1. Cosme Gay EscodaLeonardo Berini Ayts

2. SumarioLa Ciruga Bucal como especialidad.Principios bsicos de la Ciruga Bucal.Estudio clnico y radiolgico del paciente.Informacin y consentimiento............................................................................................................1Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M ngeles Snchez GarcsInstrumental y material quirrgico.Asepsia y esterilizacin ...................................................................................................................... 41Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini AytsLa intervencin quirrgica.Estudios preoperatorios.Hemostasia......................................................................................................................................... 67Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez GarcsTiempos operatorios en Ciruga Bucal............................................................................................... 111Cosme Gay EscodaTcnicas anestsicas en Ciruga Bucal ............................................................................................... 155Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay EscodaPrincipios bsicos de la exodoncia...................................................................................................... 199Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini AytsExtraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula .................................. 227Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay EscodaExtraccin de restos radiculares.Exodoncias complejas.Exodoncia quirrgica.Odontoseccin ................................................................................................................................... 249Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 3. Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica.Exodoncias mltiples.Alveoloplastia.Extraccin de dientes temporales...................................................................................................... 281Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa TosAccidentes y complicaciones de la exodoncia .................................................................................... 309Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat DomnguezDientes incluidos.Causas de la inclusin dentaria.Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria...................................................................... 341Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa GayCordales incluidos.Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido................................................................. 355Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini AytsCordales incluidos.Exodoncia quirrgica.Complicaciones................................................................................................................................... 387Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda CastellnCaninos incluidos.Patologa, clnica y tratamiento ......................................................................................................... 459Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M Herrez VilasOtras inclusiones dentarias.Mesiodens y otros dientes supernumerarios.Dientes temporales supernumerarios.Dientes temporales incluidos ............................................................................................................. 497Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 4. Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos ............................................................ 535Cosme Gay EscodaFrenillos bucales ................................................................................................................................. 557Cosme Gay EscodaLa infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica ................................... 575Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay EscodaVas de propagacin de la infeccin odontognica ............................................................................. 597Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini AytsNormas generales de tratamiento de la infeccin odontognica.Antibioticoterapia.Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia ................................................................. 617Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay EscodaTratamiento quirrgico de la infeccin odontognica....................................................................... 639Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda22. Sinusitis odontognica...................................................................................... 687Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts23. Ostetis y osteomielitis de los maxilares ........................................................... 709Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M Angeles Snchez Garcs24. Osteorradionecrosis ......................................................................................... 731Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs25. Lesiones periapicales........................................................................................ 749Cosme Gay Escoda, Miguel Pearrocha Diago, Leonardo Berini Ayts26. Ciruga periapical............................................................................................. 781Cosme Gay Escoda27. Comunicaciones bucosinusales......................................................................... 831Cosme Gay Escoda 5. La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs1.1. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDADaparatologa progresivamente ms sofisticada y menos dependiente de nuestro control manual.1.1.1. RESTABLECIMIENTO, FORMACIN Y ENSEANZALa teraputica quirrgica se aplica a las enfermedades encuadradasDE LA ODONTOLOGAen la patologa quirrgica, especificando as -aunque no de manera ab-La Ley 10/1986 de 17 de marzo (Boletn Oficial del Estado nmero soluta- la naturaleza del tratamiento.68 de 20 de marzo de 1986), sobre odontlogos y otros profesionales re- La Ciruga es ciencia y arte, y comprende de una parte una concep-lacionados con la salud dental, supuso el restablecimiento de la profe-cin general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa porsin de odontlogo de acuerdo con los criterios vigentes en los pases derganos, regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigenciala Unin Europea y cumpliendo las exigencias de calidad y nivel for- de conocimientos especiales, instrumental y tcnicas operatorias adap-mativo acordes con los actuales conocimientos tcnicos y cientficos,tadas a las caractersticas anatomo-funcionales.con las necesidades sanitarias y asistenciales de la poblacin, y con los Entre las especializaciones de la Ciruga se distingue la Ciruga Bu-requisitos de homologacin internacionalmente admitidos -especialmente cal (dento-maxilar) cuya actividad se efecta dentro de la boca y quelos derivados de las directivas comunitarias en esta materia: 78/686/CEE,tiene como finalidad el tratamiento de la patologa quirrgica de la ca-78/687/CEE y 78/688CEE de 25 de julio de 1978, 81/1057/CEE de 14 vidad bucal. Los trminos bucal y oral son sinnimos de acuerdo conde diciembre de 1981, y concordantes-. el Diccionario de la Lengua Espaola. Nosotros preferimos hablar deDe acuerdo con la Ley 10/1986, los odontlogos tienen capacidadCiuga Bucal (de la boca), aunque la influencia anglosajona propone uti-profesional para realizar el conjunto de actividades de prevencin, de lizar la palabra Oral (Oral Surgery).diagnstico, y de tratamiento relativas a las anomalas y enfermedadesLa Ciruga Bucal est regida por los principios de