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CORSO RESIDENZIALEALTA SPECIALIZZAZIONE

26 Giugno, 2014

Dott.ssa Milena Labonia

PsicologaPsicologa

(U.O. Neuropsichiatria Infantile)

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DISTURBO D’ANSIADISTURBO D’ANSIA

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VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA

• Dati anamnestici: Basic Data Form

• Valutazione del funzionamento: CGAS

• Inquadramento diagnostico: K-SADS• Inquadramento diagnostico: K-SADS

• Valutazione sintomi ansiosi e depressivi: MASC; CDI

• Valutazione delle autonomie personali e della responsabilità

sociale: VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES

• Valutazione delle competenze sociali e dei problemi emotivi-

comportamentali: CBCLcomportamentali: CBCL

• Valutazione dei sintomi di disattenzione e iperattività e dei

disturbi che possono presentarsi in comorbilità: SNAP IV;

CONNERS’ RATING SCALES

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VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

• Wechsler Intelligence Scale For Children –IV

(WISC-IV; Wechsler 2003; Orsini et al., 2012)

• Matrici Progressive di Raven (CPM; Raven, 1977)

(non Verbale)

• Leiter- R ( Roid e Miller, 2002) (non verbale)

• Prove apprendimento• Prove apprendimento

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Disturbo d’ansia generalizzatoK-SADS

Dipartimento di:Neuroscienze UO Neuropsichiatria In fantile

• Paura immotivata riguardo al futuro

• Lamentele somatiche

• Marcata autoconsapevolezza• Marcata autoconsapevolezza

• Incapacità di rilassarsi

Domande supplementari

• Preoccupazioni riguardo all’adeguatezza dei comportamenti precedenti

• Preoccupazioni eccessive riguardo alle proprie capacità

• Eccessivo bisogno di rassicurazioni

• Capacità di controllare le preoccupazioni

• Altri sintomi ………………• Altri sintomi ………………

• Durata (sei mesi o più)

• Presenza di fattori scatenanti

• Compromissione del funzionamento (sociale, familiare, scolastico)

6Dipartimento di:neuroscienze U.O. Neuropsichiatria Infantile

• Paura di eventi catastrofici che potrebbero causare separazione

• Paura che accada qualcosa di male alle figure di attaccamento

• Rifiuto per la scuola

Disturbo d’Ansia da SeparazioneK-SADS

• Rifiuto per la scuola

• Paura di dormire lontano da casa da solo

• Paura di stare a casa da solo

Domande supplementari

• Incubi

• Lamentele somatiche quando avviene la separazione

• Eccessivo malessere che precede la separazione

• Durata del disturbo• Durata del disturbo

• Compromissione del funzionamento (sociale, familiare, scolastico)

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Disturbo Ossessivo Compulsivo K-SADS

Dipartimento di:

• CompulsioniDomande supplementari1) Tipi di compulsioni• Toccare• Toccare• Contare• Pulire/lavare• Controllare• Collezionare/accumulare• Ordinare/Sistemare oggetti• Programmare le attività• Ripetere/rifare• Altro2) Scopo delle compulsioni2) Scopo delle compulsioni3) Percezione delle compulsioni4) Tempo impiegato5) Compromissione del funzionamento (sociale, scolas tico, familiare, grave

malessere)

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Disturbo Ossessivo Compulsivo KSADS

Dipartimento di:

• OssessioniDomande supplementari1) Tipi di ossessioni• Contaminazione• Contaminazione• Pensieri aggressivi• Pensieri nichilistici o di malattia• Bisogno di simmetria o esattezza• Frasi, suoni, immagini senza significato• Ossessioni sessuali• Accumulare/conservare• Religiose• Altro2) Pensieri intrusivi/senza senso2) Pensieri intrusivi/senza senso3) Interruzione4) Origine dei pensieri5) Tempo impiegato6) Compromissione del funzionamento (sociale, scolas tico, familiare, grave

malessere)

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Disturbo da Tic K-SADS

Dipartimento di:

• Tic motoriDomande supplementari (tic motori semplici)• Ammiccamento oculare• Tic facciali (smorfie, aprire la bocca come sbadigliare)• Tic facciali (smorfie, aprire la bocca come sbadigliare)• Movimenti del capo• Movimenti della spalla• Movimenti delle braccia• Contrazioni della parete addominale• Movimenti delle gambe• AltroDomande supplementari (tic motori complessi)• Colpire/toccare• Saltare/girare• Saltare/girare• Ecocinesi• Autolesionismo• Altro• Tic vocali

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DEFINIZIONE

I TIC sono movimenti o vocalizzazioni

improvvisi, rapidi, ricorrenti e aritmici. Sonoimprovvisi, rapidi, ricorrenti e aritmici. Sono

avvertiti come irresistibili ma possono

essere repressi per periodi variabili di

tempo.

Possono essere semplici o complessi.

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DEFINIZIONETic motori e vocali

� Tic motori semplici sono costituiti da movimenti semplici

come ammiccamenti, protrusione della lingua, torsioni delcome ammiccamenti, protrusione della lingua, torsioni del

collo.

� Tic motori complessi cono costituiti da movimenti complessi

e mimici come saltare, toccare, battere i piedi.

� Tic vocali semplici includono tics quali lo schiarirsi la voce,

colpi di tosse, tirare su con il naso.

� Tic vocali complessi riguardano la ripetizione di parole o frasi� Tic vocali complessi riguardano la ripetizione di parole o frasi

fuori dal contesto: ripetizione di suoni, parole o frasi

(ecolalia), parole oscene (coprolalia), ripetizione dei propri

suoni o delle proprie parole (palilalia).

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Disturbo da Tic K-SADS

Dipartimento di:

• Tic vocaliDomande supplementari (tic vocali semplici)• Annusare/tossire/schiarirsi la gola• Sbuffare/grugnire• Sbuffare/grugnire• AltroDomande supplementari (tic vocali complessi)• Ripetere le parole/frasi• Ripetere il linguaggio altrui• Coprolalia• Insulti• Altro• Compromissione del funzionamento (sociale, scolastico, familiare)

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EPIDEMIOLOGIA

I Disturbi da Tic rappresentano modalità di

espressione diversa nell’ambito di una comuneespressione diversa nell’ambito di una comune

vulnerabilità genetica.

