหลายแขนง เพอใหผปวยคงไวซงสมรรถภาพทางกายและคณภาพชวต เปนการประสานความรวมมอของบคลากรหลายวชาชพ ท าใหภาวะสขภาพดขน เพมการมสวนรวมในการดแลตนเองของผปวย และลดตนทนในการดแลสขภาพ การฟนฟสมรรถภาพปอดเปนการดแลทใหความสนใจกบสภาวะ ดานรางกาย ดานจตใจ และการท าหนาททางสงคมของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ซงในการฟนฟสมรรถภาพปอดมโดยมจดประสงคหลก 3 ประการ ไดแก การบรรเทาอาการหายใจล าบาก เพมคณภาพชวต และการเพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน (ACCP/AACVPR, 2007; GOLD, 2009; Nici et al., 2006) การฟนฟสมรรถภาพปอดมประโยชนตอผปวยโดยชวยบรรเทาอาการ เพมความแขงแรงของกลามเนอโครงรางและกลามเนอทใชในการหายใจ ลดความผดปกตของการท างานของหวใจ และลดภาวะเสอมถอยของสขภาพ (Nici et al., 2006) อกทงยงสงผลท าใหผปวยมสขภาวะและคณภาพชวตทดขน ลดภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศราดวย (Guell et al, 2000; Paz-Diaz, Montes, Lopez, & Celli, 2007) การจดโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอดแบงออกเปน 3 ประเภท ไดแก 1) การฟนฟสมรรถภาพปอดในผปวยใน (inpatient rehabilitation) มประโยชนส าหรบผปวยทมอาการก าเรบรนแรง เนองจากจะไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพอยางใกลชด สะดวกในการใชอปกรณเครองมอตาง ๆ แตพบวามคาใชจายสง 2) การฟนฟสมรรถภาพปอดในผปวยนอก

30

(outpatient rehabilitation) พบวา มความคมคา คมทนสง สภาพแวดลอมทางคลนกปลอดภย และมความพรอมในการฝกอบรมเจาหนาท และ 3) การฟนฟสมรรถภาพปอดทบาน (home-based pulmonary rehabilitation) พบวาสะดวกส าหรบผปวยและอาจเกดความยงยนในระยะยาว แตพบวาหากผปวยมอาการรนแรงจะไมมประสทธภาพเทาทควร อกทงยงขาดแรงจงใจ ขาดเครองมออปกรณในการออกก าลงกาย และขาดการสนบสนนจากทมสหสาขาวชาชพ (Nici et al., 2006) องคประกอบของการฟนฟสมรรถภาพปอด การฟนฟสมรรถภาพปอดนนเหมาะสมกบผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทอยในระยะอาการสงบ ซงมองคประกอบหลก ไดแก การประเมนผปวย การใหความร ค าแนะน าแกผปวยโรคปอดอดกนเรอรง การฝกการออกก าลงกาย การบ าบดดานพฤตกรรม การดแลดานจตสงคม และการดแลเรองภาวะโภชนาการ (ACCP/AACVPR, 2007; Carlin, 2009; GOLD, 2009; National Collaborating Centre for Chronic Conditions/National Institute for Health and Clinical Excellence [NCCCC/NICE], 2004; The Australian Lung Foundation and the Thoracic Society of Australian and New Zealand, 2009) ดงมรายละเอยดตอไปน 1. การประเมนผปวย (patient assessment) การประเมนผปวยกอนทจะเขารบการฟนฟสมรรถภาพปอดเปนสงทส าคญ เปนการประเมนความพรอมของผปวยในดานรางกาย ดานแรงจงใจในการเขารวมการฟนฟสมรรถภาพปอดซงจะสงผลตอการใหความรวมมอของผปวยดวย การคดเลอกผปวยเพอเขารบการฟนฟสมรรถภาพปอด คดเลอกจากผปวยทไมมการอกเสบตดเชอในรางกาย ไมมความผดปกตเกยวกบการรบรและภาวะทางจตใจ ไมมภาวะหวใจซกขวาลมเหลว ไมมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตราย มการเคลอนไหวรางกายเปนปกต และผปวยทไมแนะน าใหเขารบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก มอตราการเตนของหวใจขณะพกมากกวา 110 ครงตอนาท มคาคารบอนไดออกไซดในเลอด มากกวา 60 มลลเมตรปรอท และมคาปรมาตรอากาศทหายใจออกเรวและแรงเตมทใน 1 วนาท นอยกวา 0.5 ลตร (ไพรตน แสงดษฐ, 2552; Carlin, 2009; Hill, 2006) 2. การใหความร ค าแนะน าแกผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (patient education) การใหความรแกผปวยเปนองคประกอบทส าคญในการฟนฟสมรรถภาพปอดอยางครอบคลม (comprehensive pulmonary rehabilitation) เปาหมายในการใหความรเพอเปนการเพมทกษะในการดแลตนเองและการจดการตนเอง การเตรยมพรอมดานจตใจ รวมไปถงท าใหสภาวะทางสขภาพดขน เพมการมสวนรวมในการดแลสขภาพ เพมทกษะการปรบตว สงเสรมใหเกดความเขาใจในการเปลยนแปลงดานรางกายและจตใจทเกดจากโรคไดดขน และคงไวซงความตอเนองของการรกษา (อรรถวฒ ดสมโชค, 2548; ATS, 2004) ดานรปแบบการใหความรควรเนนรปแบบทเรยบงาย การใหความรทดไมใชเปน

31

เพยงการใหขอมลเกยวกบโรค แตควรใหความรทเนนใหผปวยสามารถน าไปปรบใชและสามารถดดแปลงใหสอดคลองกบวถชวตของตนเองได ตลอดจนใหความรซงมงเนนการใหขอมลทเฉพาะโรคและมทกษะทางคลนกทเหมาะสมดวย (Bodenheimer, Lorig, Holman, & Grumbach, 2002) ดานเนอหาของการใหความรควรมเนอหาเกยวกบ กายวภาคของปอด พยาธสรรวทยาของโรค การหยดสบบหร การรกษาทวไปและการรกษาทเฉพาะเจาะจง ทกษะการจดการตนเอง กลยทธในการจดการอาการหายใจเหนอยหอบ การจดการเมอเกดอาการก าเรบ การใหค าแนะน าในการแสวงหาแหลงใหความชวยเหลอ และประเดนเกยวกบระยะสดทายของโรค การใหความรในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงควรเนนการปรบเนอหาใหความเหมาะสมในแตละบคคล ในดานสตปญญา ทกษะทางสงคม ของผปวยและญาต สงเสรมการมสวนรวมในการใหความร งายตอการปฏบต และมงเนนท าใหเกดคณภาพชวตทด (GOLD, 2009; National Guideline Clearinghouse Guideline Synthesis, 2009) 3. การฝกออกก าลงกาย (exercise training) การออกก าลงกายเปนองคประกอบหนงทถอวาเปนหวใจส าคญในการฟนฟสมรรถภาพปอด เนองจากจะชวยท าใหสมรรถนะดานรางกายของผปวยดขนหากผปวยออกก าลงกายเปนประจ า สม าเสมอ รวมทงยงท าใหมความมนใจในการท ากจกรรมตาง ๆ ไดดขน สงผลใหคณภาพชวตดขน (Hill, 2006) เปาหมายของการฝกการออกก าลงกาย ไดแก เพมสมรรถภาพการท างานของระบบหายใจใหดขน ลดอาการหายใจเหนอยหอบและเพมประสทธภาพในการหายใจ ท าใหสมรรถภาพของรางกายโดยรวมและการใชชวตประจ าวนดขน มภาวะโภชนาการทเหมาะสม ลดความเจบปวยและอตราการเสยชวต เพมคณภาพชวต และเพมความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนไดมากขน (American College of Sports Medicine [ACSM], 2010) นอกจากนยงเพมความสามารถในการท าหนาทของกลามเนอโครงราง สงผลใหความสามารถในการออกก าลงกายเพมขนถงแมจะไมมการเปลยนแปลงการท าหนาทของปอด (Nici et al., 2006) การก าหนดแผนการออกก าลงกายแบบเฉพาะบคคลนนจะตองใชกรอบของ FITT (frequency, intensity, time and type) ซงโปรแกรมนจะท าใหเกดการปรบตวของรางกายตอการออกก าลงกาย (chronic adaptations to training) โดยอาศยหลกการฝกทประกอบดวย การฝกนนจะตองมระดบความหนก ตองมความจ าเพาะเจาะจงกบระบบหรอกลามเนอหรอกจกรรมทตองการฝก (specificity) และหากเลกจากการฝกไปแลวผลทไดจากการฝกกจะหายไป (reversibility) (ACSM, 2010) ดงตอไปน 1. ความถของการออกก าลงกาย (frequency of exercise) หมายถง ความถหรอจ านวนครงทท าในหนงวนหรอหนงสปดาห จะขนอยกบความรนแรงของโรคและสภาพรางกายในขณะนน แตควรออกก าลงกาย 3-5 ครงตอสปดาห ครงละ 20-30 นาทตดตอกน (ATS, 2004) ผลดจากการออกก าลงกายจะเกดขนเมอฝกได 6-12 สปดาห การออกก าลงกายจะเกดประสทธผลหากผปวย

32

ปฏบตอยางตอเนอง แตถาผปวยลดระดบความหนก (intensity) หรอหยดการออกก าลงกายจะท าใหความทนทานและระยะทางทไดจากการออกก าลงกายลดลง (ACCP/AACVPR, 2007) จากหลกฐานเชงประจกษ พบวาการทผปวยฝกออกก าลงกายทบาน 2 ครงตอสปดาหนนไมเพยงพอจะท าใหเกดผลลพธทดได แตมขอแนะน าวาควรจดใหมการตดตามดแลในการฝกออกก าลงกายอยางใกลชด 2 ครงตอสปดาห และระหวางแตละครงควรมการตดตามเยยมทบานดวย (British Thoracic Society Subcommittee, 2001) สวนความถของการฝกออกก าลงกายทจะท าใหเกดประโยชนนนไมไดระบไวอยางชดเจน แตแนะน าใหมการฝกสองครงตอสปดาหโดยมผควบคมดแล รวมกบการฝกออกก าลงกายทบาน (Hill, 2006) 2. ระดบความหนกเบาในการออกก าลงกาย (intensity) ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงมกมปญหาเกยวกบอาการหายใจเหนอยหอบซงเปนขอจ ากดของการออกก าลงกาย ดงนนระดบความหนกของการออกก าลงกายทแนะน าคอ รอยละ 50-70 ของอตราการเตนหวใจสงสด ค านวณไดจากสตร “220-อาย” หรอรอยละ 50 ของการใชออกซเจนสงสด (ACSM, 2010; GOLD, 2009) กจะท าใหเพมความสามารถในการออกก าลงกายได ซงการตดตามความหนกของการออกก าลงกายในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงนนจะใชการบอกระดบความรสกของอาการหายใจเหนอยหอบมาใชก าหนดความหนกในการออกก าลงกาย ซงงายตอความเขาใจของผปวยและสะดวกในการน าไปใช เชน การใชแบบวดอาการหายใจเหนอยหอบ (dyspnea visual scale) หรอประเมนโดยใชหลกของบอรก (borg scale หรอ rating of perceived exertion [RPE] scale) ซงเปนการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบตามการท ากจกรรมทผปวยท าจากนอยไปมาก แบงเปน 2 แบบ ไดแก แบบ 15 ระดบ และแบบ 10 ระดบ (modified borg scale) ซงนยมใชแบบ 10 ระดบมากกวา ชวงคะแนนทเหมาะสมคอ 4-6 เปนระดบทผปวยจะไดรบประโยชนเชงสขภาพ และเกดความแขงแรงของรางกาย (Vallet et al., 1997) 3. ระยะเวลาของการออกก าลงกายแตละครง (time or duration) แบงออกเปน 3 ระยะ ไดแก ระยะอบอนรางกาย (warm up) ใชเวลาชวง 5-10 นาท ระยะออกก าลงกายหรอการบรหารรางกาย (conditioning phase) ใชเวลาประมาณ 15-20 นาท และระยะผอนคลายชวงหลงของการออกก าลงกาย (cool down) ใชเวลาประมาณ 5-10 นาท 4. ลกษณะกจกรรมของการออกก าลงกาย (type or mode) รปแบบของการออกก าลงกายในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมหลายชนด ดงน 4.1 การฝกการออกก าลงกายเพอเพมความทนทาน (endurance training) ซงแบงออกเปน 2 ประเภท ไดแก 1) ความทนทานของกลามเนอ (muscular endurance) เปนการฝกใหกลามเนอสามารถหดตวท างานไดเปนเวลานาน 2) ความทนทานของระบบหวใจและหลอดเลอด