la Ciruga Gene-de los dientes, de la boca, de los maxilares, y de los tejidos anejos. Enral pero tiene sus propias peculiaridades que emanan de la zona anat-su artculo primero, apartado 3o, se remarca que los odontlogos podrnmica a tratar.prescribir los medicamentos, prtesis, y productos sanitarios corres- La definicin de Ciruga Bucal formulada por las principales entida-pondientes al mbito de su ejercicio profesional.des acadmicas y corporativas norteamericanas (EE.UU.) es la siguiente:Por lo dispuesto en esta ley, el Real Decreto 970/1986 de 11 de abril"La Ciruga Bucal es la pane de la Odontologa que trata del diagnsticode 1986, se establece el ttulo oficial de Licenciado en Odontologa,y del tratamiento quirrgico y coadyuvante de las enfermedades, trau-as como las directrices generales de los correspondientes planes de es- matismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes".tudio, que fueron modificadas de acuerdo con el Real Decreto 1497/1987Las directivas de la Unin Europea (UE) definen la Ciruga Bucalde 27 de noviembre de 1987; ste establece las directrices generales co- como la parte de la Odontologa a la que conciernen el diagnstico y todomunes de los planes de estudio de los ttulos Universitarios de carcter el tratamiento quirrgico de las enfermedades, anomalas y lesiones deoficial y de validez en todo el territorio nacional. La modificacin con-los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos contiguoscreta de las directrices generales de los planes de estudio de Odontolo- (III/D/1374/5/84).ga estn contenidas en el Real Decreto 1418/1990 de 26 de octubre de1990, y condujeron a la elaboracin de los planes de estudios vigentes 1.1.3. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDADhasta ahora. DE LA ODONTOLOGAEl Real Decreto 779/1998 de 30 de abril de 1998 modifica parcial-Para Costich y White, la Ciruga Bucal es la especialidad reconocidamente la legislacin anterior y obligar a cambiar los actuales planes dede la Odontologa ms antigua, y muchas de sus tcnicas pueden ser yestudio. son realizadas por el dentista general. Ries Centeno remarca que el ci- rujano bucal debe poseer el ttulo de odontlogo, ya que esta rama de las1.1.2. CONCEPTO DE CIRUGA BUCAL Ciencias de la Salud le proporcionar los conocimientos y agilidad ma- Dentro de los medios que se emplean para el tratamiento de las en-nual para abordar la Patologa Quirrgica Bucal.fermedades (teraputica), existe uno caracterizado esencialmente por laDe hecho, en el ao 1864, la Ciruga Bucal (Oral Surgery), como es-utilizacin de procedimientos manuales. Se conoce con el nombre de Ci- pecialidad de la Odontologa, fue incluida en el plan de estudios de laruga o Teraputica quirrgica.Escuela de Odontologa de Filadelfia, actualmente perteneciente a la Esta definicin etimolgica es parcial ya que la Ciruga utiliza tam- Universidad de Temple (EE.UU.).bin todos los elementos cientficos; es ms, actualmente tambin hayEl Comit Consultivo para la formacin de odontlogos elev a laque contar con el papel cada vez ms preponderante de la ayuda de unacomisin de las Comunidades Europeas la necesidad de regular las es- 6. 2La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientopecialidades de la Odontologa, dando lugar a la Directiva Odontolgica- La Ciruga preprotsica, comprendiendo la implantlogica.(78/686/CEE) de 25 de julio de 1978, que reconoce la Ciruga Bucal y - La correccin quirrgica de las anomalas y las maloclusiones con-la Ortodoncia como especialidades de la Odontologa. gnitas o adquiridas de los maxilares.El 20 de noviembre de 1985, el Comit Consultivo para la forma-- El tratamiento de la patologa quirrgica de la articulacin tempo-cin de odontlogos aprob los campos de actividad y los programas deromandibular y de los cuadros dolorosos bucofaciales.formacin para que los odontlogos pudieran acceder a las 2 especiali- - La colocacin de prtesis para la rehabilitacin funcional y estticadades reconocidas de la Odontologa (III/D/1374/5/84). Asimismo se y de obturadores tras las intervenciones quirrgicas.contemplaba el reconocimiento mutuo de los diplomas y las medidas- El tratamiento de todas las lesiones de los tejidos blandos u seosdestinadas a facilitar el ejercicio del derecho de establecimiento y de li-de la boca, maxilares y tejidos contiguos que necesiten ciruga parabre prestacin de servicios en los pases de la Unin Europea. su solucin. La existencia de la especialidad de Ciruga Bucal como formacinpostgraduada no significa en modo alguno que esta disciplina no deba 1.1.5. CIRUGA BUCAL Y CIRUGA MAXILOFACIALincluirse en los conocimientos que debe poseer el odontlogo general, La Comisin Nacional de la especialidad define a la Ciruga Maxilo-el cual podr efectuar las tcnicas quirrgicas para las que se encuen-facial, como la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa de la preven-tre preparado, aunque no podr titularse cirujano bucal si no posee el t- cin, estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la patologa detulo correspondiente.la cavidad bucal y de la cara, as como de las estructuras cervicales, rela- El dentista general puede atender personalmente una serie de casos, cionadas directa o indirectamente con las mismas. El mbito de esta es-pero otros debe remitirlos al especialista en Ciruga Bucal; esta decisin pecialidad mdica se ha ido extendiendo progresivamente, en base a losdebe tomarla de acuerdo con sus aptitudes y habilidades, buscando siem-progresos cientficos, a otras regiones o espacios quirrgicos circundantes.pre la mejor atencin posible para sus pacientes. La destreza y seguri-As actualmente esta rama quirrgica extiende sus brazos hacia la est-dad slo pueden obtenerse a travs de repetidas experiencias y de la va- tica facial, la ciruga craneofacial, etc., y se pronostica que en un futuro pr-loracin crtica de los resultados.ximo entrar en el contexto de la llamada Ciruga de Cabeza y Cuello. Por consiguiente, corresponde a cada odontlogo decidir por s mismo En su concepto actual la Ciruga Maxilofacial incorpora contenidoslos lmites de su capacidad en Ciruga Bucal. Aplicar una tcnica en lay actividades de la Medicina y de la Odontologa, y resulta difcil defi-que se posee poca experiencia o de la que no se tienen conocimientos nir los campos de actividad respectivos, y ms an establecer fronterasactualizados de la entidad nosolgica a tratar, o esconder una patolo- entre ellos precisando el contenido de las enseanzas tericas y prcti-ga para evitar remitir un paciente al especialista, representan una pra-cas de una y otra.xis negligente no conforme a la tica profesional.La especialidad de Ciruga Maxilofacial fue reconocida en Espaa En muchas ocasiones el odontlogo general tiene que trabajar en en 1977. La titulacin se obtena en los Servicios de Ciruga Maxilofa-equipo con especialistas (cirujano bucal, ortodoncista, psiclogo, etc.) cial acreditados; se acceda a ella a travs de las plazas salidas a con-para proporcionar la mejor atencin al paciente. Este trabajo en equipocurso por la va MIR (mdico interno y residente), y era requisito im-es imprescindible en casos complejos y en cierto tipo de patologa, como prescindible tener previamente el ttulo de estomatlogo. El periodopor ejemplo en las deformidades dentofaciales o en la patologa de la ar-de residencia era de tres aos, durante los cuales se consegua la for-ticulacin temporomandibular; de esta forma se consigue la conjuncinmacin quirrgica especfica.de los procedimientos ms avanzados que pueden ser de beneficio para Por el decreto 2015 de 15 de julio de 1978, se estableci la forma-los pacientes.cin quirrgica de 5 aos, sin la exigencia previa de la titulacin de es-tomatlogo. En el programa de Ciruga Maxilofacial contenido en el de-1.1.4. CONTENIDO DE LA CIRUGA BUCALcreto 127/80 de 30 de enero de 1984, se estableci que durante los 5 aosEn todos los Estados miembros de la Unin Europea, el especialistade formacin quirrgica especializada se obtuvieran los conocimien-en Ciruga Bucal est considerado como competente para efectuar:tos estomatolgicos precisos, ya fuera dentro o fuera del Servicio de Ci-- Todo acto de ciruga dento-alveolar, incluida la implantologa. ruga Maxilofacial con acreditacin docente.