Frequenza: 1-10% nei tic transitori, 1% nei tic cronici

ed 1 caso su 1000 nel Disturbo di Tourette.

L’età di insorgenza è compresa tra i 5 e i 9 anni con

un picco d’incidenza attorno ai 7 anni; i maschi neun picco d’incidenza attorno ai 7 anni; i maschi ne

sono affetti con frequenza 3 volte maggiore

rispetto alle femmine.

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ESORDIO ED EVOLUZIONE DEL DISTURBO DA TIC

Fase prodromica: irritabilità, impulsività e problemi

attentivi in fase prescolare.attentivi in fase prescolare.

Esordio: 5-10 anni, motori con progressione rostro-

caudale, inizialmente transitori poi più persistenti,

gravi e mutevoli. Tic complessi motori (ritualistici) o

vocali (frasi) seguono i tic semplici.

Massima intensità: verso i 10 anni poi stabilizzazioneMassima intensità: verso i 10 anni poi stabilizzazione

o attenuazione.

Età adulta: 1/3 è asintomatico, 1/3 attenuazione ed

1/3 è sintomatico.

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COMORBIDITA’

• DOC: nel 40-50% con prevalenza di sintomi diordine/simmetria meno ossessioni aggressive,ordine/simmetria meno ossessioni aggressive,sessuali o religiose mentre più rare sono leossessioni su sporco e contaminazione o i rituali dilavaggio. Scarso insight sulle manifestazioni OC,frequenti disturbi del comportamento. Esordio piùprecoce, prevalenza in maschi. Minore sensibilità aiserotoninergici rispetto agli antipsicotici.

• Disturbi ansioso-depressivo: nel 50% maserotoninergici rispetto agli antipsicotici.

• Disturbi ansioso-depressivo: nel 50% masovrastimati e prevalentemente reattivi al disturbo.

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COMORBIDITA’

• ADHD: nel 30-40%. ADHD precede l’insorgenza dei tic, e può

peggiorare con la progressione dei tic. Comportamento più

impulsivo/disinibito con manifestazioni esplosive oimpulsivo/disinibito con manifestazioni esplosive o

distruttive ed immaturità sociale.

• Difficoltà di apprendimento: nel 25%.• Comportamenti autolesivi: nel 5-10%. Tipo: head-banging,

pugni o schiaffi al volto, colpirsi con oggetti, lesioni cutanee.• Più frequenti nel Disturbo di Tourette: Disturbo esplosivo

del comportamento, Disturbo della condotta,Comportamenti sessualmente inappropriati, Disturbi delladel comportamento, Disturbo della condotta,Comportamenti sessualmente inappropriati, Disturbi dellapersonalità borderline o antisociale o Disturbi autistici.

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CASI CLINICI

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DOC I ricovero NPI (Giugno 2013)

AnamnesiS. è unicogenta. Gravidanza con minacce d'aborto, peso alla nascita Kg 1.850

Ricovero in TIN per basso peso. Allattamento artificiale, da sempre alimentazione selettiva su modalità ossessive. Tappe di sviluppo: D.A. a 12 alimentazione selettiva su modalità ossessive. Tappe di sviluppo: D.A. a 12 mesi, P.P. a 9 mesi. Non difficoltà di inserimento scolastico. Descritta come timida ed inibita a scuola (elementari e medie) da non riuscire a rispondere alle interrogazioni.

Frequenta il III anno della scuola alberghiera. Da circa tre anni comportamenti di irrascibilità rispetto a comportamenti rituali di ordine simmetria (difficilmente raggiungibili) in relazione a pensieri di dubbio/ giusto o sbagliato, con coinvolgimento dei familiari a casa. A ciò si associa la paura che le possa capitare qualcosa e la necessità di eseguire dei tragitti ideali quando cammina.

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Anamnesi

• Effettuata RMN Sella Turcica nel 2013 con l'evidenza di un microadenoma

ipofisario, già in precedenza rilevato su riferito del genitore nella RMN del

2011. Precedente EEG negativo.2011. Precedente EEG negativo.

Si effettua ricovero per comportamenti autolesivi di natura ossessivo-

compulsiva.

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ESAME OBIETTIVO

Condizioni generali discrete, evidenti lesioni ecchimotiche al

braccio destro, polso sinistro e graffi al volto e mani come braccio destro, polso sinistro e graffi al volto e mani come

espressione di aspetti compulsivi.

Al colloquio Sabrina si mostra disponibile e collaborante

pur manifestando difficoltà ad esplicitare il contenuto dei pensieri

ossessivi. Appare agitata e nervosa. Tono dell'umore orientato in

senso depressivo-disforico. La paziente riporta saltuari pensieri di

morte senza una franca progettualità. Presente parziale critica

rispetto la propria condizione, i sintomi appaiono egodistonici.rispetto la propria condizione, i sintomi appaiono egodistonici.

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Valutazione Psicodiagnostica• VALUTAZIONE COGNITIVA

Wechsler Intelligence Scale For Children-Quarta Edizione (WISC-IV;

Wechsler 2003; Orsini et al., 2012)

Dalla valutazione cognitiva effettuata con la scala WISC–IV, non è possibile Dalla valutazione cognitiva effettuata con la scala WISC–IV, non è possibile

pervenire ad un Quoziente Intellettivo Totale (QIT) univoco, data la

discrepanza mostrata tra l’indice di Memoria di Lavoro e quello di

Comprensione Verbale.

Si effettua la rielaborazione degli indici dei quozienti intellettivi dei sub

test da cui risulta un indice di abilità generali (IAG) pari a 99 (nella

norma).