33

(cardiovascular endurance) หรอความคงทนของระบบหวใจและหลอดเลอด เปนการฝกรางกายโดยรวมเพอใหสามารถท างานไดนานขน (รชวรรณ สขเสถยร, 2551) โดยแนะน าใหออกก าลงกาย 3-5 ครงตอสปดาห (ACCP/AACVPR, 2007; Nici et al., 2006) ใชเวลา 20-30 นาทโดยใหความหนกของการออกก าลงกายอยทระดบ มากกวาหรอเทากบรอยละ 50 ของการใชออกซเจนสงสด (ATS, 2004) โดยแนะน าความหนกของการออกก าลงกาย (intensity) แบบหนกหรอเบากกอใหเกดผลดตอรางกายของผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง เชน การเดนเรว การเดนปกต การเดนไกล ซงเปนกจกรรมทสามารถท าไดตอเนอง หรอการยกตมน าหนกหรอถงทราย วธทนยมไดแก การเดนหรอ การปนจกรยาน หรออาจท ารวมกบการบรหารการหายใจแบบเปาปาก (pursed-lip breathing) (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) ในปจจบนการออกก าลงกายแบบพกเปนระยะ ๆ (interval training) เปนทางเลอกหนงในการฝกการออกก าลงกายเพอเพมความทนทาน จะท าใหผปวยออกก าลงกายไดนานขน (Nici et al., 2006) 4.2 การออกก าลงกายเพมเพมความแขงแรง (strength training) คอ การบรหารเพอใหแรงสงสดในการหดตวของกลามเนอเพมขน โดยถอหลกการส าคญทวาใหกลามเนอหดตวตานแรงตานทสงซ า ๆ กนในปรมาณทก าหนด (high load low repetition) โดยฝก 2-4 ชด ชดละ 6-12 ครง ซงสามารถแบงได 3 ประเภทไดแก 4.2.1 การฝกการหดเกรงของกลามเนอแบบคางไว (isometric exercise) โดยการออกแรงเกรงกลามเนอหรอตานวตถทไมมการเคลอนไหว โดยแนะน าใหออกแรงเกรงเตมทหรออยางนอยรอยละ 60-80 ของแรงสงสด นานครงละ 6 วนาท จะสามารถเพมความแขงแรงของกลามเนอได (Knapik, Mawadsley, & Ramos, 1983) หรออาจใชวธการเกรงกลามเนอคางไวเพยง 2-3 วนาท พก 2-3 นาทสลบกน และท าตดตอกนอยางนอย 5 ครงในหนงวน โปรแกรมนพบวาเพมความแขงแรงของกลามเนอไดประมาณรอยละ 5 ตอสปดาห ขอดคอ ท าไดขณะทขอถกจ ากดการเคลอนไหวหรอมอาการปวดมากเมอเคลอนไหว แตความแขงแรงทเพมขนจะจ ากดอยเฉพาะทองศาใดองศาหนงของขอเทานน (McDonaugh & Davies, 1984) 4.2.2 การเกรงกลามเนอโดยไมมการเคลอนไหวขอ (isotonic exercise) หมายถงการออกก าลงกายแบบมการหดตวของกลามเนอ ชนดทความยาวของกลามเนอมการเปลยนแปลง และอวยวะมการเคลอนไหว ซงควรมแรงตานทงการฝกการหดตวของกลามเนอแบบหดสน (concentric exercise) เชน การยกน าหนกเขาหาล าตว ทาวดพนในขณะทล าตวลงสพน และการฝกการหดตวของกลามเนอแบบยดออก (eccentric exercise) เชน การยกน าหนกออกหางจากล าตว ทาวดพนในขณะทยกล าตวขน เปนตน ซงการฝกรวมกนจะใหผลดกวาการฝกอยางใดอยางหนง

34

4.2.3 การออกก าลงกายทมการเคลอนไหวขอดวยความเรวคงท (isokinetic exercise) หมายถง การออกก าลงกายแบบไมตองใชออกซเจนหรอในขณะทออกก าลงกายแทบไมตองหายใจเอาอากาศเขาสปอดเลยซงคลายกบการออกก าลงกายแบบแอโรบค เชน การวงเรวระยะสน การปนจกรยาน กระโดดไกล ทมน าหนก เปนตน (เทเวศร พรยะพฤนท และคณะ, 2553) 4.3 การฝกการออกก าลงกายเพอความยดหยน (flexibility) เปนการออกก าลงกายแบบซ า ๆ ดวยการยดกลามเนอและเอน (stretching) เพอใหสามารถเคลอนไหวขอตาง ๆ ไดอยางเตมท มงเนนการยดกลามเนอและขอตอเพอเพมความยดหยน (Naji, Connor, Donnelly, & McDonnell, 2007) จากการศกษาของ สมทรง มงถก (2549) ศกษาผลของการออกก าลงกายแบบ ไท จ ชกง ตอสมรรถภาพปอดและอาการหายใจล าบากในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง จ านวน 30 ราย โดยมการสมกลมตวอยางเขากลมทดลอง และกลมควบคม กลมละ 15 ราย กลมทดลองไดรบการฝกการออกก าลงกายแบบไท จ ชกง สปดาหละ 3 ครง นาน 8 สปดาห ผลการศกษาพบวาการออกก าลงกายแบบไท จ ชกง สามารถชวยลดอาการหายใจล าบากในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงไดระดบหนง แตการน ามาใชในการปฏบตทางการพยาบาลยงตองการการศกษาในระยะทนานกวา 8 สปดาห เพอพสจนประสทธผลของการออกก าลงกายแบบไท จ ชกงตอการเพมสมรรถภาพปอดในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง 4.4 การฝกกลามเนอในการหายใจ (respiratory muscle training) โดยสวนใหญในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจะพบกลามเนอหายใจเขาออนแรง ซงเปนสาเหตน าไปสการเกดอาการหายใจล าบาก และความทนในการท ากจกรรมลดลง จากรายงานของสมาคมฟนฟสมรรถภาพปอดและหวใจประเทศสหรฐอเมรกา ไดศกษาเกยวกบการฝกกลามเนอในการหายใจเขา (inspiratory muscle training) โดยใชการทดลองแบบสมทกขนตอนและมกลมควบคม (randomized controlled trial) ซงพบวาไดผลลพธทด และผลลพธเกดกบผปวยโดยตรง ซงการฝกนนใหความส าคญกบการคดเลอกผปวยทมความแขงแรงของกลามเนอในการหายใจลดลง และมอาการหายใจล าบาก อยางไรกตามควรปฏบตรวมกบการรกษาดวยยาและการรกษาอนดวย (ACCP/AACVPR, 2007) ในการศกษาครงนผศกษาไดปรบปรงสาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกในเรองของการออกก าลงกาย โดยใชเปน 1) การออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงโดยการออกก าลงกายสวนบนโดยไมมสงชวยจบ (unsupported upper extremity) โดยมทาในการออกก าลงกาย 5 ทา ท าทาละ 10 ครง เรมทน าหนก 500 กรม (Costi et al., 2009) และการบรหารการหายใจ (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) และ 2) การฝกการออกก าลงกายเพอเพมความทนทาน โดยการออกก าลงกายสวนลางดวยการเดน 3 ครงใน 1 สปดาห ใชเวลาครงละ 20 นาท (Ferreira, Guimarães, & Taveira,

35

2009) เนองจากการฝกการออกก าลงกายทงสองกลมนเปนการเพมความแขงแรง ความทนทานของรางกาย และระบบหวใจและปอดใหมสมรรถภาพในการท างานดขน 5. การบ าบดดานพฤตกรรมและจตสงคม ผ ปวยโรคปอดอดก นเรอรงน นจะมความสามารถในการท ากจกรรมตาง ๆ ลดลง เนองจากความเจบปวยทเกดขน อาการของโรค และความวตกกงวล ภาวะซมเศรา สงผลท าใหระบบหายใจท างานบกพรอง (respiration handicap) ท าใหตองพงพาผอนในการท ากจกรรมตาง ๆ ดงนนการบ าบดพฤตกรรมและจตสงคม เชน การใหความรการเขารวมท ากจกรรมกลมเพอลดภาวะเครยด ความวตกกงวลจากโรค อาการทเปนอย สงผลท าใหอาการเหนอยหอบลดลง รวมไปถงลดภาระกบบคคลอน ๆ ลงดวย (อรรถวฒ ดสมโชค, 2548) การทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมความเครยดจะท าใหเกดภาวะซมเศราตามมาได ซงโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอดไดรวมเอาวธการดแลดานจตใจ และการบ าบดทางพฤตกรรมเขาดวยกน โดยมนกพฤตกรรมบ าบดเปนผด าเนนการในระหวางการใหความร ไดแก การสอนเกยวกบการจดการกบภาวะเครยด และวธการในการผอนคลายความเครยด จากการทดลองแบบมกลมควบคมในผปวยจ านวน 43 ราย โดยนกพฤตกรรมบ าบดเปนผสอนการควบคมการหายใจ และการใชเทคนคการสงวนพลงงานในระหวางการท ากจกรรมตาง ๆ เชน การจดเตยง โตะ เปนตน ท าใหอาการหายใจเหนอยหอบลดลง และการท าหนาทของรางกายดขน เมอเปรยบเทยบกบการสอนแบบบรรยายปกต (Norweg, Witeson, Malgady, Mola, & Rey, 2005) ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทไมสามารถควบคมความเครยด ไมสามารถจดการกบความวตกกงวลหรอมความซมเศรา ควรไดรบการใหค าปรกษาแบบรายบคคลหรอสงตอใหกบนกจตวทยาเพอดแลปญหาดานจตสงคมอยางตอเนอง (Hill, 2006) ดงนนจงควรใหความรในเรองเทคนคการผอนคลายความเครยด การจดการกบปญหาทเกดขน เชน ปญหาดานเพศสมพนธ การสรางสมพนธภาพระหวางคนในครอบครว และการสงเสรมใหผปวยมปฏสมพนธกบสงคมภายนอก (Carlin, 2009) ซงผทไดรบการสงเสรม สนบสนนดานจตสงคมจะท าใหภาวะซมเศรา และภาวะวตกกงวลลดลงไดมากกวาผทไมไดรบการดแลในดานน (Nici et al, 2006) 6. การสงเสรมเกยวกบภาวะโภชนาการ ภาวะน าหนกตวลดลงของผปวยเปนผลมาจากความไมสมดลของการเผาผลาญในรางกายทเพมขนกบพลงงานทไดรบ (Hallin, Koivisto-Hursti, Lindberg, & Janson, 2006) สาเหตส าคญคอ ผปวยมอาการหายใจเหนอยหอบ การรบรสอาหารเปลยนแปลง มเสมหะมาก มอาการไอมากขน ซงอาการเหลานเปนสาเหตใหรสกคลนไส ซมเศรา ไมอยากรบประทานอาหาร นอกจากนยงเปนผลมาจากฤทธขางเคยงของยา (Shepherd, 2010) เกณฑทใชในการประเมนผปวยทน าหนกลดลงคอ ผทมน าหนกลดลงมากกวารอยละ 10 ในรอบ 6 เดอนหรอลดลงมากกวารอยละ 5 ในรอบเดอนทผานมา (ATS, 2004) การดแลดานโภชนาการ ไดแก

