LA TUBERCOLOSI

La tubercolosi, o TBC, è una malattia provocata dal bacillo chiamatoMycobacterium tuberculosis, o BK (Bacillo di Koch), da Robert Koch che loscoprì nel 1882. È una malattia che nella maggior parte dei casi interessa ipolmoni, anche se qualsiasi organo del corpo può esserne colpito. Persone ditutte le età, di tutte le nazionalità, di ogni stato sociale possono contrarre laTBC. Alla fine del 1800 e nei primi decenni del 1900 la TBC era la principalecausa di morte in Europa e negli Stati Uniti, stroncando centinaia di migliaia digiovani vite. Il miglioramento delle condizioni di vita e la scoperta dei farmaciantitubercolari hanno ridotto moltissimo la diffusione e la pericolosità dellamalattia nel mondo occidentale. tuttavia più di 25000 persone si ammalanoogni anno di TBC negli USA. Ma il problema è di dimensioni mondiali. SIcalcolano oltre 2 miliardi di persone con infezione tubercolare, otto milioni dinuovi casi all'anno con circa 3 milioni di morti soprattutto nei Paesi in via disviluppo dove il problema è drammatico per l'inadeguatezza delle cure, costoseper molte Nazioni, e per l'associazione di questa malattia con l'AIDS.

Patogenesi

Circa il 90% delle persone infette dal Mycobacterium tuberculosis haun'infezione TB asintomatica (chiamata anche LTBI, da latent tuberculsisinfection), e solamente il 10% di possibilità nella vita che un'infezione latentesi sviluppi in TB. Tuttavia, se non trattata, il tasso di mortalità dei casi attivi diTB è superiore al 50%.

L'infezione tubercolare inizia quando i micobatteri raggiungono gli alveolipolmonari, dove attaccano e si replicano all'interno dei macrofagi alveolari. Ilsito primario di infezione nei polmoni è chiamato focolaio di Ghon. I batterivengono raccolti dalle cellule dendritiche, che non permettono la lororeplicazione ma che possono trasportare i bacilli ai linfonodi mediastinali locali.L'ulteriore diffusione attraverso il flusso sanguigno si dirige verso i tessuti e gliorgani più distanti, dove lesioni secondarie di TB si possono sviluppare negliapici polmonari, nei linfonodi periferici, nei reni, nel cervello e nelle ossa. Ogniparte del corpo può essere influenzata dalla malattia, che tuttavia raramentecolpisce il cuore, i muscoli scheletrici, il pancreas e la tiroide.

La tubercolosi è classificata come una delle condizioni infiammatoriegranulomatose. Macrofagi, linfociti T, linfociti B e fibroblasti sono le celluleaggredite che formano il granuloma, con i linfociti che circondano i macrofagiinfetti. Il granuloma non solo impedisce la diffusione dei micobatteri, mafornisce un ambiente locale per la comunicazione delle cellule del sistemaimmunitario. Dentro al granuloma, i linfociti T (CD4+) producono citochinecome l'interferone gamma, che provoca la distruzione da parte dei macrofagidei batteri con cui sono infetti. I linfociti T (CD8+) possono anche uccideredirettamente le cellule infette.

Significativamente, i batteri non vengono sempre eliminati all'interno delgranuloma, ma possono diventare dormienti, e svilupparsi in infezione latente.Un'altra caratteristica dei granulomi della tubercolosi umana è lo sviluppo dinecrosi, cioè della morte delle cellule, al centro dei tubercoli = tubercolomi. Adocchio nudo la necrosi ha l'aspetto di formaggio bianco, ed è stata quindichiamata necrosi caseosa.

Se i batteri della TB riescono ad accedere al flusso sanguigno da un'area ditessuto danneggiato, si diffondono nell'organismo e creano molti focolai diinfezione, tutti con l'aspetto di piccoli tubercoli bianchi nei tessuti. Questagrave forma di tubercolosi è molto diffusa nei bambini e negli anziani, ed èchiamata tubercolosi miliare. I pazienti con la TB disseminata hanno unamortalità del 20% circa, persino con un trattamento intensivo.

In molti pazienti l'infezione cresce e diminuisce. La distruzione dei tessuti e lanecrosi è bilanciata dalla guarigione e dalla fibrosi I tessuti affetti vengonorimpiazzati da cicatrici e le cavità riempite di materiale necrotico bianco. Nellamalattia attiva parte del materiale necrotico si unisce all'aria passante per ibronchi, e questo viene tossito. Esso contiene batteri attivi, e quindi puòdiffondere l'infezione. Un trattamento con antibiotici appropriati uccide i batterie permette la guarigione. Durante questa, le aree affette vengono lentamenterimpiazzate da tessuto cicatriziale.

Diagnosi

La tubercolosi può essere una malattia difficile da diagnosticare, soprattutto acausa della difficoltà di coltivare questo organismo a lenta crescita inlaboratorio (4-12 settimane in coltura arricchita). Una completa valutazionemedica della TB deve comprendere anche la storia medica del paziente, unalastra a raggi X del torace, e un esame medico. La radiologia della tubercolosiè utilizzata nella diagnosi della TB. Questa può includere test cutanei allatubercolina, test sierologici, strisci microbiologici e colture di batteri.L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori dirischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, comel'esposizione ad altri casi di TB e l'immunosoppressione.[11]

Attualmente l'infezione latente viene diagnosticata in una persona nonimmunizzata con il test cutaneo, che provoca una reazione ritardata di tipoipersensitivo ad un estratto di M. tuberculosis oppure con i test ematici "ElispotTB" e "Quantiferon TB Gold". Gli immunizzati alla TB o quelli con una infezioneterminata in precedenza risponderanno al test cutaneo con una ipersensibilitàritardata identica a coloro che hanno attualmente l'infezione attiva, quindi iltest deve essere utilizzato con cautela, specialmente sulle persone provenientida paesi dove l'immunizzazione alla TB è diffusa. Nuovi test per la TB vengonosviluppati per offrire la speranza di test più economici, veloci e accurati. Questitest utilizzano il rilevamento della reazione a catena della polimerasi di DNAbatterico e campioni di anticorpi per rilevare il rilascio di interferone gamma inrisposta ai micobatteri. Questi test non sono affetti dall'immunizzazione, equindi generano meno falsi positivi. Diagnosi sempre più rapide ed economiche

sono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo, dove la possibilitàdi test costosi limita la diagnosi, e quindi la possibile cura, ad un numeroestremamente limitato di persone.

Progressione

La progressione dall'infezione tubercolosa alla malattia avviene quando i bacillidella TB prevalgono sulle difese del sistema immunitario e iniziano amoltiplicarsi. Nella TB primaria (1-5% dei casi) questo avviene poco dopol'infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, si verifica un'infezionelatente che non ha sintomi chiari. Questi batteri dormienti possono produrretubercolosi nel 2-23% dei casi latenti, spesso diversi anni dopo l'infezione. Ilrischio di riattivazione aumenta con l'immunosoppressione, causata da fattoricome l'HIV. In pazienti infettati sia da M. tuberculosis che da HIV, il rischio diriattivazione aumenta del 10% all'anno.

Altre condizioni che aumentano il rischio comprendono l'assunzione di droghe,in particolare quelle intravenose; una recente infezione di TB o una storiamedica di TB inadeguatamente trattata; diabete mellito; silicosi; terapieprolungate di corticosteroidi ed altre terapie immunosoppressive; cancro allatesta e al collo; malattie ematologiche e reticoloendoteliali come la leucemia eil morbo di Hodgkin; malattie terminali ai reni; bypass intestinale ogastrectomia; sindromi da malassorbimento croniche; peso corporeo ridotto.

