CORSO DI STUDIO PSICOLOGIA CLINICA E DELLE SALUTE ... · comprendere le alterazioni conseguenti la malattia; ... dell’encefalo e di eventuali lesioni ... vascolari, arterie o vene

INSEGNAMENTO:VALUTAZIONEERIABILITAZIONENEUROPSICOLOGIA

CORSO DI STUDIO "PSICOLOGIA CLINICA E DELLE SALUTE" DIPARTIMENTO SCIENZE PSICOLOGICHE, UMANISTICHE E DEL TERRITORIO"

LAVALUTAZIONENEUROPSICOLOGICA

CHE COSA È LA VALUTAZIONE NPS?

È un processo diagnostico mirato alla delucidazione e misurazione del funzionamento cognitivo di un individuo colpito da una lesione cerebrale (o con un disordine funzionale). Include una serie di procedure e strumenti atti a raccogliere, sintetizzare e interpretare le informazioni sullo stato cognitivo dell’individuo

A COSA SERVE?

q Descrizione del quadro cognitivo del paziente, in termini di funzioni cognitive compromesse e risparmiate, nonché della gravità e del livello di compromissione.

q  Fare una diagnosi neuropsicologica (diagnosi precoce-diagnosi differenziale)

q  Prognosi q Dare indicazione circa la gestione quotidiana del

paziente e l’assistenza q  Progettare un intervento riabilitativo q Valutare gli esiti di un intervento (valutazione di

controllo - follow up)

1. Diagnostico

Discriminare tra diverse condizioni

Ø  Fornire informazioni diagnostiche nelle situazioni in cui i dati neuroradiologici risultano negativi (es. demenza, traumi cranici lievi)

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2. Prognostico

Ø  Fornire indicazioni sugli esiti di alcune patologie (es. trauma cranico)

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3. Pianificazione dell’assistenza e degli interventi

Ø  Informare il paziente del suo stato cognitivo per comprendere le alterazioni conseguenti la malattia;

Ø  Informare i familiari affinché possano comprendere e adeguarsi;

Ø  Valutare il grado di autonomia quotidiana;

Ø  Valutare l’opportunità di un intervento riabilitativo.

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4. Riabilitativo

Ø  Fornire la base di partenza per una terapia

Ø  Guidare un programma terapeutico Ø  Monitorarne l’efficacia a breve e a lungo termine

Ø  Valutare gli effetti di terapie mediche sull’efficienza cognitiva del paziente

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CHI EFFETTUA LA VALUTAZIONE NPS?

•  Neuropsicologo (psicologo con compravata esperienza clinica nel campo della neuropsicologia)

•  Specialista in Neuropsicologia

q  Invio q  Colloquio clinico (prima visita)

¤  Raccolta dei dati anamnestici ¤  Colloquio con il paziente ¤  Osservazione clinica ¤  Colloquio con i familiari del paziente

q  Somministrazione di test cognitivi + test strumentali q  Somministrazione di strumenti di valutazione funzionale q  Analisi e interpretazione dei risultati emersi dai test q  Stesura della relazione q  Restituzione al paziente e ai familiari

QUALI SONO LE FASI DELLA VALUTAZIONE?

1. INVIO

•  Come può avvenire l’invio? •  Indagare sul chi fa l’invio •  Indagare sul perchè dell’invio •  indagare sui precedenti

Il paziente giunge alla visita neuropsicologica: •  spontaneamente

•  accompagnato dai familiari

•  inviato dal medico di famiglia, dallo specialista, da operatori di centri di assistenza, per richieste legali-assicurative

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2.LAPRIMAVISITA

Il COLLOQUIO CLINICO CON IL PAZIENTE

Raccolta e presa visione di documenti di anamnesi Anam. Patologica Remota (storia di malattia, interventi, disturbi psicopatologici) Anam. Patologia Prossima (evento patologico recente)

Primo approccio al paziente (consenso informato, spiegare le ragioni, obiettivi, rassicurazioni ecc..