36

การประเมนภาวะโภชนาการของผปวย การคนหาปจจยของภาวะขาดสารอาหารหรอการประเมนระดบของภาวะขาดสารอาหาร เพอน าไปสการตดสนใจในการเตรยมอาหารใหเหมาะสม รวมไปถงการปรบนสยการบรโภค และการเลอกรปแบบอาหารทเหมาะสม (Anker et al., 2009; Schols & Wouters, 2000) อาหารทเหมาะสมส าหรบผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไดแก อาหารทมโปรตนสง อาหารทมคารโบไฮเดรตลดลง และอาหารทมแคลอรสง (calorie-dense diet) ควรสงเสรมอาหารประเภทวตามนดสง เนองจากการทผปวยไดรบการรกษาโดยยาสเตยรอยดอาจท าใหผปวยมภาวะกระดกพรนได และควรหลกเลยงอาหารทมเกลอมาก (Barnett, 2009; The Australian Lung Foundation and the Thoracic Society of Australian and New Zealand, 2009) การสงเสรมดานการรบประทานอาหารและการดแลเรองภาวะโภชนาการจะชวยแกไขภาวะพลงงานไมเพยงพอตอการใชงานของรางกายและการเสรมสรางโปรตนของกลามเนอ โดยเฉพาะผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทนอนโรงพยาบาล จากการเกดอาการก าเรบ ซงมความจ าเปนตองใชพลงงานในการหายใจมากขน (Sundvall, Gronberg, Hulthen, & Slinde, 2005) ดงนนการฟนฟสมรรถภาพปอด เปนรปแบบการดแลทครอบคลมส าหรบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โดยอาศยความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ เพอบรรเทาอาการ คงไวซงสมรรถภาพทางกาย และคณภาพชวตของผปวย และท าใหภาวะสขภาพของผปวยดขน ซงมองคประกอบหลก ไดแก การประเมนผปวย การใหความร การฝกการออกก าลงกาย การบ าบดดานพฤตกรรมและจตสงคม และการสงเสรมเกยวกบภาวะโภชนาการ ซงในการศกษาครงนเปนการศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอด โดยแนวปฏบตทางคลนกนนมองคประกอบคอ 1) การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรค และค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 2) การสงเสรมการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจ และ3) การดแลดานจตสงคม

37

แนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง แนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guidelines [CPGs]) หมายถง ขอความทจดท าขนอยางเปนระบบเพอเปนขอเสนอแนะแกผปฏบตทางคลนก และแกผปวยในการตดสนใจเกยวกบการปฏบตเพอการดแลผปวย (Field & Lohr as cited in NHMRC, 1999) ทงนแนวปฏบตทางคลนกทไดรบการยอมรบกนโดยทวไปวามความนาเชอถอมากทสดและนาจะใหผลลพธดทสดคอ แนวปฏบตทพฒนาขนอยางเปนระบบโดยองหลกฐานเชงประจกษ (evidence-based clinical practice guidelines) (NHMRC, 1999) จากการสบคนจากฐานขอมลพบวามแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก แนวปฏบตการพยาบาลอาการหายใจล าบากสญญาณชพท 6 ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงของสมาคมพยาบาลออนทารโอ (RNAO, 2005) แนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดของวทยาลยการแพทย ทรวงอกแหงอเมรกา และสมาคมฟนฟสมรรถภาพปอดหวใจ และหลอดเลอดแหงสหรฐอเมรกา (ACCP/AACVPR, 2007) กลยทธระดบโลกส าหรบการวนจฉย การจดการ และการปองกนโรคปอดอดกนเรอรง โดยองคการอนามยโลกและองคการโรคถงลมโปงพองแหงโลก (GOLD, 2009) ส าหรบในประเทศไทย พบแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงของโรงพยาบาลทาวงผา จงหวดนาน (จฬารตน สรยาทย และคณะ, 2550) แนวปฏบต การพยาบาลในการฟนฟสมรรถภาพปอดของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทบาน โรงพยาบาลแมสรวย จงหวดเชยงราย (กนกพณ อยภ, 2551) แนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงของโรงพยาบาลสงเมน จงหวดแพร (อจรวด หอยยภ, 2552) และแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงของโรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน (พรวภา ยาสมทร และคณะ, 2552) รวมทงหมด 7 แนวปฏบตทางคลนก ในการศกษาครงนผศกษาและทมปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกไดคดเลอกใชแนวปฏบต การฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงโรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน (พรวภา ยาสมทร และคณะ, 2552) เนองจากเปนแนวปฏบตทางคลนกทใชในโรงพยาบาลทมบรบทคลายคลงกนกบโรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงรายคอ โรงพยาบาลระดบทตยภม และไดรบการรวบรวมและจดหมวดหมขนใหมจากแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงของโรงพยาบาลทาวงผา จงหวดนาน (จฬารตน สรยาทย, และคณะ, 2550) จากนนผทรงคณวฒไดท าการประเมนคณภาพของแนวปฏบตดงกลาว โดยใชแบบประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (ฉววรรณ ธงชย, 2547) พบวามคาคะแนนในแตละหมวดอยระหวางรอยละ 83-91 ซงอยในเกณฑทดมาก (พรวภา ยาสมทร, 2552) ซงแสดงใหเหนวาเปนแนวปฏบตทมคณภาพ โดยมสาระส าคญของการปฏบต 3 หมวดหม ไดแก 1) การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรคและ

38

ค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 2) การสงเสรมการออกก าลงกายและการบรหารการหายใจ และ 3) การดแลทางดานจตสงคม มรายละเอยดดงน สาระส าคญของแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ของโรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน แนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน ประกอบดวยสาระส าคญ 3 หมวดหม ไดแก การใหความรเกยวกบโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 2) การฝกทกษะปฏบตในการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจ และ 3) การดแลทางดานจตสงคม ดงมรายละเอยดตอไปน หมวดท 1 การใหความรเกยวกบโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว มวตถประสงคเพอชวยใหผปวยเขาใจในพยาธสภาพของโรค แนวทางการรกษาเพอทจะสามารถวางแผนการปฏบตตนได เพอชวยใหผปวยสามารถประเมนตนเอง และลดอาการหายใจเหนอยหอบอยางเหมาะสม มกจกรรมปฏบต ดงน 1. ทบทวนความเขาใจเกยวกบสรระ พยาธสภาพ ของโรคปอดอดกนเรอรง และการทดสอบทางการแพทยตาง ๆ ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกราย เพอใหเขาใจเปาหมายรวมกนและเขาใจวธการเรยนรเพอการดแลตนเองในการฟนฟสมรรถภาพปอด เพอใหเกดการรบรและความเขาใจในการเกดโรคปอดอดกนเรอรง สาเหตของการเกด อาการ และอาการแสดงของโรค แนวทางการรกษารวมทงการตรวจทางการแพทยเพอวนจฉยโรค 2. ทบทวนเกยวกบแนวทางการดแลรกษาดวยยาทงในสวนของยารบประทานและยาพน ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกราย โดยมค าอธบายถงวธการใชยาทถกตองคอ ใหตรวจสอบชอยา ขนาด จ านวน วธการใชยาใหถกตอง ควรรบประทานยาใหครบ ตรงตามเวลาทกวน ควรน ายาตดตวไปดวยเวลาเดนทาง สงเกตอาการขางเคยงจากการใชยาทกครง ขอควรทราบในการใชยาพน การทดสอบในขวดยาพน และการใชยาพน 3. ทบทวนการดแลตนเองทจ าเปนส าหรบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกราย ไดแก การปฏบตกจวตรประจ าวน ประโยชนของการออกก าลงกาย การฝกการหายใจ การไออยางถกวธ เทคนคการสงวนพลงงาน การดแลดานโภชนาการ การจดการกบภาวะหายใจล าบาก และการดแลดานจตใจและจตสงคม เพอทผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงสามารถวางแผนการปฏบตตนได

39

4. ใหความรเรองอนตรายจากบหร สงแวดลอม สถานทท างานทอาจเปนสาเหตกระตนอาการหายใจเหนอยหอบ ในรายทยงไมเลกสบบหร มวตถประสงคเพอใหปอดท าหนาทดขน และลดอาการระคายเคองทางเดนหายใจทมผลตอการก าเรบของโรค (exacerbation) มกจกรรมทปฏบต ดงน 4.1 อธบายโทษของการสบบหร โทษของการทไดรบพษจากควนบหรทกระทบตอผน และประโยชนของการเลกบหร 4.2 ใหค าปรกษาและทางเลอกในการเลกสบบหร 4.3 แนะน าเขาโครงการเลกสบบหรของโรงพยาบาล 5. ใหความรเกยวกบอาการและอาการแสดงของการตดเชอระบบทางเดนหายใจ 6. ใหความรเกยวกบอาการส าคญทตองไปโรงพยาบาลหรอหมายเลขโทรศพททสามารถปรกษาได 7. ใหความรเกยวกบยาขยายหลอดลมในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทใชยาพน ไดแก การทดสอบการพนยาทงกอนพนยา และขณะพนยา 8. ใหความรเกยวกบการใชออกซเจนในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทจ าเปนตองใชออกซเจนทกราย ไดแก ความรเกยวกบการรกษาดวยออกซเจน แหลงใหออกซเจน วธการใชออกซเจน และการปฏบตในการดแลถงออกซเจน 9. ใหความรเกยวกบการดแลระบบทางเดนหายใจ เปนการดแลตนเองเพอหลกเลยงจากสงทท าใหอาการของโรคเลวลง และปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน ไดแก 9.1 หยดสบบหร 9.2 หลกเลยงสงทสงเสรมใหมอาการเหนอยหอบไดงาย เชน ควนบหร ฝ นละออง เกสรดอกไม อากาศรอนหรอเยนจด ทอบชน ขนสตวเลยงตาง ๆ 9.3 หลกเลยงการอยใกลชดกบผทมการตดเชอระบบทางเดนหายใจ 9.4 ไมเขาไปอยในสถานทแออดตาง ๆ เชน หางสรรพสนคา โรงภาพยนตร เปนตน 9.5 รบประทานยาและสดพนยาตามทแนะน าอยางถกตองและเครงครด 9.6 รกษาสขภาพรางกายใหแขงแรงดวยการออกก าลงกายทเหมาะสมกบสมรรถนะของตนเอง 9.7 รบประทานอาหารทมประโยชน รบประทานชา ๆ เคยวใหละเอยด รบประทานพออม 9.8 ดแลการท าความสะอาดของสขภาพปากและฟน

40

9.9 รจกสงเกตอาการผดปกต เชน คลนไสอาเจยน ใจสน และอาการหายใจเหนอยหอบ หากมอาการผดปกตเหลาน ควรรบมาพบแพทย และหากมขอสงสยใด ๆ ควรสอบถามเมอมาพบแพทยตามนดทกครง 9.10 ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงบางรายมอาการเหนอยหอบไดงาย ควรปรบกจกรรมทท าเปนกจวตรประจ าวนใหเหมาะสมกบขดจ ากดของตนเอง และจดสงแวดลอมทบานเพอใหใชพลงงานนอยทสด จะชวยใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงท ากจกรรมตาง ๆ ไดดวยตนเอง ชวยลดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทเกดจากการอยเฉย ๆ และยงชวยใหความสามารถในการท ากจกรรมของผปวยดขนอกดวย หมวดท 2 การฝกทกษะปฏบตในการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจ มวตถประสงคเพอใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงสามารถออกก าลงกายอยางเหมาะสมกบโรคปอดอดกนเรอรง มการบรหารการหายใจแบบเปาปาก การไออยางถกวธ และการเคาะปอดทถกตอง โดยมกจกรรมปฏบตดงน 1. อธบายวตถประสงค ประโยชนของการออกก าลงกายอยางตอเนอง และการบนทกขอมลการออกก าลงกาย 2. ประเมนผลการออกก าลงกาย เพอเปนพนฐานในการประเมนโรคหวใจ 3. อธบายหลกการ ประโยชน วธการออกก าลงกาย และสาธตการออกก าลงกาย การหายใจแบบเปาปาก และการไออยางถกวธ ดงน 3.1 การออกก าลงกายชวยใหกลามเนอมความยดหยนมากขน มความทนทานตอการออนลา ชวยใหอาการหายใจเหนอยหอบลดลง เพมความสามารถในการออกก าลงกาย เพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน เพมคณภาพชวต สภาพรางกายดขน เพมความทนทาน เปนการสงเสรมการท าหนาทของรางกายใหดขน ลดภาวะซมเศรา ท าใหเกดการผอนคลาย ชวยใหผปวยมความอยากรบประทานอาหารเพมขน และยงชวยใหนอนหลบไดดขนดวย การออกก าลงกายควรใชเวลาประมาณ 20-30 นาท สปดาห 3-5 ครง ควรปฏบตอยางตอเนองตงแต 6-12 สปดาหขนไป การฝกออกก าลงกายควรปฏบตรวมกบการหายใจแบบเปาปาก ใหฝกทาละ 5-10 ครง ท าทกวน วนละ 2 เวลา เชา–เยน ถาอาการดขนใหฝกมากขนโดยเพมจ านวนครงในการฝกแตละทา โดยมทาออกก าลงกายทงหมดคอ การออกก าลงกายทานง ม 3 ทา การออกก าลงกายทายนยกแขน 1 ทา และการออกก าลงกายในทาเดนตามสบาย 1 ทา ซงมรายละเอยดของแตละทา ดงน 3.1.1 การออกก าลงกายในทานง ม 3 ทา ไดแก