- La ciruga de los maxilares, comprendida la reseccin. La resolucin de 25 de abril de 1996 de la Secretara de Estado de- La ciruga de los tejidos blandos de la cavidad bucal.Universidades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia, apropuesta de la Comisin Nacional de Ciruga Maxilofacial, contiene laEl programa de enseanza universitaria superior en Ciruga Bucaldefinicin, campo de accin, y programa terico-prctico de la espe-consiste en una extensin y profundizacin de los conocimientos ad- cialidad. Este texto deja bien claro que el cirujano maxilofacial no reci-quiridos durante la formacin odontolgica de base. La formacin es-bir docencia reglada en Odontologa o Estomatologa, expresando quepecializada o de postgrado debe permitir al especialista en Ciruga Bu- slo deber adquirir criterios generales de esta rama de las Ciencias decal asumir las tareas propias de su campo de actividad, que exige la Salud, y adems basados en el autoaprendizaje. Es decir, que el ci-conocimientos en las siguientes reas:rujano maxilofacial queda desvinculado de los fuertes lazos que tena- Todos los mtodos de diagnstico de las anomalas, las lesiones y con la Odontologa ya que naci de sus fuentes.las enfermedades de los dientes, de la boca y los maxilares, y de losPara nosotros es absurdo e incomprensible que la Ley 10/1986 detejidos contiguos.17 de marzo de 1986 que reinstaur la Odontologa contenga expre-- Los tratamientos de urgencia, y la anestesiologa y reanimacin.siones como "... la Ciruga Maxilofacial continuar siendo el mximo- El tratamiento de las fracturas del macizo facial y de sus secuelas.nivel especializado en este campo de la salud..." ya que ahora resulta- El tratamiento de las lesiones de los dientes y de sus estructuras de que el mximo nivel cientfico de la Odontologa lo tiene un especialistasoporte, incluyendo la patologa periodontal. mdico que no es dentista y cuyos conocimientos en esta rea son ge-- El tratamiento de todas las lesiones relacionadas con los tejidos den-nerales, adquiridos por autoaprendizaje y sin evaluacin posterior.tarios que necesiten la Ciruga, comprendiendo los implantes, tras-La situacin de la Ciruga Maxilofacial es muy diferente en los di-plantes y reimplantes de los dientes naturales y artificiales.versos pases de la Unin Europea, oscilando desde aqullos que no fie- 7. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 3nen la especialidad y sta es efectuada por odontlogos especialistas en cal y, si bien se considera como especficamente odontolgica, sigue per-Ciruga Bucal, hasta los que la tienen debidamente reconocida y articu-teneciendo al rea de conocimiento de Estomatologa.lada. La diversidad es tan compleja, que distintas especialidades mdi- Como puede observarse, en cierto modo, la actual enseanza de pre-cas y odontolgicas se disputan el mismo territorio y competencias. Slo grado de Ciruga Bucal deriva -en la mayora de sus contenidos, y contres pases de la Unin Europea reconocen la Ciruga Maxilofacial como las limitaciones lgicas- de la que se imparta en la asignatura de Pato-especialidad de la Medicina; por el contrario, 10 pases de la Unin Eu- loga Quirrgica Oral y Maxilofacial dentro de la especializacin en Es-ropea (Dinamarca, Alemania, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, tomatologa.etc.) tienen reconocida la Ciruga Bucal (Maxilofacial) como especiali-dad odontolgica, y el resto de pases no tiene reglamentacin sobre el1.1.6.2. Actualmente (en la Universidad de Barcelona)tema.Cabe decir que en las distintas Facultades de Odontologa que hayA fin de delimitar los espacios y actividades de la Ciruga Bucal yen Espaa existen notables diferencias en cuanto a la formacin en Ci-la Ciruga Maxilofacial creemos que debera aplicarse una divisin clara:ruga Bucal, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Por ello nos- La Ciruga Bucal (Oral) reconocida como especialidad de la Odon- ceiremos a mencionar los pormenores de la docencia que impartimostologa debera limitarse a los campos y programas de formacinen la Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Dis-que las Directrices de la Unin Europea establecen.tinguiremos los conocimientos de Ciruga Bucal que van a adquirirse- La Ciruga Maxilofacial como especialidad mdica -con formacincon la formacin de pregrado, es decir durante la Licenciatura de Odon-odontolgica reglada- representara una titulacin superior en estetologa, de los que van a conseguirse gracias a los estudios de post-campo quirrgico que comprendera la Ciruga Bucal pero que en grado.su aspecto fundamental se decantara hacia la ciruga cervical, cra-neofacial, esttica facial, etc., llegando a la idea ya expuesta de abar-1.1.6,2.1. Formacin de Pregradocar toda la Ciruga de Cabeza y Cuello.De acuerdo con el texto del Real Decreto 970/1986 de 11 de abril, la Universidad de Barcelona (UB) organiz sus estudios de Odontolo- Aplicando esta idea de gradacin de las titulaciones, debera ajus- ga, que fueron homologados por el Consejo de Universidades en sutarse la legislacin acadmica y sanitaria vigente en Espaa con el finacuerdo n 8191 de 23 de febrero de 1987. As en el primer plan de es-de asegurar la doble titulacin mdica y odontolgica para los especia-tudios, ahora abandonado, la Ciruga Bucal era una disciplina que se en-listas en Ciruga Maxilofacial, y crear adems un sistema de acceso a la contraba integrada dentro de la asignatura de Patologa Mdico-Qui-formacin y titulacin mdicas para el odontlogo especialista en Ci-rrgica Bucal I (3er Curso de la Licenciatura) y en la homnima conruga Bucal, posibilitando la adquisicin de los conocimientos mdicos ordinal II (4o Curso de la Licenciatura), junto con la Medicina Bucal yy el entrenamiento quirrgico para poder acceder ste a la Ciruga Ma- la Periodoncia, con una carga lectiva total de 39 crditos (12 tericos yxilofacial.27 prctico-clnicos). Pero nuestra propuesta est lejos de los objetivos de los polticos es- Las modificaciones consecuencia de los Reales Decretos 1497/1987paoles actuales, ya que a instancia de la Comisin Nacional de Ciru-de 27 de noviembre y 1418/1990 de 26 de octubre, obligaron a elaborarga Maxilofacial y con el respaldo de la Sociedad Espaola de Cirugaotro plan de estudios -que se conoce como "Plan Nuevo"- y que fue apro-Oral y Maxilofacial, recientemente se ha cambiado la denominacin de bado el 23 de noviembre de 1992 por la Universidad de Barcelona, ho-la especialidad mdica de Ciruga Maxilofacial que pasar a denomi-mologado a finales del ao 1992 por el Consejo de Universidades, y pu-narse Ciruga Oral y Maxilofacial (Real Decreto 139/2003 de 7 de fe- blicado en el Boletn Oficial del Estado (BOE) el 21 de enero de 1993,brero. BOE de 14 de febrero de 2003). De esta forma Espaa se con- Resolucin n 1559 . De acuerdo con este plan, la Ciruga Bucal se im-vierte en el nico pas del mundo en que un mdico sin formacin parte en dos asignaturas: la Patologa Quirrgica Bucal I, en el tercerodontolgica reglada (no es dentista), puede llegar a obtener un ttulocurso de la Licenciatura, con una carga lectiva de 3 crditos tericos (30de mdico especialista que incorpora la palabra "Oral" (Bucal); es de- horas) y 1,5 crditos prcticos preclnicos (22,5 horas), y en la Patolo-cir, que es el competente para efectuar la ciruga de la boca. Esta ma-ga Quirrgica Bucal II, en el cuarto curso de la Licenciatura con unaniobra irracional busca "usurpar" la Ciruga