Raccolta di informazioni personali Raccolta di storia di malattia Orientamento Spazio-Temporale

L’importanza del setting e della relazione

2. LA PRIMA VISITA

OSSERVAZIONE CLINICA •  Adattamento alla situazione sperimentale ed all’esaminatore; •  Grado di motivazione e collaboratività; •  Grado di consapevolezza di malattia; •  Informazioni sulle capacità comunicative della persona

(comprensione funzionale, aspetti formali del linguaggio spontaneo, la fluenza, la competenza sintattico-grammaticale, la presenza di anomie, frasi stereotipate);

•  Osservazione del comportamento della persona (valutazione preliminare di tipo qualitativo);

•  Eventuali disordini motori; •  Valutazione dello stato affettivo (preoccupazioni, stato di ansia,

eventuale tono depressivo dell’umore).

2.PRIMAVISITA

COLLOQUIO CON I FAMILIARI Finalità: •  Verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente •  Anamnesi Familiare •  Aiutarli a comprendere il tipo di patologia •  Instaurare una alleanza terapeutica •  Comprendere i loro vissuti rispetto ai cambiamenti del paziente •  Valutare il livello di disagio del nucleo familiare Strumenti: q  Colloquio clinico q  Somministrazione di scale di osservazione e/o check list

GLI ESAMI STRUMENTALI NELLA NEUROPSICOLOGIA CLINICA

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Esami elettrofisiologici

Elettroencefalogramma (EEG) Registrazione dell’attività elettrica cerebrale spontanea mediante

elettrodi posti sulla superficie cranica L’uso in neuropsicologia è limitato: Ø  misura indiretta Ø  scarsa risoluzione spaziale

Applicazioni cliniche Diagnosi di epilessia e di alcune forme infettive, monitoraggio di

pazienti sottoposti a intervento neurochirurgico 24

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Potenziali evento-correlati (ERPs) Sono piccole modificazioni dell’attività elettrica cerebrale spontanea,

sincronizzati con un evento definibile sperimentalmente Hanno una dimensione molto ridotta e sono estratti dal rumore di fondo

mediando numerose registrazioni – averaging –

•  Processi sensoriali evocati da uno stimolo fisico;

•  Attività neuronale legata alla preparazione motoria;

•  Processi cognitivi che dipendono dal compito in cui è

impegnato il soggetto

Riflettono: Potenziali evento-correlati (ERPs)

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Le componenti degli ERPs

Ø  Precoci (esogene) riflettono le caratteristiche fisiche dello stimolo e originano dai livelli più periferici del sistema nervoso; (uditivi, visivi e somatosesoriali);

Ø  Tardive (endogene) riflettono l’elaborazione cognitiva, sono la

manifestazione dei processi di lavorazione dell’informazione che possono essere generate da un evento esterno o interno

Le componenti endogene

Ø  N100 e ND “onde negative” specifiche per la modalità sensoriale di presentazione dello stimolo, collegate ai processi precoci di attenzione selettiva (attenzione selettiva verso una determinata caratteristica dello stimolo visivo – compito di rilevamento di una lettera in una parola)

Ø  N200 complesso di onde modalità-specifiche, registrano variazioni in una sequenza monotona di eventi

Ø  P300 indipendente dalla modalità sensoriale dello stimolo, evocabile in diverse situazioni in cui il soggetto deve compiere operazioni mentali. Uno dei compiti utilizzati è il paradigma oddball (segue)

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Paradigma oddball

Compito in cui stimoli rari “odd”, presentati frammisti a una sequenza di stimoli più frequenti, devono essere attivamente analizzati dal soggetto

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Alsogge(ovengonopresentatedellesequenzedidues4moli,chedifferisconoper cara(eris4che fisiche. Uno degli s4moli occorre frequentemente, l'altroinfrequentemente (quest'ul4mo è lo s4molo target), il sogge(o devericonoscereecontareglis4molirari.La generazione della P300 è ritenuta espressione di un avvenuto processocogni4vodidiscriminazioneecategorizzazionedeglis4moli.