41

3.1.1.1 ทายดทรวงอกดานขาง ใหนงตวตรงยกแขนทง 2 ขางขนเหนอศรษะ พรอมกบเอยงตวมาดานขางใหมากทสด แลวกลบมาอยในทานงตวตรงเหมอนเดมพรอมกบหายใจออกท าสลบกนทงสองขาง 3.1.1.2 ทากางแขน ใหเหยยดแขนทง 2 ขาง ตรงมาขางหนาเสมอไหล แลวคอย ๆ กางไปดานขาง พรอมกบสดหายใจเขาใหเตมท แลวคอย ๆ หบแขนกลบทเดมพรอมทงคอย ๆ หายใจออกทางปาก ท าปากคลายผวปาก 3.1.1.3 ทากระดกเทาใหนงสบาย ๆ เหยยดขาตรง กระดกขอเทาสลบซาย ขวา (ท าขางละประมาณ 10-15 ครง) 3.1.2 การออกก าลงกายในทายนยกแขน 1 ทา ใหยนกางขาเลกนอย คอย ๆ ยกแขนไปดานหนาขนเหนอศรษะ พรอมกบสดหายใจเขาเตมท แลวคอยเอาแขนลงมาไวขางล าตวพรอมกบหายใจออกทางปาก ท าปากคลายผวปาก 3.1.3 การออกก าลงกายในทาเดนตามสบาย 1 ทา ใหคอย ๆ เดนตามสบาย พรอมกบหายใจเขาเตมท แลวคอย ๆ หายใจออกทางปาก ท าปากคลายผวปาก (ท าขางละประมาณ 10-15 ครง) 3.2 การฝกการหายใจ มวธปฏบตอย 2 วธคอ การฝกการหายใจแบบเปาปาก และการหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองและกระบงลม 3.2.1 การหายใจแบบเปาปาก มประโยชนคอ ท ากจกรรมตาง ๆ ไดนานขน การระบายอากาศและการแลกเปลยนกาซดขน ลดการใชกลามเนอชวยในการหายใจ และเพมประสทธภาพการไอเพอขบเสมหะออก โดยมวธฝกการหายใจแบบเปาปากคอ ใหหายใจเขาทางจมกชา ๆ ใหลกทสด โดยใหทองปอง แลวหายใจออกชา ๆ ทางปาก หอปากเลกนอยคลายผวปาก ใหรสกวามอากาศอยในกระพงแกมและล าคอ ในชวงเวลานนนบ 1-4 โดยท าใหทองแฟบ ใชเวลาในการหายใจออกนานเปน 2 เทาของการหายใจเขา พกสกครจนหายเหนอยแลวเรมหายใจเขาใหม 3.2.2 การหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองและกระบงลม มประโยชนคอ สามารถลดอาการหายใจเหนอยหอบได ควรปฏบตโดยใหหายใจเขา-ออก ชา ๆ วนละ 2 ครง เชา-เยน ครงละ 5-10 นาท ท าสปดาหละ 5-7 วน ซงมวธฝกการหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองและกระบงลมคอ ใหนงพงพนกเกาอปลอยตวตามสบาย แลววางมอทงสองขางไวทหนาทอง ใหหายใจเขาทางจมกลก ๆ ชา ๆ ใหหนาทองปองออกมาแลวปลอยลมหายใจออกมาทางปาก พรอมหอรมฝปากคลายการผวปากอยางชา ๆ ใหรสกเหมอนมลมอยในกระพงแกม และล าคอ

42

3.3 การไออยางถกวธ มวธปฏบตดงน เมอหายใจเขาเตมทแลวกลนลมหายใจพรอมกบใหเอามอกดบรเวณทองเบา ๆ และเกรงล าตวเลกนอย ไอเอาเสมหะออกมาเทาทท าไดประมาณ 2-3 ครง ถารสกเหนอย ใหท าทาบรหารการหายใจแบบเปาปากตอจนรสกดขน 4. ใหผปวยทดลองปฏบตตาม 5. ใหผปวยทมความสามารถเปนผน ามาเปนตนแบบการออกก าลงกาย หมวดท 3 การดแลทางดานจตสงคม มวตถประสงคเพอใหผปวยผอนคลาย สามารถจดการความเครยดและภาวะวกฤตดานจตอารมณได และการดแลตอเนองเพอกระตน และตดตามการคงไวซงการดแลตนเองทมประสทธภาพ โดยมการปฏบตดงตอไปน 1. อธบายประโยชนของการดแลดานจตสงคม การพกผอน และการผอนคลาย 2. การรบประทานอาหารใหเพยงพอ และหลกเลยงอาหาร เครองดมทเพมความเครยด 3. แนะน า สาธต เทคนคการผอนคลาย การปลอยวาง การมองโลกในแงด 4. อธบายผดแลเกยวกบการดแลดานจตใจแกผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง การมเพศสมพนธ การจดการความเครยด และภาวะวกฤต 5. ระบายปญหาใหผทวางใจไดรบร 6. แนะน าการบรการทางสขภาพในภาวะฉกเฉน 7. ตดตามการดแลทบาน โดยประเมนสภาพแวดลอมทอยอาศย ทกอใหเกดอาการก าเรบ เชน ฝ นละออง ควนไฟ การสบบหรในบาน 8. พจารณาการรกษาดวยออกซเจนทบานในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทมความพรอม 9. ประสานสถานอนามยในการดแลผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงอยางตอเนอง 10. ประเมนผลการปฏบตในการฟนฟสมรรถภาพปอด จากการพจารณาแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน (พรวภา ยาสมทร และคณะ, 2552) พบวาสาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกซงอางองมาจากแนวทางการฟนฟสมรรถภาพปอดของสมาคมการฟนฟสมรรถภาพปอดหวใจและหลอดเลอดของสหรฐอเมรกา (AACVPR, 1999) และการทบทวนงานวจยในประเทศไทยเพมเตม ไดถกรวบรวม จดหมวดหมใหมและจดท าเปนเลมสมบรณ แตไมไดมการปรบเปลยนในสาระส าคญและขอเสนอแนะ ในบางสาระส าคญยงขาดความชดเจน อกทงปจจบนมหลกฐานเชงประจกษเกยวกบการฟนฟสมรรถภาพปอดททนสมยเพมมากขน ซงมเนอหาสาระทควรเพมเตมในแนวปฏบตเดม นอกจากนสาระส าคญในแนวปฏบตเดมไมไดมการประเมนคณคาของงานวจย (levels of evidenced) ไว ผศกษาและทมปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกจงมฉนทามต

43

วาควรมการปรบปรงและเพมเตมสาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกในแตละหมวดหม เพอใหแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดมความเหมาะสมกบบรบท และมความทนสมยมากขน การปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง การปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ไดด าเนนการตามขนตอน ดงตอไปน 1. ทบทวนหลกฐานเชงประจกษทางวทยาศาสตร โดยการสบคน ประเมนคณภาพ และคดเลอกหลกฐานเชงประจกษอยางเปนระบบ 2. ประเมนคณภาพและระดบความนาเชอของหลกฐานเชงประจกษทใชในการปรบปรงแนวปฏบตทางคลนก โดยทมปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกรวมกนจดระดบความนาเชอถอและคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ (levels of evidence) และระดบของขอเสนอแนะในการน าสการปฏบต (grade of recommendation) โดยยดแนวทางการประเมนของสถาบนโจแอนนาบรกส (The Joanna Briggs Institute [JBI], 2008) 3. ปรบปรงและเพมเตมสาระส าคญแทรกลงในแตละหมวดหมของแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ฉบบเดมทง 3 หมวดหม 4. ภายหลงจากการปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงแลว ไดสงใหผทรงคณวฒจ านวน 5 ทาน ท าการตรวจสอบ จากนนน าขอคดเหนและขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒมาปรบปรงแกไขลงในแนวปฏบตทางคลนกกอนการน าไปใชจรง การปรบปรงสาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง จากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษทไดจากการสบคนเพมเตมไดมการเพมสาระส าคญในแตละหมวดหม ดงน 1. หมวดท 1 การใหความรเกยวกบโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว เพมเตมเกยวกบการอธบายประเภทของยาทผปวยไดรบ การแนะน าการเลกบหร การประเมนเทคนคการพนยา การก าหนดหลกเกณฑของผปวยทจ าเปนตองไดรบออกซเจนระยะยาว และการประเมนภาวะโภชนาการ

44

2. หมวดท 2 การฝกทกษะปฏบตในการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจ เพมเตมเกยวกบหลกปฏบตของการออกก าลงกาย ประเภทการออกก าลงกายทเหมาะสมในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 3. หมวดท 3 การดแลทางดานจตสงคม เพมเตมเกยวกบการประเมน และคดกรองภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศราในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง สาระส าคญของแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย เนอหาของแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอด ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย ซงปรบปรงมาจากแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน (พรวภา ยาสมทร และคณะ, 2552) ประกอบดวยสาระส าคญ 3 หมวด ดงน 1) การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 2) การฝกทกษะปฏบตในการออกก าลงกาย การบรหารการหายใจ และ3) การดแลทางดานจตสงคม ดงมสาระส าคญดงตอไปน หมวดท 1 การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 1. การใหความรควรเรมตนตงแตการประเมนผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงครงแรกโดยบคลากรทมสขภาพ และด าเนนตอเนองในทก ๆ ครงของการมาตรวจตามนด โดย 1.1 การใหความรตองเหมาะสมกบความตองการของผเปนโรคปอดอดกนเรอรง 1.2 การใหความรตองงายตอความเขาใจของผเปนโรคปอดอดกนเรอรง 1.3 การใหความรตองสามารถน าไปปฏบตได 1.4 การใหความรตองเหมาะสมกบระดบความสามารถ สตปญญา ทกษะของ ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงและผดแล 1.5 การใหความรตองมปฏสมพนธกนระหวางบคลากรทมสขภาพกบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 2. ควรมการทบทวนความเขาใจเกยวกบพยาธสรรวทยา ของโรคปอดอดกนเรอรง และการทดสอบทางการแพทยตางๆ ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกราย 3. ควรทบทวนเกยวกบแนวทางการดแลรกษาดวยยาทงในเรองยารบประทานและ ยาพนขยายหลอดลม ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกราย โดยปฏบตดงน