Bucal (Oral) a los odont-carga lectiva de 1,5 crditos tericos (15 horas) y 4,5 crditos prcti-logos. Pero la historia, las directivas de la Unin Europea y la corriente cos clnicos (90 horas).de opinin mayoritaria del mundo civilizado, volvern a poner las co- Como puede verse, en este "Plan Nuevo", la docencia de Cirugasas en su sitio, dejando claro que la Ciruga de la boca (Oral o Bucal) es Bucal se imparte en el Segundo Ciclo, formando parte de la materia "Pa-competencia exclusiva del dentista.tologa Mdico-Quirrgica Bucal"; en sta adems hay otras asignatu- ras troncales como Patologa Mdica Bucal I y II, Anestesiologa Odon-1.1.6. LA ENSEANZA DE LA CIRUGA BUCALtolgica y Radiologa Odontolgica. No obstante, el estudiante de Odontologa puede adquirir ms conocimientos de Ciruga Bucal si cursa1.1.6.1. Antecedenteslas asignaturas optativas de Ciruga Bucal Infantil, Ciruga Maxilofa-En el inicio de la enseanza de la Estomatologa como especialidad cial, e Implantologa Bucofacial, cada una con una carga lectiva de 1,5mdica, exista la asignatura de Estomatologa Quirrgica cuyos conte- crditos tericos (15 horas) y 3 crditos prcticos clnicos (30 horas).nidos incluan: "Anatoma, Fisiologa, Embriologa Bucofacial, Afec-La formacin prctica clnica del alumno de pregrado queda garan-ciones Quirrgicas (extracciones dentarias, traumatologa, tratamiento tizada por la resolucin de 13 de diciembre de 1995 de la Universidadquirrgico de la infecciones, tumores, deformidades, etc.) y Estomatolo- de Barcelona publicada en el BOE nmero 25 de 29 de enero de 1996:ga Pericial. Se debe a la figura del Profesor Calatrava Pramo -Cate- El alumno deber dedicar un total de 2.000 horas al aprendizaje dedrtico de la Universidad Complutense de Madrid- la conversin del nom- la asistencia clnica en instituciones sanitarias.bre de la asignatura en el de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial. Las prcticas clnicas del segundo ciclo de la Licenciatura en Odon-Con el advenimiento de los estudios de Odontologa, la asignatura tologa tendrn la consideracin de especiales; as, un crdito de s-de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial pasa a llamarse Ciruga Bu- tas tendr la equivalencia de 20 horas. 8. 4La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento Las prcticas clnicas especiales consistirn en la realizacin, por parteestructurados en 2 ciclos (3 + 2 4 + 1 aos) preveyndose que una vezde los alumnos, de diferentes fases diagnsticas y teraputicas sobre superado el primer ciclo se conseguira una capacitacin de tipo laboral;paciente, de acuerdo con los programas tericos aprobados por el De-no obstante, esta normativa se considera difcilmente aplicable a las Cien-partamento. Estas prcticas se harn de manera progresiva e indivi- cias de la Salud. Como orientacin, 300 crditos ects significa que en undualizada, y siempre bajo la supervisin del profesor responsable.ao deben cumplimentarse 60 crditos ects; ello equivaldra a 1.500-1.800horas de "esfuerzo anual del alumno", lo que al final de la licenciatura da- Los Reales Decretos 614/1997 (BOE nmero 117 de 16 de mayo dera lugar a una dedicacin total entre 7.500 y 9.000 horas.1997) y 779/1998 (BOE nmero 104 de 1 de mayo de 1998), obliga-Actualmente la ADEE (Asociacin Europea para la Educacin Den-rn a cambiar nuevamente los planes de estudio homologados, al rede-tal) recoge la representacin de ms de 100 escuelas o facultades euro-finir la carga lectiva de los crditos, la asignacin de los crditos teri-peas -ms de la mitad y todas las espaolas- y es la nica organizacincos, prcticos y las equivalencias, y tambin con el fin de disminuir elque se ha preocupado del tema de la "sintonizacin europea" en el m-nmero de asignaturas, y darles una carga lectiva no inferior a 4,5 cr-bito de la Odontologa. En el congreso de Ljubljana (Eslovenia), de 2002,ditos, si son cuatrimestrales, o de 9 crditos si se trata de asignaturas se propuso la constitucin de una serie de comisiones encargadas de ela-troncales, obligatorias u optativas anuales.borar los documentos que regirn los temas considerados como pri- As pues desde el ao 1986 hasta ahora ya vamos por el tercer plan mordiales en lo referente a la formacin de los futuros odontlogosde estudios, lo que demuestra la capacidad y buen hacer de nuestros po- europeos. Estos temas ataen a;lticos y dirigentes universitarios. Nuestra Facultad de Odontologa (UB) - Delimitar el ncleo bsico de conocimientos necesarios.tiene previsto aprobar este tercer plan de estudios durante el curso aca- - Programar y temporalizar la docencia.dmico 2003-2004. - Proponer las competencias que deben adquirirse. En este momento, junio de 2003, parece inminente la aparicin de - Determinar los sistemas de evaluacin que tendrn que emplearse.un decreto -a nivel estatal y para todas las licenciaturas- que introduzca- Precisar cmo y qu organismos van a responsabilizarse de efectuarla obligacin de utilizar el sistema europeo de crditos de transferen-las acreditaciones.cia (crditos ects); en esencia, los crditos ects contemplan el tiempo,requerido exclusivamente por parte del alumno, para la adquisicin de Una primera propuesta sobre todas estas cuestiones ser presentadalos conocimientos y de las habilidades que se consideran imprescindi- en el congreso de la ADEE de 2003, en Dresden (Alemania), a fin de serbles en vistas a su futura actividad profesional. Por ello, no es extrao discutida y, en caso de ser aprobada por consenso, sera presentada a lasque las Universidades ya se estn planteando la reformulacin de losautoridades competentes europeas para su ulterior promulgacin.planes de estudio as como el establecer los criterios generales que per-mitirn la adaptacin a dicho proceso.1.1.6.2.2. Formacin de Postgrado La utilizacin de los crditos ects forma paite de las herramientas queLa formacin de Postgrado abarca los cursos de Formacin Conti-se han considerado como bsicas en el proceso europeo de sintonizacinnuada, los estudios de Doctorado orientados a obtener dicho ttulo, y los(tuning) de la educacin superior -hasta hace poco conocido como pro- destinados a obtener la especializacin -Msters-, en nuestro caso en Ci-ceso de convergencia europea-, y que es una consecuencia directa de las ruga e Implantologa Bucal.Declaraciones de Bolonia, Pars y Praga. ltimamente este proceso haDurante varios aos, organizados desde la Unidad de Ciruga Bucaladquirido una importancia trascendental en vistas a la futura integraciny Ciruga Maxilofacial, el Mster de Ciruga e Implantologa Bucal y ela la Unin Europea de ms estados -la mayora de ellos de la ex-Europa Departamento de Odontoestomatologa -entidades todas ellas pertene-del Este- y sobre todo por las repercusiones que esto tendr en el mer-cientes a la Universidad de Barcelona- llevamos a cabo numerosos cur-cado laboral. Los expertos que participaron en la reunin de Salamanca sos de Formacin Continuada, en los cuales tambin se cuenta con la(2001) elaboraron estrategias a fin de encontrar un sistema flexible que colaboracin de otros organismos como son la Sociedad Catalana de Ci-respetase la idiosincrasia de los pases integrantes de esta futura Europa . ruga e Implantologa Bucal y Maxilofacial, el Centro Mdico Teknonpero que al mismo tiempo fomentase la competitividad; a partir de este de Barcelona, y con el soporte de varias firmas comerciales, que hacenmomento se empez a hablar no de "homologaciones" sino de "acredi- posible toda esta actividad.taciones" que afectaran sobre todo a la formacin de pregrado pero tam-En estos cursos de Formacin Continuada participan prestigiososbin a la de postgrado. Despus de la Reunin de Barcelona (2002) ya se especialistas, nacionales y extranjeros. Pero sin duda, en este aspecto,hicieron una serie de recomendaciones entre las que cabra destacar:destaca el Curso Bsico Terico-Prctico de Ciruga Bucal dictado por- Generalizacin de los crditos ects como vnculo e instrumento de el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda; iniciado en 1980, con una periodicidadmedida. anual, han posibilitado durante sus 23 aos de continuidad, la- Armonizacin de la duracin y contenido de los estudios de gradoadquisicinsuperior. de conocimientos terico-prcticos y el perfeccionamiento profesional- Creacin de un Diploma (tipo portafolio que sera suplementario a los centenares de cursillistas que hasta la actualidad han seguido esteal ttulo clsico). curso.