Corso Il paziente oncologico anziano, Cagliari 13 novembre 2004 Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti di una oncologia geriatrica

Corso “Il paziente oncologico anziano”, Cagliari 13 novembre 2004

Cancro e paziente anziano. Esigenza

e caratteristiche fondantidi una “oncologia geriatrica”

Prof. Giovanni MantovaniCattedra di Oncologia Medica

Università degli Studi di Cagliari

Università degli Studi di Cagliari

Associazione per la PromozioneDegli Studi in Oncologia ed

Immunologia Oncologica

ONCOLOGIA GERIATRICA

• PROBLEMA

• DEFINIZIONE DI ETA’ SENILE

• CAUSE

• BIOLOGIA TUMORALE

• PREVENZIONE

• TRATTAMENTO


• PROBLEMA


US Bureau of Census: Current population report. p23-1990, 1996.US Bureau of Census: Current population report. p25-1130, 1996.

0

50

100

150

200

250

300

350

1950 1990 2030

Nu

mbe

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s)N

um

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ns (

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illi

ons) 65 years

65 years


0

10

20

30

40

50

0-39 40-59 60-79 Lifetime

Males

Females

Ris

k (%

)R

isk

(%)

Age (y)Age (y)

American Cancer Society, 2000.


Miller, et al. National Cancer Institute. 1993.

Incidence

-30

-20

-10

0

10

20

30

1950 1990

Ch

ang

e (%

)

>65 years

<65 years

Mortality

-30

-20

-10

0

10

20

30

1950 1990


Age 50-60

0

20

40

60

80

100

120

12 24 36 48 60 72 84

expectedobserved


Age 70-75

0

20

40

60

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100

120

12 24 36 48 60 72 84

expectedobserved


Age 80-84

0

20

40

60

80

100

120

12 24 36 48 60 72 84

expectedobserved


0

20

40

60

80

100

120

0 3 6 9 12 18 24

70+ INDEPENDENT ( O), STAGE II( O)FRAIL ( O ). ROCKWOOD, 1998, LANCET

DECISIONI: LE DOMANDE

• SPETTANZA DI VITA

• TOLLERANZA DEL TRATTAMENTO

• BIOLOGIA TUMORALE

LE DOMANDE

FUNZIONECOMORBIDITA’SINDROMI GERIATRICHESUPPORTO

SPETTANZA DI VITA

TO

LL

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ZA

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Cattedra e Divisione di Oncologia MedicaCattedra e Divisione di Oncologia MedicaUniversità degli Studi di CagliariUniversità degli Studi di CagliariPoliclinico UniversitarioPoliclinico Universitario

LA Valutazione Geriatrica Multidimensionale

Perché nel paziente anziano è Perché nel paziente anziano è importante fornire un inquadramento importante fornire un inquadramento

clinico globale ed una valutazione clinico globale ed una valutazione multidimensionale?multidimensionale?

l’età avanzata da sola non rappresenta l’età avanzata da sola non rappresenta una una ragione sufficiente per non garantire un ragione sufficiente per non garantire un

trattamento efficace.trattamento efficace.

la presenza di condizioni specifiche la presenza di condizioni specifiche legate legate all’età (patologie concomitanti, all’età (patologie concomitanti, sindromi sindromi geriatriche, cattivo stato geriatriche, cattivo stato nutrizionale, nutrizionale, particolari condizioni socio-particolari condizioni socio-economiche) economiche) possono aumentare il rischio possono aumentare il rischio di complicazioni di complicazioni legate alla terapia legate alla terapia antineoplastica.antineoplastica.

La valutazione multidimensionale La valutazione multidimensionale geriatrica, Comprehensive Geriatric geriatrica, Comprehensive Geriatric

Assessment (CGA)Assessment (CGA)

è un procedimento diagnostico multidisciplinare, è un procedimento diagnostico multidisciplinare, finalizzato alla valutazione globale dell’anziano, finalizzato alla valutazione globale dell’anziano, mediante un attento studio delle principali aree mediante un attento studio delle principali aree funzionali che sono rappresentate da: funzionali che sono rappresentate da:

stato funzionale globalestato funzionale globale

presenza di comorbiditàpresenza di comorbidità

stato emotivo e cognitivostato emotivo e cognitivo

stato nutrizionalestato nutrizionale

condizione di fragilità (frailty)condizione di fragilità (frailty)

Sindromi geriatricheSindromi geriatriche

Lo stato funzionale di un paziente può essere definito come il suo grado di autonomia fisica, intesa

•sia in termini puramente fisiologici di mantenimento omeostatico delle funzioni biologiche vitali.