45

3.1 ใหความรเกยวกบการรบประทานยาและการใชยาพนยาขยายหลอดลมในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทใชยาพน ประเมนเทคนคการพนยา และพยาบาลจะตองท าการฝกในผปวยทยงพนยาไมถกตองเพอใหแนใจวาผปวยปฏบตไดอยางถกตอง ในทกครงทมการตรวจเยยม 3.2 แนะน าใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงใหรจกสงเกตอาการของการก าเรบของโรคและอาการขางเคยงจากการใชยา หากมอาการผดปกต ควรรบมาโรงพยาบาล และหากมขอสงสยใดๆ ควรสอบถามเมอมาพบแพทยตามนดทกครง 4. ใหความรอนตรายจากบหร สงแวดลอม สถานทท างานทอาจเปนสาเหตกระตนอาการหายใจเหนอยหอบ มกจกรรมทปฏบตดงน คอ 4.1 ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกรายควรไดรบการสอบถามเกยวกบการสบบหรและใหมการบนทกลงในแฟมประวตของผปวย 4.2 อธบายโทษของการสบบหร โทษของการทไดรบพษจากควนบหรทกระทบตอผอน และประโยชนของการเลกสบบหร 4.3 ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกรายทสบบหร ควรไดรบค าแนะน าใหเลกบหรจากแพทยทวไป เภสชกร และพยาบาล 4.4 ใหค าปรกษาและทางเลอกในการเลกสบบหร 4.5 แนะน าเขาโครงการเลกสบบหรของโรงพยาบาล 5. ควรทบทวนการดแลตนเองทจ าเปนส าหรบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกรายในเรองตาง ๆ ดงตอไปน ไดแก 5.1 การวางแผนในการท ากจกรรมประจ าวน 5.2 การจดสงแวดลอม 5.3 การหลกเลยงสงกระตนใหเกดอาการก าเรบและการปองกนภาวะแทรกซอน การดแลระบบทางเดนหายใจ เปนการดแลตวเองเพอหลกเลยงจากสงทท าใหอาการของโรคเลวลง และปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน อาการส าคญทตองไปโรงพยาบาล หรอหมายเลขโทรศพททสามารถโทรศพทปรกษาได 5.4 ใหความรเกยวกบอาการ และการแสดงของการตดเชอระบบทางเดนหายใจ 5.5 ใหค าแนะน าเกยวกบการดแลภาวะโภชนาการ 5.5.1 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทกรายควรไดรบการประเมนภาวะโภชนาการอยางงาย โดยสามารถประเมนไดจาก - การค านวณดชนมวลกาย (body mass index [BMI]) โดยทดชนมวลกายควรอยระหวาง 18.5-23.0 กโลกรม/เมตร2

46

- การประเมนการรบประทานอาหาร สารอาหารและน าทผปวยไดรบ 5.5.2 กรณพบวาผปวยมภาวะทพโภชนาการ ไดแก ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงมดชนมวลกายนอยกวา 18.5 กโลกรม/ เมตร2 หรอมน าหนกลดลงมากวารอยละ 10 ในชวง 6 เดอนทผานมากหรอลดลงรอยละ 5 ใน 1 เดอนทผานมา ปฏบตดงน - ใหความรเพอใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงและสงเสรมการไดรบอาหารเสรมทเพยงพอ - ใหความรเกยวกบการปรบวถการด าเนนชวตเกยวกบดแลสขภาพ เชน การหยดสบบหร การสงเสรมการท ากจกรรมทางกาย - สงตอผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงไปยงนกโภชนาการเพอสงเสรมใหมภาวะโภชนาการทดยงขน - แนะน าเกยวกบการรบประทานอาหารทเหมาะสมกบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 5.6 ใหค าแนะน าเกยวกบการสงวนพลงงาน (energy conservation) ไดแก การวางแผนในการท ากจวตรประจ าวน การนง การยน การเดน โดยทผปวยบางรายมอาการหายใจเหนอยหอบไดงาย ควรปรบกจกรรมทท าเปนกจวตรประจ าวนใหเหมาะสมกบขดจ ากดของตน และจดสงแวดลอมทบานเพอใหใชพลงงานนอยทสด จะชวยใหผปวยท ากจกรรมตาง ๆ ไดดวยตวเอง ชวยลดภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากการอยเฉยๆ และยงชวยใหความสามารถในการท ากจกรรมของผปวยดขนอกดวย 6. ใหความรเกยวกบการใชออกซเจนในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทจ าเปนตองใชออกซเจนทกราย คอ 6.1 ความรเกยวกบการรกษาดวยออกซเจน 6.2 แหลงใหออกซเจน 6.3 การปฏบตในการดแลถงออกซเจน 6.4 วธการใชออกซเจน ในผทมขอบงช การใหออกซเจนระยะยาวจะตองใหดวยอตรา 1-3 ลตรตอนาท มากกวา 15 ชวโมงตอวน หมวดท 2 การฝกทกษะปฏบตในการออกก าลงกาย การบรหารการหายใจ 1. อธบายวตถประสงค ประโยชนการออกก าลงกายอยางตอเนอง และมการบนทกขอมลการออกก าลงกาย ประเมนผลการออกก าลงกาย เพอเปนพนฐานในการประเมนโรคหวใจ และสาธตการออกก าลงกาย การหายใจแบบเปาปาก และการไอทถกตอง

47

2. สอนและสาธตการออกก าลงกาย โดยมหลกการดงน 2.1 ความถของการออกก าลงกาย (frequency of exercise) ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงควรออกก าลงกาย 3-5 ครงตอสปดาหและตองท าอยางสม าเสมอ ท าตอเนองในระยะเวลา 6-12 สปดาห 2.2 ระดบความหนกเบาในการออกก าลงกาย (intensity) ใชระดบความรสกของการหายใจเหนอยหอบเปนตวก าหนดความหนกของการออกก าลงกาย (rating of perceived exertion [RPE]) ซงความหนกของการออกก าลงกายควรอยในระดบปานกลาง (ACSM, 2010) โดยในการศกษาครงนผศกษาเลอกใชการประเมนโดยใชแบบวดอาการหายใจเหนอยหอบชนดประเมนคาดวยสายตา (DVAS หรอ VVAS) (Gift, 1989) โดยก าหนดระดบความเหนอยท 50 ถง 60 คะแนน 2.3 ระยะเวลา (time or duration) ควรออกก าลงกายอยางนอยครงละ 20-30 นาทตดตอกน ประกอบดวย 3 ขนตอน ไดแก การอบอนรางกาย (5-10 นาท) การออกก าลงกายหรอการบรหารรางกาย (15-20 นาท) และการผอนคลายชวงหลงของการออกก าลงกาย (5-10 นาท) 2.4 ชนดของการออกก าลงกาย (type) การออกก าลงกายในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ควรออกก าลงกายดงน 2.4.1 การออกก าลงกายเพอความทนทาน (endurance) เชน การปนจกรยาน การเดน การปนจกรยานอยกบท (stationary cycling) การเดนเรว การเดนบนสายพาน การบรหารกลามเนอขา และการเดนขนบนได เปนตน 2.4.2 การออกก าลงกายเพอความแขงแรง (strength) เชน การออกก าลงกาย โดยยางยด การยกดมเบลล และการยกแกนน าหนก เปนตน 2.4.3 การบรหารการหายใจ (breathing exercise) มวธปฏบตอย 2 วธ คอ การฝกการหายใจแบบเปาปาก และการหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองและกะบงลม 3. ใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทดลองปฏบตตาม 4. ใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทมความสามารถเปนผน ากลมมาเปนตนแบบ การออกก าลงกาย 5. พจารณาใหออกซเจนขณะฝกออกก าลงกายในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทมระดบออกซเจนในเลอดต าลงขณะออกก าลงกาย 6. การฝกออกก าลงกายควรปฏบตรวมกบการหายใจแบบเปาปาก หมวดท 3 การดแลทางดานจตสงคม 1. อธบายประโยชนของการดแลดานจตสงคม การพกผอนและการผอนคลาย

48

2. ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงทกรายควรไดรบการคดกรองภาวะวตกกงวล และภาวะซมเศรา โดยใชแบบคดกรองของกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข 3. กรณพบวาผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงมภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศรา ผปวยควรไดรบการสงตอใหพยาบาลจตเวชดแลตอไป 4. ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงควรไดรบการสอนใหรจกอาการของความเครยด เทคนคในการจดการความเครยด และการผอนคลาย 5. รบประทานอาหารใหเพยงพอและหลกเลยงอาหาร เครองดมทเพมความเครยด 6. อธบายผดแลเกยวกบการดแลดานจตใจแกผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง การมเพศสมพนธ การจดการความเครยดและภาวะวกฤต 7. แนะน าใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงระบายปญหาใหผทวางใจไดรบฟง 8. ตดตามการดแลทบาน โดยประเมนสภาพสงแวดลอมทอยอาศย ทกอใหเกดอาการก าเรบ เชน ฝ นละออง ควนไฟ หรอการสบบหรในบาน 9. ประสานงานกบสถานอนามยในการดแลผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงอยางตอเนอง

การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชและการประเมนผล การใชแนวปฏบตทางคลนกเปนความรวมมอกนของทกฝายทเกยวของกบการใหการบรการผปวยกลมเปาหมาย การใชแนวปฏบตทางคลนกเปนกลยทธทมความเฉพาะเจาะจงในการเปลยนแปลงซงตองอาศยเวลาในสภาวะหนงใหกบกลมเปาหมายทมความเจาะจง เพอใหเกดการเปลยนแปลงในกระบวนการท างาน แนวทางการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชทเสนอโดยสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตออสเตรเลย (NHMRC, 1999) แบงเปน 3 ขนตอน การด าเนนการดงน 1. การเผยแพรแนวปฏบตทางคลนกสผปฏบตและผเกยวของ (dissemination of guidelines) 1.1 ใหกลมเปาหมายหรอผใชสามารถเขาถงขอมลหรอสาระส าคญของแนวปฏบต (making the guideline accessible) การน าเสนอทงรปแบบ และลกษณะตองเหมาะสมกบกลมเปาหมายและในดานของรปเลม และรปแบบของแนวปฏบต เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน และเกดความรสกทดตอแนวปฏบตทสรางขน โดยตองมการจดพมพใหอยในรปแบบทอานงาย ชดเจน ไมยงยากในการคนหาค าตอบ และตองอยในรปแบบทเหมาะสมกบกลมเปาหมายทจะเปนผใชแนวปฏบต 1.2 การจดพมพแนวปฏบต (publishing the guideline) มการจดพมพเอกสารแนวปฏบตเพอประกอบการใช เชน จดพมพคมอ แผนพบ เทปเสยงหรอวดทศน ทบรรจสาระส าคญเกยวกบ