Alcuni farmaci, inclusi quelle per l'artrite reumatoide che agiscono bloccando ilfattore di necrosi tumorale (una eziopatogenesi

Circa il 90% delle persone infette dal Mycobacterium tuberculosis haun'infezione TB asintomatica (chiamata anche LTBI, da latent tuberculsisinfection), e solamente il 10% di possibilità nella vita che un'infezione latentesi sviluppi in TB. Tuttavia, se non trattata, il tasso di mortalità dei casi attivi diTB è superiore al 50%.

L'infezione tubercolare inizia quando i micobatteri raggiungono gli alveolipolmonari, dove attaccano e si replicano all'interno dei macrofagi alveolari. Ilsito primario di infezione nei polmoni è chiamato focolaio di Ghon. I batterivengono raccolti dalle cellule dendritiche, che non permettono la lororeplicazione ma che possono trasportare i bacilli ai linfonodi mediastinali locali.L'ulteriore diffusione attraverso il flusso sanguigno si dirige verso i tessuti e gliorgani più distanti, dove lesioni secondarie di TB si possono sviluppare negliapici polmonari, nei linfonodi periferici, nei reni, nel cervello e nelle ossa. Ogniparte del corpo può essere influenzata dalla malattia, che tuttavia raramentecolpisce il cuore, i muscoli scheletrici, il pancreas e la tiroide.

La tubercolosi è classificata come una delle condizioni infiammatoriegranulomatose. Macrofagi, linfociti T, linfociti B e fibroblasti sono le celluleaggredite che formano il granuloma, con i linfociti che circondano i macrofagiinfetti. Il granuloma non solo impedisce la diffusione dei micobatteri, mafornisce un ambiente locale per la comunicazione delle cellule del sistema

immunitario. Dentro al granuloma, i linfociti T (CD4+) producono citochinecome l'interferone gamma, che provoca la distruzione da parte dei macrofagidei batteri con cui sono infetti. I linfociti T (CD8+) possono anche uccideredirettamente le cellule infette.

Significativamente, i batteri non vengono sempre eliminati all'interno delgranuloma, ma possono diventare dormienti, e svilupparsi in infezione latente.Un'altra caratteristica dei granulomi della tubercolosi umana è lo sviluppo dinecrosi, cioè della morte delle cellule, al centro dei tubercoli = tubercolomi. Adocchio nudo la necrosi ha l'aspetto di formaggio bianco, ed è stata quindichiamata necrosi caseosa.

Se i batteri della TB riescono ad accedere al flusso sanguigno da un'area ditessuto danneggiato, si diffondono nell'organismo e creano molti focolai diinfezione, tutti con l'aspetto di piccoli tubercoli bianchi nei tessuti. Questagrave forma di tubercolosi è molto diffusa nei bambini e negli anziani, ed èchiamata tubercolosi miliare. I pazienti con la TB disseminata hanno unamortalità del 20% circa, persino con un trattamento intensivo.

In molti pazienti l'infezione cresce e diminuisce. La distruzione dei tessuti e lanecrosi è bilanciata dalla guarigione e dalla fibrosi I tessuti affetti vengonorimpiazzati da cicatrici e le cavità riempite di materiale necrotico bianco. Nellamalattia attiva parte del materiale necrotico si unisce all'aria passante per ibronchi, e questo viene tossito. Esso contiene batteri attivi, e quindi puòdiffondere l'infezione. Un trattamento con antibiotici appropriati uccide i batterie permette la guarigione. Durante questa, le aree affette vengono lentamenterimpiazzate da tessuto cicatriziale.

Diagnosi

La tubercolosi può essere una malattia difficile da diagnosticare, soprattutto acausa della difficoltà di coltivare questo organismo a lenta crescita inlaboratorio (4-12 settimane in coltura arricchita). Una completa valutazionemedica della TB deve comprendere anche la storia medica del paziente, unalastra a raggi X del torace, e un esame medico. La radiologia della tubercolosiè utilizzata nella diagnosi della TB. Questa può includere test cutanei allatubercolina, test sierologici, strisci microbiologici e colture di batteri.L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori dirischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, comel'esposizione ad altri casi di TB e l'immunosoppressione.

Attualmente l'infezione latente viene diagnosticata in una persona nonimmunizzata con il test cutaneo, che provoca una reazione ritardata di tipoipersensitivo ad un estratto di M. tuberculosis oppure con i test ematici "ElispotTB" e "Quantiferon TB Gold". Gli immunizzati alla TB o quelli con una infezioneterminata in precedenza risponderanno al test cutaneo con una ipersensibilitàritardata identica a coloro che hanno attualmente l'infezione attiva, quindi iltest deve essere utilizzato con cautela, specialmente sulle persone provenientida paesi dove l'immunizzazione alla TB è diffusa. Nuovi test per la TB vengono

sviluppati per offrire la speranza di test più economici, veloci e accurati. Questitest utilizzano il rilevamento della reazione a catena della polimerasi di DNAbatterico e campioni di anticorpi per rilevare il rilascio di interferone gamma inrisposta ai micobatteri. Questi test non sono affetti dall'immunizzazione, equindi generano meno falsi positivi. Diagnosi sempre più rapide ed economichesono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo, dove la possibilitàdi test costosi limita la diagnosi, e quindi la possibile cura, ad un numeroestremamente limitato di persone.

Progressione

La progressione dall'infezione tubercolosa alla malattia avviene quando i bacillidella TB prevalgono sulle difese del sistema immunitario e iniziano amoltiplicarsi. Nella TB primaria (1-5% dei casi) questo avviene poco dopol'infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, si verifica un'infezionelatente che non ha sintomi chiari. Questi batteri dormienti possono produrretubercolosi nel 2-23% dei casi latenti, spesso diversi anni dopo l'infezione. Ilrischio di riattivazione aumenta con l'immunosoppressione, causata da fattoricome l'HIV. In pazienti infettati sia da M. tuberculosis che da HIV, il rischio diriattivazione aumenta del 10% all'anno.

Altre condizioni che aumentano il rischio comprendono l'assunzione di droghe,in particolare quelle intravenose; una recente infezione di TB o una storiamedica di TB inadeguatamente trattata; diabete mellito; silicosi; terapieprolungate di corticosteroidi ed altre terapie immunosoppressive; cancro allatesta e al collo; malattie ematologiche e reticoloendoteliali come la leucemia eil morbo di Hodgkin; malattie terminali ai reni; bypass intestinale ogastrectomia; sindromi da malassorbimento croniche; peso corporeo ridotto.

Alcuni farmaci, inclusi quelle per l'artrite reumatoide che agiscono bloccando ilfattore di necrosi tumorale (una citochina causa d'infiammazione sistemica),incrementano il rischio di attivare un'infezione latente a causa dell'importanzadi questa citochina nella difesa immunitaria contro la TB. La china può esserecausa d'infiammazione sistemica), incrementano il rischio di attivareun'infezione latente a causa dell'importanza di questa citochina nella difesaimmunitaria contro la TB.

Come è trasmessa la tubercolosi?

Il bacillo tubercolare si trasmette per contagio interumano, cioè da unapersona ammalata ad una sana. Chi è affetto da tubercolosi polmonare olaringea fintanto che non viene adeguatamente curato può emettere bacillinell'aria circostante con la tosse, gli starnuti o semplicemente parlando. Ifamiliari, i colleghi di lavoro e chiunque si trovi per molto tempo negli stessiambienti con un ammalato "bacillifero" può inspirare il bacillo e acquisirel'infezione tubercolare.

Come avviene il contagio?

La trasmissione del bacillo non è facilissima. Devono ricorrere alcune condizioniessenziali

← Innanzitutto l'ammalato deve essere affetto da TBC polmonare bacilliferadetta anche "aperta" cioè la parte malata deve essere comunicante conl'albero bronchiale e, quindi, con l'esterno;

← deve esserci una carica batterica molto elevata, ← il paziente non deve essere in terapia ← vi deve essere un ricambio d'aria ambientale scarso o assente.

