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Coscienza A-lert V-erbal P-ain U-nresponse
U-Non Risponde rarr B-C Respiro e Circolo assentirarr BLSD
V-P risp stimolo verbale dolore rarr
Alert
Respiro O-sserva - P-alpa - A-sculta - C-onta - S-aturimetria
Valuta Posizione - iperestensione del capo - Cannula Guedel - presidi avanzati - Trauma (collare cervicale)
Valuta ossigenoterapia - monitor saturazione (No iperventilazione)
Circolo PA - Polso (FC-aritmia) - Riemp Capillare - Colorito cute e mucose
Valuta Accesso venoso - Monitor
D stato Neurologico GCS - Pupille - segni neurologici Focali (CPSS Paresi facciale - Deficit arti superiori - Anomalie linguaggio)
E visita testa-piedi Temperatura - punti dolorabilitagrave- addome -edemi e altre alterazioni visibili-presidi in sede (PaceMaker-catetere vescicale )
NEWS National Early Warning Score
Valuta chiamata team emergenza e monitorizzazzione situazione
Valuta cause trattabili del coma glicemia overdose
Valutazione secondaria
S Sintomi
A Allergie
M Medicine assunte
P anamnesi Patologica
L Last-Ultimo pasto assunto
E Eventi prima dellinsorgenza del sintomo
R Fattori di rischio
Sintomo
O esordio (Onset)
P Cosa fa aumentare o diminuire il sintomo (Provocationpalliation)
Q Qualitagravecaratteristiche
R Irradiazione
S Severitagrave-intensitagrave
T Durata (time)
Scala Dolore
Accertamenti diagnostici
ECG Monitor (flowchart interpretazione)
EGA (flowchart interpretazione)
Glicemia
Emocromo
Elettroliti
Gestione vie aeree
Ossigeno terapia con Venturicon 100
Ventilazione Pallone autoespadibile
Maschera laringea
Intubazione orotracheale
Casi clinici
Trauma
respiratorio
cardiologico
neurologico
metabolico
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
1deg SOCCORRITORE
M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN
verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla
mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali
2deg SOCCORRITORE
si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli
zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)
osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)
rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura
valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare
infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto
nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO
chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro
regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad
individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
eseguire ligene delle mani
valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE
mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola
porgere il tubo tracheale al medico
indossare i DPI
se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci
vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa
lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)
tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick
rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro
tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)
smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili
collegare il tubo al sistema di ventilazione
asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia
eseguire ligene delle mani
fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo
ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio
registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
Valutazione secondaria
S Sintomi
A Allergie
M Medicine assunte
P anamnesi Patologica
L Last-Ultimo pasto assunto
E Eventi prima dellinsorgenza del sintomo
R Fattori di rischio
Sintomo
O esordio (Onset)
P Cosa fa aumentare o diminuire il sintomo (Provocationpalliation)
Q Qualitagravecaratteristiche
R Irradiazione
S Severitagrave-intensitagrave
T Durata (time)
Scala Dolore
Accertamenti diagnostici
ECG Monitor (flowchart interpretazione)
EGA (flowchart interpretazione)
Glicemia
Emocromo
Elettroliti
Gestione vie aeree
Ossigeno terapia con Venturicon 100
Ventilazione Pallone autoespadibile
Maschera laringea
Intubazione orotracheale
Casi clinici
Trauma
respiratorio
cardiologico
neurologico
metabolico
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
1deg SOCCORRITORE
M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN
verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla
mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali
2deg SOCCORRITORE
si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli
zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)
osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)
rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura
valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare
infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto
nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO
chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro
regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad
individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
eseguire ligene delle mani
valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE
mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola
porgere il tubo tracheale al medico
indossare i DPI
se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)
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preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci
vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa
lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)
tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick
rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro
tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)
smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili
collegare il tubo al sistema di ventilazione
asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia
eseguire ligene delle mani
fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo
ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio
registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
1deg SOCCORRITORE
M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN
verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla
mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali
2deg SOCCORRITORE
si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli
zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)
osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)
rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura
valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare
infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto
nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO
chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro
regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad
individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
eseguire ligene delle mani
valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE
mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola
porgere il tubo tracheale al medico
indossare i DPI
se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci
vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa
lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)
tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick
rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro
tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)
smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili
collegare il tubo al sistema di ventilazione
asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia
eseguire ligene delle mani
fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo
ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio
registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
eseguire ligene delle mani
valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE
mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola
porgere il tubo tracheale al medico
indossare i DPI
se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci
vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa
lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)
tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick
rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro
tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)
smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili
collegare il tubo al sistema di ventilazione
asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia
eseguire ligene delle mani
fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo
ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio
registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili
collegare il tubo al sistema di ventilazione
asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia
eseguire ligene delle mani
fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo
ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio
registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A
registrare le osservazioni rilevate
MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007
rimuovere eventualmente i DPI
indossare i DPI
C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
risolti problemi in A iniziare OPACS
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA
O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci
P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo
S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1
A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
pH CO2 BE [sHCO3-]
equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp
gt +2 alcalosi
metabolica
alcalosi
metabolica
valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26
valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp
lt-2 acidosi
metabolica
acidosi
metabolica
pH lt 735 acidosi
CO2
BE
pH gt 745 alcalosi
CO2
BE
Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg
Saturazione O2 SatO2 95-100
Carbossiemoglobina per
valutare intossicazione
Monossido carbonio
COHb
lt10 (fumatori)
lt 2 (non
fumatori)
gt20 grave intoss
Metaemoglobina MetHb lt 2
Valuta rapporto tra quantitagrave
ossigeno inspirato e quantitagrave
ossigeno arterioso
rapporto
PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave
EMOGASANALISI
lt -2= parziale compenso met
lt 35= alcalosi resp
gt +2= alcalosi met
gt 45 = acidosi resp
lt -2 = acidosi met
lt 35 = parziale compenso resp
gt +2 = parziale compenso met
gt 45= parziale compenso resp
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
corretta esecuzione posizionamento elettrodi
ampiezza=10mmmV
velocitagrave=25mmsec
nome sul tracciato ECG ed etagrave
Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)
AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino
attivitagrave atriale onde P presenti
morfologia onde P uniforme sino
conduzione AV ad ogni P segue QRS
lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)
attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)
morfologia QRS= uniforme o variabile
tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm
ElettroCardioGramma
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
CLASSE I II III IV
perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000
perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40
PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa
PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa
FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole
assente
riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile
FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea
Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10
estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo
colorito normale pallore pallore grigio
Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza
alterata
coscienza alterata o
coma
cristalloidi sangue a
disposizione
cristalloidicolloidi
sangue
cristalloidi colloidi
sangue
sala operatoria
embolizzazione
CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
GCS
1 2 3 4 5 6
Apertura
occhiNessuna
Allo stimolo
doloroso
Allo stimolo
verbaleSpontanea
Risposta
verbale
Nessun suono
emesso
Suoni
incomprensibili
Parla e
pronuncia
parole ma
incoerenti
Confusione
frasi sconnesse
Paziente
orientato
conversazione
appropriata
Risposta
motoria
Nessuna
risposta
Estensione allo
stimolo
doloroso
Anormale
flessione allo
stimolo
doloroso
Flessione
Ritrazione allo
stimolo
doloroso
Localizzazione
dello stimolo
doloroso
Obbedisce ai
comandi
AVPU
A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)
V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )
P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)
U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi
normale patologico
Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un
di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come
notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro
muovono ugualmente
Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un
gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio
mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto
di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro
alla stessa maniera
Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia
frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in
ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non
della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare
notare se il paziente usa corre1048593amente
con linguaggio fluente
CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Paresi facciale
Deficit
motorio degli
arti superiori
Anomalie del
linguaggio
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
parametri
3 2 1 0 1 2 3
FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25
SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96
Ossigeno
supplementareSI NO
TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391
PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220
FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131
Stato coscienza
AVPUvigile
Richiamo verbale -
dolore - coma
National Early Warning Score
punteggio
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
punteggio
Totale 0 Continuare luso della carta NEWS
Totale 1-4
Totale gt=5
oppure 3 in un solo
parametro
Totale gt=7
Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI
Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO
Linfermiere informa il team medico
il medico valuta urgentemente il paziente
il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica
Linfermiere chiama in emeregenza il team medico
Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o
subintinsiva
minimo ogni 4-6 ore
almeno ogni ora
Monitoraggio continuo
Minimo ogni 12 ore
allertare infermiere direttamente responsabile del paziente
linfermiere decide il livello di allerta necessario
Frequenza monitoraggio risposta clinica
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
STUDENTE__________________________
corretto non corretto
voto ________ firma Studente____________________
firma Tutore_______________________
data_____________________________
MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013
- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)
ADRENALINA
CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA
AR
RE
ST
O C
C
- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica
precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico
FASI E SEQUENZA OPERATIVA
PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)
PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock
Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave
Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale
MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo
MAGNESIO
ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV
Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici
AMIODARONE
LIDOCAINA
- seconda scelta rspetto allAmiodarone
DOPAMINA
ATROPINA
UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
FASE A
FASE B
FASE C
FASE D
FASE E
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FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
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POLO DIDATTICO DI MACERATA
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)
RISCHIO DI LESIONE (00035)
RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)
RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)
SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)
VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)
VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028
VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)
RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)
GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)
RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)
RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)
RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)
RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)
PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)
RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)
RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)
RISCHIO DI SHOCK (00205)
CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)
RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)
CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)
DOLORE ACUTO (00132)
RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE
ANSIA DI MORTE (00147)
RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)
INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)
RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)
IPERTERMIA (00007)
IPOTERMIA (00006)
RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)
LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I
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FASE B
FASE C
FASE D
FASE E