- Desarrollo de la movilidad (facilidad para intercambiar conoci-En cuanto a los estudios de doctorado, impartimos dentro del pro-mientos). grama de Tcnicas Clnicas en Odontoestomatologa, en el primer ao- Potenciacin de la enseanza de tipo virtual. el curso de Infecciones del rea Bucal y Maxilofacial (3 crditos) y en- Promocin de la calidad (creacin de agencias de acreditacin). el segundo ao, los cursos de Patologa Quirrgica de las Glndulas Sa-- Aplicacin de los crditos ects a la formacin continua (con carc- livales (3 crditos) y Patologa Quirrgica de la Articulacin Tempo-ter acumulativo). romandibular (3 crditos). La Universidad de Barcelona desde el curso acadmico 1989-90En un orden eminentemente prctico, los ttulos pasaran a obtenersetiene un Curso de Postgrado de tres aos de duracin (3.900 horas), concon un mnimo de 5 aos y 300 crditos ects; en principio continuaranla categora de Mster, para formar especialistas en Ciruga Bucal quedirige el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, y que se imparte en la Facultad 9. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 5de Odontologa y en la Clnica Odontolgica Universitaria, situadas am- Fruto de la colaboracin con otras Sociedades de Ciruga Bucal debas en el Campus de las Ciencias de la Salud de Bellvitge (LHospitaletla Unin Europea, en junio de 1998, se celebra en Oporto (Portugal) unade Llobregat-Barcelona). reunin preparatoria para fundar la Federacin Europea de Sociedades de Ciruga Bucal. El 10 de octubre de 1998 se celebr en Barcelona la1.1.7. LAS SOCIEDADES DE CIRUGA BUCAL reunin fundacional de la "European Federation of Oral Surgery Socie-Los odontlogos y estomatlogos con dedicacin a la Ciruga Bu-ties (EFOSS)", con la firma de los estatutos y la eleccin del primer Co-cal no han tenido una sociedad cientfica que les representara y les de- mit Ejecutivo,fendiera en sus legtimas aspiraciones hasta que se fund la Sociedad En esta Federacin Europea estn integradas, de momento, las So-Espaola de Ciruga Bucal (SEC1B). ciedades de Ciruga Bucal de Alemania, Francia, Italia, Portugal y Es-La Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM) in-paa. Los Presidentes y representantes de las siguientes sociedades fun-cluye a los odontlogos y estomatlogos como miembros asociados pero dadoras -Berufverband Deutscher Oralchirurgen, Societ Francophoneen ningn caso tienen igualdad de derechos y deberes con los miembrosde Mdecine Buccale et Chirurgie Orale, Societ Italiana di Chirugiatitulares que son los mdicos especialistas en Ciruga Maxilofacial, laOrale, Sociedade Portuguesa de Cirurgia Oral y la Sociedad Espaolamayora de ellos sin formacin odontolgica reglada. de Ciruga Bucal- se desplazaron a Barcelona para formalizar esta Fe- Esta discriminacin motiv que un nutrido grupo de profesores uni-deracin que ana los esfuerzos de cada Sociedad estatal con el fin deversitarios del rea de Estomatologa con dedicacin a la ciruga, em- conseguir los objetivos comunes en el mbito europeo.prendieran la empresa de crear una sociedad que pudiera darles amparo.Entre los fines de la EFOSS y de acuerdo con sus estatutos desta- Fruto de estas discusiones preparatorias se redactaron unos estatu- camos los siguientes:tos, y en Barcelona los Dres. Cosme Gay Escoda y Leonardo Berini Ay- - Potenciar el estudio, la investigacin, y el progreso de la Ciruga Bu-ts, el 3 de marzo del ao 1994, firmaron ante notario la escritura decal y su promocin, as como la formacin continuada de los clni-constitucin de la SECIB. cos que la ejerzan en el mbito de la Unin Europea. Tras los trmites burocrticos pertinentes, en el ao 1995 se produjo - Reconocer el ttulo de especialista en Ciruga Bucal a aqullos dela inscripcin y visado de los Estatutos de la SECIB en el registro desus miembros que lo hayan adquirido en uno de los pases de la Uninasociaciones del Ministerio de Justicia e Interior con el nmero nacio- Europea en que esta especialidad est reconocida en conformidadnal 139.527.con las directivas europeas. A mediados del ao 1996, se forma una Comisin Gestora para - La EFOSS incluye en sus misiones los trmites nacionales e inter-poner en marcha la Sociedad, y adecuar los Estatutos a las necesidadesnacionales destinados al reconocimiento en cada uno de los estadosdetectadas. Esta Gestora estaba constituida por: Dr. Cosme Gay Escoda de la Unin Europea de la especialidad profesional en Ciruga Bu-(presidente), Dr. Jos Ma Martnez Gonzlez (vicepresidente), Dr. Mi- cal, dentro del marco de las directivas europeas, as como todo tr-guel Pearrocha Diago (secretario), y los Dres. Jos Ma Surez Quin-mite motivado que concierna la Ciruga Bucal.tanilla, Candela Reyes Botella y Leonardo Berini Ayts (vocales).- La EFOSS pone en marcha un "Board Europeo en Ciruga Bucal" Esta Comisin Gestora hizo tres reuniones en Barcelona, Madrid y destinado a reconocer, mediante un certificado de excelencia, la ac-Sevilla, y en esta ltima ciudad se organiz la celebracin de la primera tividad especializada en Ciruga Bucal a los clnicos de la Unin Eu-asamblea general de la SECIB. ropea que hagan la peticin del mismo segn las modalidades que En el ao 1997, en el curso de esta primera asamblea general, se eli-sern objeto de un reglamento especfico.gi la primera Junta Directiva que qued constituida por: Dr. ManuelDonado Rodrguez (presidente), Dr. Cosme Gay Escoda (presidente La asamblea general fundacional al final de su reunin procedi aelecto), Dr. Jos M Surez Quintanilla (vicepresidente), Dr. Jos Mala eleccin de su primer Comit ejecutivo:Martnez Gonzlez (secretario), Dr. Francisco Martos Molino (tesorero), Presidente: Dr. Cosme Gay Escoda (Espaa).Dr. Jess Gmez de la Mata de Andrs (vocal 1 ) y Dr. Enrique Arvalo Vicepresidente: Dr. Horst Luckey (Alemania).Turrillas (vocal 2o). En esta reunin se eligi la ciudad de Santiago de Secretario General: Dr. Miguel Darriba Gonzlez (Espaa).Compostela para organizar en mayo de 1999 el primer Congreso de la Tesorero: Dr. Ugo Covani (Italia).SECIB bajo la presidencia del Dr. Jos Ma Surez Quintanilla. La Sociedad Espaola de Ciruga Bucal es una asociacin de ca-1.1.8. OBJETIVOS Y LIMITACIONES DE ESTA OBRArcter cientfico, sin nimo de lucro, que tiene personalidad jurdica y Los objetivos que nos hemos marcado al elaborar este tratado hantotal capacidad de actuacin en el mbito nacional; sus objetivos fun- sido:dacionales son: - Proporcionar al lector los conocimientos tericos que le permiti- - Agrupar a todos los especialistas en Ciruga Bucal, los licenciados rn conocer en profundidad la etiologa, patogenia y clnica de las di- en Odontologa, y los licenciados en Medicina y Ciruga, que ten- versas entidades que van a requerir un tratamiento quirrgico. gan inters o vinculacin con la Ciruga Bucal, y los licenciados- Ensearle los diferentes mtodos de exploracin que el odontlogo en otras reas de las Ciencias de la Salud que lo soliciten y sean ad-y el cirujano bucal tienen a su alcance, para llegar a un diagnstico de mitidos.certeza -o de aproximacin- de la patologa quirrgica bucal que pre- - Contribuir a la mejora cientfica de sus afiliados. tende tratar. - Promover el desarrollo de la Ciruga Bucal.