L’ampiezza della P300 ha una relazione inversa con la frequenza

dell’evento inatteso o “odd”

Altre componenti endogene

Ø  N400 onda negativa evocata da stimoli verbali inattesi e semanticamente incongruenti con i precedenti

Ø  Contingent Negative Variation (CNV) generata quando uno stimolo segnala la comparsa entro breve tempo di un evento successivo che richiede una risposta

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Studi con gli ERPs

Ø  In soggetti neurologicamente indenni

§  Individuazione dei correlati psicologici delle diverse onde

Ø  In pazienti cerebrolesi:

§  Malattie neurologiche in cui sono presenti deficit neuropsicologici, es. demenze

§  Deficit cognitivi selettivi causati da lesioni focali, es. negligenza spaziale unilaterale, afasia e agnosie

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Magnetoencefalografia (MEG) Registra i campi magnetici generati dai potenziali sinaptici dei

neuroni piramidali corticali Vantaggi Maggiore risoluzione spaziale vs EEG Applicazioni cliniche Epilessie

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Esami di neuroimmagine

Forniscono informazioni: Ø  anatomiche: relative alla sede e all’estensione della lesione

cerebrale strutturale

Ø  funzionali: relative al flusso e al metabolismo cerebrale regionale

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Tomografia computerizzata (TC)

Si basa sulla differente densità e sui differenti coefficienti di assorbimento della radiazione X dell’osso, del liquido cerebro-spinale e dei diversi tessuti cerebrali

TC- angiografia Permette la visualizzazione dei grossi vasi cervicali e delle vene

cerebrali, mediante l’introduzione endovenosa di un colorante

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TC

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Tomografia computerizzata. Lesione ipodensa (nera) emisferica destra [fonte: Rode, G., Michel, C., Rossetti, Y., Boisson, D., & Vallar, G. Left size distortion

(hyperschematia) after right brain damage. Neurology, 67, 1801-1808, 2006].

Risonanza magnetica nucleare (Magnetic Resonance Imaging, MRI)

Si basa sulla proprietà di alcuni nuclei atomici, posti in un campo

magnetico e stimolati da onde radio, di ri-emettere parte dell’energia assorbita sotto forma di segnale

T1 e T2 costanti temporali per il rilassamento protonico Tecnica FLAIR (fluid-attenuated-inversion-recovery) :mette in

evidenza le fasi precoci dell’infarto cerebrale e le lesioni infiammatorie demielinizzanti (sclerosi multipla)

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MRI

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Risonanza magnetica nucleare. Immagine T2: lesione ipodensa (bianca) emisferica destra [fonte: Rode et al. 2006]

Risonanza magnetica nucleare

Angiografia MRI: permette di visualizzare i vasi cerebrali; Tecnica DWI (diffusion-weighted imaging): permette di cogliere i

segni più precoci dell’ictus ischemico (mobilità dei protoni dell’acqua, ovvero la velocità di diffusione nel tessuto è minore;

Tecnica PWI (perfusion-weighted imaging): utilizzata per evidenziare

regioni in cui il flusso sanguigno è ridotto; Tecnica DTI (diffusion tensor imaging) e trattografia: permette la

ricostruzione 3D e la visualizzazione dei fascicoli di sostanza bianca, basandosi sull'analisi del movimento delle molecole d'acqua presenti nei tessuti.

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DTI

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Ricostruzione 3D delle quattro suddivisioni del fascicolo longitudinale superiore: I (verde), II (blu), III (giallo), fascicolo arcuato (rosso) [cortesia del Dott. Andrea Falini e del Prof. Lorenzo Bello].

VANTAGGI E SVANTAGGI DI MRI E TC

MRI

Vantaggi •  Maggiore risoluzione spaziale

e tissutale •  Ricostruzione tridimensionale

dell’encefalo e di eventuali lesioni

•  Evidenzia meglio stati di atrofia selettiva tipiche di alcune forme di demenza

Svantaggi •  Controindicata in presenza di

componenti metalliche •  Claustrofobia

TC Vantaggi •  Visualizza meglio il sangue in

caso di emorragia •  Meno costosa •  S i c u r a i n p r e s e n z a d i

componenti metalliche nel corpo del paziente

•  Svantaggi •  Minore risoluzione spaziale 40

Angiografia

Impiegata nella diagnosi di aneurismi, malformazioni vascolari, arterie o vene ristrette od occluse, dissecazioni arteriose e angiiti (consente di analizzare l’anatomia e la morfologia vascolare)