•sia in termini di attività semplici relative alla cura della propria persona, o più complesse come quella lavorativa .

STATO FUNZIONALE

La valutazione dello stato funzionale La valutazione dello stato funzionale basata esclusivamente sulle scale basata esclusivamente sulle scale

Karnofsky ed ECOG, non può rivestire nel Karnofsky ed ECOG, non può rivestire nel paziente anziano il ruolo di unico marker paziente anziano il ruolo di unico marker

dello stato funzionaledello stato funzionale

è infatti necessario raccogliere informazioni più approfondite sul grado di indipendenza del

paziente nello svolgimento delle normali attività della vita quotidiana (activity of daily activity of daily

living, ADLliving, ADL) o sulla capacità di compiere le attività della vita quotidiana, che richiedono

una certa abilità nell’uso di strumenti che sono essenziali per la vita sociale indipendente

(instrumental activities of daily living, IADLinstrumental activities of daily living, IADL).

Stato di validità secondo WHO (o ECOG) e secondo Karnofsky (KPS)

KPS ECOG-PS Descrizione 100 90

0 Capace di condurre una normale attività e una normale vita di relazione, senza alcuna restrizione

80 70

1 Capace di condurre una attività lavorativa leggera, in grado di affrontare cure ambulatoriali

60 50

2 Incapace di compiere una attività lavorativa, capace di accudire a se stesso e di affrontare cure ambulatoriali, in riposo assoluto per meno del 50% delle ore diurne

40 30

3 Limitato nell’accudire alla propria persona, costretto al letto per più del 50% delle ore diurne

20

10 4 Totalmente costretto al letto, incapace di

accudire a se stesso, necessita di continua assistenza

Le attività considerate dal questionario sono 6 e fanno riferimento alle più elementari capacità di cura della propria persona quali:

•la nutrizione,•il controllo sfinteriale, •il movimento, •l’uso dei servizi igienici, •vestirsi, •fare il bagno.

Activity of Daily Living

ADL

SCALA ADL- ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA

Nome……………… Cognome……………… Per ogni area funzionale sottoelencata segnalare il quadro corrispondente.(Il termine “assistenza” sta per supervisione, guida all’assistenza personale). Fare il bagno- sia spugnatura, lavaggio in vasca o doccia

( ) Nessuna assistenza (entra ed esce da solo dalla vasca se questo è il suo usuale mezzo di pulizia.

( ) Riceve assistenza per il pulire una sola parte del corpo (come il dorso della gamba)

( ) Riceve assistenza per lavare più di una parte del corpo (o non lavata).

Vestirsi prendere gli indumenti dall’armadio e cassetti compresa la biancheria, svestirsi ed allacciarsi (compresi calzoni se utilizzati ( ) Completamente vestito senza assistenza

( ) Si veste senza aiuto tranne che per le scarpe

( ) Riceve aiuto per prendere i vestiti o indossarli, o rimane parzialmente o completamente svestito.

SCALA ADL- ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA

Spostamenti

( ) Si sposta nel letto e nella poltrona senza aiuto (può far uso di bastone o corrimano)

( ) Si sposta nel letto ed in poltrona da solo

( ) Non si sposta.

Controllo sfinteriale ( ) Completamente autonomo

( ) Saltuariamente incontinente

( ) Necessità di supervisione: uso di catetere o incontinenza

Alimentazione

( ) Si alimenta da solo

( ) Autonomo tranne che per tagliare la carne o imburrare il pane.

( ) Aiutato o alimentato in modo parziale o completo per sonda o per via parenterale

ADL: determinazione del punteggio

• Il paziente viene assegnato ad una di 7 possibili categorie, espresse in lettere dalla A sino alla G, più una classificata come altro.

• Tali diverse classi corrispondono, in ordine alfabetico, a gradi di autonomia via via decrescenti, assumendo essere la perdita delle varie funzioni, relativamente ordinata a partire da quelle più complesse, quali fare il bagno o vestirsi, così come il recupero nelle differenti aree è dimostrabile a partire da quelle più semplici e vitali.