I risultati degli Indici Cognitivi ottenuti alla WISC-IV sono:

-Indice di Comprensione Verbale= 106

-Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo= 91-Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo= 91

-Indice di Memoria di Lavoro= 70

-Indice di Velocità di Elaborazione= 94

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Vengono riportati i risultati ai singoli subtest:

“Disegno con cubi” punteggio (p.ponderato= 8), che valuta la capacità di analizzare e sintetizzare stimoli visivi

astratti cogliendone le relazioni spaziali;

“Somiglianze” (p. ponderato= 8) che misura, il ragionamento verbale, la capacità di individuare relazioni

significative tra concetti utilizzando, in modo appropriato, i processi di astrazione e di generalizzazione (cogliere

caratteristiche essenziali e non essenziali), implica un adeguato sviluppo del linguaggio, un buona capacità di

comprensione e di memoria uditiva;

“Memoria di cifre” (p.ponderato=7) che testa la memoria uditiva a breve termine, della memoria di lavoro e delle

capacità di attenzione e di concentrazione;

“Concetti illustrati”, (p.ponderato=9) che misura il ragionamento categoriale di tipo astratto, il ragionamento “Concetti illustrati”, (p.ponderato=9) che misura il ragionamento categoriale di tipo astratto, il ragionamento

induttivo e l’informazione generale;

“Cifrario”, (p.ponderato= 9), che valuta la capacità di adattarsi a nuove situazioni di apprendimento, di imparare

nuovi schemi visuo-motori da esperienze ripetitive. Per eseguire questa prova sono necessarie capacità di analisi,

associazione e richiamo visivo a breve termine di stimoli astratti, rapidità di esecuzione visuo-grafo-motoria,

flessibilità cognitiva, attenzione, motivazione e accurata coordinazione occhio-mano

“Vocabolario”, (p. ponderato= 10), che valuta l’estensione e la profondità della concettualizzazione verbale, la

conoscenza lessicale e il grado di padronanza e accuratezza delle funzioni espressive del linguaggio;

“Riordinamento di lettere e numeri”, (p.ponderato= 3) che analizza le abilità di manipolazione mentale, di attenzione,

di memoria a breve termine e di rappresentazione visuo-spaziale;

“Ragionamento con le matrici”, (p.ponderato= 9) che valuta l’intelligenza fluida, in particolare, il ragionamento

induttivo e sequenziale generale;induttivo e sequenziale generale;

“Comprensione” (p. ponderato= 15), che offre una misura del ragionamento verbale, delle abilità di

concettualizzazione e delle capacità di giudizio sociale nonché di applicare le conoscenze apprese sia secondo criteri

di appropriatezza formale che di effettivo buon senso.

“Ricerca di simboli”, (p.ponderato = 9) che valuta la velocità percettiva e di elaborazione visiva, la memoria visiva a

breve termine, la rapidità nella coordinazione visuo-motoria,la discriminazione visiva, la flessibilità cognitiva e la

capacità di concentrazione

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K-SADS Intervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi psicopatologici in

bambini ed adolescenti, passati e presenti, secondi i criteri del DSM-IV.

All’intervista con la ragazza emerge un disturbo ossessivo-

compulsivo presente da almeno 2 anni. Sono descritti rituali di

ripetizione di azioni, far ripetere agli altri alcune parole, toccare ripetizione di azioni, far ripetere agli altri alcune parole, toccare

certi punti del pavimento, evitare di essere toccata sul lato sinistro,

con compromissione grave e pervasiva del funzionamento. Tale

quadro si presenta associato a ossessioni a carattere aggressivo,

nichilistico e di malattia, alimentazione selettiva, umore depresso,

autolesionismo e ideazione di morte.

Presente fobia per il buio e per gli insetti e ansia generalizzata

con difficoltà di addormentamento e somatizzazioni. con difficoltà di addormentamento e somatizzazioni.

Presente un disturbo da tic motori e vocali.

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C-GAS

Dalla scala di valutazione globale del

funzionamento emerge un punteggio di 43,

indicativo di una compromissione moderata indicativo di una compromissione moderata

del funzionamento nella maggior parte dei

contesti di vita con umore depresso, sintomi

ossessivo-compulsivi gravi e pervasivi, elevata

ansia.

Preserva alcune relazioni significative.Preserva alcune relazioni significative.

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YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE (Leckman et al., 1989)

Punteggio Totale Severità Tic = Severità Tic Motori + Severità Tic Vocali (0-50): 13+11 = 24

Punteggio Totale Yale Global SeverityScale = Punteggio Totale Severità Tic + Impairment (0-100): 24+19= 43Impairment (0-100): 24+19= 43

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MASC (March,1999) valuta sintomi di tipo ansioso

- Sintomi fisici: tot: 21; pT: 61 ai limiti della norma

- Evitamento del danno: tot: 17; pT: 49

- Ansia sociale : tot: 20; pT: 68 ai limiti della

norma

- Separazione e panico: tot. 11; pT: 65 ai limiti

della norma

- Totale: pg. 69; pT 66 ai limiti della norma- Totale: pg. 69; pT 66 ai limiti della norma

Indice generale del disturbo d'ansia: pg17; pT.

60 ai limiti della norma

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Children’s Depression InventoryIl CDI (Kovacs,1977 )

Alla somministrazione del CDI si evidenziano punteggi indicativi della evidenziano punteggi indicativi della presenza di uno stato psicopatologico di tipo depressivo (TOT. 19; cut-off 19).

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CY BOCS

• SCORE

OSSESSIONI SUBTOTALE (0-20):

COMPULSIONI SUBTOTALE (0-20):

CY-BOCS TOTALE (0-40): 35 estremoCY-BOCS TOTALE (0-40): 35 estremo

RANGE DI GRAVITA’ PER PAZIENTI CON DOC:

Livello sub-clinico (0-7)

Livello di lieve gravità (8-15)

Moderato (16-23)

Grave (24-31)

Estremo (32-40)Estremo (32-40)

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DIAGNOSI FAMILIARE

Sono presenti la madre, il padre di Sabrina e il fidanzato.

La struttura familiare è altamente indifferenziata. Si nota

un’interessamento eccessivo tra i componenti . un’interessamento eccessivo tra i componenti .

L’ipercoinvolgimento emotivo incrociato si esprime con

risposta emotiva eccessiva quale la drammatizzazione

(di Sabrina) iperidentificazione (madre-Sabrina e il

fidanzato) e auto sacrificio di tutti a turno.