È molto improbabile quindi che si possa contrarre la TBC da una persona chetossisce all'aria aperta, nella metropolitana o nel ristorante. La TBC inoltre nonviene trasmessa da indumenti, lenzuola, né da oggetti personali in genere. Lepersone non possono essere infettate dal bacillo attraverso la stretta di mano,sedendosi in una toilette, o facendo uso di piatti e posate in comune con unmalato di TBC. La TBC di altri organi, come reni o ossa usualmente non ècontagiosa.

Cos'è l'infezione tubercolare?

Quando un organismo viene a contatto con il bacillo tubercolare presentenell'aria il suo sistema immunitario produce specifici anticorpi e mette il germesotto controllo impedendone la crescita e la diffusione. Il bacillo può cosìrimanere per anni in uno stato inattivo. Questa condizione di presenzainoffensiva del bacillo in un individuo viene chiamata "infezione tubercolare".Le persone con infezione tubercolare non presentano sintomi, non sono malati,non possono in alcun modo trasmettere la TBC agli altri. Più del 90% dellepersone che hanno contratto l'infezione tubercolare non svilupperanno mai lamalattia. In queste persone il bacillo rimane inattivo per tutta la vita. quindi isoggetti con infezione tubercolare:

← non presentano sintomi, ← non sono malati, ← non possono trasmettere la TBC agli altri, ← usualmente presentano test cutaneo per la TBC positivo ← hanno una remota possibilità di sviluppare la malattia tubercolare nel

corso della vita

Chi ha un maggior rischio di essere infettato dal bacillo della tubercolosi?

Tra le persone a più alto rischio di contrarre l'infezione TBC vi sono:

← soggetti a stretto contatto con ammalati di TBC bacillifera in fasecontagiosa (non curati)

← gli anziani ← i bambini ← i diabetici

← i pazienti trattati con cortisonici ad alto dosaggio o altri farmaciimmunosoppressori

← le persone con deficit immunitario in generale ← i tossicodipendenti ← le persone che vivono in ospizi, istituti di correzione, e in tutti gli

ambienti affollati e poco arieggiati ← le persone che possono essere esposte alla TBC sul posto di lavoro come

gli operatori sanitari

Come faccio a sapere se ho l'infezione tubercolare?

La diagnosi di infezione tubercolare, cioè di avvenuto contatto con il bacillodella TBC, è dimostrata dalla positività del test cutaneo alla tubercolina

Cos'è il test alla tubercolina?

Il test cutaneo alla tubercolina è l'unico modo per scoprire chi è stato infettatocon il bacillo della tubercolosi. Per la sua esecuzione in alcune situazioni, adesempio nelle scuole, viene utilizzato un dispositivo (tine test) costituito dapiccoli aghi imbevuti di una sostanza innocua chiamata tubercolina, che vieneapplicato come un timbro sulla parte interna dell'avambraccio. In ospedale, oper confermare il risultato del tine test, si esegue l'intradermoreazione secondoMantoux. Per somministrare questo test viene iniettata una piccola quantità ditubercolina (chiamata anche PPD) con una siringa ad ago sottilissimo subitosotto lo strato superficiale della cute del braccio. L'iniezione provoca solamenteuna sensazione simile alla puntura di spillo, non è dolorosa. È un esameinnocuo per tutti: bambini, donne in stato interessante, soggettiimmunodepressi. Due o tre giorni dopo, e comunque secondo quanto vieneindicato al momento del test, bisogna far esaminare la sede del Tine Test odella puntura da un operatore sanitario esperto per stabilire se la reazione ènegativa o positiva. In caso di reazione positiva si forma un piccoloindurimento sottocute, di solito inferiore al centimetro. Un test è negativoquando non succede nulla. A volte può essere indicato ripetere il test adistanza di alcune settimane per confermare un esito negativo.

Esistono effetti collaterali al test cutaneo per la tubercolosi?

Nella maggior parte dei casi non vi è alcun effetto collaterale. Tuttavia unapersona con una carica di anticorpi antiTBC molto forte può sviluppareoccasionalmente una reazione estesa ed intensa, che causa gonfiore (edema) eun certo indolenzimento. È rarissimo (meno di un caso su mille) che compaiaqualche linea di febbre, ma comunque non vi può essere nessun effetto grave.Non sono note allergie alla sostanza. L'edema dovrebbe regredirespontaneamente entro 2 settimane.

Chi dovrebbe essere sottoposto al test cutaneo per la tubercolosi?

I soggetti a rischio dovrebbero eseguire un test tubercolinico ad esempio:

← chi ha trascorso del tempo con una persona affetta da TBC in fasecontagiosa

← chi ha un'infezione da HIV (AIDS) o altra condizione ad alto rischio perTBC

← se vi è il sospetto di essere stato affetto in passato da malattiatubercolare

← chi è nato o risiede in un paese in cui la TBC è una malattia moltocomune (la maggior parte dei Paesi dell'America Latina e dei Caraibi,Africa, ed Asia tranne il Giappone)

← chi fa uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa ← chi vive in luoghi confinati dove la TBC può diffondersi (prigione, e alcune

case protette). Nell'ambito di appositi programmi di prevenzione il testtubercolinico viene eseguito anche agli alunni delle scuole elementari emedie e al personale degli ospedali.

Cosa significa un risultato positivo al test cutaneo per la tubercolosi?

Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto hacontratto l'infezione tubercolare. Ciò significa che il bacillo tubercolare si trovanell'organismo, ma non che vi sia la malattia attiva. Se hai un test cutaneopositivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace. Sel'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato untrattamento antibiotico preventivo detto chemioprofilassi. Se l'esameradiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario perverificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia.

Se la TBC può interessare ogni organo, perchè basta un Rx al toraceper scongiurare il pericolo?

Perché la stragrande maggioranza dei casi di malattia colpisce i polmoni. Incaso di TBC di altri organi i sintomi (bruciori alla vescica, dolori osteoarticolari)devono guidare accertamenti mirati (esame urine, Rx ossa, etc).

Chi è tubercolinopositivo è più protetto o più a rischio?

Entrambi. E' più protetto, anzi quasi immune da nuovi contagi, cioè se si trovaa contatto con malati di TBC difficilmente (ma in medicina il 100% non esiste)verrà attaccato dai germi provenienti dall'esterno; ma è più a rischio per lapossibilità che i germi che per primi entrarono nel suo organismo possanorisvegliarsi (meno del 10% dei casi).

Quando chi risulta positivo deve effettuare un controllo?

La positività della Mantoux, cioé della tubercolina, non è una malattia. Se nonavvengono eventi particolari, come malattie intercorrenti di una certaimportanza, prolungati periodi di sovraffaticamento psico-fisico, contatti conpersone ammalate e in mancanza di sintomi, non ci sono particolari motivi difare controlli periodici.

Cosa significa un risultato negativo al test cutaneo per la tubercolosi?

Un risultato negativo usualmente indica che non vi è infezione tubercolare.Alcune volte il test risulta negativo anche in presenza di infezione tubercolareperché dopo il primo contatto devono trascorrere alcune settimane (da 2 a 6)perché il test diventi positivo. Inoltre alcune malattie gravi, ma anche banaliinfezioni virali, possono interferire con la reazione immunitaria e far risultare iltest falsamente negativo. sta al medico interpretare correttamente l'esame.

Cos'è la chemioprofilassi?

