Correction SémiologieQuestion de Chirurgie Digestive

juin 2008

• Vous examinez à 8 h du matin un homme de 37 ans hospitalisé pour un syndrome douloureux abdominal aigu ayant débuté brutalement à 6 h

• Décrivez les signes d’examen qui vous permettent de faire le diagnostic de péritonite généralisée par perforation d’organe creux.

COMMENTAIRES

• Tableau douloureux abdominal brutal chez un patient jeune. S’il s’agit d’une péritonite par perforation d’organes creux, vous l’examinez 2 heures après la perforation.

• Perforation vue tôt + patient jeune

L’examen va retrouver les éléments du syndrome péritonéal.

• Attention à la question : décrivez les signes ne veut pas dire énumérez les signes.

Signes d’examen permettant de faire le diagnostic de péritonite par perforation d’organes creux

1) Inspection (1 pt)

Immobilité respiratoire : l’abdomen ne bouge pas au cours des mouvements respiratoires. Au maximum, il est rétracté.

2) Palpation (6 pts)

- Contracture : contraction des muscles de la paroi abdominale généralisée douloureuse invincible réalisant le ventre en bois. Ce signe à lui seul permet d’affirmer la péritonite.

- S’il n’est pas présent : on peut retrouver une défense localisée ou généralisée : contraction douloureuse des muscles qui se laissent vaincre par une palpation douce et patiente.

- hyper-esthésie cutanée, abolition du reflex cutané abdominal, douleur à la décompression de l’abdomen.

3) Percussion (6 pts)

- Matité des flancs (déclive chez un patient en décubitus dorsal) signe d’un épanchement liquidien intra-péritonéal.

- Disparition de la matité pré-hépatique (pneumopéritoine qui signe la perforation d’organes creux).

4) Auscultation (1 pt)

Silence abdominal : disparition des bruits hydro-aériques.

5) Toucher rectal (6pts)

Déclenche une douleur importante au niveau du cul de sac de Douglas.

SémiologiePr G Cadiot

Septembre 2007

1- Un malade a des dl épigastriques dues à un ulcère duodénal lié à une infection gastrique par H pylori. Quelles sont les principales caractéristiques de cette douleur à l’interrogatoire ?

Réponses:

•Reprendre la plan des douleurs appliqué au syndrome ulcéreux

•Donner les signes atypiques

Douleur du syndrome ulcéreux

Siège: épigastrique Type: crampe, torsion (« faim douloureuse ») Irradiation: rare, postérieure, transfixiante Intensité: variable Horaire: rythmée par les repas: 1 à 4 h après le repas Durée: 30 min à 2 h Soulagée par repas, prise alimentaire, anti-acides Evolution cyclique par phases de 2 à 4 semaines dans l’année (1 à 2 crises par an)

Souvent atypique

Brûlure

Douleur postérieure isolée, rythmée par repas

Siège hypochondre droit

2- Un patient a un foie dur à bord inférieur tranchant évoquant une cirrhose. Il n’a pas d’ascite ni d’ictère. Quels sont les 2 signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire que vous allez chercher en priorité ?

Angiomes stellaires

Astérixis (encéphalopathie hépatique)

3- Le reflux hépato-jugulaire est-il un signe d’hypertension portale ?

Non ! (insuffisance cardiaque droite)

4- Un sujet de 80 ans est hospitalisé pour des vomissements quotidiens post-prandiaux tardifs depuis 2 semaines. A l’examen, vous constatez une voussure épigastrique avec un clapotage à ce niveau

a- quelle est votre hypothèse la plus probable quant à la cause des vomissements et quelles maladies pourraient en être responsable ?

b- Quelles complications peuvent être induites par des vomissements répétés ?

a- sténose du pylore, ulcère bulbaire ou pylorique, cancer gastrique

b- Hémorragie par syndrome de Mallory-Weiss, déshydratation, dénutrition, inhalation bronchique

Juin 2007

1- Une femme âgée de 68 ans présente une douleur brutale de siège épigastrique, à type de broiement, intense, continue, qui dure depuis 2 heures et qui l’amène à consulter aux urgences de l’hôpital. Quels sont les éléments recueillis à l’interrogatoire et à l’examen clinique qui vont vous permettre de faire la différence entre une colique hépatique et une douleur pancréatique ?

• A l’interrogatoire : irradiation différente : vers omoplate droite, épaule droite, base du thorax pour la colique hépatique et transfixiante postérieure, ou en ceinture pour la douleur pancréatique. Accentuée par inspiration, entrainant une inhibition respiratoire et durée en général < 6 h pour la colique hépatique. Majorée ou déclenchée par alimentation pour la douleur pancréatique. Position antalgique, notamment en chien de fusil (détailler) pour la douleur pancréatique

• A l’examen : signe de Murphy (à expliquer) et absence de défense pour la douleur hépatique ; parfois collapsus, choc, contracture dans les pancréatites graves.