Richiede iniezione di mezzo di contrasto radio-opaco nel

sistema venoso o arterioso

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Tomografia a emissione di positroni (PET)

Produce un’immagine ad elevata risoluzione della

distribuzione spaziale di un radionuclide (tracciante) precedentemente somministrato al soggetto

La PET può essere usata per misurare: Ø  il flusso cerebrale regionale (regional cerebral blood flow,

rCBF) Ø  il metabolismo di sostanze quali il glucosio, l’ossigeno e

vari neurotrasmettitori

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Tomografia a emissione di positroni (PET)

Applicazioni cliniche Ø  Stadiazione dei tumori cerebrali; Ø  Distinguere il tessuto tumorale dalla necrosi da

radiazione; Ø  Localizzare foci epilettogeni; Ø  Differenziare tra diverse forme di demenza.

Svantaggi Complessità delle apparecchiature necessarie

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Tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT)

Consente di determinare il flusso cerebrale regionale rCBF,

fornendo ricostruzioni tomografiche tridimensionali del cervello, sotto forma di sezioni assiali

Utilizza un tracciante radioattivo in grado di attraversare la barriera emato-encefalica

Applicazioni cliniche Ø  Determinare il rCBF in malattie quali l'ictus cerebrale ischemico

e la demenza Ø  Distinguere tra forme di Alzheimer e atrofie cerebrali focali Ø  Localizzazione di foci epilettici

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Scan a ultrasuoni

Metodo che utilizza un trasduttore che converte energia elettrica in ultrasuoni, i quali sono poi trasmessi alle strutture di interesse

I differenti tessuti hanno diverse impedenze acustiche e mandano indietro echi al trasduttore, che li registra come onde di diversa ampiezza

Tecnica non invasiva per evidenziare una riduzione nel

diametro delle arterie

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3.SOMMINISTRAZIONEDITESTCOGNITIVI

Misurazione obiettiva e standardizzata di un campione di comportamento, che si suppone rappresentativo della totalità Permettono di quantificare la prestazione cognitiva della persona in esame e questo consente di: •  Collocare la prestazione del soggetto rispetto a dei

valori normativi (e quindi classificarla come normale, patologica ecc..)

•  Confrontare la prestazione dei pazienti fra loro; •  Confrontare la prestazione di uno stesso paziente in

momenti diversi

3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI

Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona

Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo

REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO

ü  Standardizzazione ü  Attendibilità ü  Validità ü  Sensibilità ü  Specificità

Gli stimoli e le procedure di somministrazione sono definiti rigorosamente e la prestazione a cui è sottoposto il paziente è comparata con quella di un campione di controllo






Cara(eris4cachesiriferisceprincipalmenteallaripe4bilitàdeirisulta4diunostrumento






Capacitàdivalutarelecara(eris4cheperlequaliunostrumentoèstatodesignato




REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü  Standardizzazione ü  Attendibilità ü  Validità ü  Sensibilità ü  Specificità

Capacitàdinonclassificarecomepatologicaunasituazionenormale(ridurreifalsiposi4vi)




REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü  Standardizzazione ü  Attendibilità ü  Validità ü  Sensibilità ü  Specificità

Capacitàdinondefinirenormaleunasituazionepatologica(ridurreifalsinega4vi)

È importante ricordare che...

i test sono solo uno tra i molti strumenti che il

neuropsicologo può utilizzare per formulare delle inferenze sulla funzionalità cognitiva

del paziente

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QUALI TEST?