Per alcuni soggetti con infezione tubercolare o per alcune persone ad altorischio, quindi non per tutti, le maggiori Società Scientifiche pneumologicheconsigliano un ciclo di terapia preventiva con un farmaco antitubercolare,chiamato Isoniazide (INH o INI), da prolungarsi per 6 - 12 mesi. È importantenotare che si tratta di un provvedimento di prevenzione in pazienti nonammalati ma semplicemente portatori di infezione tubercolare. Lo scopo èquello di uccidere i batteri mentre sono ancora inattivi e impedire l'eventualesviluppo della malattia in futuro.Per la possibile incidenza di effetti collaterali e controindicazioni, nontrattandosi di terapia della malattia in atto ma di un provvedimentoprecauzionale, lo specialista pneumologo o infettivologo dovrà valutare casoper caso l'opportunità di prescrivere il trattamento e la sua durata. Spessoviene consigliato di eseguire esami di sangue, in particolare per la funzione delfegato per controllare eventuali danni del farmaco. La maggior parte dellepersone possono continuare a lavorare, andare a scuola, e avere normaliattività durante la profilassi con INH, tuttavia bisogna avvisareimmediatamente il medico in caso di ittero, inappetenza, febbre di originesconosciuta, urine scure, nausea, astenia di origine sconosciuta, vomito,alterazioni del visus, gastralgie

Chi è tubercolino positivo non dovrebbe comunque fare una chemioprofilassi?

In linea di massima si. Attenzione però:

← Il rischio di ammalarsi di TB è inferiore al 10% di tutti i soggetticutipositivi, quindi la percentuale è relativamente bassa.

← il farmaco usato, la Isoniazide, è potenzialmente epatotossico in quanto,specie nei soggetti oltre i 35 anni di età, si sono osservati epatiti talvoltagravi, anche se molto rare.

La necessità di prescrivere una chemioprofilassi quindi viene considerata casoper caso. Vi sono delle regole di comportamento (linee guida) da parte delleprincipali associazioni scientifiche pneumologiche che aiutano i medici nelladecisione.

Cos'è la malattia tubercolare?

In una piccola minoranza (meno del 10%) di persone con infezione tubercolareil bacillo può diventare attivo, provocando la malattia tubercolare vera epropria. La malattia può manifestarsi anche diversi anni o decenni dopo ilcontagio. Di regola avviene quando il sistema immunitario si indebolisce permotivi quali: età avanzata, diabete mellito, silicosi, abuso di droghe o di alcol,prolungati stress psicofisici, basso peso corporeo, terapia corticosteroidea eimmunodepressive e naturalmente gravi malattie quali l'infezione da HIV(AIDS), tumori, leucemie, gravi nefropatie, trapianto di organi.

Quali sono i segni e i sintomi della malattia tubercolare?

La tb può colpire qualsiasi parte dell'organismo, ma i polmoni sono il piùcomune organo bersaglio. Le persone affette da malattia tubercolare possonopresentare alcuni o tutti dei seguenti sintomi:

← tosse prolungata, ← catarro bianco-giallastro a volte con striature di sangue, ← perdita di peso, ← stanchezza persistente, ← febbricola o febbre, ← sudorazione notturna, ← inappetenza.

A volte la malattia tubercolare provoca i sintomi di una banale influenza che siprotraggono nel tempo e il paziente continua una vita sociale e lavorativanormale attribuendo magari al fumo o a una bronchite leggera i suoi problemi.A questo proposito è importante ricordarsi che una persona può contagiare ilbacillo tubercolare anche in questa fase, senza sapere di avere la TBC.

Quali sono i danni provocati dal BK?

La moltiplicazione batterica provoca complessi fenomeni di distruzione eriparazione del tessuto polmonare. Si possono formare noduli di variadimensione, distruzione di tessuto (caverne) e produzione di materialeparagonabile a pus. È possibile che le caverne possano essere incomunicazione con l'esterno tramite alcune terminazioni bronchiali. In questicasi i bacilli sono emessi all'esterno con gli atti respiratori o con la tosse (TBCbacillifera o "aperta"). Facilmente vengono erosi vasi sanguigni di piccoladimensione con comparsa in questi casi di striature di sangue nel catarro. Èmolto raro, ma è successo, che si abbia una grave emorraggia bronchiale(emottisi) per lesione di un vaso sanguigno più grosso.

Cosa vuol dire TBC "bacillifera"?

La TBC si definisce bacillifera o "aperta" quando caverne tubercolari polmonari,anche di piccolissime dimensioni, sono comunicanti con l'aria ambientemediante le ramificazioni bronchiali. In questa condizione i bacilli tubercolarivengono emessi all'esterno con la tosse, o semplicemente parlando e

respirando. I bacilli provenienti dai polmoni malati rimangono sospesi in aria inpiccolissime e invisibili goccioline e possono essere inspirati da chi si trova nelmedesimo ambiente. Una buona areazione dei locali o una semplicemascherina sulla bocca dell'ammalato (non del familiare!) evita la formazionedi queste goccioline infettanti e riduce moltissimo la possibilità di contagio

Tutti gli ammalati di TBC sono bacilliferi?

Assolutamente no. La maggior parte degli ammalati non hanno la possibilità diemettere bacilli all'esterno in quanto le loro lesioni non sono in comunicazionecon i rami bronchiali e quindi non possono contagiare nessuno.

Come si può diagnosticare la TBC bacillifera?

Innanzitutto il medico radiologo può osservare alcuni segni sulla radiografia deltorace che possono essere molto indicativi sulla possibilità che si tratti di unaforma bacillifera. La conferma avviene dall'esame dell'espettorato. Il catarrodeve essere inviato presso un laboratorio di microbiologia per la ricerca del BK.Se al microscopio si osservano bacilli, si tratta certamente di una TBCbacillifera, ma se la ricerca risulta negativa, cioè non si riescono a vedere ibacilli al microscopio, non si può comunque escludere che si tratti di una formabacillifera. Sarebbe come dire che nel mare non ci sono pesci per una volta chenon hanno abboccato alla nostra esca.

Si può guarire dalla malattia tubercolare?

Sì. La terapia antitubercolare è in grado di guarire completamente unapatologia che è potenzialmente molto grave, talvolta mortale. Oggi con ifarmaci disponibili oltre il 95% dei pazienti guariscono completamente dallamalattia. La terapia si basa sull'uso contemporaneo di tre o più spesso quattrotipi differenti di farmaci, quasi tutti in compresse. I farmaci più importanti sono

← Isoniazide (INI o INH) ← Rifampicina (RMP) ← Pirazinamide (PZA) ← Etambutolo (ETB) ← Streptomicina (SM) l'unica di cui non esistono compresse, ma viene

somministrata per via intramuscolare

Dopo almeno 2 mesi di trattamento regolare il medico potrà ridurre il numerodei farmaci, ma questa decisione va presa caso per caso. La terapia risultaefficace se assunta tutti i giorni per almeno 6 mesi, o più. Tutte le formetubercolari, bacillifere o meno, del polmone o di altri organi, vengono curatecon gli stessi farmaci. È compito del medico definire dosaggi e durata disomministrazione di ogni medicinale

Perché i farmaci antitubercolari devono essere assunti per lungo tempo?

I farmaci antitubercolari devono essere assunti per un lungo periodo di tempoper assicurare che raggiungano tutti i bacilli tubercolari presentinell'organismo. Alcuni bacilli possono essere uccisi appena viene iniziata laterapia, ma sono necessari diversi mesi perché vengano uccisi tutti.

Caratteristiche

La tubercolosi attacca comunemente i polmoni (la tubercolosi polmonare, mapuò anche interessare l'intestino , il sistema nervoso centrale, il sistemalinfatico, l'apparato circolatorio, l'apparato genito-urinario, le ossa, learticolazioni e persino la pelle). Altri micobatteri come il Mycobacterium bovis,Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti e il Mycobacterium microtipossono causare la tubercolosi, ma queste specie di solito non infettanosoggetti adulti sani.