Commentaires : il était inutile d’indiquer la totalité des signes des 2 syndromes. Je ne voulais que les signes qui les différencient.

2- Un homme de 50 ans consulte pour un ictère découvert il y a 10 jours. Il n’a ni douleur ni fièvre. L’échographie abdominale montre une grosse vésicule et une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale.

a.Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?b. Pourquoi n’a-t-il pas de douleur de colique hépatique alors que les voies biliaires sont très dilatées ?

A- Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?

Cancer de la tête du pancréas

B- Pourquoi n’a-t-il pas de douleur de colique hépatique alors que les voies biliaires sont très dilatées ?

La douleur est due à la distension brutale des voies biliaires. En cas de cancer, la dilatation est progressive.

3- Vous examinez un malade alcoolique chronique. Il a des angiomes stellaires mais pas d’autres signes d’insuffisance hépato-cellulaire. Quels sont les autres signes que vous allez rechercher à l’examen clinique qui vont vous faire suspecter une cirrhose du foie ?

• Recherche de signes cliniques d’hypertension portale (splénomégalie, circulation veineuse collatérale abdominale), d’ascite et palpation d’un foie dont la consistance est caractéristique de cirrhose : dur, nodulaire, à bord inférieur tranchant.

• Commentaires : les varices oesophagiennes ne se recherchent pas à l’examen clinique, il ne fallait donc pas l’indiquer. De même, il est dit qu’il n’y a pas d’autre signe d’insuffisance hépato-cellulaire, il est donc inutile de les redire.

• Les signes d’alcoolisme ne sont pas des signes de cirrhose. L’ictère n’est pas un signe de cirrhose. Les hémorroïdes sont trop fréquentes pour être considérées comme un signe d’hypertension portale. Rechercher des anastomoses porto-cave à l’examen clinique ne veut rien dire.

• Il est inutile de reformuler les questions.• La splénomégalie est une grosse rate et pas une grosse

vésicule

SémioPr G Cadiot Juin 2008

1. Un homme de 50 ans se plaint d’une dysphagie et d’un amaigrissement important. Quelles informations en faveur d’un cancer de l’œsophage allez-vous chercher ?

• Dysphagie organique• Dysphagie touchant initialement les solides, avec simple

accrochage alimentaire, puis s’aggravant progressivement et touchant les liquides. Aphagie au stade terminal

• Nécessité de modifier la consistance des aliments ingérés• Aggravation rapide• Recherche de métastases : Troisier, métastases

hépatiques• Terrain : alcool, tabac (épidermoïde), RGO, Barrett

(adénocarcinome) (le type de tumeur n’était pas demandé)

2- Une femme de 32 ans présente un ictère depuis 7 jours. Quelles informations en faveur d’un ictère cholestatique (à bilirubine conjuguée) allez-vous chercher à l’interrogatoire ?

• Urines foncées

• Selles décolorées

• Prurit

3- Un homme alcoolique âgé de 55 ans a une ascite modérée. Quels signes en faveur d’une cirrhose du foie allez-vous rechercher à l’examen clinique ?

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire : angiomes stellaires, astérixis, autres signes

• Signes d’hypertension portale : splénomégalie, CVC

• Consistance du foie : dur, nodulaire, bord inférieur tranchant

Septembre 2008

1. Un homme de 25 ans se plaint depuis 3 ans de douleurs épigastriques à type de crampe sans irradiation qui sont calmées par l’absorption d’aliments. Les douleurs surviennent par périodes de quelques jours 3 fois par an. A quel syndrome pensez-vous (un seul) ? Quelle est la cause (une seule) la plus probable de ces douleurs ?

• Syndrome ulcéreux

• Ulcère duodénal

2- Une femme de 54 ans se plaint de brûlures épigastriques. Quelles informations allez-vous rechercher à l’interrogatoire qui permettraient de faire le diagnostic de reflux-gastro-oesophagien ?

• Pyrosis: décrire

• Régurgitations: décrire

• Facteurs favorisant/déclenchant (post prandial, posture…)

• Soulagement par anti-acides

3- Une femme de 65 ans est hospitalisée en urgence pour des douleurs épigastriques violentes qui durent depuis 2 heures. Indiquez les informations recueillies à l’interrogatoire et à l’examen clinique qui permettraient de différencier une colique hépatique d’une douleur de pancréatite aiguë.

Ce qui différencie colique hépatique de douleur pancréatique

• Irradiation: en arrière vers omoplate droite, épaule, base thorax (CH), postérieure (transfixiante), hypochondres, en ceinture (DP) ++

• Accentuation par inspiration avec inhibition respiratoire (CH), Exacerbée ou déclenchée par alimentation (DP)

• Positions antalgiques: couché en chien de fusil, cuisses fléchies, compression de l’épigastre, antéflexion du tronc (DP)

• Durée: quelques heures (< 6 h) (CH), variable (quelques heures à plusieurs jours) (DP)

• Examen: Murphy (CH)