Comunicazione caratterizzata da disconferma della

realtà dell’altro.realtà dell’altro.

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Terapia farmacologica

• Risperdal : 1 mg al mattino + 1,5 mg la sera

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DEA: I accesso Marzo 2014

Esame obiettivo: (pediatra)

da ieri sera stato di agitazione, già seguita dalla neuropsichiatria, in da ieri sera stato di agitazione, già seguita dalla neuropsichiatria, in

terapia con Risperdal e Abifly.

condizioni generali discrete, vigile e reattiva, disponibile al colloquio,

torace cuore e addome nei limiti, Ecchimosi in regione periorbitaria

bilat e tumefazione dura in regionefrontale media, con area

ecchimotica, non segni meingei

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DEA Consulenza NPI

Paziente di 17 anni e mezzo con Disturbo Ossessivo Compulsivo grave in trattamento con:

Risperdal 1 mg/due volte al dì e Abilify 2,5 mg die.

Quest'ultimo farmaco è stato inserito in relazione ad un aumento della PRL

La ragazza ed i familiari riferiscono un peggioramento della sintomatologia ossessiva e La ragazza ed i familiari riferiscono un peggioramento della sintomatologia ossessiva e

ritualistica da circa una settimana con comportamenti autoaggressivi in relazione alla

frustrazione. Non riferiti eventi stressanti particolari delle ultime settimane. Mantiene

la frequenza scolastica IV anno dell'Istituto Alberghiero. Al colloquio Sabrina appare

vigile, lucida, orientata sui tre assi.

Disponibile e collaborativa al colloquio. Riferisce la difficoltà a tollerare le interruzioni o la

modulazione dei rituali comportamentali da parte del contesto ambientale. Si

concorda aumento del Risperdal 1, 5 mg la sera e programmazione di un controllo con

Dott. Demaria previo contatto telefonicoDott. Demaria previo contatto telefonico

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DEA II accesso Consulenza NPI

pz di 17 anni con Disturbo Ossessivo grave associato a condotte

autolesive correlate agli aspetti compulsivi del disturbo. Seguita autolesive correlate agli aspetti compulsivi del disturbo. Seguita

presso la nostra Unità (dott. De Maria) assume Risperdal 3 mg e

Abilify 1.25 mg. Descrive aumento dell'intenisità delle condotte

autolesive da circa tre settimane,

per tale motivo ha effettuato precedente accesso in PS in data 13/03

us. Nella serata di oggi ha presentato nuovo episodio autolesivo con

traumi autoinferti alla regione orbitaria sx.

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DEA III accesso

Paziente di 17 anni in osservazione questa notte per agiti autolesivi in

relazione ad un Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave con

intensissimi rituali. Al mattino Sabrina appare vigile e lucida,

orientata sui tre assi. Al momento lievemente più contenuta sul orientata sui tre assi. Al momento lievemente più contenuta sul

piano comportamentale ma difficile accedere ai contenuti del

pensiero. Tono dell'umore deflesso, presente labilità emotiva

intensa. Assume la terapia del mattino Risperdal 1,5 mg. Si

conferma la necessità di osservazione clinica in regime d i

ricovero. Si accoglierà nel reparto di Neuropsichiatria, nella

giornata odierna, appena disponibile posto letto.giornata odierna, appena disponibile posto letto.

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DOC II ricovero NPI

Raccordo anamnestico

Attualmente frequenta il III anno dell'istituto alberghiero con

andamento mediocre. andamento mediocre.

A Novembre u.s. ha cambiato Istituto perchè si è trasferita dal padre

a MonteRotondo

La paziente ha effettuato precedente ricovero in NPI Giugno u.s. con

diagnosi di dimissione per Disturbo ossessivo compulsivo.

Avviata terapia con Risperdal 2,5 mg/die con relativo beneficio.

Ad un successivo controllo endocrinologo, febbraio u.s., si rilevava Ad un successivo controllo endocrinologo, febbraio u.s., si rilevava

Prolattina a 76mg/ml nonostante la terapia con Dostinex

(precedente valore 121), i cicli sono irregolari da settembre u.s.

Si effettua ricovero per comportamenti autolesivi di natura ossessivo-compulsiva.

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Esame Obiettivo

• Paziente con disturbo ossessivo compulsivo ed agiti

autolesivi.

Condizioni generali buone; espressività sofferente, Condizioni generali buone; espressività sofferente,

presenti graffi su entrambe gli avambracci e mani ed

ecchimosi all'occhio sinistro.

Sabrina è lucida ed orientata sui tre assi. Pensiero

anancastico associato a compulsioni. Umore deflesso.

Non presenti aspetti dispercettivi. Marcata quota

d'ansia.d'ansia.

• ECG: Ritmo sinusale e FC 60 Bm QTc 0,40 sec.

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Valutazione Psicodiagnostica

K-SADSIntervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi psicopatologici in

bambini ed adolescenti, passati e presenti, secondi i criteri del DSM-IV. Dal

colloquio con Sabrina emerge la presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivocolloquio con Sabrina emerge la presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo

e un Disturbo da Tic presenti da 3 anni circa, con un precedente ricovero in

questa struttura a Giugno 2013. Le ossessioni sono caratterizzate da immagini

violente e sessuali e dal pensiero di avere un blocco nel cervello, mentre le

compulsioni sono di ripetizione, di ordine e posizionamento degli oggetti in

punti specifici, incapacità di gettare oggetti, compulsioni di conta e rituali che

coinvolgono altre persone. L’impedimento a svolgere le compulsioni o errori nel

rituale provocano forti crisi autoaggressive (testate al muro, pugni sull’occhio

sinistro e manate sui muri) e a volte verso altre persone. sinistro e manate sui muri) e a volte verso altre persone.

