H.SAKLY, W.BOUSSELMI, H.MIZOUNI, S.GHOMADI, I.TURKI, M.BEN MASSAOUD, R.ALLANI, O.AZAIZ,

E.MENIF.

Service d’imagerie médicale , hôpital la Rabta. Tunis.

Introduction* L’embolie pulmonaire : - affection grave associée à une morbidité et

une mortalité non négligeable - fréquente - volontiers méconnue - de diagnostic difficile: absence de signes

spécifiques* l’orientation diagnostique passe par un

faisceaux d’arguments: * cliniques : scores cliniques : score de

Genève, score de Wells. *Para cliniques.

Objectif Déterminer l’apport de l’angioscanner thoracique dans le diagnostic positif et de gravité de l’embolie pulmonaire aigue ( EPA) et le corréler au score de probabilité clinique de Wells.

Matériel et MéthodesÉtude rétrospective portant sur 5o patients explorés

pour suspicion d’embolie pulmonaire.

Nos patients ont été colligés entre septembre et décembre 2010.

Tous nos patients ont bénéficié d’un angioscanner thoracique.

Le score de probabilité clinique de Wells a été calculé pour tous les patients.

Score de Wells simplifiéPoints Antécédent de TVP ou EP+ 1.5

Rythme cardiaque >100min+ 1.5

Chirurgie récente ou immobilisation+ 1.5

Signe de TPV+ 3

Diagnostic autre moins probable que l’EP

+ 3

Hémoptysie+ 1

Cancer+ 1Probabilité cliniquePrévalence

embolie

Faible < 22-6 %

Moyenne 2 - 617 -24 %

Forte ≥ 754 -78 %

Réalisation des angioscannersNos examens ont été réalisés par un

scanner multibarettes (64 barettes ) GE.

Le délais d’injection a été determiné par « Bolus test »

On a utilisé pour tous les examens 75 cc de produit de contraste iodé ( 15 cc pour la réalisation du bolus test et 60 cc pour l’injection proprement dite) à un débit de 4cc/sec.

Examens réalisés en apnée, inspiration profonde.

Lecture en fenêtre médiastinale et parenchymateuse ( fenêtrage large ) avec des reconstructions multiplanaires.

Tous les examens ont été interprétés par deux médecins.

* L’évaluation a porté sur : 1) le caractère conclusif de

l’examen 2) la présence ou non d’une

embolie pulmonaire et sa topographie 3) les signes de gravité en cas

d’EPA: rapport VD/VG 4) La présence d’une pathologie

associée ou diagnostic alternatif.

Résultats50 patients ont été examinés pour suspicion d’embolie pulmonaire.

27 hommes ; 23 femmes. âgés de 17 à 86 ans.Un seul examen était jugé non contributif.

1- Dgc + ou exclusion de l’embolie Appréciation de la qualité de l’examen

Concluant normal( 20%) concluant positif( 42%)/

Non concluant( 1 seul patient)2- mise en évidence d’une cause alternative(68%

des EPA(-) ).4- appréciation du retentissement sur le cœur droit: signes de gravités scannographiques(42.8% des

EPA(+)) 5- mise en évidence de pathologies associées

Angioscanner: diagnostic positif

Signes directs:1. Hypodensité intra vasculaire centrale ou marginale2. Image « en rail »3. Absence complète d’opacification

.

Angioscanner: diagnostic positif

Signes indirects1.Infarctus parenchymateux / « vascular sign » atélectasie2.Épanchement pleural 3.Anomalie perfusionnelle (ASPECT en mosaîque).Dilatation des cavités droites et des AP : en rapport avec le cœur pulmonaire aigu.

21 patients (42%) avaient un scanner concluant avec une EPA confirmée:

- proximale dans 66.6% des cas. - segmentaire dans 14.3% des cas

- sous segmentaire dans 19.1% des cas .