- Explicarle cmo debe elaborar un plan de tratamiento lgico, y - Asesorar los organismos pblicos y las sociedades privadas en ma- cules son los requisitos -ambientales, de colaboracin, legales, etc. que teria de Ciruga Bucal. debe tener antes de proceder al tratamiento quirrgico, - Colaborar con las Universidades en su desarrollo cientfico y tc- - Desarrollarle la capacidad para evaluar el estado fsico y psicol- nico. gico del paciente, as como la magnitud del procedimiento teraputico - Fomentar la colaboracin con otras sociedades nacionales e inter- odontolgico que se prev hacer, a fin de seleccionar adecuadamente qu nacionales a fin de establecer programas cientficos comunes. estrategia se ha de adoptar de cara al tratamiento del dolor y la aprensin. 10. 6La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento- Hacerle consciente de sus limitaciones en cuanto al diagnsticola enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase opera-mdico del paciente, inculcndole la necesidad de efectuar las consul- toria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y postopera-tas oportunas a los especialistas idneos cuando la situacin lo requieratorias y de las eventuales secuelas.realmente. Las cualidades fundamentales de un buen cirujano son, segn Waite,- Instruirlo sobre la necesidad de registrar por escrito todas aquellastener un buen y sincero conocimiento personal, madurez de pensa-circunstancias (historia clnica, exploracin, tratamiento administrado, miento o buen juicio, respeto profundo por la vida o posesin de unarespuesta del paciente, etc.) que tienen importancia tanto desde el puntocalidad humana destacada, y un especial respeto por los tejidos vivos,de vista legal como del progreso de las Ciencias de la Salud.recordando que una primordial e importante cualidad es "No hacer- Ensearle preferentemente, dentro del amplio abanico de mtodosdao".existentes para el control del dolor, las tcnicas de anestesia locorre-Repasaremos algunos de los principios bsicos de la Ciruga al mismogional.tiempo que referimos al lector a los libros de Patologa Quirrgica Ge-- Explicarle las diversas estrategias que actan -como complemento neral, a fin de ampliar y repasar estos conceptos tan fundamentales parade la anestesia locorregional- en el tratamiento del dolor intra y posto-el cirujano bucal.peratorio, as como sobre el control de los trastornos emocionales aso-ciados, con la condicin que se mantenga el paciente en un estado de 1.2.1. ASEPSIAconsciencia.La asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evi-- Proporcionarle los conocimientos tericos de las intervenciones de tar la infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. ExisteCiruga Bucal -que deber complementar con un aprendizaje prctico-ausencia total de grmenes microbianos.que le permitirn efectuar el tratamiento del paciente de una forma id-La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir ynea. combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos existentes en- Recordarle adems cmo evitar, reconocer y solucionar las com- la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.plicaciones, locales y generales, relacionadas con las tcnicas quirr- Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contamina-gicas que practique. cin de un paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccinLamentablemente tambin hemos de mencionar nuestras limitacio- de una herida quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosa nes, bsicamente por motivo de la extensin que ha ido adquiriendo esta del cirujano o ayudante al paciente y viceversa. obra. En este primer volumen se incluyen temas muy importantes y Como en cualquier campo o rea de la Ciruga, los principios de la bsicos de la Ciruga Bucal, y en un futuro prximo trataremos -en otrosasepsia deben aplicarse a la Ciruga Bucal. A pesar de disponer de los 2 volmenes- el resto de temas (patologa qustico-tumoral, traumato- antibiticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya loga, ciruga ortogntica, implantologa bucofacial, ciruga periodon- que la infeccin puede acarrear el fracaso de la intervencin quirrgica, tal, patologa quirrgica de la articulacin temporomandibular, etc.) que la aparicin de complicaciones, o cuanto menos, prolongar el proceso conforman nuestra especialidad. de curacin.Aunque el cirujano no sea responsable de la infeccin, s lo es de la1.2. PRINCIPIOS BSICOS DE LA CIRUGA BUCALque pueda introducir en la herida. La ciruga asptica es aquella que est libre de toda infeccin o contaminacin por instrumentos o materiales Los principios bsicos de la Ciruga General son igualmente apli- empleados al intervenir al paciente.cables a la Ciruga Bucal. As pues, el cirujano bucal debe conocer es- Con las medidas de asepsia y esterilizacin se intenta luchar con-pecialmente los principios quirrgicos y poseer un buen criterio quirr- Ira la posible infeccin, gran obstculo a la cicatrizacin de la herida ygico. Para ello es necesario asimilar adecuadamente las ciencias bsicas una de las complicaciones ms graves en la Ciruga Bucal. Todo el mundoy mdico-clnicas impartidas en los primeros aos de la Licenciatura enacepta esta asepsia quirrgica para la mal llamada "Ciruga Mayor" yOdontologa, porque posteriormente podrn completarse con la realiza-en cambio se cree, incluso los propios odontlogos, que la Ciruga Bu-cin de un postgrado en Ciruga Bucal que capacite para la prctica in-cal no es tributaria a estas medidas por ser "Ciruga Menor". Nada msteligente de esta especialidad en toda su extensin. lejos de la realidad pues para todos los tipos de ciruga deben aplicarse Un cirujano bien formado y capaz es aqul cuya destreza manual se los mismos conceptos. La infeccin de una herida no distingue entre ci-basa en los conocimientos fundamentales de Anatoma, Fisiologa, His-ruga mayor o menor.tologa, etc., y de las entidades nosolgicas ms frecuentes. La curacin de la herida quirrgica vendr influenciada por distin- Los conocimientos de Anatoma deben ser especialmente pro-tos factores de los que destacaremos:fundos por motivos obvios, y slo recordaremos al respecto una frase - Estado general del paciente.de Galeno que afirmaba que "Si no se conoce la posicin exacta de un - Existencia de enfermedades hepticas y renales graves.nervio o msculo importantes o una arteria o vena grandes, puede - Estado nutricional del paciente alterado.suceder que uno ayude al paciente a morir, o muchas veces, lo mutila - Patologa endocrinolgica. El paciente diabtico no controlado res-en vez de salvarlo". El cirujano bucal debe estudiar y repasar conti- ponde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundariasnuamente la anatoma quirrgica de las zonas donde efecta su acti- en el postoperatorio.vidad quirrgica.- Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostticos, corticos- En todos los campos de la Ciruga Bucal es primordial el diagnstico teroides, etc.correcto, al cual se llega a travs del estudio clnico del paciente y la rea- - Presencia de cuerpos extraos.lizacin de distintas pruebas complementarias. Con todo ello, el profesio- - Existencia previa de infeccin en el campo quirrgico.nal en base a sus conocimientos y experiencia, establecer un diagnsticocertero; posteriormente podr emplear distintos mtodos de tratamiento. La teraputica clnica moderna y los antibiticos son de gran ayuda El cirujano debe proporcionar atencin antes de la intervencin qui- para el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, perorrgica, inmediatamente despus de ella, y a largo plazo, a fin de curarno substituyen la buena tcnica quirrgica y la asepsia. 11. Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 7Figura 1 .1 . Preparacin de un campo operatorio estril con la colocacin de tallas impermeables. (A) Zona donde vamos a intervenir. (B) Visin generaldel campo operatorio.La supuracin localizada debe evacuarse y canalizarse al exterior1.2.1.2. Asepsia del cirujano y sus ayudantesmediante la colocacin de un drenaje tipo Penrose o con gasa yodofor-mada al 5%; las heridas infectadas no se suturarn hasta dominar el pro- 1.2.1.2.1. Lavado de manosceso infeccioso. Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos debenLa asepsia quirrgica debe alcanzar al paciente, al cirujano y sus cepillarse cuidadosamente con agua y jabn bajo el chorro de agua co-ayudantes, al instrumental, y tambin al mobiliario y local donde se varriente, con especial atencin a las uas que deben conservarse cortas.a hacer la intervencin. Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos. Usamos un cepillo estril con lima de uas y jabn quirrgico que1.2.1.1. Asepsia del pacientecontenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodadaLa cavidad bucal nunca est completamente estril. Sin embargo,(Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controlapuede evitarse la mayor parte de la contaminacin antes de la inter- mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o me-vencin quirrgica efectuando: diante botones que se presionan con los pies. El cepillo estril se coge- Una tartrectoma unos 2-3 das antes de la ciruga.del dispensador usando la palanca de entrega (figura 1.2).- Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervencinEl lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, de-con cepillado y enjuagues con un colutorio antisptico (Clorhexi-dicando especial atencin al cepillado de las uas (figura 1.3).dina al 2%).Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solu-- Si el paciente debe acceder a una zona quirrgica o quirfano, de- cin antisptica, se secarn con una pequea toalla estril antes de po-ber colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa ex- nerse la bata estril, que abrochar el/la auxiliar de campo. El secado seterna; se le colocarn una bata o pijama, polainas y se juntar el pelohace desde la punta de los dedos hacia el codo (figura 1.4).bajo un gorro desechable. Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos- Aplicacin en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutnea fa- metlicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.cial) de agentes qumicos lquidos. 1.2.1.2.2. Colocacin de la ropa adecuada y los guantes estrilesNosotros recomendamos aplicar todas estas medidas de limpieza El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirfano, za-preoperatoria, indicando al paciente que diluya comprimidos de clor- patos cmodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Des-hexidina en su boca desde 24 horas previas a la intervencin quirrgica. pus del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente,En las intervenciones quirrgicas bucales deben prepararse los cam-nos colocaremos una bata estril y posteriormente unos guantes estri-pos operatorios estriles, por lo que una vez desinfectada la zona a in- les, realizando estas acciones sin contaminarlos (figuras 1.5 y 1.6).tervenir debern colocarse las tallas estriles impermeables sujetadasCuando los guantes de goma (ltex) se rompen -por la razn que sea-por puntos de sutura o pinzas de campo. Hay que cubrir la cabeza, el debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitucin.cuello, el trax y el resto del cuerpo (figura 1.1).Si el equipo quirrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alr-Todas las intervenciones quirrgicas y especialmente si efectuamos gicos al ltex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (conun abordaje extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eli-o sin polvos de talco).minar maquillajes, pintura de labios, etc.), ms all del campo opera-Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantestorio. As una buena secuencia sera primero limpiar la piel desde los tienen el propsito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos,ojos hasta el cuello con una gasa empapada en ter; despus se lava cony adems colocar una cubierta estril sobre todas las superficies que es-alcohol y finalmente toda la zona operatoria se pinta con povidona yo- tarn en contacto inmediato con el campo quirrgico. Este procedimiento,dada (Betadine, Topionic, etc.), o con una solucin hidroalcohlica al seguido con un orden sencillo y lgico, se domina con rapidez y con la1% de di-isotionato de hexamidina (Hexomedin solucin, etc.).experiencia se vuelve de realizacin rutinaria y automtica (figura 1.7). Los pacientes masculinos deben rasurarse antes de la limpieza de lapiel. Deben retirarse todos los objetos metlicos que lleva el paciente1.2.1.3. Asepsia del instrumental(pendientes, brazaletes, collares, etc.) y las uas no deben estar pinta- Todo el instrumental que deba utilizarse en Ciruga Bucal debe es-das. tar estril, lo cual puede obtenerse con calor hmedo (autoclave), con 12. 8La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoFigura 1.2. (A) Cepillo quirrgico estril con lima de uas. (B) Dispensa-dor y jabn quirrgico. Figura 1.3. (A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido de arrastre. calor seco, con gas (xido de etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias qumicas como la clorhexidina al 0,5% en solu- cin alcohlica de 70 o con glutaraldehdo al 2% durante un mnimo de 30 minutos.Siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo uso que vienen esterilizados normalmente por rayos gamma (figura 1.8). 1.2.1.4. Asepsia del mobiliario y local El mobiliario debe estar bien limpio y puede lavarse con agentes qu- micos (desinfectantes que contengan el 1% de cloro disponible o unaFigura 1.4. Secado de las manos. solucin de glutaraldehido al 2%) o colocar fundas estriles. 13. Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs9Figura 1.5. Colocacin de la bata quirrgica estril. (A) Secado de las manos con una toalla estril. (B) Levantar la bata cogindola por la parte interna.(C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintasposteriores sin tocar la parte exterior.El local es desinfectado mediante la dispersin en el aire de agentes 1.2.2.2. Intervenciones quirrgicas bien planeadas de antemano paraqumicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas.minimizar el traumatismo operatorio. En Ciruga Bucal se utilizanEn casos especiales y en instituciones hospitalarias se controlan lafrecuentemente diferentes tipos de colgajos y stos deben cumplir losdireccin del flujo, la temperatura y la pureza del aire que se hace cir- principios fundamentales que sern estudiados en el captulo 4.cular en quirfano (quirfanos de flujo laminar). La tecnologa del me- En el plan quirrgico deber tenerse bien claro nuestras ideas res-dio ambiente ha producido sistemas de aire acondicionado, alumbrado pecto al:y ventilacin que quieren obtener una atmsfera "libre de grmenes",- Tipo de anestesia que aplicaremos.pero su costo econmico y el acelerado ritmo de cambio tecnolgico- Disponer del material e instrumental adecuado.hace que est reservado para equipos muy especializados.- Tener un ayudante y personal auxiliar de campo bien formado y en-trenado.1.2.2. CIRUGA ATRAUMTICA- Sistema de aspiracin y fuente de luz adecuados.Otro de los principios bsicos de la Ciruga es que la manipulacin - Plan postoperatorio.de los tejidos debe hacerse con un mnimo de traumatismo; para ellodebe realizarse: As pues, el cirujano provocar un traumatismo justificado durantela intervencin quirrgica, pero siempre deber proceder con cuidado al1.2.2.1. Manejo cuidadoso de los tejidos: Los tejidos lacerados, desgarradosmanejar o eliminar tejidos ya que la reaccin del organismo del pacientey rotos tienden a perder vitalidad y se vuelven necrticos, lo que favorece despus de la intervencin estar prcticamente en proporcin directala infeccin, terminando finalmente por alterar los procesos reparativoscon el cuidado que haya tenido en el manejo de rganos y tejidos en lade curacin y cicatrizacin.fase quirrgica. 