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K-SADSEmerge anche un Disturbo Depressivo con perdita di interesse, facile

affaticabilità, umore depresso per quasi tutti i giorni con tratti di ansia

generalizzata (soprattutto in relazione alle proprie capacità e prestazioni) con

frequenti lamentele somatiche. La ragazza afferma di avere anche la sensazione di frequenti lamentele somatiche. La ragazza afferma di avere anche la sensazione di

essere toccata in maniera assidua. Per quanto riferito dal padre, Sabrina ha

sviluppato comportamenti anomali intorno ai 6-7 anni con rifiuto di infilare i

calzini e qualsiasi tipo di pantaloni o jeans che fosse troppo stretto, difficoltà a

mettere le mutandine (che dovevano essere infilate molto delicatamente) e

problemi con l’igiene (che perdurano ancora oggi, non riesce a farsi la doccia da

sola). Sembra che l’andamento della sintomatologia sia altalenante con periodi di

parziale controllo e periodi di acutizzazione. Da Novembre 2013 Sabrina si è

trasferita dal padre (da Orvieto a Monterotondo), poiché la madre non gestiva più trasferita dal padre (da Orvieto a Monterotondo), poiché la madre non gestiva più

la ragazza. Nei primi due mesi dal trasferimento i sintomi sembravano attenuati,

si sono poi aggravati nell’ultimo periodo. Non emergono dall’intervista con il

padre altri elementi psicopatologici pregressi.

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CY-BOCS TOTALE (0-40):30RANGE DI GRAVITA’ : estremo

Sabrina presenta una sintomatologia caratterizzata da ossessioni a contenuto

violento e sessuale, da pensiero superstizioso (numeri fortunati:3-7) e dal

pensiero di avere un blocco nel cervello. Quest’ultimo aspetto è la causa

scatenante principale degli atti compulsivi. Le compulsioni sono di ripetizione scatenante principale degli atti compulsivi. Le compulsioni sono di ripetizione

(accendere e spegnere la luce, salire e scendere dalle scale, alzarsi e sedersi,

aprire e chiudere la porta, camminare avanti e indietro, uscire ed entrare), di

ordine e posizionamento degli oggetti in punti specifici, incapacità di gettare

oggetti, compulsioni di conta, comportamenti superstiziosi (toccare gli oggetti un

certo numero di volte) e rituali che coinvolgono i familiari che sono costretti a

ripetere molte volte (anche 30-40) la stessa azione, perdendo così molto tempo

al giorno. L’impedimento a svolgere le compulsioni o errori nel rituale provocano

crisi autoaggressive (darsi i pugni nell’occhio sinistro,forti testate al muro e colpi crisi autoaggressive (darsi i pugni nell’occhio sinistro,forti testate al muro e colpi

al muro con le mani creandosi delle lacerazioni, ) e a volte verso altre persone.

Presente anche un’alimentazione estremamente selettiva. Le ossessioni e le

compulsioni aumentano in contesti familiari e con persone conosciute. Riesce

infatti a controllare in parte le compulsioni nell’ambito scolastico, sportivo e

sociale nei quali mantiene un funzionamento abbastanza adeguato.

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• Terapia Farmacologica:

- Abilify 15 mg ore 8.00, e ore 20.00

- EN gocce: 5 gocce ore 8.00, ore 15.00, ore 20.00

• PACS: RM ENCEFALO (SENZA E CON CONTRASTO)

Indagine interrotta precocemente per la cessata collaborazione

offerta dalla Paziente.Sono disponibili le sole immagini TIRM secondo piani sagittali ed assiali T2-dipendenti, fortemente

inficiate da artefatti da movimento che non consentono la formulazione di un giudizio diagnostico

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CASO CLINICO

Anamnesi:

Viene riferito che Claudio, secondogenito di due, é nato alla 34° settimana, per

distacco di placenta (placenta previa) con TC d'urgenza. PAN 2600 gr. Nessuna

sofferenza peri-natale. Allattamento artificiale e svezzamento regolare. Ritmo s/v e sofferenza peri-natale. Allattamento artificiale e svezzamento regolare. Ritmo s/v e

alimentazione regolari nel primo periodo di vita. Familiarità di primo grado per

disturbo dell'umore e disturbo d'ansia.

Tappe dello sviluppo psicomotorio nella norma.

Inserimento in scuola materna ai tre anni e mezzo senza difficoltà. Alle elementari

descritto buon rendimento scolastico e buone competenze relazionali. Descritto da

sempre come perfezionista.

Da circa un anno e mezzo sarebbe comparsa una sintomatologia caratterizzata da

pensieri anancastici con conseguenti rituali via via ingravescenti. Ad ottobre 2011 pensieri anancastici con conseguenti rituali via via ingravescenti. Ad ottobre 2011

effettuava accesso in DEA a causa del peggioramento della sintomatologia con

indicazione all’avvio di terapia farmacologica e psicoterapia

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Ad Aprile 2012 sarebbero comparsi pensieri intrusivi con tematiche di

contaminazione, religiose e di pensiero magico in associazione a rituali

compulsivi di ordine, ripetizione e simmetria, con coinvolgimento dei

familiari nei rituali stessi. Da alcuni mesi comparsa inoltre di marcata

angoscia al momento dell'addormentamento. Da luglio u.s. presenti riduzione

dell’appetito e astenia. Ad Ottobre u.s. Claudio sospende la frequentazione

scolastica. Effettua valutazione presso il DH di NPI di questo ospedale dove si scolastica. Effettua valutazione presso il DH di NPI di questo ospedale dove si

pone diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave.

Da allora Claudio assume terapia con Zoloft, ad orari irregolari.

Dai primi giorni di Gennaio c.m. più marcato il rifiuto ad idratarsi ed

alimentarsi (calo ponderale 4-5kg), Claudio viene pertanto ricoverato

inizialmente presso il reparto di Pediatria e successivamente trasferito

presso la Neuropsichiatria Infantile in data 16/01/2013

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Esame obiettivo

Al colloquio Claudio appare vigile, lucido e orientato nei tre assi. Al colloquio Claudio appare vigile, lucido e orientato nei tre assi.

Accessibile e disponibile, risponde in maniera congrua.