Un terzo della popolazione mondiale è infettata dalla TBC (dati del 2006), enuove infezioni avvengono alla velocità di una per secondo, prevalentemente innazioni con bassi standard sanitari. Non tutte le persone infette sviluppano lamalattia completa; infezioni asintomatiche latenti sono molto comuni.Nonostante questo, circa una su dieci diventerà malattia attiva, che, se nontrattata, uccide più della metà delle sue vittime.

Nel 2004 le statistiche di mortalità e morbosità mostravano 14,6 milioni di casiattivi, 8,9 milioni di casi nuovi e 1,6 milioni di morti, concentrati soprattutto neipaesi in via di sviluppo. Inoltre, un sempre crescente numero di persone neipaesi sviluppati contraggono la tubercolosi poiché il loro sistema immunitario ècompromesso da sostanze immunosoppressori, abuso di droga o HIV/AIDS.

L'aumento delle infezioni di HIV e la mancanza di programmi di controllo dellaTBC hanno permesso la ricomparsa della tubercolosi. L'emergere di ceppiresistenti agli antibiotici ha a sua volta contribuito a questa nuova epidemia,con il 20% dei casi di TBC resistenti ai trattamenti standard e il 2% resistenti afarmaci di seconda linea. L'incidenza di TBC varia notevolmente anche tra staticonfinanti, apparentemente a causa delle differenze tra le varie assistenzesanitarie. L'Organizzazione mondiale della sanità ha dichiarato la TBCun'emergenza sanitaria globale nel 1993, e la Stop TB Partnership hasviluppato un Piano mondiale di lotta alla Tubercolosi che prevede di salvare 14milioni di vite tra il 2006 e il 2015.

Altri nomi

In passato la tubercolosi è stata chiamata mal sottile o consunzione, poichésembrava consumare le persone da dentro, con fuoriuscita di sangue dallabocca, febbre, pallore e un lungo deperimento. Altri nomi includono phthisis(parola greca per consunzione) e phthisis pulmonalis; scrofula (negliadulti), che colpiva il sistema linfatico e provocava il gonfiore delle ghiandoledel collo; tabes mesenterica, tubercolosi dell'addome, e lupus vulgaris,tubercolosi della pelle; malattia del deperimento; peste bianca, poiché le

vittime avevano un aspetto pallido; male del re, perché era credenza popolareche il tocco di un re potesse curare la scrofula; e morbo di Pott o gobba per latubercolosi ossea. La tubercolosi miliare, conosciuta comunemente come TBdisseminata, sopraggiunge quando l'infezione invade il sistema circolatorio,provocando lesioni che hanno l'aspetto di chicchi di miglio ai raggi X.

Sintomi

Sintomi sistemici includono febbre, brividi, sudorazione notturna, perdita diappetito, perdita di peso, pallore, e una tendenza ad affaticarsi moltofacilmente.

In caso di infezione polmonare i sintomi includono dolori al torace, possonoverificarsi emottisi (sangue nell'espettorato a seguito di colpi di tosse) e unatosse di durata maggiore a tre settimane. L'infezione si diffonde dai polmoni adaltri organi, causando altri tipi di TBC. Le persone immunosoppresse o giovanibambini sono maggiormente soggetti a sviluppare una malattia attiva.

Le infezioni extrapolmonari da Mycobacterium tuberculosis possono interessaretutto l'organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpisconomaggiormente organi concavo cavernosi.

Le infezioni in genere sono primarie (quando il micobatterio entranell'organismo) o secondarie (conseguenza della diffusione di una infezione giàpresente nello stesso organismo). In quest'ultimo caso le infezioni possonointeressare organi diversi.

Possono verificarsi infezioni dell'intestino, del sistema linfatico, delle tonsille,del fegato, delle ossa, dell'esofago, del sistema nervoso centrale, dei vasisanguigni, della pleura, delle meningi, dei reni, del sistema genito-urinarionella tubercolosi urogenitale, le ossa e le articolazioni nel morbo di Pott dellaspina dorsale e le infezioni del sangue. Sono poco frequenti imputazioni adanno dei muscoli.

I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono quindi vari e di varia entità inrelazione all'organo colpito, al tipo o ai tipi di micobatterio e al modo in cuireagisce il sistema immunitario.

Una forma estremamente grave è la TBC disseminata, comunemente notacome tubercolosi miliare.

In caso di infezioni ai reni è possibile che si verifichi anemia normocitica enormocromica per carenza di produzione di eritropoietina da parte dei reni.

In caso di infezioni intestinali si possono avere: reflusso gastro esofageo,megacolon, stenosi intestiale, ernia iatale, stipsi ed altri sintomi cardiaci erespiratori come aritmie ventricolari. Questa forma è spesso confusa e trattataper morbo di Crohn, celiachia o intolleranze alimentari.

Nelle infezioni tonsillari si riscontrano linfoadenopatie cervicali satelliti conevidenti periadeniti permanenti. La mucosa tonsillare si presenta ipertrofica eiperemica e ciclicamente si ulcera con necrosi caseose tendenti alla guarigionesenza lasciare traccia.

Nella tubercolisi esofagea, a causa della atonia causata dai patogeni infiltrati, siriscontra disfagia spesso dolorosa.

Negli stati avanzati di malattia questa può portare pressione bassa, frequenzacardiaca accelerata (prossima a 120) e dita ippocratiche dette anche a"bacchetta".

Nonostante la TBC extrapolmonare non sia affatto contagiosa può coesisterecon la TBC polmonare che invece lo potrebbe essere se è in una fase attiva ese la saliva del soggetto è bacilifera.

Specie batteriche

La causa principale della TB, il Mycobacterium tuberculosis, è un batterioaerobiotico che si divide ogni 16-20 ore, una velocità estremamente lenta inconfronto ad altri batteri, che solitamente si dividono in meno di un'ora. (Unodei più veloci batteri a replicarsi è un ceppo del batterio Escherichia coli, che sidivide circa ogni 20 minuti.) Poiché l'MTB ha una parete cellulare, ma non unamembrana esterna, viene classificato come un batterio Gram-positivo.Tuttavia, se viene applicata una colorazione di Gram, l'MTB risulta o Gram-positivo in modo estremamente debole, o non mantiene la colorazione, a causadell'elevato contenuto di lipidi e acido micolico della sua parete cellulare. L'MTBè un piccolo Bacillus a forma di bastoncello, che può resistere a debolidisinfettanti e sopravvivere in uno stato disidratato per settimane. In natura ilbatterio può crescere solo all'interno delle cellule di un organismo ospite, mal'M. tuberculosis può essere coltivato in vitro.

Microfotografia effettuata col microscopio elettronico a scansione del Mycobacterium tuberculosis

Usando pigmenti istologici su campioni di espettorato, gli scienziati possonoidentificare l'MTB con un normale microscopio. Poiché l'MTB conserva certipigmenti dopo essere stato trattato con soluzioni acide, viene classificato comeun bacillus acido-alcolico. La tecnica di pigmentazione più comune, lacolorazione di Ziehl-Neelsen, tinge i bacilli acido-alcolici di un rosso acceso che

risalta chiaramente su sfondo blu. Altri metodi di evidenziare questi bacilli sonola colorazione con auramina-rodamina e il microscopio a fluorescenza.

Il complesso MTB include altri tre micobatteri causa di tubercolosi: M. bovis, M.africanum e M. microti. I primi due causano la malattia in personeimmunocompetenti solo in casi rarissimi. Tuttavia, nonostante il M. microti nonsia normalmente patogenico, è possibile che la prevalenza di infezioni causatedall'M. microti sia stata sottovalutata.