•  Test di screening •  Batterie •  Test Cognitivi Specifici per Funzione •  Test di Valutazione Funzionale: cosa il paziente è in

grado di fare nella vita quotidiana •  Check list •  Questionari psicologici e comportamentali

5. ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

DAL PUNTEGGIO GREZZO AI...PUNTI ZETA (O PUNTEGGIO STANDARD)

Distanza positiva o negativa che un dato punteggio ha dalla

media

PUNT. GREZZO- MEDIA DEL GRUPPO

_____________________________________ DEVIAZIONE STANDARD

Z=

Media 0; Dev. Standard 1

Confronto di due test nello stesso soggetto

Standardizzazione Come confrontare due test somministrati allo stesso soggetto, se le sue misure non corrispondono alla stessa scala?

standardizzazione Ø  Trasformazione in punteggi z Ø  Trasformazione in punteggi z-normalizzati

(distribuzione NORMALE)

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Confronto di due misure nello stesso soggetto

Limiti di confidenza di un singolo punteggio Confronto di due punteggi ottenuti allo stesso test in tempi diversi (es: dopo trattamento riabilitativo) La differenza fra due punteggi può essere dovuta:

Ø  alla variabilità della misurazione (attendibilità) Ø  a un effettivo cambiamento nella prestazione

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ESERCITAZIONE PUNTI Z

1. Bambino di 4 elementare PG: 4

2. Bambino di 2 elementare PG: 16

3. Bambino di 2 media PG: 7

DAL PUNTEGGIO GREZZO AI...

...PUNTEGGI EQUIVALENTI

Punteggi equivalenti (PE): divisione dei punteggi corretti del gruppo di controllo in 5 regioni

Ø PE = 0, punteggi ottenuti dal 5% peggiore del campione di controllo, fuori dal limite di tolleranza esterno

Ø PE = 4, punteggi uguali o superiori alla media Ø PE = 1, PE = 2, PE = 3, punteggi intermedi

59 E’ necessaria la correzione del punteggio per età e scolarità

Normalità, non-normalità e patologia

Punteggi equivalenti (PE) Vantaggi:

Ø  permettono di confrontare la prestazione in diversi test tarati con i PE Ø  si possono utilizzare i PE composti (PE medi di una batteria di test) Limiti: Ø  non discriminano fra diversi soggetti non-normali Ø  utilizzare in aggiunta il calcolo dei punteggi z basati sulla media e sulla

DS del gruppo di controllo

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ESERCITAZIONE PUNTEGGI EQUIVALENTI

Esempio: Un paziente di 62 anni e con 13 anni di scolarità, ottiene un punteggio grezzo di 27

PC= 27+0=27 PE= 1

Paziente di 21 anni, 13 anni di scolarità PG= 47 PC= ? PE= ?

Paziente di 48 anni, 17 anni di scolarità PG= 35 PC= ? PE= ?


DAL PUNTEGGIO GREZZO AI PERCENTILI e RANGHI PERCENTILI

q Posizione che i punteggi occupano nella distribuzione di tutti i punteggi ottenuti dal campione normativo

q  Il percentile è il punteggio al di sotto del quale cade una percentuale di soggetti del campione normativo (es. Il 25.mo percentile corrisponde al punteggio al di sotto del quale cade il 25% dei soggetti del campione) – si riferisce al punt.grezzo.

q  Il punteggio grezzo è collocato rispetto ad una scala ordinale a 100 gradi

q Si considera scadente una prestazione che cade al di sotto del 5° percentile

Il rango percentile mostra la posizione di un punteggio grezzo in una graduatoria da 1 a 100; Il punto percentile è il punteggio corrispondente a quel rango. Es: se il 35% dei soggetti ottiene un punteggio inferiore a 63 Ø 63 è il 35° percentile Ø 35 è il rango percentile di 63

ESEMPIO PERCENTILI


PUNTI T

MEDIA = 50

DS = 10

Altri punteggi standard:

I QUOZIENTI

MEDIA = 100

DS = 15

6. LA STESURA DELLA RELAZIONE

La relazione finale dovrebbe contenere: §  I dati del paziente §  Il motivo della visita §  Le informazioni ottenute dall’osservazione §  Le informazioni ottenute dal colloquio col

paziente e con i familiari §  I test utilizzati per la valutazione formale, con

un commento sui risultati §  Conclusioni diagnostiche §  Indicazioni di trattamento

LA RELAZIONE FINALE

Relazione Esempio

7. RESTITUZIONE AL PAZIENTE ED AI FAMILIARI

Cosa? A chi? Come

Perchè?

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