Manifesta una condizione egosintonica rispetto al sintomo. Si

rilevano tematiche di tipo depressivo con pensieri di morte o

eventi traumatici

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CASO CLINICOValutazione diagnostica

CY-BOCS: Ossessioni di tipo superstizioso/pensiero magico,

religioso, a tema aggressivo (paura di farsi male, evitare di

toccare gli altri). Compulsioni di conta, simmetria, ripetizione,toccare gli altri). Compulsioni di conta, simmetria, ripetizione,

rituali mentali su temi superstizioso/religiosi.

SCORE: Ossesioni subtotale: 17, Compulsioni subtotale: 18, CY-BOCS

TOTALE: 35. Range di gravità : estremo.

WISC-IV : QIT: 128.

Diagnosi: Disturbo ossessivo - compulsivo.

Terapia: aripiprazolo insieme alla sertralina. Indicazioni perTerapia: aripiprazolo insieme alla sertralina. Indicazioni per

psicoterapia individuale cognitivo-comportamentale e terapia

familiare.

46

.

- MASC (March, 1997)

Alla somministrazione del MASC emergono punteggi borderline nelle

seguenti aree: sintomi fisici ed ansia sociale.

Valutazione Psicodiagnostica

seguenti aree: sintomi fisici ed ansia sociale.

-CDI

non si evidenziano punteggi indicativi della presenza di uno

stato psicopatologico di tipo depressivo (TOT. 11 ; cut-off 19)

47

CY-BOCSOSSESSIONI(di tipo superstizioso/pensiero magico, religioso, a tema aggressivo,

precisamente paura di farsi male ed evitare di toccare gli altri)precisamente paura di farsi male ed evitare di toccare gli altri)

1: Tempo occupato dai pensieri ossessivi: pt. 4 (costantemente)

2: Compromissione causata dai pensieri ossessivi: pt. 3 (Grave)

3: Disagio causato dai pensieri ossessivi: pt. 4 (Molto grave: quasi

costante e disabilitante)

4: Resistenza alle ossessioni: pt. 3 (Cede a tutte le ossessioni senza

tentare di controllarle)

5: Capacità di controllo sui pensieri ossessivi: 3 (Controllo minimo: 5: Capacità di controllo sui pensieri ossessivi: 3 (Controllo minimo:

raramentecapace di bloccare o deviare le ossessioni)

48

COMPULSIONI

(di conta, di simmetria, di ripetizione, rituali mentali quasi

completamente centrati su temi superstiziosi e/o religiosi)

1: Tempo dedicato alle compulsioni: pt. 4 (costantemente)1: Tempo dedicato alle compulsioni: pt. 4 (costantemente)

2: Interferenza dovuta ai comportamenti compulsivi: pt. 4

(Molto grave: inabilitante)

3: Disagio provocato dai comportamenti compulsivi: pt. 4

(Molto grave: ansia inabilitante ad ogni intervento volto a

modificare il comportamento)

4: Resistenza alle compulsioni: pt. 3 (Cede a quasi tutte le

compulsioni senza tentare di controllarle)compulsioni senza tentare di controllarle)

5: Grado di controllo sui comportamenti compulsivi: pt. 3

(Controllo scarso: Bisogno molto forte di eseguire il rituale che

deve essere completato)

49

CY-BOCS

SCORE

OSSESSIONI SUBTOTALE (0-20): 17OSSESSIONI SUBTOTALE (0-20): 17

COMPULSIONI SUBTOTALE (0-20): 18

CY-BOCS TOTALE (0-40): 35

RANGE DI GRAVITA': ESTREMO

50

K-SADSSi effettua l'intervista a Claudio, dalla quale emerge un disturbo

ossessivo compulsivo del quale il ragazzo è consapevole e riesce a

spiegare in modo dettagliato.

Il disturbo è iniziato 5 anni fa, legato a pensieri scaramantici e Il disturbo è iniziato 5 anni fa, legato a pensieri scaramantici e

di superstizione successivamente è progredito, invadendolo

in tutte le attività quotidiane , fino ad impedirgli di frequentare la

scuola ed i coetanei.

Le compulsioni-ossessive sono di controllo, del pensiero, ordine

e simmetria sia , aritmetiche, scaramntiche- superstiziose

e religiose.

Nel pregresso emergono tratti d'ansia di separazioneNel pregresso emergono tratti d'ansia di separazione

51

DIAGNOSI FAMILIARESono presenti la madre e il ragazzo. Assenti il padre e la sorella. Dalla

narrazione dell'organizzazione familiare ad opera della madre

s'ipotizza che il padre occupi una posizione subalterna alla

moglie, ma solo in apparenza, in quanto le modalità relazionali moglie, ma solo in apparenza, in quanto le modalità relazionali

paterne sono descritte come rigide e autosvalutanti. Si aggiunge la

presenza anche di aspetti di perfezionismo paterno che oscilla

dalla funzione genitoriale a quella coniugale. Si notano inoltre

aspetti di elevata protezione della diade presente della figura

paterna e della relazione del padre con la figlia. Famiglia

caratterizzata da elevate aspettative incrociate per cui Claudio

risente di una precoce adultizzazione in un contesto ipercritico e

in un contesto familiare in cui sembrano esserci difficoltà a

manifestare ed esprimere collera ed aggressività. Le relazioni così

impostate rimandano a forme di dipendenza relazionale.

52

Diagnosi : DOC

Epicrisi: Nel corso del ricovero Claudio mostra un discreto

adattamento, nonostante le difficoltà legate ai comportamenti

ritualizzati, in particolare ad inizio e fine giornata. ritualizzati, in particolare ad inizio e fine giornata.

Progressivamente più disponibile sia con i clinici che con gli altri

degenti, più tranquillo rispetto alla separazione dai familiari.

Migliorato l'asse timico. Buona la consapevolezza di malattia pur

mantenendosi un certo grado di egosintonia del sintomo che

determina quindi una parziale motivazione a resistere alle

compulsioni. Presente richiesta di aiuto.

53

Indicazioni terapeutiche

• Terapia farmacologica in atto:

Abilify 10 mg ore 8.00,Abilify 10 mg ore 8.00,

Zoloft 150 mg alle ore 20.00

Xanax 10 gocce alle ore 20.00

• Psicoterapia

• Terapia Familiare

54

Disturbo TIC• Mattia, 9 anni, secondogenito di due (un fratello di 19aa), è nato da gravidanza

normocondotta con T.C. alla 38° settimana per posizione podalica; PAN 3050gr.