Altri micobatteri patogenici conosciuti comprendono Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium e M. kansasii. Gli ultimi due fanno parte del gruppo di micobatteri non tubercolari (MOTT, mycobacteria other than tuberculosis). I micobatteri non tubercolari non causano TB o lebbra, ma provocano malattie polmonari simili alla tubercolosi.

Trasmissione

Quando persone che soffrono di TB polmonare attiva tossiscono, starnutiscono,parlano o sputano, espellono goccioline di aerosol da 0.5 a 5 µm di diametro.Un singolo starnuto, per esempio, può rilasciare fino a 40.000 particelle.Ognuna di queste gocce può trasmettere la malattia, poiché la dose infettiva ditubercolosi è molto piccola e l'inalazione di solamente un singolo batterio puòcreare una nuova infezione. In caso di TB renale il batterio può trasmettersiattraverso le urine.

Persone con contatti prolungati, frequenti o intensi sono a particolare rischio diinfezione, con una percentuale del 22% circa di contagio. Una persona contubercolosi attiva ma non trattata può infettare 10-15 persone all'anno. Altrisoggetti a rischio includono persone che vivono in aree in cui la TB è moltodiffusa, persone che si iniettano sostanze utilizzando aghi non disinfettati,residenti ed impiegati in luoghi di raduno ad alto rischio, pazientiimmunocompromessi da malattie come HIV e AIDS, persone che prendonofarmaci immunosoppressori e personale di assistenza sanitaria che trattanopazienti di questo tipo.

La trasmissione può avvenire solamente da persone con TB attiva. Lapossibilità di infezione tra due soggetti dipende dal numero di particelle infetteemesse dal portatore, dall'efficacia del sistema di ventilazione, dalla durata diesposizione e dalla virulenza del ceppo di MTB. La catena di trasmissione puòquindi essere interrotta isolando pazienti con la malattia attiva e iniziandoun'efficace cura anti-tubercolare. Dopo due settimane di trattamento, lepersone con tubercolosi attiva non resistente cessano di essere contagiosi. Sequalcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimaneprima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri. La TB puòessere trasmessa anche dall'ingestione di carne o latte bovino se il bestiame èinfetto da tubercolosi. Il responsabile di questa infezione è il Mycobacteriumbovis.

Trattamento

Il trattamento per la TB utilizza gli antibiotici per uccidere i micobatteri. I dueantibiotici più utilizzati sono la rifampicina e l'isoniazide. Tuttavia, invece delbreve periodo di cure di antibiotici tipicamente utilizzato per altre infezionibatteriche, la TB necessita di periodi molto più lunghi (dai 6 ai 12 mesi) pereliminare completamente i micobatteri dall'organismo. Il trattamento per la TBlatente utilizza solitamente un singolo antibiotico, mentre la TB attiva vienecurata in modo più efficace con la combinazione di diversi antibiotici, perridurre la possibilità che i batteri sviluppino una resistenza agli antibiotici. [35]

Persone con infezioni latenti vengono curate per prevenire la possibileevoluzione della TB nella sua forma attiva. Tuttavia, il trattamento utilizzantela rifampicina e l'isoniazide non è senza rischi. I Centers for Disease Controland Prevention (CDC) hanno fornito agli operatori sanitari delleraccomandazioni contro l'utilizzo di rifampicina e isoniazide per il trattamentodell'infezione tubercolosa latente, a causa dell'alto numero di ospedalizzazionie decessi da danni al fegato associati con l'utilizzo combinato di questi duefarmaci.

La tubercolosi resistente ai farmaci si trasmette allo stesso modo della normaleTB. La resistenza primaria avviene nelle persone che sono infette da un cepporesistente di TB. Un paziente con TB normale sviluppa una resistenzasecondaria (o resistenza acquisita) durante la terapia contro la TB a causa deltrattamento inadeguato, del non mantenimento delle cure prescritte odell'utilizzo di medicine di bassa qualità. La TB resistente ai farmaci è unproblema in molti paesi in via di sviluppo, poiché il trattamento è piùprolungato e richiede farmaci più costosi. La tubercolosi multiresistente (MDR-TB) è definita come TB resistente ai due medicinali più efficaci di prima linea:la rifampicina e l'isoniazide. La tubercolosi estensivamente resistente aifarmaci (XDR-TB) è immune anche a tre o più dei farmaci di seconda linea.

Nei tempi antichi i trattamenti disponibili si concentravano particolarmente suiparametri dietetici. Plinio il Vecchio descrisse diversi metodi nella sua NaturalisHistoria: il fegato di lupo preso in vino povero, il lardo di una scrofa nutrita conerba, o la carne di asina con il brodo. Nonostante questi metodi particolari nonsiano stati testati scientificamente, è stato dimostrato che topi di laboratorionutriti con una dieta al 2% di proteine soffrivano di mortalità ben più alta ditopi con una dieta al 20% di proteine a cui era stata somministrata la stessadose di batteri, e che il progresso verso la morte delle cavie poteva essereinvertito restaurando una dieta normale. Inoltre, le statistiche degli immigratidi South London rivelano un incremento di 8,5 volte del rischio di tubercolosinei latto-vegetariani (prevalentemente Indiani e Asiatici, cioè persone che sinutrono solamente di vegetali e derivati caseari, che soffrono frequentementedi carenza di proteine, rispetto a quelli con simile storia culturale ma chemangiavano carne e pesce quotidianamente.

Prevenzione

La prevenzione e controllo della TB ha due approcci paralleli. Nel primo, lepersone con la TB e le persone a loro vicine vengono identificate e trattate.L'identificazione delle infezioni spesso implica l'esame dei gruppi ad alto rischioper la TB. Nel secondo approccio, i bambini vengono vaccinati per proteggerlidalla TB. Sfortunatamente nessun vaccino disponibile provvede una protezioneaffidabile per gli adulti. Tuttavia, nelle aree tropicali dove i livelli di altre speciedi micobatteri sono elevati, l'esposizione a micobatteri non tubercolari dà unaparziale protezione alla TB.

Vaccini

Molte nazioni utilizzano il Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) come parte dei loroprogrammi di controllo della TB, specialmente per i bambini. Questo è il primovaccino per la TB e fu sviluppato dall'Istituto Pasteur in Francia tra il 1905 e il1921. Tuttavia le vaccinazioni di massa con il BCG non iniziarono fino a dopo laseconda guerra mondiale. L'efficacia protettiva del BCG per prevenire formegravi di TB (ad esempio la meningite) nei bambini è maggiore dell'80%; la suaefficacia protettiva per prevenire TB polmonare negli adolescenti e negli adultivaria dallo 0 all'80%

In Sudafrica, il paese con la più alta concentrazione di TB, il vaccino viene datoa tutti i bambini sotto i tre anni. Tuttavia il BCG è meno efficace in aree dove imicobatteri sono meno prevalenti, quindi il BCG non viene distribuito all'interapopolazione di queste nazioni. Negli Stati Uniti ad esempio, il vaccino BCG nonè raccomandato tranne che per persone con specifiche caratteristiche:

Bambini con risultati del test cutaneo negativi che sono continuamenteesposti a pazienti non trattati o trattati con inefficacia, o che sarannocontinuamente esposti a TB multiresistente.

Operatori di assistenza sanitaria considerati individualmente che lavoranoin luoghi in cui è stata riscontrata un'alta percentuale di pazienti con TBmultiresistente, in cui la trasmissione della TB multiresistente è probabileo dove il controllo contro la TB non è risultato efficace.

Il BCG protegge parzialmente contro alcune forme gravi di TB pediatrica, ma siè dimostrato inefficace contro la TB polmonare adulta, che compone la maggiorparte dei casi mondiali. Attualmente ci sono più casi di TB sul pianeta di quantice ne siano stati in qualunque altra epoca storica, e molti concordanonell'urgenza dello sviluppo di un nuovo vaccino più efficace, che prevenga tuttele forme di TB, compresi i ceppi resistenti, in ogni fascia d'età, e tra le personeaffette da HIV.