49

ขอเสนอแนะการปฏบตทส าคญ ๆ หรอแมกระทงการจดท าแผนปายส าหรบตดบอรดประชาสมพนธ แบบฟอรมในการเกบรวบรวมขอมลผลลพธ นอกจากนน อาจมการตพมพเผยแพรทางวารสาร จลสาร หนวยงานวชาชพ การเผยแพรสาระส าคญของแนวปฏบตลงในอนเตอรเนต แผนดสกในคอมพวเตอรหรอจดหมายขาวของหนวยงานเพอเผยแพรใหเปนททราบกนโดยทวถง 1.3 เผยแพรขอมลใหกลมเปาหมายผใชแนวปฏบตอยางทวถง (informing the target audience of the guideline’ s availability) เปนการเผยแพรไปยงผทมความสนใจและเกยวของกบการบรการกลมเปาหมายซงอาจอยนอกองคกร โดยเผยแพรใหทราบถงการพฒนาแนวปฏบต โดยการโฆษณาหรอการประชาสมพนธในวงกวาง เชน การเผยแพรแนวปฏบตทางวารสารวชาชพ การน าเสนอตอทประชมทางวชาการ การประชมแลกเปลยนทางการพยาบาลกบนกศกษาปรญญาตรหรอพยาบาลวชาชพทวไป เปนตน โดยสรปแลวการเผยแพรแนวปฏบตนนจะตองสนบสนนเขาถงแนวปฏบตไดงาย มการประชาสมพนธ และเผยแพรไปอยางกวางขวาง ซงกลยทธทหลากหลายจะท าใหสงผลดกวาการใชเพยงกลยทธเดยว 2. การด าเนนการใชแนวปฏบต (implementation of guideline) โดยมการวางแผนรวมกน การสนบสนน และการตดตามก ากบใหมการปฏบตอยางตอเนอง จะตองไดรบการมสวนรวมจากกลมเปาหมาย และผปฏบตตลอดระยะเวลาของการเผยแพรและการใชแนวปฏบต ดงน 2.1 การก าหนดวตถประสงคและวเคราะหปญหาของการใชแนวปฏบต วาตองการใชแนวปฏบตเพอแกไขปญหาหรอปรบเปลยนกลยทธในการปฏบตเรองใด โดยชใหเหนถงเปาหมายในการปฏบตทแนนอน เพอใชเปนตวชวดและวเคราะหผลลพธในการปฏบต เพราะเมอทราบปญหา ตวชวดหรอผลลพธทแนนอนแลวจะน าไปสการคนหาหลกฐานเชงประจกษทตรงกบปญหานน ๆ 2.2 การแตงตงคณะท างานในการน าแนวปฏบตไปใช โดยการคนหากลมบคคลจ านวน 3 ถง 4 คนทสามารถขบเคลอนกระบวนการในการเผยแพร และการใชแนวปฏบตไปขางหนาได โดยคณะท างานควรเปนผเชยวชาญทมาจาก 3 กลม ไดแก เปนผน าในองคกร ผเชยวชาญทางคลนก และหวหนาทมท างานประจ าวน เพอใหเกดกระบวนการเปลยนแปลงในการปฏบต โดยคณะท างานจ าเปนตองเปนผทมศกยภาพมากพอทงในดานอ านาจและความเชยวชาญเฉพาะทางทจะสามารถน าการเปลยนแปลงในองคกร แกไขปญหาทอาจเกดขนได รวมถงสามารถสรปผลลพธทเกดจากขนจากการปฏบตและสนบสนนผปฏบตใหมก าลงใจในการปฏบตตามแนวปฏบตตอไป คณะท างานทแตงตงขนตองมคณลกษณะดงน 2.2.1 ผน าในองคกร เปนผทมอทธพลในองคกรนน ๆ เชน หวหนาหอผปวย หรอพยาบาลอาวโสในหอผปวย มอทธพลตอกลมผใชแนวปฏบต โดยสามารถชกชวน ชกน า หรอ

50

สามารถท าใหเกดการเปลยนแปลงการปฏบตไปในทางทด เปนผทมศกยภาพในการจดการกบปญหา อปสรรคทเกดขนได ท าใหเกดความเขาใจในหลกการและชวยตดตามผลลพธทเกดขนจากการใชแนวปฏบต เปนผสนบสนนการใชแนวปฏบตทด ซงบางครงขอเสนอแนะหรอความคดเหนของผน า ยงมสวนในกระบวนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก 2.2.2 ผเชยวชาญทางดานคลนก ท าใหสามารถจดการกบปญหา อปสรรคทเกดขนได และมความร ความเชยวชาญในเรองการปฏบตทางคลนกเปนอยางด มความสนใจในการเปลยนแปลง ซงควรมอยในทมอยางนอย 1 คน 2.2.3 หวหนาทมท างานประจ าวน เปนผตดตามการใชแนวปฏบตประจ าวน มเวลาและมความกระตอรอรนทจะเสยสละ และมความสามารถในการกระตนใหผใชมการปฏบตตามแนวปฏบตได 2.3 การวเคราะหสถานการณ เปนการคนหาความแตกตางระหวางสถานการณการปฏบตทเปนอยและกบการปฏบตทอยากใหเปนหรอปจจบนกบในอดมคตนนเอง โดยเรมจากการวเคราะหสถานการณระดบชาต และสถานการณในเฉพาะแหง ซงจะท าใหเหนถงความแตกตางในดานผลของการวจย ปญหาทเกดขนในพนทนน ๆ การวเคราะหสถานการณน ท าใหผใชแนวปฏบตมการตระหนกถงปญหาทเกดขน และคนหาแนวทางแกไขหรอน าแนวปฏบตมาใช เพอแกไขปญหา น าไปสการเปลยนแปลงในการปฏบตเปนไปตามเปาหมาย และเกดผลลพธทดขน 2.4 การวเคราะหผทเกยวของในการปฏบต 2.4.1 คนหากลมเปาหมายทจะเปนผเผยแพรและด าเนนการใชแนวปฏบต คอ ผทมอทธพลตอการเปลยนแปลงการปฏบต และตองเปนผทไดรบผลเมอเกดการเปลยนแปลงขน เชน ผทถอผลประโยชนรวมหรอผทมบทบาทส าคญในองคกร เปนตน 2.4.2 การคดแยกกลมบคคลทมความเกยวของกบการใชแนวปฏบตแตมความแตกตางกน จงตองใชกลยทธทแตกตางกนในการด าเนนการใชแนวปฏบต 2.4.3 การจดต งคณะกรรมการ ซงมหนาทในการรบผดชอบต งแตเรมตน จนถงขนตอนของการน าแนวปฏบตไปใช และสามารถตดสนใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใช 2.5 การสรางขอความหลกทมความหมายในแนวปฏบต ซงจะท าใหเหนเปนรปธรรมมากขนในผลทเกดจากการน าแนวปฏบตไปใช ถาหากมแนวปฏบตทางคลนกอยแลว ขอความหลกกคลายกบขอเสนอแนะในการปฏบต ซงเปนขอความทเฉพาะเจาะจงอาจแสดงถงคณภาพของหลกฐานเชงประจกษนนดวย ขอความหลกทแสดงถงความแตกตางกนของกลมเปาหมายกจะมกลยทธในการสงเสรมการปฏบตทตางกนดวย

51

2.6 การคนหาปญหาและอปสรรคทคาดวาจะมผลตอการน าแนวปฏบตไปใช ทงในสวนของปญหาในเชงระบบ เชงวชาชพและบคคล หรออาจเปนปญหาทเกดจากองคกร โดยท าการส ารวจและสมภาษณผเกยวของ 2.7 การก าหนดเปาหมายของการน าแนวปฏบตไปใช เพอใหสามารถวดผลลพธจากการใชแนวปฏบตได 2.8 การทบทวนขนตอนทง 7 ขนตอนดงกลาว โดยคณะกรรมการทเกยวของในการน าแนวปฏบตไปใช โดยทสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตออสเตรเลย ไดเสนอกลยทธในการสงเสรมและสนบสนนการด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนก (NHMRC, 2000) ดงน 2.8.1 การตรวจเยยมใหความรแกผใชแนวปฏบตทางคลนก เปนการตรวจเยยมในหนวยงาน องคกร เพอใหความรดานวชาการ แบบตวตอตว เพอท าความเขาใจในการใชแนวปฏบตมากขน 2.8.2 การสรางระบบการสนบสนนการตดสนใจและระบบย าเตอน ประกอบดวยการสรางคมอหรอระบบอตโนมต เชน การแสดงขนตอนการปฏบตไวบนหนาจอคอมพวเตอร อาจมการผสมผสานเขาในในระบบการบนทกทางการพยาบาล การตดขอความเตอนความจ าไวบนแฟมผปวย และอาจแทรกการเตอนความจ าเขาไประหวางการรบสงเวรซงจะชวยในการเตอนความจ าใหผใชแนวปฏบต ปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกอยางเครงครดได เชน มการก าหนดใหมผรบผดชอบตดตามการใชแนวปฏบต ผตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ มแบบบนทกหรอคอมพวเตอรในการชวยย าเตอนความจ า เปนตน 2.8.3 การพบปะเรยนรรวมกน โดยเปนการประชมเชงปฏบตการแบบมสวนรวมในมการอภปรายกลมเลก ๆ เปนการเรยนรโดยใชปญหาเปนหลก (problem-based learning) จะท าใหเกดมาตรฐานในการใชแนวปฏบตทางคลนกทเปนไปในทางเดยวกน ถงแมวาจะเปนคนละหนวยงานกตาม 2.8.4 การใชหลาย ๆ วธรวมกน ท าใหเกดประสทธภาพมากกวาการใชเพยงวธเดยว เชน การตรวจสอบและการปอนขอมลยอนกลบ การสรางระบบย าเตอน กระบวนการ และการขอความคดเหนสวนใหญ เปนตน 2.8.5 การใชสอประชาสมพนธ กระท าเปนทางการและไมเปนทางการในการสอสาร เผยแพรการใชแนวปฏบตทางคลนกผานสอประชาสมพนธเพอใหเขาถงกลมเปาหมายไดดยงขน เชน ผใชแนวปฏบต บคลากรในวชาชพดานสขภาพ ขาราชการ ผก าหนดนโยบาย เปนตน 2.8.6 การตรวจสอบและการใหขอมลยอนกลบ เปนกระบวนการประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกทท าในชวงการสรปในผลการใชแนวปฏบต ยงเปนการน าขอมล

52

ยอนกลบไปยงทมผปฏบตทางคลนกเพอใชในการประเมนผลการใชแนวปฏบต วาเกดการเปลยนแปลงทดขน ผปฏบตเองกตองยอมรบในขอมลนนเพอน าไปปรบปรงใหการปฏบตดยงขน การตรวจสอบ และการใหขอมลยอนกลบเปนกระบวนการทมความตอเนอง 2.8.7 การใชความคดเหนของผน าทมความนาเชอถอในหนวยงาน ในการประเมนผลความรทางการแพทยใหม ๆ และเทคโนโลยทน ามาใชในหนวยงาน ในระดบหนวยงาน องคกร และระดบประเทศ ความเหนของผน าจะท าโดยผานรปแบบของพฤตกรรมทเหมาะสม โดยตองอาศยการเขาตรวจเยยมบอยครง และมทกษะการฟงทดพอ จะตองเชยวชาญในดานการดแลผปวยทางคลนกดพอ ซงความคดเหนของผน าเปนสงทท าไดงาย และสามารถเพมประสทธภาพในดแลรกษา อนน าไปสการเปลยนแปลงของผใชแนวปฏบต และการแสดงออกทเหมาะสม 2.8.8 กระบวนการหาขอตกลงรวมกนในหนวยงาน เปนสงทส าคญในการแกไขปญหาทเกดขนในหนวยงานทเปนอปสรรคตอการน าไปปฏบต สามารถน าไปสการปฏบตได ซงจะตองมการหาขอตกลงรวมกนเพอผานพนปญหานนไปได 2.8.9 การปฏบตทยดเอาผปวยเปนศนยกลาง ซงเปนสงใดกตามทท าใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมของบคลากรดานสขภาพทมตอผปวย เชน การสงไปรษณยบตรไปย าเตอนผปวย การใหค าปรกษาแกผปวยเมอผปวยตองการ การจดเกบรวบรวมขอมลทางการแพทยของผปวยและเกบไวใหบคลากรดานสขภาพ และการใชสอโฆษณา น าไปสคณภาพการบรการทดยงขน 2.8.10 การจดท าสอในการใหความรเกยวกบการใหแนวปฏบต โดยน าเอาแนวปฏบตทเลอกใชมาสรปเอาใจความส าคญ และปรบปรงแบบของเอกสารใหนาสนใจขน จะชวยสงเสรมใหมการน าแนวปฏบตไปใชอยางถกตองและผลลพธของผรบบรการทดขน 2.8.11 การจดการอบรมใหความร การจดอบรมโดยทวไป เชน การใหความรโดยการบรรยาย การตรวจเยยมหรอกจกรรมกลมยอย อาจไมสงผลถงการเปลยนแปลงการปฏบตทชดเจนหรอเกดความลมเหลวในการเปลยนแปลงผลลพธ อยางไรกตาม การจดอบรมจะชวยเพมความรใหแกผปฏบต และมความงาย สะดวกตอการจดขนภายในหนวยงาน 2.8.12 การใหรางวลและการลงโทษ การใหรางวลมอทธพลตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมของผใชปฏบต เชน คาตอบแทน รางวล ค าชมเชย เปนตน สงผลใหเกดแรงจงใจในการปฏบตตามแนวปฏบต แตหากการใชแนวปฏบตนน ท าใหผปฏบตเพมภาระงาน ตองมการใหรางวลทเหมาะสมเพมขนแกผปฏบตดวย ตามภาระงานนน ๆ