Non riferite difficoltà neoperinatali. Allattamento artificiale con buon accrescimento

staturo-ponderale. No convulsioni febbrili. Ritmo sonno/veglia regolare. Familiarità staturo-ponderale. No convulsioni febbrili. Ritmo sonno/veglia regolare. Familiarità

per disturbo dell'umore di tipo bipolare su linea materna (madre in trattamento

farmacologico con Zyprexa e Rivotril e nonna materna con storia psichiatrica non

specificata) e familiarità di I grado per epilessia (fratello precedentemente trattato

con Depakin per focolai epilettici ed episodi convulsivi febbrili).

Tappe di Sviluppo: DA dopo i 12 mesi, PP in epoca con sviluppo successivo fluido; CS

entro i 3aa, senza difficoltà.

Avviata a 3aa scuola materna con buon inserimento e partecipazione. Nessun

problema nel passaggio di ciclo. Ha imparato subito a leggere. Descritto da sempre

come iperattivo e socievole, non riferiti deficit attentivi. Adeguato apprendimento come iperattivo e socievole, non riferiti deficit attentivi. Adeguato apprendimento

scolastico, Mattia ha terminato la 3° elementare con buon rendimento e

buona socializzazione.

55

Disturbo TICIl bambino ha effettuato un primo accesso in PS a Giugno us, per l’esordio, a

Gennaio 2013, di tic semplici, aumentati in frequenza nel tempo e modificati

nella semeiologia clinica fino a diventare sub continui e anche

complessi (flessione e strofinamento del tronco, ammiccamento palpebrale e

tic oro-buccali), con ansia e sofferenza da parte del bambino, che risultava però tic oro-buccali), con ansia e sofferenza da parte del bambino, che risultava però

in grado di controllarli in alcuni contesti sociali (scuola). Il bambino presentava

inoltre comportamenti ritualistici, in particolare in fase di addormentamento . Si

evidenziava disprassia. Veniva prescritto avvio di terapia con Abilify,

attualmente in atto al dosaggio di 2mg/die con discreto beneficio sulla

sintomatologia. Mattia ha successivamente eseguito EEG in cui si evidenziava

“alterazione dell'aec per la presenza di anomalie epilettiformi focali in corso di

sonno e ritmi rapidi inabituali sulle regioni F-T anteriori bilaterali in sonno”.

Effettuato inoltre ECG, nella norma, con QTc di 0,37 sec.Effettuato inoltre ECG, nella norma, con QTc di 0,37 sec.

Il paziente giunge a ricovero per una più approfondita osservazione clinica e il

completamento degli esami diagnostico-strumentali

56

Esame Obiettivo

Buone condizioni generali.

Al colloquio Mattia appare adeguato e disponibile. Al colloquio Mattia appare adeguato e disponibile.

Tranquillo. La madre riferisce miglioramento dei

sintomi ticcosi. Buona l'interazione

57

Valutazione Cognitiva

Leiter-R (Roid & Miller, 2002)

- Quoziente intellettivo breve 70 :- Quoziente intellettivo breve 70 :

- ragionamento fluido: 79

- Si evidenziano abilità cognitive ai limiti inferiori

della norma .

Emerge un’importante difficoltà nel sub test Figure Emerge un’importante difficoltà nel sub test Figure

Ground (p. ponderato 2): valuta il

riconoscimento dello stimolo visivo.

58

- K-SADS (Kaufmann, 2004)

Dai risultati dell'intervista somministrata al genitore e a Mattia

emerge un disturbo da tic motori con esordio graduale dall’inizio

dell’anno ed ingravescenza a giugno con tic complessi a frequenza

continua nell’arco della giornata, coinvolgenti occhi, capo, collo,

tronco e grave compromissione del funzionamento. Riferito,

inoltre, un disturbo ossessivo-compulsivo verosimilmente

pregresso alla comparsa dei tic, con ossessioni relativi all’ordine

ed alla simmetria e relativi comportamenti compulsivi di riordino

e ripetizione. Il bambino manifesta disagio per l’irrazionalità dei

suoi comportamenti.suoi comportamenti.

Risulta ancora immaturo il controllo delle feci.

59

CY BOCS (non del tutto attendibile: eccessiva discrepanza tra bimbo e mamma)

YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE (Leckman et al., 1989)Punteggio Totale Severità Tic = Severità Tic Motori + Severità Tic

Vocali (0-50): 20+0 = 20

Punteggio Totale Yale Global Severity Scale = Punteggio Totale

Severità Tic + Impairment (0-100): 20+35= 55

60

Diagnosi Tic complessi in paziente borderline cognitivo

Terapia FarmacologicaAbilify 1mg alle ore 8,00 + 1mg alle ore 20,00.

61

Disturbo D’Ansia• Secondogenito di 3 germani, F. 16 anni è nato da

gravidanza normodecorsa, parto a termine con taglio cesareo su

pregresso T.C.; PAN kg. 2.800. APGAR 8-9. Non riferite difficoltà

neoperinatali. Allattamento artificiale con svezzamento a 5-6 neoperinatali. Allattamento artificiale con svezzamento a 5-6

mesi controllato per intolleranze alimentari, tendenzialmente

sottopeso fino ai 4 anni.

Attualmente tendenza all'iperalimentazione.

Riferito sonno irrequieto sino ai 2 anni per RGE, poi regolarizzatosi.

Familiarità per ritardo cognitivo, psicomotorio ed oligofrenia (S.

dell'X-fragile).dell'X-fragile).

No convulsioni né traumi cranici.

62

• Tappe di sviluppo: D.A. ai 13 mesi, PP a circa 2 anni con linguaggio povero

fino al 4°°°° anno di vita; controllo sfinterico a 2,6 anni senza difficoltà.

All'inserimento in scuola materna permanevano difficoltà fonologiche.