Scala ADL- Attività dalla vita quotidiana

L’indice di Autonomia nelle Attività di Vita Quotidiana è basato sulla valutazione dell’autonomia o dipendenza funzionale dei pazienti nel fare il bagno, vestirsi, andare ai servizi, spostarsi, controllare gli sfinteri e alimentarsi. Definizioni specifiche di autonomia e dipendenza funzionale vengono riportate di seguito all’indice

A -Indipendenza nell’alimentazione, controllo sfinteriale, spostamenti, uso dei servizi igienici, abbigliamento, bagno

B - Indipendente tranne che per una di queste funzioni

C -Indipendente tranne che per fare il bagno più un’altra funzione

D -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi più un’altra funzione

E -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi più un’altra funzione

F -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi, spostarsi più un’altra funzione

G -Dipendente per tutte e sei le funzioni

Altro-Dipendente

La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più complesse è costituita da un elenco di 8 attività funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti 3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono:1) usare il telefono2) fare la spesa3) cucinare4) fare le pulizie di casa5) lavare la biancheria6) autonomia di trasporto7) gestione indipendente della terapia farmacologica 8) autonomia nella gestione delle questioni economiche

Instrumental Activity of Daily Living

IADL

a. Capacità di usare il telefono

1.Usa il telefono di propria iniziativa, alza la cornetta e compone il numero, ecc.

2. Compone alcuni numeri ben conosciuti

3. Risponde al telefono

4. Non è assolutamente capace di usare il telefono

0 Rifiuto/non applicabile

b. Fare acquisti

1.Fa tutte le proprie spese senza aiuto

2. Fa piccoli acquisti senza aiuto

3. Ha bisogno di essere accompagnato ogni volta che deve acquistare qualcosa

4. È completamente incapace

0. Rifiuto/non applicabile

IADL- Instrumental activity of daily living

IADL- Instrumental activity of daily living

• Ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1-4 (0 per i pazienti che non rispondono).

• Quanto più il punteggio è alto tanto più il paziente è compromesso dal punto di vista delle attività funzionali contemplate dalla scala IADL.

MMSE: mini mental state examinationper la valutazione dello stato cognitivo

• è un test di rapida esecuzione ampiamente standardizzato in cui sono valutate tutte le funzioni mentali che possono essere compromesse nei quadri clinici a carattere confusionale più frequenti nel paziente oncologico.

• Il MMSE indaga 7 aree: orientamento nel tempo, orientamento nello spazio, memoria, attenzione, calcolo, linguaggio, capacità prassiche e consta di 30 prove.

MMSE- MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

In che anno siamo?

In che stagione dell’anno siamo?

Quanto ne abbiamo oggi?

Che giorno della settimana è oggi?

In che mese siamo?

In che regione siamo?

In che provincia siamo?

In che città siamo?

In che luogo siamo (ospedale o casa)?

A che piano siamo?

( a ciascuna risposta corretta viene assegnato un punto)

Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io avrò

detti tutti e tre (casa, pane, gatto)?

(nominare un oggetto al secondo. A ciascuna risposta corretta al primo

tentativo viene assegnato un punto, nel, caso in cui il paziente non sia in

grado di rievocarli tutti e tre al primo tentativo, ripeterli fino ad un

massimo di sei volte, e registrare il numero dei tentativi)

“Sottragga la cifra 7 da 100 per cinque volte”

(trascrivere le prime cinque risposte date dal paziente senza mai

correggerlo e calcolare solo successivamente il numero di volte in cui è

stata correttamente sottratta la cifra “7”. Per ogni risposta corretta

assegnare 1 punto)

MMSE- MINI-MENTAL STATE

EXAMINATION

In che anno siamo?

In che stagione dell’anno siamo?

Quanto ne abbiamo oggi?

Che giorno della settimana è oggi?

In che mese siamo?

In che regione siamo?

In che provincia siamo?

In che città siamo?

In che luogo siamo (ospedale o casa)?

A che piano siamo?

( a ciascuna risposta corretta viene assegnato un

punto)

MMSE- MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io avrò detti tutti e tre (casa, pane, gatto)?

(nominare un oggetto al secondo. A ciascuna risposta corretta al primo tentativo

viene assegnato un punto, nel, caso in cui il paziente non sia in grado di rievocarli

tutti e tre al primo tentativo, ripeterli fino ad un massimo di sei volte, e registrare il

numero dei tentativi)

“Sottragga la cifra 7 da 100 per cinque

volte”

(trascrivere le prime cinque risposte date dal

paziente senza mai correggerlo e calcolare

solo successivamente il numero di volte in

cui è stata correttamente sottratta la cifra

“7”. Per ogni risposta corretta assegnare 1

punto)

MMSE

MMSE: valutazione dello stato cognitivoDeterminazione del punteggio

• La somministrazione del test deve essere fatta da un operatore sanitario (medico o infermiere) e richiede circa 10 minuti. Il punteggio totale ottenuto dalla somma aritmetica dei punteggi per ogni singola prova, è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti.

• Ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva, si considerano – un punteggio 18 per una compromissione grave delle abilità

cognitive, – ed un punteggio compreso tra 18-23 per una compromissione da lieve

a moderata.

Valutazione delle comorbidità con la

SCALA GERIATRICA CUMULATIVA DI VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’ (CIRS-G).

La CIRS-G classifica le comorbidità in base all’apparato

od organo coinvolto e valuta ciascuna patologia in base

alla gravità (punteggio da 0 a 4)

Punteggio

Cuore ::::::::::::::::::::::::

Apparato vascolare ::::::::::::::::::::::::

Sistema ematopoietico ::::::::::::::::::::::::

Apparato respiratorio ::::::::::::::::::::::::

Occhi, orecchio, naso, gola e laringe ::::::::::::::::::::::::

Rene ::::::::::::::::::::::::

Fegato ::::::::::::::::::::::::

Sistema di valutazionePunteggio:0- nessuna alterazione1- Alterazioni lievi o antecedenti 2- alterazioni di grado moderato che richiedono terapia3- Alterazioni gravi o non controllabili4- Alterazioni estremamente gravi o insufficienza d’organo

CIRS-G

Geriatric Depression Scale (GDS)

• La scala è stata costruita sulla base di 100 domande selezionate per caratterizzare la depressione nell’anziano da cui ne sono state scelte 30 maggiormente correlate al punteggio totale.E’ di semplice somministrazione: a ogni item le risposte possibili sono SI\NO.

Le dimensioni valutate includono: sintomi cognitivi motivazione orientamento al passato e al futuro immagine di sé perdita agitazione tratti ossessivi Umore

Una versione ridotta , a 15 item ,è stata descritta da Brink e Yesavage (1982)•

Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink e Yesavage, 1982, modificato) Risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa

1.E’ fondamentalmente contento della sua vita? (0) si (1) no

2.Ha perso interesse per le sue attività? (1) si (0) no

3.Sente che la sua vita è vuota? (1) si (0) no

4.Si sente spesso annoiato? (1) si (0)no

5.E’ di buon umore la maggior parte del tempo? (0) si (1) no

6.Teme che possa succederle qualcosa di male? (1) si (0) no

7.Si ritiene felice nel complesso? (0) si (1) no

8.Si sente spesso non aiutato dagli altri (1) si (0) no

9.Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove? (1) si (0) no

10.Pensa di avere più problemi di memoria degli altri? (1) si (0) no

GDS: determinazione del punteggio

• Punteggio• 0- 5 Soggetto anziano normale

• 6-10 Soggetto anziano con depressione lieve-moderata

• >10 Soggetto anziano con depressione grave

Valutazione dello stato nutrizionale

Questionario

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

(MNA)

Il MNA è articolato in 2 parti: una prima parte di “screening” ed una seconda parte di “assessment”.

Con la parte di screening viene valutata l’esistenza di uno stato di malnutrizione (punteggio inferiore ad 11).

I pazienti che raggiungono questo punteggio devono continuare la valutazione compilando anche la parte di “assessment” fino a raggiungere un punteggio indicativo di malnutrizione.

MNA- SCREENING

A. L’apporto di cibo è diminuito negli ultimi 3 mesi a causa della perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o di deglutizione?

0= severa perdita dell’appetito

1= moderata perdita dell’appetito

2= nessuna perdita dell’appetito

B. Perdita di peso durante l’ultimo mese 0= ha avuto una perdita di peso superiore ai 3 kg

1= non so

2= perdita di peso tra 1 e 3 kg

3= non perdita di peso

C. Mobilità 0= costretto a letto o nella sedia

1= capace di alzarsi dal letto/sedia ma non capace di uscire

2= esce

MNA- SCREENINGdeterminazione del punteggio

• Subtotale massimo 14 punti

• 12 punti o più = Normale non a rischio, non necessita di assistenza completa

• 11 punti o meno = Possibile malnutrizione, assistenza continua.

MNA- ASSESSMENT G .Vive autonomamente a domicilio (non in casa di cura o in ospedale)

0= No 1= Si

H . Prende più di tre farmaci al giorno 0= Si 1= No

I . Ha piaghe da decubito o ulcere cutanee 0= Si 1= No

J .Quanti pasti completi fa giornalmente 0= 1 pasto 1= 2 pasti 2= 3pasti

K .valutazione del consumo di cibi contenenti proteine Consuma almeno una dose di questi prodotti al giorno: latte, formaggio, yogurt? Si___ No___ Due o più dosi di legumi o uova alla settimana Si___ No___ Carne, pesce o pollame ogni giorno Si___ No___

MNA- determinazione del punteggio

• Mentre un punteggio di 12 punti o più allo screening è indicativo di un soggetto normale non a rischio che non necessita di assistenza completa.

