CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PROTESICA DI REVISIONE Reggello (FI), 11-12 Giugno 2010

Le Fratture Periprotesiche dell’Anca:Patogenesi e Classificazione

Alessandro D’Anna, Filippo Randelli

IRCCS - POLICLINICO SAN DONATODivisione di Ortopedia e Traumatologia II

Centro di Chirurgia dell’Anca

Fratture periprotesiche in THA

Femore Acetabolo

Fratture periprotesiche in THA

Fratture intraoperatorie

• Avvengono durante la chirurgia

• Spesso vengono riconosciute dopo

Fratture postoperatorie

EPIDEMIOLOGIA FRATTURE FEMORALI

Fratture Intraoperatorie• Protesi non cementate >3%

• Protesi cementate 1%

• Revisione protesica 3-12%

Fratture Postoperatorie• Dopo impianto primario 1%

• Dopo revisione protesica 4%

EPIDEMIOLOGIA FRATTURE ACETABOLARI

0,07 % (23.000 protesi)

Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip

Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.

• Traumi a bassa energia• Età• Sesso Femminile• Osteoporosi• Diagnosi primaria (Artrite reumatoide, frattura femore etc.)• Osteolisi• Mobilizzazione asettica• Revisione• Tipo di impianto• Prevenzione (controlli clinici e radiografici nel tempo)

Traumi a bassa energia

Cadute a bassa energia sono l’evento traumatico causa della frattura

66% cadute in casa18% cadute fuori

EtàLindahl et al. - Review del registro Svedese 2006 → Genesi multifattoriale

→

→Pazienti giovani con livelli alti di attività aumenta il rischio di frattura. No differenza tra i sessi

→

Sesso femminile- Numerosi studi confermano una quantità più alta di fratture periprotesiche nella popolazione femminile (range 52-70%)→ Genesi multifattoriale- Registro svedese distribuzione uguale tra i sessi nei gruppi più giovani (> nelle donne sopra gli 80 anni)

Osteoporosi- Numerosi studi considerano l’osteoporosi come fattore di rischio , anche se pochissimi hanno correlato la qualità ossea del paziente con il seguente rischio di frattura- Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop 1996; 327:238-46. 8 → 38% dei pz. aveva avuto precedenti fratture vertebrali e metafisarie e molti avevavo evidenza di osteopenia

Diagnosi primaria

→ Artrite reumatoide

- Nel Registro Svedese la frattura del femore rappresenta la variabile demografica con il più alto rischio di frattura periprotesica

- Nel Registro Finlandese la diagnosi primaria di frattura del femore ha il doppio del rischio di frattura periprotesica rispetto alla A.R

Osteolisi

Causa più comune di frattura periprotesica tardiva→

→

Approccio chirurgico volto non solo al deficit osseo e alla mobilizzazione dell’impianto, ma anche al generatore di particelle usuranti

Mobilizzazione asettica

→Nelle fratture periprotesiche dopo impianto primario il 70% degli impianti femorali era mobilizzato

Tower SS, Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement: the Oregon experience. Orthop clin Noth Am 1999; 30:235-47.

→22 su 93 casi aveva una mobilizzazione dello stelo precedente alla frattura

Revisione protesica

- Lewallen e Berry- Mayo clinic Total Joint Registry

- Swedish National Register THA

- Lindahl H, Malchau H, Herberts P, Garellick G. J Arthroplasty 2005 →

→

→

0.4-0.6% dopo primo impianto1.5-2.8% dopo revisione

Direttamente proporzionale al numero di revisioni

7.4 anni dopo primo impianto3.9 anni dopo 1 revisione3.8 anni dopo 2 revisioni2.3 anni dopo 3 revisioni

Tipo di impiantoPROTESI CEMENTATE:- Registro finlandese: Sarvilinna et al.→ rischio aumentato di fratture per lo stelo della protesi Exeter - Registro Svedese: Lindahl et al. → rischio aumentato per lo stelo Exeter e Charnley (stelo corto e retto, taper design), ridotto per lo stelo Lubinus (design anatomico)

PROTESI NON CEMENTATA:- Beals e Tower, Clin Orthop 1996 → Stress Risers associati alla tecnica chirugica

Tecnica chirurgica

- Fattori chirurgici che riducono la resistenza dell’osso (fori delle viti/zone di stress risers)- Perforazioni della corticale in lesioni osteolitiche precedenti o dopo la rimozione del cemento o dell’impianto- Fresatura del canale diafisario- Eccessive manovre per la riduzione e la lussazione dell’anca

Prevenzione

- Controlli clinici e radiografici di routine- Comportamento scorretto del paziente- Massima cautela del chirurgo nei pazienti a rischio di frattura

Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip

Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.

Classificazione di Peterson

• COPPA STABILE

• COPPA MOBILIZZATA

FRATTURE ACETABOLARI

Tipo A Fratture del Trocantere

AG Grande

AL Piccolo

Tipo B Fratture a livello della protesi

B1 Protesi stabile.

B2 Protesi instabile, buon bone stock.

B3 Protesi instabile, cattivo bone stock.

Tipo C Fratture del femore distale.

DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION

Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect. 1995;45:293–304.

FEMORE

Type A Fratture metafisarie che non coinvolgono la diafisi

A1 Semplice perforazione corticale

A2 Linea di frattura composta

A3 Frattura instabile o scomposta

Type B Diafisarie, non si estendono nella diafisi distale

B1 Semplice perforazione corticale

B2 Linea di frattura composta

B3 Frattura instabile o scomposta

Type C Fratture distali , che possono estendersi fino alla metafisi distale

C1 Semplice perforazione corticale

C2 Linea di frattura composta

C3 Frattura instabile o scomposta

FRATTURE INTRAOPERATORIE

Duncan CP, Masri BA. Clin Orthop • Number 420, March 2004

DECISION MAKING

Dove si trova la frattura rispetto alla protesi

Tipo di Frattura

Stabilità protesica

Bone stock

CASO CLINICO

• Donna di 60 anni, Protesi totale anca non cementata

• 3 mesi dall’intervento

• Caduta accidentale in Metrò

• Dolore

• Non dismetrie, Arto non extraruotato

Mandata a casa dal Pronto Soccorso

RX post-opRX dopo il trauma

B2 protesi instabile, buon bone stock.

31% di REINTERVENTI

FRATTURE PERIPROTESICHE DELL’ANCA

G. Garellick; L. Hans; H. Malchau. JBJS – B. 86-b Suppl. III:304, 2004.

B1 - DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION

Classificazione AO → Fratture diafisarie di femore

FRATTURE PERIPROTESICHE

“Alta percentuale di complicanze e fallimenti

dovuti anche ad un errore di pianificazione

chirurgica ”

DA VERIFICARE CON ATTENZIONE

Il tipo, la localizzazione e l’estensione della frattura

La stabilità e i segni di usura della protesi

Il Bone stock prossimale e distale

CONCLUSIONI

Diagnosi precoce fratture intraoperatorie (riconosciute ed ev. trattate)

Un planning preop. accurato è fondamentale (Classificazione corretta )

Avere sempre a disposizione tutti gli strumentari e le protesi da revisione

Grazie per l’attenzione