Avviata la prima elementare si evidenziano anche difficoltà di

apprendimento (in particolare calcolo e memorizzazione), motivo per cui

F. ha effettuato trattamento logopedico e, dopo una prima valutazione

neuropsichiatrica, ha inserito anche psicomotricità. neuropsichiatrica, ha inserito anche psicomotricità.

• A circa 12 anni ha effettuato breve trattamento di counseling

psicologico per la comparsa di aspetti fobici. Seguito dalla ASL di

Lagonegro (distaccamento di Lauria. NPI: D'onofrio), ha effettuato una

valutazione cognitva nel 2011 con WISC-III che rilevava un QI Tot. di 66,

con QIv di 69 e QIp di 70 ( in una precedente WISC-R ,marzo 2010, si

rilevava un QItot. di 90, QIV di 91 e QIP di 91) pertanto in I° superiore è

stato proposto un sostegno didattico, che F. non ha accettato; ha avuto

tuttavia un’educatrice come aiuto per lo studio a casa, presentando così un tuttavia un’educatrice come aiuto per lo studio a casa, presentando così un

discreto andamento. Riferite difficoltà di socializzazione e scarsa iniziativa,

Francesco viene descritto da sempre come inibito ed insicuro.

In relazione alla discrepanza di dati clinici è stata richiesta una nuova

consultazione presso questo ospedale con indicazione ad un

approfondimento diagnostico in regime di ricovero.

63

Seguito dalla ASL di Lagonegro (distaccamento di Lauria. NPI:), ha

effettuato una valutazione cognitva nel 2011 con WISC-III che

rilevava un QI Tot. di 66, con QIv di 69 e QIp di 70 ( in una

precedente WISC-R ,marzo 2010, si rilevava un QItot. di 90, QIV di

91 e QIP di 91) pertanto in I° superiore è stato proposto un 91 e QIP di 91) pertanto in I° superiore è stato proposto un

sostegno didattico, che F. non ha accettato; ha avuto tuttavia

un’educatrice come aiuto per lo studio a casa, presentando così un

discreto andamento. Riferite difficoltà di socializzazione e

scarsa iniziativa, F. viene descritto da sempre come inibito ed

insicuro.

In relazione alla discrepanza di dati clinici è stata richiesta una

nuova consultazione presso questo ospedale con indicazione ad un nuova consultazione presso questo ospedale con indicazione ad un

approfondimento diagnostico in regime di ricovero.

64

Esame Obiettivo

• Buone condizioni cliniche generali, presente obesità.

Al colloquio Francesco appare vigile, lucido e Al colloquio Francesco appare vigile, lucido e

orientato; tranquillo sul piano psicomotorio. Si

mostra disponibile ma schivo nell'interazione. Il

pensiero risulta povero e scarno.

65

VALUTAZIONE COGNITIVA

Wechsler Intelligence Scale For Children-Quarta Edizione (WISC-IV; Wechsler 2003; Orsini et al., 2012) Orsini et al., 2012) Quoziente Intellettivo Totale (QIT 80).

Si effettua la rielaborazione degli indici dei subtest essendoci

un'importante discrepanza tra le scale .

Le abilità cognitive sono nella norma essendo l'Indice di Abilità

Generali pari a 90 (IAG)

I risultati degli Indici Cognitivi ottenuti alla WISC-IV sono:

- Indice di Comprensione Verbale= 94- Indice di Comprensione Verbale= 94

- Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo= 89

- Indice di Memoria di Lavoro= 64

- Indice di Velocità di Elaborazione= 88

66

K-SADSIntervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi

psicopatologici, passati e presenti, in bambini ed

adolescenti secondo il DSM-IV.adolescenti secondo il DSM-IV.

Si effettua l'intervista al ragazzo ed ai genitori.

Emergono tratti di fobie semplici : dall'età di 4 anni

fobia per il buio e dall'età di 12 anni per i ladri.

Quest'ultime si sono ridotte dopo aver effettuato due

anni di counseling psicologico.

Si rileva un disturbo d'ansia generalizzato e di Si rileva un disturbo d'ansia generalizzato e di

evitamento sociale.

67

LIVELLO ADATTIVO

Scale del comportamento adattivo Vineland (Vineland -II Adaptive

Behavior Scales(2005)

Il test consiste in un' intervista semistrutturata per la valutazione

delle prestazioni che consentono ad un individuo di rispondere

alle richieste di autonomia personale e di responsabilità sociale.

Si effettua l'intervista alla madre.

Si riportano i punteggi di età equivalente per le diverse scale

Scala Comunicazione : 9 anni e 7 mesi

Scala del vivere quotidiano: 9 anni e 11 mesi

Socializzazione: 9 anni e 5 mesiSocializzazione: 9 anni e 5 mesi

Si specifica che le difficoltà di adattamento sociale sono

condizionate dall'area psicoaffettiva (disturbo di evitamento

sociale e ansia generalizzata).

68

ABILITA’ ACCADEMICHE SUPERIORI

Prova di lettura del brano : MT- Avanzate (Cornoldi, Pra Baldi,

Friso, 2010) classe II superiore. Richiesta d’intervento

immediato sia per Rapidità (T 314’’, p.g 4) e correttezza (errori immediato sia per Rapidità (T 314’’, p.g 4) e correttezza (errori

12).

- Prova di comprensione del brano MT- Avanzate (Cornoldi, Pra

Baldi, Friso, 2010) classe II superiore.

Brano A: p.g 7/10 prestazione sufficiente

Brano B: p.g. 6/10 prestazione: richiesta d’attenzione

Totale prova di comprensione : prestazione sufficiente.

- Prova di matematica MT- Avanzate (Cornoldi, Pra Baldi, Friso, - Prova di matematica MT- Avanzate (Cornoldi, Pra Baldi, Friso,

2010) classe II superiore. Inferiore alla norma Richiesta

d’intervento immediato (p.g 8/27)

69

Diagnosi - Disturbo d'Ansia Generalizzato ed evitamento sociale

- Disturbo Specifico dell'Apprendimento Misto (dislessia,

discalculia, disgrafia)discalculia, disgrafia)

Indicazioni Terapeutiche• Intervento cognitivo-comportamentale con sostegno degli aspetti

psicologici.

70

Grazie