CORREZIONE CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEI LAPAROSCOPICA DEI

DIFETTI DIFETTI DELLA STATICA PELVICADELLA STATICA PELVICA

Massimo Luerti – Antonio FasolinoMassimo Luerti – Antonio Fasolino

Corso Residenziale biennale di Formazione ed Accreditamento in Laparoscopia Ginecologica

Approccio laparoscopicoApproccio laparoscopicoProPro

Visualizzazione dello specifico Visualizzazione dello specifico

difettodifetto

Visualizzazione della fascia Visualizzazione della fascia

endopelvicaendopelvica

Posizione più accurata delle suturePosizione più accurata delle suture Uso dei legamenti uterosacraliUso dei legamenti uterosacrali Degenza e convalescenzaDegenza e convalescenza

Approccio laparoscopicoApproccio laparoscopicoControContro

Tempi operatorio più lunghi?Tempi operatorio più lunghi?

Complicanze intraoperatorie Complicanze intraoperatorie

maggiori?maggiori?

Perineorrafia?Perineorrafia?

Necessità di sutureNecessità di suture

Lungo trainingLungo training

Mancanza di evidenzaMancanza di evidenza

REPERI ANATOMICI DEL RETZIUSREPERI ANATOMICI DEL RETZIUS

muscolo e fascia otturatorimuscolo e fascia otturatoriuretra e collo uretra e collo vescicalevescicalelegamento pubo-uretralelegamento pubo-uretralecanale otturatorio canale otturatorio spina ischiaticaspina ischiaticaarco tendineoarco tendineoparete vaginaleparete vaginalelegamenti di Cooperlegamenti di Cooperosso pubicoosso pubico

ARCO TENDINEOARCO TENDINEOL’ arco tendineo è una doppia struttura L’ arco tendineo è una doppia struttura

fibrosa (arco tendineo della fascia pelvica fibrosa (arco tendineo della fascia pelvica

e dell’ elevatore dell’ano), che si fonde a e dell’ elevatore dell’ano), che si fonde a

livello della spina ischiaticalivello della spina ischiatica

Sotto visione laparoscopica, si può Sotto visione laparoscopica, si può

tracciare una linea immaginaria fra la tracciare una linea immaginaria fra la

spina ischiatica e la sinfisi pubica, che spina ischiatica e la sinfisi pubica, che

corrisponde all’arco tendineocorrisponde all’arco tendineo

TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO

PELVICOPELVICO

ColposospensioneColposospensione Colposacropessia indiretta Colposacropessia indiretta Ricostruzione della fascia Ricostruzione della fascia endopelvica con sospensione endopelvica con sospensione alta della volta vaginalealta della volta vaginale

Correzione del difetto anterioreCorrezione del difetto anteriore Correzione del difetto Correzione del difetto posterioreposteriore

Colposospensione al legamento Colposospensione al legamento sacrospinososacrospinoso

ColposospensioneColposospensione laparoscopicalaparoscopica

VARIANTI TECNICHEVARIANTI TECNICHE

Approccio al cavo del Approccio al cavo del RetziusRetzius

preperitonealepreperitoneale

transperitonealetransperitoneale

Accostamento delle Accostamento delle strutturestrutture

suturesuturebenderelle benderelle di prolene fissate con di prolene fissate con clips ad elica (Tacker System)clips ad elica (Tacker System)

APPROCCIO AL CAVO DEL RETZIUSAPPROCCIO AL CAVO DEL RETZIUS

Via preperitonealeVia preperitoneale

preparazione digitale

utilizzazione di un trocar ottico

utilizzazione di un dissettore a palloncino

Suspension: Not StrangulationSuspension: Not Strangulation

CORREZIONE LAPAROSCOPICA CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA DEL PROLASSO DELLA VOLTA

VAGINALEVAGINALE

COLPOSACROPESSIA INDIRETTA (o COLPOSACROPESSIA INDIRETTA (o PROMONTOFISSAZIONE)PROMONTOFISSAZIONE)

RICOSTRUZIONE DELLA FASCIA RICOSTRUZIONE DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE DELLA VOLTA VAGINALE AI DELLA VOLTA VAGINALE AI LEGAMENTI UTERO-SACRALI LEGAMENTI UTERO-SACRALI (McCALL ALTO)(McCALL ALTO)

COLPOSOSPENSIONE AL COLPOSOSPENSIONE AL LEGAMENTO SACROSPINOSOLEGAMENTO SACROSPINOSO

TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA

ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCallDELLA VOLTA VAGINALE sec. McCall