Diversi vaccini per prevenire le infezioni di TB sono in corso di sviluppo. Ilprimo vaccino ricombinante è entrato nella fase di studio clinico negli StatiUniti nel 2004, sponsorizzato dal National Institute of Allergy and InfectiousDiseases (NIAID). Uno studio del 2005 ha mostrato che un vaccino geneticoper la TB somministrato con una chemioterapia convenzionale può accelerarela scomparsa dei batteri e proteggere da una successiva infezione nei topi;potrebbero volerci 4-5 anni prima che sia disponibile per gli esseri umani. un

vaccino molto promettente per la TB, l'MVA85A, è attualmente allo studio difase II in Sudafrica da un gruppo della Oxford University, ed è basato su di unvaccinia virus geneticamente modificato. Molte altre strategie vengonoutilizzate per sviluppare nuovi vaccini. Per incoraggiare ulteriori ricerche, iricercatori stanno promuovendo nuovi modelli economici di sviluppo deivaccini, compresi premi, incentivi sulle tasse e Advanced market Commitment.

La Fondazione Bill & Melinda Gates è una forte supportatrice per lo sviluppo diun nuovo vaccino per la TB. Recentemente ha annunciato una donazione di200 milioni di dollari alla Areas Global TB Vaccine Foundation per lasperimentazione clinica di sei candidati per il vaccino TB attualmente incantiere.

Epidemiologia

Numero annuale di casi riportati di Tubercolosi. Dati forniti dall'OMS

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, circa due miliardi di persone,cioè un terzo della popolazione mondiale, sono stati esposti al patogeno dellatubercolosi. Annualmente 8 milioni di persone si ammalano di tubercolosi, e 2milioni muoiono a causa della malattia in tutto il mondo. Nel 2004, circa 14,6milioni di persone avevano la TB attiva, con 9 milioni di nuovi casi. Il tasso diincidenza annuale varia da 356 ogni 100.000 abitanti in Africa a 41 ogni100.000 abitanti in America. La tubercolosi è l'infezione più grave del mondoper numero di morti di donne in età riproduttiva e la causa di morte principalenelle persone affette da HIV o AIDS.

Nel 2005, il paese con l'incidenza più elevata di TB era lo Swaziland, con 1262casi ogni 100.000 persone. L'India ha il più elevato numero di infezioni, conoltre 1,8 milioni di casi. Nei paesi sviluppati la tubercolosi è molto menodiffusa, ed è principalmente una malattia urbana. Nel Regno Unito, l'incidenzadi TB varia da 40 ogni 100.000 persone infette a Londra a meno di 5 ogni100.000 persone nel Sudovest rurale dell'Inghilterra; la media nazionale è 13ogni 100.000 abitanti. Il tasso più alto nell'Europa occidentale è in Portogallo(42 ogni 100.000) e Spagna (20 ogni 100.000). Queste incidenze vannoconfrontate con i 113 abitanti infetti ogni 100.000 in Cina e i 64 ogni 100.000in Brasile. Negli Stati Uniti l'incidenza media era di 4,9 abitanti ogni 100.000nel 2004.

L'incidenza della TB varia con l'età. in Africa, la TB colpisce prevalentemente gliadolescenti e i giovani adulti. Tuttavia, nei paesi dove la TB è passata da alta abassa incidenza, come negli Stati Uniti, la TB è prevalentemente una malattiadelle persone anziane.

Ci sono vari fattori noti che rendono le persone più suscettibili all'infezionetubercolare: nel mondo la causa maggiore è l'HIV. La co-infezione con l'HIVdella tubercolosi è un problema soprattutto nell'Africa subsahariana, a causadell'alto numero di persone infette da HIV di queste nazioni. Fumare oltre 20sigarette al giorno incrementa il rischio di TB da due a quattro volte. Il diabetemellito è anch'esso un fattore di rischio importante e in costante crescita diimportanza nei paesi sviluppati.

La tubercolosi nella storia

La tubercolosi è stata presente negli umani sin dall'antichità. La prima scopertacerta del Mycobacterium tuberculosis è nei resti di un bisonte di circa 18.000anni fa. Tuttavia se la tubercolosi abbia avuto origine nel bestiame e siamutato trasmettendosi agli umani, o se sia derivato da un antenato comunenon è ancora chiaro. Resti scheletrici mostrano che gli uomini preistoriciavevano la tubercolosi già nel 4000 a.C., e tracce di decadimento dovuto allaTB sono state ritrovate nella spina dorsale di alcune mummie del 3000-2400a.C. Phthisis è un termine greco per indicare la tubercolosi, dal quale sarebbepoi derivato il termine odierno Tisi; attorno al 460 a.C., Ippocrate avevaidentificato la tisi come la più diffusa malattia di tutti i tempi, causa di febbreed emottisi, quasi sempre fatale. Studi genetici suggeriscono che la TB fossepresente in Sudamerica da circa 2000 anni. In Sudamerica, la prima provadella presenza di tubercolosi è associata alla cultura Paracas (dal 750 a.C. al100 d.C. circa).

Superstizione

Prima della Rivoluzione Industriale, la tubercolosi era talvolta associata alvampirismo. Quando un membro di una famiglia ne moriva, gli altri membriavrebbero iniziato ad ammalarsi lentamente. La gente credeva che questofosse causato dalla vittima originale, che succhiava la vita dagli altri membridella famiglia. Inoltre, persone che avevano la TB mostravano sintomi simili aquelli che le persone reputavano essere tratti vampirici. Le persone chesoffrono di tubercolosi hanno spesso occhi arrossati e gonfi (che a sua voltacausa sensibilità alla luce intensa), un colorito pallido e tossiscono sangue,suggerendo che l'unico metodo per ripristinare questa perdita di sangue erasucchiarlo da altri. Un'altra credenza popolare attribuiva la Tubercolosiall'essere costretti, di notte, ad attendere alle feste delle fate, così che lavittima veniva consumata dalla mancanza di sonno; questa credenza era moltodiffusa quando si trovava un grosso collegamento tra le fate e i morti. Allostesso modo, ma meno comunemente, la tubercolosi era attribuita all'esserecavalcati dalle streghe; trasformati in cavalli dalle streghe per portarle ai lororaduni, le vittime subivano di nuovo la mancanza di sonno.

La TB venne romanticizzata nel diciannovesimo secolo. Molte personecredevano che la tubercolosi causasse sensazioni di euforia definite come"Spes phtisica", o "speranza del consunto". Si pensava che le vittime di TB cheerano artisti avessero scoppi di creatività mentre la malattia progrediva. Agliinizi del ventesimo secolo, alcuni credevano che la tubercolosi fosse causatadalla masturbazione.

Studio e trattamento

Lo studio della tubercolosi risale a Il canone della medicina scritto da Avicennanel X secolo. Fu il primo medico a identificare la tubercolosi polmonare comeuna malattia infettiva, il primo a riconoscerne l'associazione col diabete ed ilprimo a suggerire che si potesse diffondere attraverso il contatto con il suolo el'acqua. Sviluppò inoltre il metodo della quarantena per limitare la diffusionedella tubercolosi.

Nonostante fosse già stabilito dal Dottor Richard Morton nel 1689 che la formapolmonare era associata con dei tubercoli, a causa della varietà dei suoisintomi, la TB non venne identificata come una singola malattia fino al 1820circa, e non venne chiamata tubercolosi fino al 1839 da Johann LukasSchönlein Durante gli anni 1838-1845, il Dottor John Croghan, proprietariodella Mammoth Cave, portò un gruppo di infetti di tubercolosi nella cavernasperando di curarli dalla malattia con la sua temperatura costante e la purezzadell'aria: morirono tutti entro un anno. Il primo sanatorio per la TB aprì nel1859 a Görbersdorf, in Germania (oggi chiamata Sokołowsko e compresa nelterritorio polacco), di proprietà di Hermann Brehmer.