53

2.8.13 วธการดานการบรหารจดการ จะมสวนชวยใหผใชแนวปฏบตเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมการปฏบต เชน การแกไขปญหาอปสรรค การกระตน การสนบสนนชวยเหลอ การก าหนดกฎ ขอบงคบในการปฏบตหรอสงเสรมการปฏบตตามนโยบาย เปนตน 2.8.14 การประกนคณภาพ ชวยเพมการปฏบตใหสมบรณยงขน การประกนคณภาพไดระบใหมการน าเอาแนวปฏบตทางคลนกมาเปนสวนหนงของงานคณภาพดงนนการน าเอาแนวปฏบตทางคลนกมาเปนสวนหนงของงานประจ าในการดแลผปวยจะท าใหเกดการพฒนางานคณภาพอยางตอเนองรวมทงใชเปนขอมลส าหรบการตรวจสอบและรบรองคณภาพจากสถาบนภายนอกได 2.8.15 การใชเทคโนโลยสารสนเทศในการปฏบตงาน เชน ใชในการบนทกขอมลตาง ๆ ใชในการเผยแพรแนวปฏบตและการใชระบบคอมพวเตอรเพอสนบสนนระบบการศกษาและระบบการตดสนใจในการปฏบตทางการรกษาพยาบาล ตลอดจนการเรยนรในรปแบบตาง ๆ ผปฏบตจะตองมสวนรวมในกระบวนการเปลยนแปลงและพฒนาแนวปฏบตทางคลนกทดขน 3. การประเมนผลการใชแนวปฏบตทางคลนกและการปรบปรงแกไข การประเมนผลการใชแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1999) ไดกลาวไววา ในการประเมนผลควรก าหนดถงผลลพธไวอยางชดเจน และท าการประเมนโดยเนนการประเมนผลลพธทงในเชงกระบวนการและเชงผลลพธตอผปวย ดงน 3.1 การประเมนผลดานกระบวนการ เพอประเมนในดานการปฏบตแนวปฏบตทางคลนกมผลตอการเปลยนแปลงความร ความเขาใจ ทกษะ และพฤตกรรมการปฏบตของผใชแนวปฏบตหรอไม มปจจยอะไรทไมสามารถปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกได ในการประเมนผลการประเมนกระบวนการ สามารถประเมนไดจากการสงเกต การตรวจสอบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกในแตละหมวดของแนวปฏบตทางคลนก ซงผลจากการประเมนกระบวนนอาจจะมผลในการพฒนากลยทธในการใชแนวปฏบตทางคลนกใหมประสทธภาพมากขน 3.2 การประเมนผลดานผลลพธ เปนการประเมนผลลพธทเกดจากการเปลยนแปลงหลงการใชแนวปฏบตทางคลนก ซงการประเมนผลลพธน ประเมนไดตามวตถประสงคของแนวปฏบตทางคลนกทตงไว อาจเปนผลลพธระยะสนหรอระยะยาว ซงตองมการประเมนผลลพธเปนระยะ เพอบงบอกถงความเหมาะสมของแนวปฏบตทางคลนกทน าไปใช เนองจากเปนผลจากการปฏบต การดแล และเปนเครองมอในการวดการเปลยนแปลงภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวยทเกดขน โดยมการประเมนผลลพธในดานตาง ๆ ดงน

54

3.2.1 ดานการเผยแพรแนวปฏบตทางคลนก ในดานของการใชสอ เชน การตพมพในวารสาร การใชปายโปสเตอร ควรประเมนในสวนของผอานวาเขาใจในแนวปฏบตมากนอยเพยงใด สงเหลานแสดงใหทราบถงขอบงชในการยอมรบแนวปฏบต และกลยทธการเผยแพรวาบรรลเปาหมายหรอไม 3.2.2 ดานความตอเนองในการเปลยนแปลงในการปฏบตและผลลพธดานสขภาพ โดยการตดตามและรวบรวมขอมลส าหรบการประเมนผล ภายหลงจากการเผยแพรแนวปฏบตและลงมอปฏบต เพอท าการวเคราะหการเปลยนแปลงการปฏบตและผลลพธทางดานสขภาพ 3.2.3 ดานการเปลยนแปลงในการปฏบตและผลลพธดานสขภาพโดยมการเปรยบเทยบการเปลยนแปลงการปฏบตและผลลพธทางดานสขภาพ ระหวางกลมผปฏบตอยางจรงจงกบกลมผปฏบตทไมจรงจง เพอยนยนผลจากการใชแนวปฏบต 3.2.4 ดานจ านวนผใชแนวปฏบต แสดงใหเหนถงการยอมรบแนวปฏบต โดยพจารณาจากการประเมนแนวปฏบตวา มความเขาใจในแนวปฏบต แนวปฏบตทใชมความชดเจน ขอมลทไดรบนาเชอถอ แสดงใหเหนถงความแตกตางของการใชแนวปฏบต และความพงพอใจตอการใชแนวปฏบต 3.2.5 ดานคาใชจาย สามารถประเมนจากขนตอนการพฒนา การเผยแพร และการปฏบต หรอเปรยบเทยบคาใชจายกอนและหลงใชแนวปฏบต 3.2.6 ดานการประเมนผลการรายงาน โดยการน าขอเสนอแนะ ขอจ ากดตางๆ และประโยชนทไดรบจากการน าไปใช การศกษาครงนเปนการฟนฟสมรรถภาพปอดโดยการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอด ทปรบปรงมาจากแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดของโรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน โดยก าหนดผลลพธจากการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย โดยการประเมนผลการเปลยนแปลงผลลพธทางดานสขภาพ ไดแก ระยะทางทเดนบนพนราบใน 6 นาท ความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบ จ านวนครงของการกลบมานอนโรงพยาบาลซ า และจ านวนครงของการกลบมาใชบรการซ าทแผนกผปวยนอก

55

ผลลพธทเกดจากการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอด ในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

แนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ไดมการประเมนผลลพธในดานตาง ๆ ดงน 1. ระยะทางทเดนไดบนพนราบใน 6 นาท เปนการทดสอบความสามารถในการออกก าลงกาย(functional exercise capacity) โดยออม โดยใหผปวยเดนใหไดระยะทางไกลทสดบนพนราบในเวลา 6 นาท เปนการทดสอบความสามารถในการออกก าลงกายทน ามาใชมากทสด เนองจากมลกษณะใกลเคยงกบการเดนจากการปฏบตกจวตรประจ าวน วธทดสอบงาย ไมซบซอน ขอดคอเปนวธททดสอบไดงาย ไมตองใชเครองมอหรออปกรณทพเศษ ซบซอน ราคาแพง ผลการทดสอบทท าตามวธมาตรฐานสมพนธกบความทนทานในการออกก าลงกายเปนอยางด (endurance exercise capacity) ขอเสยคอ คาททดสอบไดขนอยกบความพยายามของผปวย ความเทยงตรงจงไมแนนอน (สทธเทพ ธนกจจาร, 2545; ATS, 2002) วธการทดสอบโดยใหผปวยเดนบนพนราบวดระยะทางจากการเดนบนพนราบอยางนอย 30 เมตร โดยผถกทดสอบเลอกความเรวในการเดนเอง (self selected speed) ผถกทดสอบสามารถหยดไดบอยและนานเทาทตองการ (จตพร วงศสาธตกล, 2551) หากผถกทดสอบใชเครองชวยเดนหรอใชออกซเจนกใหคงการใชอปกรณดงกลาวได เมอสนสดการทดสอบระยะทางทเดนไดภายใน 6 นาทจะถกบนทกไวหรอจนรสกวาหายเหนอยเพอใหไดคาทดทสดซงเปนผลลพธของการทดสอบ โดยมวธการวด (กนกพณ อยภ, 2551; คณะท างานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง, 2553; ATS, 2002) ดงน 1) ไมควรใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงอบอนรางกาย (warm-up) กอนการทดสอบ ตรวจสอบวาสวมเสอผาและรองเทาทเหมาะสมกบการเดนหรอไม 2) ใหผปวยนงพกบนเกาอใกลจดเรมตนของการเดนเปนเวลาอยางนอย 10 นาท 3) ตดอปกรณการวดความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oximetry) กบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง (ถาสามารถท าได) เพอประเมนและบนทก อตราการเตนของหวใจและระดบออกซเจนไวเปนพนฐาน ประเมน ไดแก สญญาณชพ ระดบความเหนอยชนดประเมนคาดวยสายตา (DVAS) วดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (oxygen saturation) ควรบนทกคาเมอสญญาณคงทแลว 4) ตรวจสอบวาไมมขอหามในการทดสอบ ไดแก มอาการเจบหนาอกใน 1 เดอนทผานมา ชพจรขณะพกมากกวา 120 ครงตอนาท ความดนโลหตซสโตลค (systolic blood pressure)

56

มากกวา 180 มลลเมตรปรอทหรอความดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic blood pressure) มากกวา 100 มลลเมตรปรอท 5) ตงนาฬกาจบเวลาและเครองนบจ านวนรอบใหอยท 0 ตลอดจนอปกรณตาง ๆ เชน ใบประเมนผล จากนนยายผปวยมายงเสนเรมตน 6) กอนทดสอบควรชแจงและใหค าแนะน ากอนการเรมตนดวยขอความตามล าดบ ดงน 6.1) การท าสอบครงนมวตถประสงคเพอตองการวดระยะทางการเดนทผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง สามารถท าไดมากทสดในเวลา 6 นาท โดยใหเดนไปและกลบตามทางเดนทจดใหไดระยะทางมากทสดใน 6 นาท หากรสกเหนอยหรอเรมหมดแรงสามารถลดระดบความเรวของการเดนใหชาลง หรอหยดเดน หรอยนพงผนงได แตควรเดนตอทนททสามารถท าได 6.2) ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงจะตองเดนออมกรวยหรอเครองหมายทงขาไปและขากลบ ควรหมนออมกรวยไปอยางรวดเรว และเดนกลบไปทางเดมโดยทนท (สาธตใหผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงดเปนตวอยาง) 6.3) หากพรอมท าการทดสอบ พยาบาลจะนบจ านวนรอบททานเดนไดทกครงทเดนมาครบรอบทเนนเรมตน โปรดจ าไววาจดประสงคของการเดนนคอ เดนใหไดระยะทางมากทสดเทาทจะท าไดภายใน 6 นาท หามวงหรอวงเหยาะ ๆ หากพรอมแลวเรมเดนได 7) ผดแลการทดสอบควรยนอยในต าแหนงใกล ๆ กบจดเรมตนแลวกดเวลาจบเวลาในทนททผปวยเรมกาวเดนและไมควรออกเดนไปพรอมกบผปวย 8) ในระหวางผปวยเดนผดแลการทดสอบและผเขารวมอน ๆ ไมควรพดหรอชวนคยไมใชภาษาทางกายทแสดงถงการเรงรบแตจะใชภาษาทางกายเพอแสดงถงการหยดการจบเวลาได 9) ใหผดแลการทดสอบใชถอยค าและน าเสยงทปกตในการพดกระตนความพยายามในชวงระยะของการสนบสนนตามระยะเวลาทก าหนด เชน “ท าไดดแลวคะ เหลอเวลาอก 5 นาท” หรอเมอเวลาเหลออก 15 วนาท ใหกลาวกบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงวา “อกสกครพยาบาลจะบอกใหคณหยด เมอไดยนค าวา หยด ใหหยดอยกบทแลวพยาบาลจะเดนไปหา” ในกรณทผปวยหยดเดนระหวางการทดสอบและตองการเวลาพกผดแลการทดสอบบอกกบผปวยวา “คณสามารถยนพงผนงไดถาคณตองการและควรเดนตอไปเรอย ๆ เมอคณรสกวาตนเองสามารถท าได” ในขณะเดยวกนผดแลการทดสอบกไมตองหยดการจบเวลา และใหท าเครองหมายการหยดพกลงในแผนงานแตถาพจารณาแลววาผปวยไมสามารถกลบมาเดนไดอกใหหยดเวลาพรอมลงบนทกสาเหตการหยดกอนเวลาก าหนดในแผนงานหรอแบบบนทก และใหผปวยนงพกบนเกาอลอเขน