• Un punteggio complessivo (screening + assessment) compreso tra 17-23.5 è indicativo di un rischio di malnutrizione,

• mentre un punteggio inferiore ai 17 punti (screening + assessment) è indicativo di malnutrizione.

Condizione di fragilità

• Il paziente anziano fragile è colui che utilizza tutte le riserve funzionali per la sopravvivenza di base e non possiede riserve supplementari per coprire eventuali situazioni di stress, anche se minimo.

• Sebbene il concetto di fragilità sia in evoluzione, la maggior parte degli Autori è d’accordo nel definire fragile il paziente che:

un’età superiore a 85 anni

3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G

massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G

1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G

1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL

1 o più sindromi geriatriche

L’ anziano “fragile” è colui che presenta

Sindromi geriatrichePerché la presenza delle sindromi geriatriche possa essere utilizzata per la definizione di condizione di fragilità, è necessario che queste presentino alcune caratteristiche.

• Per esempio la demenza deve essere moderatamente severa, (Mini Mental Status <21).

• Il delirio deve manifestarsi come conseguenza di infezioni lievi o in seguito all’uso di farmaci che normalmente non causano modificazioni dello stato mentale.

• • L’osteoporosi deve essere grave e associata a fratture spontanee.

• Il paziente deve presentare cadute spontanee frequenti (più di una volta al mese). • La depressione deve essere severa ed accompagnata da modificazioni cognitive.

OBIETTIVI DELLA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA

1) Stadiazione del paziente anziano in:

- Stadio Primario (paziente anziano perfettamente integro)

- Stadio Intermedio (paziente anziano intermedio)

- Stadio Secondario (“fragile” o paziente “fragile”)

L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:

Un’ età inferiore o uguale a 85 anni

1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la CIRS – G

nessuna disabilità (ADL e IADL)

nessuna sindrome geriatria;

un’età inferiore o uguale a 85 anni

2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver

2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G

nessuna sindrome geriatrica;

L’ anziano intermedio è colui che presenta









Hamerman D. Ann Intern Med. 1999;130:945-950.

Primario • Riserva funzionale ridotta• senza limitazioni di attivita’

Intermedio(vulnerabilità?)

• limitazioni funzionali (IADL)• possibilita’ di riabilitazione

Secondario o fragilità

• riserva funzionale minima• preservazione dello status quo

Prossimoalla morte

• decadimento inevitabile


CANCRO

STATO PRIMARIO

TRATTAMENTOA DOSICOMPLETE

VULNERABILE

SI NO

PREACUZIONISPECIALI

FRAGILE

CUREPALLIATIVE

RIABILITAZIONE


• AUMENTATA INCIDENZA E PREVALENZA

• AUMENTATO RISCHIO DI MORTE

• AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ CARCINOGENI AMBIENTALI

PROPREVENTION


• ASPETTATIVA DI VITA RIDOTTA

• RISCHIO DI COMPLICAZIONI

• COSTO

AGAINSTPREVENTION

Geriatric Oncology: a research agenda

• Biological interactions of host/tumor• Mechanisms linking aging and

carcinogenesis• Biological markers of aging• Biological interactions of aging and

comorbidity• Aging and organs targets of therapeutic

toxicity

Geriatric Oncology: a research agenda

• More precise classification of older individuals, in particular closer exam of vulnerability

• Care-giver related issues

• Safe and effective treatment of older individuals: decision analysis, growth factors

• Treatment of the frail person

VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE

E DECISIONE TERAPEUTICA

ESPERIENZA DELLA CATTEDRA

DI ONCOLOGIA MEDICA

DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI

Sulla base dei risultati ottenuti con la Valutazione Geriatrica Multidimensionale, i pazienti anziani potranno rientrare in una delle seguenti categorie:

- Paziente anziano perfettamente integro

- Paziente anziano intermedio

- Paziente anziano fragile





nessuna sindrome geriatria;secondo le linee guida AIOM.In base a tali caratteristiche l’ anziano perfettamente integro è candidato alla terapia standard,

un’età inferiore o uguale a 85 anni 2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver 2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G nessuna sindrome geriatrica;


E’ candidato ad un approccio terapeutico personalizzato, cioè:- con l’ applicazione di tutte le terapie di supporto previste per regimi di media tossicità o standard ( ter. Antiemetica, reidratante etc…)- chemioterapia in regime di ricovero- riduzione della dose al 75% della dose standard per il primo ciclo- mantenimento del numero dei cicli come da terapia standard.








