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A. O. S. Maria - Terni
Chirurgia Generale e delle Specialità Chirurgiche Dir. Prof. Nicola Avenia
S.S.D. Chirurgia D’Urgenza Resp: Dott. Valerio Mecarelli
42° Congresso SICUT- 116° congresso SIC
12-15 Ottobre – Palazzo dei Congressi Eur - ROMA
SEPSI ADDOMINALI POST-CHIRURGICHE
Dott. Valerio Mecarelli
GLI STADI DELLA SEPSI:
CONSENSUS CONFERENCE DEFINITION • SIRS: 2 o più tra i seguenti parametri:
- temperatura >38°C or <36°C
- Fc >90
- Fr > 20
- Leucocitosi >12000 or <4000 or 10% di forme immature
• SEPSI:
SIRS + infezione documentata con esame colturale
• SEPSI SEVERA: Sepsi+ disfunzione d’organo, ipotensione o ipoperfusione
• SHOCK SETTICO: Sepsi con ipotensione ed ipoperfusione
• MOF: Insufficienza Multi-organo
SEPSI POST-CHIRURGICHE: CLASSIFICAZIONE
Superficial (skin,subcutaneous)
• Incisional
Deep (fascial,muscle)
• Organ / Space (intrabdominal)
SEPSI INTRADDOMINALI
Indicazione più frequente alla
riapertura di un addome
operato
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
Difficile diagnosi, specialmente
precoce, anche per quanto riguarda
la causa scatenante, il tipo e la
gravità dell’estensione peritoneale
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
I segni sono spesso misconosciuti nel post-operatorio per il dolore della
ferita, l’ileo adinamico
post-chirurgico, la presenza di stomia o di drenaggi addominali
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
La diagnostica per immagini talvolta
presenta difficoltà ad identificare i
focolai settici
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
D’altra parte però il reintervento deve
essere il più precoce e mirato
possibile per evitare complicanze
gravi quali la MOF
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
I pazienti con complicanze settiche intraddominali
presentano spesso gravi fattori di rischio:
• Età avanzata
• Alcolismo
• Malnutrizione
• Diabete mellito
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
Per evitare i rischi legati ai reinterventi laparotomici, si sono sviluppate di recente tecniche di drenaggio percutaneo, TC ed
ECO guidato di focolai settici con miglioramento
dei risultati
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
La chirurgia va riservata a:
• ASCESSI COMPLESSI
• LESIONI D’ORGANO che necessitano
correzione chirurgica come:
- Deiscenza anastomotica
- Perforazioni viscerali
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
L’assenza di segni radiologici di sepsi urinaria o polmonare,
nel post-operatorio associata ad un quadro clinico-laboratoristico di
sepsi, deve portare ad una relaparotomia per sepsi addominale
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
QUANDO reinterventire per sepsi addominale?
• PERITONITE DOCUMENTATA (RX, dati
laboratoristici) non suscettibile a drenaggio percutaneo
• SEPSI SISTEMICA con sospetta origine
intraddominale o MOF dove si presume focolaio
addominale
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
COSA FARE?
• Drenaggio raccolte addominali
• Toilette peritoneale
• Riparazione causa sepsi
Laparotomia “on demand” o
laparotomia programmata (8-72 h)?
The timing of intervention is a key decision, particularly in the
presence of diffuse peritonitis
Source control Damage control
Restore anatomic
and physiological
function
Berger D, Buttenschoen K: Management of abdominal sepsis. langenbecks Arch Surg 1998;383:35–43
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE:
APPROCCIO CHIRURGICO
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
Chiusura della laparotomia
o
laparostomia?
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE
LAVAGGIO peritoneale
continuo
o
DRENAGGIO?
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: LA NOSTRA CASISTICA
Dal Gennaio 2010 al Gennaio 2014 abbiamo
praticato in urgenza 420 interventi
chirurgici per sepsi addominale traumatica
e non
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: LA NOSTRA CASISTICA
32 (7.6%) Reinterventi per sepsi di cui:
• 18 (4.2%) per peritonite settica
• 4 (0.9%)per PANCREATITE ACUTA
NECROTICA EMORRAGICA
• 10 (2.4%) Trauma addominale
Appendicite acuta
Ascesso fossa iliaca dx
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE:
LA NOSTRA CASISTICA
12 (2.9%) Pz, dei quali:
- 4 (0.9%) Pancreatite acuta necrotico-emorragica
- 2 (0.47%) Traumi addominali
- 6 (1.4%) Peritoniti viscerali
Sono stati trattati con dreanaggio percutaneo TC guidato
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: DRENAGGIO TRANSGASTRICO DI PSEUDOCISTI
PANCREATICA INFETTA
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: ASCESSI E LEAK ANASTOMOTICI
• Leak anastomotici 5-15% post-chirurgia colo-rettale
• Elevati tassi morbilità/mortalità
• Successo tecnico drenaggio percutaneo > 85%
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: LA NOSTRA CASISTICA
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia antibiotica
mirata.
La mortalità è stata di 4 (0.95%) pazienti per:
• 2 Pz per PANCREATITE NECROTICO EMORRAGICA
• 1 Pz per TRAUMA
• 1 Pz per PERITONITE VISCERALE
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: CONCLUSIONI
• L’approccio chirurgico alle sepsi
intraddominali post-chirurgiche deve essere
radicale
• La terapia antibiotica ormai sempre più
selezionata è un punto cardine del trattamento
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA
PRIMA LINEA ALTERNAVTIVA
BACILLI AEROBI ED
ANAEROBI GRAM NEGATIVI
AMP/INIB
PIP/TZ
TC/CLAV
CEFOXITINA
CEFOTETAN
CIPRO + METRO
PRIMA LINEA ALTERNAVTIVA
BACILLI AEROBI ED
ANAEROBI GRAM NEGATIVI
IMIPENEM o
MEROPENEM
Trovafloxacina o
AMP +METRO +APAG
Oppure
AMP + METRO + CIPRO
Malattia severa, pericolo di vita, ICU
Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso
peridiverticolare, endometrite)
SEPSI INTRADDOMINALI
POST-OPERATORIE: CONCLUSIONI
• La chirurgia deve essere più precoce possibile e
deve tendere all’esplorazione dell’intera cavità
addominale per drenare eventuali foci infettivi
• La laparotomia “on demand” o programmata è un
punto di discussione aperto
• Va considerato il reintervento anche nel pz con
MOF
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