Riguardo a questa dichiarazione, il The Times del 15 gennaio 1859 mette apagina 5 una pubblicità in cui si cercavano fondi per il BournemouthSanatorium per la Consunzione, facendo riferimento al bilancio dell'annoprecedente e offrendo un resoconto annuale ai possibili donatori, implicandoche l'esistenza di questo sanatorio risalirebbe perlomeno al 1858.

Il batterio che causa la tubercolosi, Mycobacterium tuberculosis, venneidentificato e descritto il 24 marzo 1882 da Robert Koch. Questo ricevette ilPremio Nobel per la medicina nel 1905 per questa scoperta. Koch non credevache la tubercolosi bovina (del bestiame) e quella umana fossero simili, il cheritardò il riconoscimento del latte infetto come fonte di infezione. Più tardiquesta fonte venne eliminata dal processo di pastorizzazione. Koch annunciòun estratto in glicerina del batterio della tubercolosi come "rimedio" per la TBnel 1890, chiamandolo tubercolina. Non era efficace, ma venne adottato inseguito come test per la tubercolosi pre-sintomatica.

Il primo vero successo nell'immunizzazione contro la tubercolosi vennesviluppato da un ceppo attenuato di tubercolosi bovina da Albert Calmette eCamille Guérin nel 1906. Era chiamato "BCG" (Bacillo Calmette-Guérin). Ilvaccino BCG venne utilizzato per la prima volta sugli umani nel 1921 inFrancia, ma solo dopo la seconda guerra mondiale ricevette un ampio consensonegli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Germania.

La tubercolosi, o "consunzione" come veniva comunemente chiamata, causò lamaggior preoccupazione pubblica nel XIX e inizi del XX secolo come malattiaendemica del ceto povero. Nel 1815, una morte su quattro in Inghilterra eracausata dalla consunzione; entro il 1918 una morte su sei in Francia era ancoracausata dalla TB. Nel XX secolo la tubercolosi ha ucciso circa 100 milioni dipersone. Dopo la certezza nel 1880 che la malattia era contagiosa, la TB venneresa in Gran Bretagna una malattia "ad obbligo di notifica", cioè una malattiache deve essere portata a conoscenza delle autorità competenti; vennerodiffuse campagne contro lo sputare in luoghi pubblici, e gli infetti vennero"incoraggiati" ad entrare in sanatori che ricordavano prigioni; i sanatori per leclassi medio-alte offrivano eccellenti cure e una costante osservazione medica.Qualunque fossero i supposti benefici dell'aria fresca e del lavoro manuale neisanatori, persino sotto le migliori condizioni, il 50% delle persone entratemorirono entro cinque anni (1916).

La promozione di francobolli natalizi iniziò in Danimarca durante il 1904 comemezzo per raccogliere fondi per programmi contro la tubercolosi. Essa si esteseagli Stati Uniti e al Canada nel 1907-1908 per aiutare l'Associazione Nazionaledella Tubercolosi (rinominata in seguito Associazione Americana dei Polmoni).

Negli Stati Uniti la preoccupazione della diffusione della tubercolosi giocò unruolo nel movimento per proibire lo sputare in pubblico, ad eccezione che nellesputacchiere.

In Europa le morti da TB crollarono da 500 ogni 100.000 casi nel 1850 a 50ogni 100.000 casi nel 1950. Miglioramenti nella salute pubblica ridussero latubercolosi ancor prima dell'arrivo degli antibiotici, anche se la malattia rimaseuna considerevole minaccia alla salute pubblica, tanto che quando il MedicalResearch Council (consiglio medico della ricerca) venne formato nel RegnoUnito nel 1913, il suo scopo principale era la ricerca sulla tubercolosi.

Non fu che dopo il 1946, con lo sviluppo dell'antibiotico streptomicina, che untrattamento efficace e una cura divennero possibili. Prima dell'introduzione diquesta medicina, l'unico trattamento oltre ai sanatori erano gli interventichirurgici, compreso la tecnica del pneumotorace, in cui si faceva collassare unpolmone infetto per farlo "riposare" e permettere la guarigione delle lesioni, eche risultò di minimo beneficio, tanto che venne interrotta a partire dal 1950.L'emergere di TB multiresistente ha introdotto di nuovo l'operazione chirurgicacome parte del trattamento per queste infezioni. La rimozione delle cavità deltorace riduce il numero di batteri nei polmoni, ed incrementa l'esposizione deirestanti batteri al flusso sanguigno, provocando in teoria un incrementodell'efficacia della chemioterapia.

La speranza che la malattia potesse essere definitivamente sconfitta è stataschiacciata dall'insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici negli anni ottanta.Per esempio, i casi nella Gran Bretagna di tubercolosi, attorno ai 117.000 nel1913, erano crollati a circa 5.000 nel 1987, ma sono risaliti, raggiungendo i6.300 casi nel 2000 e i 7.600 casi nel 2005. A causa dell'eliminazione dellestrutture di salute pubblica a New York e all'emergere dell'HIV, un ritorno della

malattia è avvenuto negli anni ottanta. Il numero di coloro che non riescono acompletare il ciclo di farmaci è elevato. New York ha avuto a che fare con piùdi 20.000 pazienti TB "non necessari" con ceppi multiresistenti (resistenti,perlomeno, a entrambe Rifampicina e Isoniazide). Il risorgere della tubercolosiha causato la dichiarazione dello stato di emergenza globale della salutepubblica da parte della Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1993.

Infezione di altri animali

La tubercolosi può essere portata da altri mammiferi; specie addomesticate,come cani e gatti, sono in genere immuni dalla tubercolosi, ma gli animaliselvatici possono esserne portatori. In alcuni luoghi le norme mirate aprevenire il diffondersi della TB limitano il possesso di animali esotici; adesempio, lo stato della California proibisce il possesso dei gerbilli.

La TB nel bestiame è causata dal Mycobacterium bovis. Uno sforzo pereliminare la tubercolosi bovina dal bestiame e dai branchi di cervi della NuovaZelanda è in corso. È stato scoperto infatti che le infezioni del bestiame è piùprobabile nelle aree in cui le specie vettore come l'opossum volpino australianoentrano in contatto con il bestiame ai confini delle fattorie. Controllare i vettoriattraverso l'eradicamento dell'opossum e monitorare il livello di malattia nelbestiame attraverso una regolare sorveglianza è l'approccio a due direzioni pereliminare la malattia dalla Nuova Zelanda.

In Irlanda e nel Regno Unito, una specie vettore per la diffusione dellatubercolosi è stata identificata nel tasso. Come risposta, i governi sono statimessi sotto pressione da alcune fazioni, in particolare dagli allevatori, percreare una campagna attiva di eradicazione dei tassi in alcune aree con loscopo di ridurre l'incidenza della TB bovina. L'effettività della parzialeeliminazione dell'animale sull'incidenza della TB nel bestiame è incerta, vistoche sia sostenitori che detrattori citano i loro studi per supportare le loroposizioni. Per esempio, uno studio di un gruppo indipendente sul parzialeabbattimento ha riportato il 18 giugno 2007 che la sua efficacia eraimprobabile e avrebbe fatto solamente una "lieve differenza" nella diffusionedella TB, e che "l'abbattimento dei tassi non può contribuire significativamenteal controllo futuro della TB del bestiame"; al contrario, un altro rapportoconcludeva che questa politica avrebbe avuto un significativo impatto. Il 4luglio 2008 il governo inglese ha deliberato contro una proposta per laselezione e l'abbattimento dei tassi.