57

10) เมอสนสดการทดสอบประเมนระดบอาการหายใจเหนอยหอบโดยใชแบบวดอาการหายใจเหนอยหอบแบบประเมนคาดวยสายตา ภายหลงการทดสอบการเดน 6 นาทพรอมบนทกระยะทางทไกลทสดทผปวยเดนได และนบรวมจ านวนครงของการหยดพกลงในแผนงานหรอแบบบนทก 11) ใหผดแลการทดสอบเกบเครองตรวจจบชพจรออกในกรณทตดอปกรณ 12) กลาวชนชมผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง และจดน าใหดมพรอมแสดงความยนดในความส าเรจของผปวยจากนนถอเปนอนสนสดการทดสอบ การแปลผล สามารถท าไดหลายวธโดย การดจากคาทเปลยนแปลงไปของคะแนนดบทไดจากการทดสอบ (ATS, 2004) การดคาการเปลยนแปลงเมอเทยบกบคนปกตทมอาย เพศ สวนสงทใกลเคยงกนซงท าใหผทดสอบตองทราบคาปกตของกลมประชากรทเราวดอย และการดรอยละการเปลยนแปลงกอนและหลงการรกษา มเกณฑการประเมนโดยการใชระดบการเปลยนแปลงทนอยทสดทสามารถเหนผลทางคลนก (MCID) หมายถง ความแตกตางทางคลนกทนอยทสดทแสดงใหเหนถงการเปลยนแปลงทเกดขนภายหลงการเขารวมกจกรรมใดกจกรรมหนงหรอการฟนฟสมรรถภาพปอด (Gross, 2005) ซงใชระยะทางทเดนไดเพมขนอยางนอย 54 เมตร เมอทดสอบการเดนบนพนราบใน 6 นาท ถอเปนการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางคลนก (ATS, 2002) ซงการประเมนระยะทางทเดนไดบนพนราบใน 6 นาท สามารถใชเปนเครองบงชถงความรนแรงของโรค ท านายการเสยชวต ประเมนประสทธภาพของโปรแกรมการออกก าลงกาย และการฟนฟสมรรถภาพการหายใจ และประเมนประสทธภาพของยาขยายหลอดลม (ชายชาญ โพธรตน, 2551) 2. ความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบ เปนการบอกถงระดบความรสกเกยวกบความยากล าบากของการหายใจ ทเปนการรายงานอาการโดยผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง มลกษณะของอาการหายใจไมสะดวก รสกอดอด โดยอาจจะมความรนแรงมากหรอนอยแตกตางกนได เปนความรสกเฉพาะของแตละบคคล ซงแตละบคคลสามารถอธบายความถของอาการไดหรออาจจะอธบายในลกษณะของการท ากจกรรมตาง ๆ ลดลง (Jay, Thomas, & Charles, 2003) การประเมนอาการหายใจเหนอยหอบสามารถประเมนโดยใชแบบประเมนดงตอไปน 2.1 การประเมนระดบความเหนอยของบอรก (Borg’ s RPE) (Wilson & Jones, 1989) แบงออกเปน 2 แบบ ไดแก แบบ 10 ระดบ และแบบ 15 ระดบ แตทนยมใชคอแบบ 10 ระดบ (modified Borg scale) มตงแตระดบ 0-10 มการจดอนดบ 12 ระดบ และ 0 หมายถง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบเลย และ 10 หมายถง มอาการหายใจเหนอยหอบมากทสด ระหวาง 0 ถง 10 มการจดอนดบความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบตงแตนอยไปหามาก ดงน

58

0 หมายถง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ 0.5 หมายถง มอาการนอยมาก ๆ 1 หมายถง มอาการนอยมาก 2 หมายถง มอาการนอย 3 หมายถง มอาการปานกลาง 4 หมายถง มอาการคอนขางมาก 5-6 หมายถง มอาการรนแรง 7-8 หมายถง มอาการรนแรงมาก 9 หมายถง มอาการรนแรงมาก ๆ 10 หมายถง มอาการรนแรงมากทสด จากการทดลองใชจรงพบวาการประเมนระดบความเหนอยของบอรก มความยากตอความเขาใจของกลมตวอยางเนองจากระยะหางระหวางระดบคะแนนทวดไมเทากน ในการศกษาครงนผศกษาเลอกใชการประเมนโดยใชแบบวดอาการหายใจเหนอยหอบชนดประมาณคาดวยสายตา (DVAS หรอ VVAS) (Gift, 1989) แทนการประเมนโดยบอรก เนองจากเครองมอมระดบของคะแนนเทากนงายตอความเขาใจในการประเมนส าหรบผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง 2.2 แบบสอบถามอาการหายใจล าบากของสภาวจยทางการแพทยประเทศองกฤษ (Medical Research Council [MRC] Scale) (Morgan, 1999) เปนการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบทสมพนธกบการปฏบตกจกรรมในขณะเคลอนไหวรางกาย โดยแบงคะแนนเปน 5 ระดบของอาการหายใจเหนอยหอบ แตละระดบแสดงถงกจกรรมตาง ๆ ทกอใหเกดอาการหายใจเหนอยหอบ ผทเปนโรคปอดอดกนเรอรงตองอานรายละเอยดในแตละขอ แลวเลอกระดบทเหมาะสมกบอาการหายใจเหนอยหอบของตนเองมากทสด 1 ระดบ การประเมนชนดนมขอจ ากดในการวดการเปลยนแปลงของอาการหายใจเหนอยหอบ มรายละเอยดดงน คะแนน 0 หมายถง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบยกเวนการออกก าลงกายมาก คะแนน 1 หมายถง มอาการหายใจเหนอยหอบเมอเดนดวยความรบเรงบนพนราบหรอขณะขนเนนทมความสงเลกนอย คะแนน 2 หมายถง เดนบนพนราบไดชากวาคนทวไปทมอายใกลเคยงกนเนองจากมอาการหายใจเหนอยหอบ หรอตองหยดเดนเพอใหหายใจไดดขน คะแนน 3 หมายถง ตองหยดพกเพอใหหายใจดขนภายหลงจากเดนไดประมาณ 100 หลา หรอเดนไดเพยง 2-3 กาวบนพนราบ

59

คะแนน 4 หมายถง การหายใจเหนอยหอบมากจนไมสามารถออกนอกบานได หรอมอาการหายใจเหนอยหอบแมขณะแตงตวหรอขณะนงพก 2.3 ดชนวดการเปลยนแปลงอาการหายใจล าบาก (Baseline Dyspnea Index/Transitinal Dyspnea Index [BDI/TDI]) (Mahler & Criner, 2007) เปนการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบทสมพนธกบการบกพรองของการปฏบตกจกรรม (functional impairment) ระดบกจกรรม (magnitude of tank) และระดบของการใชแรง (magnitude of effort) แบงคะแนนเปน 5 ระดบ ตงแต 0-4 หมายถง ซงแปลผลจากคะแนนรวมภายหลงการวดซ า จากการเปลยนแปลงในการประเมนครงแรก โดยมคะแนนตงแต -3 ถง 3 ซงอาการหายใจเหนอยหอบจะเพมขนตามคะแนนทตดลบและลดลงตามคะแนนทเปนบวก 2.4 มาตรวดความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบชนดประมาณคาดวยสายตา (DVAS) (Gift, 1989) มลกษณะเปนมาตราวดแบบเสนตรงยาว 100 มลลเมตร เปนลกษณะแนวนอนและแนวตง หากเปนแนวตง ต าแหนงซายมอสดของแบบวดคอ ต าแหนง 0 มลลเมตร หมายถง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ สวนต าแหนงขวามอสดทต าแหนง 100 มลลเมตร หมายถง มอาการหายใจเหนอยหอบมากทสดหากเปนแนวตง ต าแหนงลางสดของแบบวดคอ ต าแหนง 0 มลลเมตร หมายถง ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ สวนต าแหนงบนสดทต าแหนง 100 มลลเมตร หมายถง มอาการหายใจเหนอยหอบมากทสด โดยกลมตวอยางท าเครองหมายกากบาท (X) บนเสนตรง ในจดทบอกถงอาการหายใจเหนอยหอบในชวงระยะเวลาตาง ๆ ทประเมนอาการหายใจเหนอยหอบขณะนน จากการประเมนความตรงตามโครงสราง (construct validity) พบวามาตรวดความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบชนดประมาณคาดวยสายตา ทงแนวตงและแนวนอน มคาสมประสทธสหสมพนธเทากบ 0.97 นอกจากนยงสรปไดวา มาตรวดอาการหายใจเหนอยหอบแนวตงมความสะดวกและความงายตอการใชมากกวาแนวนอน เปนเครองมอการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบทมความเทยงตรงสง งาย และสะดวกในการประเมน (Gift, 1989) การศกษาครงนผศกษาไดเลอกใชการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบโดยใชมาตรวดความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบชนดประมาณคาดวยสายตาชนดแนวต ง เนองจากเปนเครองมอการประเมนอาการหายใจเหนอยหอบทมความเทยงตรงสง งาย และสะดวกในการประเมน 3. จ านวนครงของการกลบมานอนโรงพยาบาลซ า หมายถง จ านวนครงของการกลบมานอนพกรกษาในแผนกผปวยในซ าดวยโรคและอาการเดมภายใน 28 วน ของผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง หลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาลโดยไมมการนดหมายลวงหนา ซงประเมนโดยการนบ

60

ระยะเวลาทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมานอนโรงพยาบาลครงแรกไปจนถงการกลบมานอนโรงพยาบาลอกครง ภายใน 28 วน เปนการประเมนคณภาพของการบรการของโรงพยาบาล การกลบมารกษาซ าสงผลท าใหสนเปลองคาใชจายในการดแลรกษาพยาบาลเปนจ านวนมากทงตอผปวยและระบบสขภาพ อกทงยงสงผลตอคณภาพการพยาบาลดวย (หนวยงานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย, 2554) 4. จ านวนครงของการกลบมาใชบรการซ าทแผนกผปวยนอก หมายถง จ านวนครงของการกลบมาตรวจรกษาซ าในแผนกผปวยนอก และแผนกอบตเหต ฉกเฉน ของโรงพยาบาลดวยโรค ดวยอาการเดมภายใน 48 ชวโมง หลงเขารบการรกษาครงสดทายโดยไมมการนดหมายลวงหนาซงประเมนโดยการนบระยะเวลาทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลครงแรกไปจนถงการกลบมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลอกครง ภายใน 48 ชวโมง เปนการประเมนผลลพธดานประสทธผลและความสมบรณของการดแลรกษาและการวางแผนการจ าหนายผปวยในภาพรวม การทผปวยตองกลบเขามารกษาซ าโดยไมไดนดหมายแสดงถงความไมสมบรณ ความผดพลาด หรอปญหาจากการรกษาในครงกอน ตามตวชวดคณภาพการดแลทางคลนกของผปวยตามสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล (จรตม ศรรตนบลล, สมเกยรต โพธสตย, ยพน องสโรจน, จารวรรณ ธาดาเดช, และ ศรานช โตมรศกด, 2543; หนวยงานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย, 2554)

61

กรอบแนวคดในการศกษา การศกษาครงน เปนการศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกในการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสาย จงหวดเชยงราย โดยปรบปรงจากแนวปฏบตการฟนฟสมรรถภาพปอดในผทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน (พรวภา ยาสมทร และคณะ, 2552) มสาระส าคญ 3 หมวดหม ไดแก 1) การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรคและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 2) การสงเสรมการออกก าลงกาย และการบรหารการหายใจ และ 3) การดแลดานจตสงคม โดยประยกตขนตอนการใชและการเผยแพรแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1999) รวมกบการใชกลยทธการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) ซงประกอบดวย 1) การจดพมพ และเผยแพรแนวปฏบตทางคลนก 2) การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และ 3) การประเมนผลจากการใชแนวปฏบตทางคลนก โดยประเมนผลลพธ ไดแก 1) ระยะทางทเดนบนพนราบใน 6 นาท 2) ความรนแรงของอาการหายใจเหนอยหอบ 3) จ านวนครงของการกลบมานอนโรงพยาบาลซ า และ 4) จ านวนครงของการกลบมาใชบรการซ าทแผนกผปวยนอก