L’ anziano fragile

E’ candidato alla sola terapia palliativa o comunque ad una terapia adattata caratterizzata da:

- nessuna preclusione per le terapie di supporto

-privilegio della terapia ormonale e della terapia con agenti biologici rispetto alla chemioterapia

-esclusione delle terapie ad alta tossicità ( FAC, FEC, Taxani in associazione con altri chemioterapici)

- valutazione dopo massimo 2 – 3 cicli trisettimanali (o dopo 6-9 cicli settimanali) della tossicità, dell’ effetto palliativo e sul CGA.

SCOPI DELLO STUDIO

- Valutare l’outcome clinico dei pazienti anziani suddivisi secondo il CGA e assegnati alla corrispondente terapia.

- Valutare la tossicità dei trattamenti.

- Valutare la compliance al trattamento assegnato.

- Valutare le modificazioni del CGA in rapporto al trattamento.

Lo studio ha previsto tre valutazioni successive:

- tempo zero ( valutazione basale )

- dopo un mese di terapia

- dopo tre mesi di terapia;

In occasione dei diversi controlli i pazienti sono stati la sottoposti alla visita clinica, valutati con il CGA, hanno praticato e gli esami di laboratorio.

STRUMENTI UTILIZZATI PER IL CGA

- ECOG PS

-I questionari ADL e IADL per la valutazione dello stato funzionale.

-I questionari MMSE e GDS per la valutazione dello stato cognitivo ed emotivo - La scala CIRS-G per la valutazione delle comorbidità

- il questionario MNA per la valutazione dello stato nutrizionale.

CRITERI DI ELEGGIBILITA’ DEI PAZIENTI

- Età > 65 anni

- Neoplasia istologicamente confermata per la quale i pazienti dovevano iniziare un nuovo (o primo) trattamento antineoplastico.

- Pazienti in grado di completare il CGA

Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti No. % PAZIENTI 22 100 ETA’ Media 71.5 Range 65-90 SESSO Maschi 14 Femmine 8 PERFORMANCE STATUS

(ECOG)

0 2 9.0 1 10 4 45.5 2 o più 10 45.5

Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti (2) No. %

STADIO

I

II III

1 0

0

4.5 0 0

IV 21 95.5

SEDE TUMORE

Polmone 7 31.8 Mammella

Ipofaringe Rinofaringe Mesotelioma Colon

3 2 2 2 1

13.6 9.2 9.2 9.2 4.5

Prostata 1 4.5 Endometrio 1 4.5 Pancreas 1 4.5 Stomaco

Mieloma 1 1

4.5 4.5

valutazione

Basale 1 mese 3 mesi

N 22 20 18

Numero pazienti valutati al basale, ad 1 e a 3 mesi.

Paziente anziano perfettamente integro

4

Paziente anziano intermedio

8

Paziente anziano fragile

10

Sulla base del CGA i pazienti sono stati così suddivisi

Terapia Terapia

Standard Terapia personalizzata

Terapia Palliativa di supporto

Totale

Anziano integro

3 0 1 4

Anziano intermedio

2* 5 1 8

Anziano fragile

0 5 5 10

Totale 5 11 6 22

Resi perfettamente integri per correzione della comorbidità

Valutazione dell’ECOG PS

ECOG-PS

BASALE 1MESE 3 MESI

Mediana 1.50 1.00 2.50

Media 1.73 1.65 2.22

Dev Standard 1.03 0.93 1.17

Min 0.00 0.00 0.00

Max 4.00 3.00 4.00

Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.749

L’ECOG PS non ha mostrato variazioni significative dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione del MMSE

VALUTAZIONE

BASALE 1MESE 3 MESI

Mediana 26.00 25.00 23.50

Media 25.32 25.10 24.11


Min 16.00 13.00 13.00

Max 30.00 30.00 30.00


Il MMSE non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

ADL

valutazione


A 12 5 4

B 2 4 2

C 3 4 3

D 1 1 2

E 1 2 1

F 2 1 4

G 1 1 1

Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.064

Non sono state osservate modificazioni significative delle attività funzionali semplici, secondo l’ADL dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

.