APERTURA PERITONEO APERTURA PERITONEO

RIPOSIZIONAMENTO RIPOSIZIONAMENTO ALL’INTERNO DELLA PELVI ALL’INTERNO DELLA PELVI DELLA VOLTA VAGINALE DELLA VOLTA VAGINALE CON INTRUSOCON INTRUSO

TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA

ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCallVOLTA VAGINALE sec. McCall

INDIVIDUAZIONE ED ISOLAMENTO

ANTERIORMENTE DELLA FASCIA

PUBOCERVICALEE POSTERIORMENTE

DEL SETTO RETTOVAGINALE

PROMONTOFISSAZIONEPROMONTOFISSAZIONE Preparazione spazio presacralePreparazione spazio presacrale

Creazione tunnel sottoperitonealeCreazione tunnel sottoperitoneale

Fissazione della benderella agli elevatori

dell’ano e solidarizzazione con il setto

retto-vaginale

Fissazione della benderella nello spazio Fissazione della benderella nello spazio

vescico-vaginalevescico-vaginale

Promonto-fissazionePromonto-fissazione

PeritoneizzazionePeritoneizzazione

RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE Sec. McCALLDELLA VOLTA VAGINALE Sec. McCALL

IDENTIFICAZIONE DEGLI URETERI IDENTIFICAZIONE DEGLI URETERI BILATERALMENTEBILATERALMENTE

SUTURA ( PROLENE) DELLE DUE FASCE SUTURA ( PROLENE) DELLE DUE FASCE INCLUDENDO I RESIDUI DEI LEGAMENTI INCLUDENDO I RESIDUI DEI LEGAMENTI CARDINALI ED EVENTUALE ASPORTAZIONE CARDINALI ED EVENTUALE ASPORTAZIONE MUCOSA VAGINALE RIDONDANTEMUCOSA VAGINALE RIDONDANTE

SOSPENSIONE (GORETEX) DELLA VOLTA AI SOSPENSIONE (GORETEX) DELLA VOLTA AI LEGAMENTI UTEROSACRALI 1-2 CM LEGAMENTI UTEROSACRALI 1-2 CM CRANIALMENTE RISPETTO AL PIANO CRANIALMENTE RISPETTO AL PIANO DELLE SPINE ISCHIATICHEDELLE SPINE ISCHIATICHE

FACOLTATIVA CISTOSCOPIA CON FACOLTATIVA CISTOSCOPIA CON INIEZIONE DI INDACOCARMINIO E.V.INIEZIONE DI INDACOCARMINIO E.V.

CORREZIONE LAPAROSCOPICA CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA DEL PROLASSO DELLA VOLTA

VAGINALEVAGINALE

SVANTAGGI :SVANTAGGI : FREQUENTE NECESSITA’ DI FREQUENTE NECESSITA’ DI

ADESIOLISI PRELIMINAREADESIOLISI PRELIMINARE

DIFFICOLTA’ DI APPROCCIO AL DIFFICOLTA’ DI APPROCCIO AL SACRO NELLE PAZIENTI OBESESACRO NELLE PAZIENTI OBESE

GRANDE PADRONANZA DELLE GRANDE PADRONANZA DELLE SUTURE SUTURE

CORREZIONE DEI DIFETTI LATERALI DEL CORREZIONE DEI DIFETTI LATERALI DEL COMPARTIMENTO ANTERIORECOMPARTIMENTO ANTERIORE

RIPARAZIONE RIPARAZIONE PARAVAGINALEPARAVAGINALE

ACCESSO ALLO SPAZIO DEL ACCESSO ALLO SPAZIO DEL RETZIUS, IDENTIFICAZIONE RETZIUS, IDENTIFICAZIONE

REPERI ANATOMICI REPERI ANATOMICI ACCOSTAMENTO DELLA ACCOSTAMENTO DELLA FASCIA PUBOCERVICALE FASCIA PUBOCERVICALE

ALL’ARCO TENDINEO DELLA ALL’ARCO TENDINEO DELLA FASCIA ENDOPELVICAFASCIA ENDOPELVICA

CORREZIONE DEI DIFETTI DEL CORREZIONE DEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORECOMPARTIMENTO POSTERIOREIsolamento del setto retto vaginaleIsolamento del setto retto vaginaleMiorrafia degli elevatori dell’ano Miorrafia degli elevatori dell’ano con o senza interposizione di con o senza interposizione di benderella inter retto vaginalebenderella inter retto vaginaleRicostruzione della fascia Ricostruzione della fascia endopelvica con solidarizzazione dei endopelvica con solidarizzazione dei legamenti utero sacrali al setto retto legamenti utero sacrali al setto retto vaginalevaginale