Embolies pulmonaires proximales massives

Embolies pulmonaires sous segmentaires ( flèches)

Embolies pulmonaires : segmentaire ( à droite ) et lobaire ( à gauche)

Appréciation de la qualité de l’examen:

Temps exclusif ou prédominant droit

Absence d’artéfact

Angioscanner: examens non concluants: Causes:

-Opacification artérielle insuffisante:

*Délai d’injection inadapté *Augmentation des résistances vasculaires * Artéfact de flux * Shunt intra-cardiaque * Shunt intra-pulmonaire

-Artéfacts rendant certaines artères non analysables ou responsables d’images douteuses

-image typique d’infarctus pulmonaire sans thrombus artériel associé

Angioscanner : diagnostic de gravitéSignes cardiaques: -dilatation des

cavités droites: VD/VG> 0,9

-facteur démontré de surmortalité

-déviation paradoxale du septum interventriculaire

-épanchement péricardique

* Dans 28 cas le scanner était contributif :

- en objectivant un diagnostic alternatif chez 18 patients (64.3%).

- normal chez 10 patients ( 35,7%)

• 9 patients parmi ceux ayant une EPA avaient des signes de gravités tomodensitométriques.

La corrélation au score de Wells trouvait en cas d’absence d’EPA:

- 57.2% de probabilité faible.

- 42.8% de probabilité moyenne.

• Chez les patients ayant une EPA: - un seul avait une forte probabilité clinique

- les autres avaient une probabilité moyenne dans la moitié des cas et une faible probabilité pour l’autre moitié.

• Le score de Wells n’était pas corrélé aux signes de gravité scannographique.

DiscussionL‘embolie pulmonaire est une oblitération de l’artère

pulmonaire ou de l’une de ses branches de division par un caillot de sang ou un corps étranger au sang. * GraveDiagnostic difficile : absence de signes spécifiques

Indication de l’angioscanner = faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

Arbre décisionnel = clinique +

arguments

supplémentaires

Angioscanner pulmonaire = diagnostic de certitude

CRITERES SUPPLEMENTAIRES FACTEURS DE RISQUE

Risque élevé:ATCD de MVTEChirurgie récente

( orthopédie+++)Traumatisme du MIPost partum(3mois)Immobilisation prolongée

Risque faible:Age >50 ansObésité Varices

Présents dans 50%

CRITERES SUPPLEMENTAIRES ECG + Biologie

Signes ECG inconstants et non spécifiquesGaz du sang( hypoxie, hypocapnie) Dosage plasmatique des D- Dimères:Taux < 500 ng/ml

permet d’exclure DG d’EP(95-98%) Faux (–) diagnostic tardif (début de symptômes à 5 jours)

Spécificité + VPP médiocre Faux(+)

*Maladies infectieuses et inflammatoires*Affections néoplasiques*Sujets âgés *Sujets hospitalisés*BPCO*Femme enceinte *Hématome

Probabilité clinique :scores

Score de GenèveATCD

Age

Gaz du sang

RX thorax

0-9

Patients hospitalisés

Score de wellsATCDClinique

0-7Tous les patients+++

On s’est interessé à ce score dans notre étude

Les arbre décisionnels proposés reposent sur l’évaluation de la probabilité clinique

• Apport de l’angioscanner dans le diagnostic positif et de gravité de l’EPA?

• Le score de probabilité clinique de Wells intervient-il réellement dans l’indication de l’angioscanner?

Dans notre étude on n’a trouvé aucune corrélation entre la probabilité clinique estimée par le score de Wells et les résultats des examens scannographiques:

parmi les EPA (+) un seul avait une forte

probabilité clinique !!!

• Absence de corrélation de ce score avec les signes de gravité scannographiques

• Ceci remet en question les arbres décisionnels proposés qui utilisent comme première étape l’évaluation du score de présomption clinique!

Le score de Wells ne doit pas conditionner l’indication d’un angiscanner en cas de suspicion d’embolie pulmonaire

Conclusion

Le score de Wells n’intervient pas dans l’indication de l’angioscanner en cas de suspicion d’embolie pulmonaire Aigue.

Il doit être réalisé de première intension.Il permet le diagnostic d’EPA ou d’une cause

alternative et le diagnostic de gravité. On rappelle les impératifs techniques pour la

réussite de l’examen ++++Notre étude se heurte à la petitesse de

l’échantillon Des études prospectives portant sur un nombre

plus important de patients dans le même sens devraient être réalisées pour valider nos résultats .