Valutazione dell’IADLBasale 1 mese 3 mesi

Mediana 4.00 3.00 3.00

Media 3.86 3.50 3.39

Dev Stand 2.19 2.19 2.38

Min 0.00 0.00 0.00

Max 8.00 8.00 8.00

Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.285L’IADL non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione dell’MNABasale 1 mese 3 mesi

Mediana 22.5 23.25 22.50

Media 21.84 22.40 21.42

Dev Stand 4.50 4.81 5.48

Min 13.50 13.00 13.00

Max 27.00 27.00 27.00

Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.554L’MNA non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione della GDSBasale 1 mese 3 mesi

Mediana 17 12 5

Media 3 4 9

Dev Stand 1 1 1

Min 1 1 1

Max 0 0 1


La valutazione con la GDS a tre mesi rispetto al basale e rispetto ad 1 mese di terapia ha mostrato un peggioramento significativo dal punto di vista statistico.

VALUTAZIONE DELL’OUTCOME CLINICO E DELLA TOSSICITA’

TUTTI I PAZIENTI HANNO PRESENTATO UNA PROGRESSIONE DI MALATTIA AL TERMINE DEL TRATTAMENTO.

TUTTI I PAZIENTI VALUTATI HANNO COMPLETATO LA TERAPIA STABILITA.

NON SONO STATE OSSERVATE MORTI TOSSICHE O TOSSICITA’ CHE HANNO RICHIESTO L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA.

CONCLUSIONE

SEBBENE IL TRATTAMENTO ASSEGNATO AI PAZIENTI NON ABBIA AVUTO UN IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA

LA COMPLIANCE E’ STATA OTTIMA

NON SONO STATE OSSERVATE TOSSICITA’ DI GRADO ELEVATO CHE HANNO RICHIESTO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO

GLI STRUMENTI DEL CGA NON HANNO MOSTRATO PEGGIORAMENTI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI (ECCETTO CHE PER LA GDS).

VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE

E DECISIONE TERAPEUTICA

ESPERIENZA DELLA CATTEDRA

DI ONCOLOGIA MEDICA

DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI

Sulla base dei risultati ottenuti con la Valutazione Geriatrica Multidimensionale, i pazienti anziani potranno rientrare in una delle seguenti categorie:

- Paziente anziano perfettamente integro

- Paziente anziano intermedio

- Paziente anziano fragile





nessuna sindrome geriatria;secondo le linee guida AIOM.In base a tali caratteristiche l’ anziano perfettamente integro è candidato alla terapia standard,

un’età inferiore o uguale a 85 anni 2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver 2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G nessuna sindrome geriatrica;


E’ candidato ad un approccio terapeutico personalizzato, cioè:- con l’ applicazione di tutte le terapie di supporto previste per regimi di media tossicità o standard ( ter. Antiemetica, reidratante etc…)- chemioterapia in regime di ricovero- riduzione della dose al 75% della dose standard per il primo ciclo- mantenimento del numero dei cicli come da terapia standard.








L’ anziano fragile

E’ candidato alla sola terapia palliativa o comunque ad una terapia adattata caratterizzata da:

- nessuna preclusione per le terapie di supporto

-privilegio della terapia ormonale e della terapia con agenti biologici rispetto alla chemioterapia

-esclusione delle terapie ad alta tossicità ( FAC, FEC, Taxani in associazione con altri chemioterapici)

- valutazione dopo massimo 2 – 3 cicli trisettimanali (o dopo 6-9 cicli settimanali) della tossicità, dell’ effetto palliativo e sul CGA.

SCOPI DELLO STUDIO

- Valutare l’outcome clinico dei pazienti anziani suddivisi secondo il CGA e assegnati alla corrispondente terapia.

- Valutare la tossicità dei trattamenti.

- Valutare la compliance al trattamento assegnato.

- Valutare le modificazioni del CGA in rapporto al trattamento.

Lo studio ha previsto tre valutazioni successive:

- tempo zero ( valutazione basale )

- dopo un mese di terapia

- dopo tre mesi di terapia;

In occasione dei diversi controlli i pazienti sono stati la sottoposti alla visita clinica, valutati con il CGA, hanno praticato e gli esami di laboratorio.

STRUMENTI UTILIZZATI PER IL CGA

- ECOG PS

-I questionari ADL e IADL per la valutazione dello stato funzionale.

-I questionari MMSE e GDS per la valutazione dello stato cognitivo ed emotivo - La scala CIRS-G per la valutazione delle comorbidità

- il questionario MNA per la valutazione dello stato nutrizionale.

CRITERI DI ELEGGIBILITA’ DEI PAZIENTI

- Età > 65 anni

- Neoplasia istologicamente confermata per la quale i pazienti dovevano iniziare un nuovo (o primo) trattamento antineoplastico.

- Pazienti in grado di completare il CGA

Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti No. % PAZIENTI 22 100 ETA’ Media 71.5 Range 65-90 SESSO Maschi 14 Femmine 8 PERFORMANCE STATUS

(ECOG)

0 2 9.0 1 10 4 45.5 2 o più 10 45.5

Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti (2) No. %

STADIO

I

II III

1 0

0

4.5 0 0

IV 21 95.5

SEDE TUMORE

Polmone 7 31.8 Mammella

Ipofaringe Rinofaringe Mesotelioma Colon

3 2 2 2 1

13.6 9.2 9.2 9.2 4.5

Prostata 1 4.5 Endometrio 1 4.5 Pancreas 1 4.5 Stomaco

Mieloma 1 1

4.5 4.5

valutazione


N 22 20 18

Numero pazienti valutati al basale, ad 1 e a 3 mesi.

Paziente anziano perfettamente integro

4

Paziente anziano intermedio

8

Paziente anziano fragile

10

Sulla base del CGA i pazienti sono stati così suddivisi

Terapia Terapia

Standard Terapia personalizzata

Terapia Palliativa di supporto

Totale

Anziano integro

3 0 1 4

Anziano intermedio

2* 5 1 8

Anziano fragile

0 5 5 10

Totale 5 11 6 22

Resi perfettamente integri per correzione della comorbidità

Valutazione dell’ECOG PS

ECOG-PS

BASALE 1MESE 3 MESI

Mediana 1.50 1.00 2.50

Media 1.73 1.65 2.22


Min 0.00 0.00 0.00

Max 4.00 3.00 4.00


L’ECOG PS non ha mostrato variazioni significative dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione del MMSE

VALUTAZIONE

BASALE 1MESE 3 MESI

Mediana 26.00 25.00 23.50

Media 25.32 25.10 24.11


Min 16.00 13.00 13.00

Max 30.00 30.00 30.00


Il MMSE non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

ADL

valutazione


A 12 5 4

B 2 4 2

C 3 4 3

D 1 1 2

E 1 2 1

F 2 1 4

G 1 1 1


Non sono state osservate modificazioni significative delle attività funzionali semplici, secondo l’ADL dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

.

Valutazione dell’IADLBasale 1 mese 3 mesi

Mediana 4.00 3.00 3.00

Media 3.86 3.50 3.39

Dev Stand 2.19 2.19 2.38

Min 0.00 0.00 0.00

Max 8.00 8.00 8.00

Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.285L’IADL non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione dell’MNABasale 1 mese 3 mesi

Mediana 22.5 23.25 22.50

Media 21.84 22.40 21.42

Dev Stand 4.50 4.81 5.48

Min 13.50 13.00 13.00

Max 27.00 27.00 27.00

Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.554L’MNA non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione della GDSBasale 1 mese 3 mesi

Mediana 17 12 5

Media 3 4 9

Dev Stand 1 1 1

Min 1 1 1

Max 0 0 1


La valutazione con la GDS a tre mesi rispetto al basale e rispetto ad 1 mese di terapia ha mostrato un peggioramento significativo dal punto di vista statistico.

VALUTAZIONE DELL’OUTCOME CLINICO E DELLA TOSSICITA’

TUTTI I PAZIENTI HANNO PRESENTATO UNA PROGRESSIONE DI MALATTIA AL TERMINE DEL TRATTAMENTO.

TUTTI I PAZIENTI VALUTATI HANNO COMPLETATO LA TERAPIA STABILITA.

NON SONO STATE OSSERVATE MORTI TOSSICHE O TOSSICITA’ CHE HANNO RICHIESTO L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA.

CONCLUSIONE

SEBBENE IL TRATTAMENTO ASSEGNATO AI PAZIENTI NON ABBIA AVUTO UN IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA

LA COMPLIANCE E’ STATA OTTIMA

NON SONO STATE OSSERVATE TOSSICITA’ DI GRADO ELEVATO CHE HANNO RICHIESTO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO

GLI STRUMENTI DEL CGA NON HANNO MOSTRATO PEGGIORAMENTI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI (ECCETTO CHE PER LA GDS).

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Corso Il paziente oncologico anziano, Cagliari 13 novembre 2004 Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti di una oncologia geriatrica