14. 10La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoFigura 1.6. Colocacin de los guantes estriles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derechael puo doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada pordebajo del puo doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puo hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puo del guante izquierdosobre la manga.Figura 1.7. Colocacin de los guantes estriles. (A) Primera mano. (B) Segunda mano.1.2.3. CONTROL DE LA HEMORRAGIAEl sangrado en la herida operatoria es un hecho constante por moti-vos obvios, por lo que siempre en mayor o menor grado se produciruna prdida de sangre.En Ciruga Bucal, el proceso fisiolgico de hemostasia consigue co-aptar la hemorragia; en caso contrario, se aplicarn las medidas apro-piadas para evitar el sangrado. Todo ello ser estudiado en el captulo 3.La sangre arterial es de color rojo intenso, relativamente poco espesa yexpulsada a pulsaciones, mientras que la sangre venosa es de un rojoms obscuro y con flujo constante.Toda prdida de sangre importante, valorada mediante el hema-tocrito del paciente, exigir la reposicin de lquidos o incluso de san-gre total o de componentes de sta. En los pacientes que sean tributa-rios de ciruga programada por patologa que comporte prdidasFigura 1.8. Batas y tallas de papel impermeable estriles de un solo uso. sanguneas y en los que se prev que se deber efectuar una transfu- 15. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 11sin, es de gran inters realizar la autotransfusin con sangre del mismongulos. Las amgdalas y los pilares amigdalinos se visualizan medianteindividuo, que se habr extrado unas semanas antes de la intervencin un espejo que se sita junto a la pared posterior de la faringe.quirrgica.Cuando el objeto ha sido visualizado y localizado, se procede a suEl tratamiento inadecuado de la hemorragia durante o despus de la extraccin con unas pinzas. Nunca se debe intentar extraer un cuerpo ex-operacin puede dar lugar a: trao a ciegas, pues podramos desplazarlo hacia la va area y obstruirla. - Aplicar la maniobra de Heimlich. A los adultos y nios mayores se1.2.3.1. Hematomas hace la maniobra estando de pie y cogiendo al paciente por detrs. LuegoColeccin o laguna de sangre acumulada en un espacio anatmico.se aplica fuerza sobre el abdomen con el fin de generar una accin espi-El hematoma no tiene circulacin hasta que se organiza y ofrece unas ratoria potente, capaz de desalojar el cuerpo extrao de la va area.condiciones ptimas para la infeccin. Un hematoma infectado es muyLos nios menores de 7 aos, se colocan en decbito supino, y no-difcil de tratar con antibiticos ya que stos llegan con gran dificultad sotros nos situamos de rodillas junto a l. Se coloca una mano sobre ela su zona. abdomen, entre el ombligo y la parrilla costal, y se presiona con fuerzaLos hematomas son reabsorbidos lentamente aunque a menudo pue- varias veces.den permanecer como cavidades residuales con paredes fibrosas. EnEn los nios muy pequeos estas maniobras pueden producir lesio-principio los hematomas deben ser evacuados por incisin y drenaje.nes hepticas, por lo que se coloca el nio boca abajo sobre el ante-Si un hematoma se organiza, es muy posible que sea precisa su ex- brazo del profesional, sujetando la cabeza y cuello, y se le dan con rapi-resis quirrgica.dez cuatro golpes en la espalda, entre ambas escpulas. Si con esta accin no se soluciona la obstruccin, se coloca al nio en decbito supino,1.2.3.2, Equimosis sobre una superficie firme, y se le dan cuatro golpes en el trax (comoLa extravasacin de sangre en los planos tisulares superficiales -piel en la reanimacin cardaca), con dos dedos colocados sobre el esternn.y mucosas- produce una equimosis. En la cara, estas equimosis des- - Colocar un tubo de Mayo o de Guedel.cienden por la fuerza de la gravedad por los planos anatmicos y se dis- - Colocar una mscara larngea.persan en las regiones cervicales, llegando incluso hasta la pared ante- - Intentar pasar un tubo endotraqueal (intubacin oro o nasotraqueal)rior del trax.y administrar oxgeno.Las extracciones dentarias, especialmente las quirrgicas, al igual- Respiracin artificial.que toda intervencin de Ciruga Bucal, comportan un edema postope-- Traqueostoma o cricotiroidostoma. Se aplica como ltima solu-ratorio inevitable. Si las medidas de control de la hemorragia no han sido cin y cuando han fallado todas las otras medidas.aplicadas correctamente, este edema estar muy aumentado y podr verseasociado a una equimosis.1.2.5. MEDIOS TCNICOS Y HUMANOS ADECUADOSLa mancha equimtica es primero de color negro o azul y se vuelve Para poder hacer correctamente cualquier tcnica quirrgica se pre-amarilla a la vez que emigra desde el lugar de la intervencin por la cara cisan unos medios tcnicos y humanos pertinentes y adecuados de en-y el cuello. tre los cuales destacaremos:1.2.4. CONTROL DE LAS VAS AREAS1.2.5.1. Ayudantes y personal auxiliar de campoCon el fin de que el paciente pueda en todo momento realizar nor-Normalmente se precisa un primer ayudante entrenado y que co-malmente la funcin respiratoria es fundamental en Ciruga conservar nozca bien la tcnica a realizar, un instrumentista que ejerza su fun-la permeabilidad de las vas respiratorias.cin con diligencia y eficacia, y un auxiliar de campo para que d so-Podemos encontrarnos con la obstruccin de la glotis por diversosporte externo a la intervencin y facilite el material que se vayamotivos: necesitando. Un buen ayudante y personal auxiliar competente ayudan- Edema por traumatismo o infeccin. enormemente en la actividad quirrgica sujeta en muchas ocasiones a- "Deglucin" de la lengua, en caso de prdida de la consciencia.situaciones de estrs. La disposicin del cirujano y de sus ayudantes puede verse en la figura 1.9.- Acumulacin de secreciones de la boca y de la faringe. El personal que trabaja con nosotros debe estar especializado, pero- Oclusin mecnica por cuerpos extraos, por ejemplo por deglucin debe poder substituirse en caso necesario de un modo eficaz. Es impor-de una prtesis dental. tante que cada miembro del equipo conozca sus funciones que resumi-- Intoxicacin por frmacos (depresores respiratorios o relajantes mus- mos a continuacin.culares). - Funciones del/de la ayudanteLa obstruccin de las vas respiratorias altas se traduce de inmediato Pintado de la piel perioral desde los ojos al cuello, con un antisp-por una sensacin de asfixia que se acompaa de una cianosis, y se suele tico.seguir de una depresin de todas las funciones vitales. El individuo, Pintado de la cavidad bucal.cuando todava est consciente, trata desesperadamente de recuperar Cobertura del campo con tallas estriles.la permeabilidad de las vas respiratorias lo que no ocurre con el paciente Aspirar y facilitar todos los gestos quirrgicos del cirujano.inconsciente. Suplir al cirujano en caso de necesidad.Ante esta eventualidad debe actuarse con urgencia: Retirar el campo quirrgico al finalizar la intervencin.- Tirar de la lengua todo lo que sea posible. Adelantar la posicin dela mandbula. Ambas maniobras ayudan a elevar la epiglotis. - Funciones del/de la instrumentista- Palpacin digital de la orofaringe con el fin de eliminar posibles Preguntar las necesidades previstas de materiales e instrumental.cuerpos extraos que la ocluyan. Por lo general, se puede localizar elcuerpo extrao por inspeccin directa o visualizarlo mediante un espejo. Cursar los pedidos a los proveedores y comprobar su recepcin.Todas las reas sospechosas deben ser examinadas desde diferentes Acondicionar la sala operatoria. 16. 12 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoFigura 1.9. Diferentes disposiciones del cirujano y de sus ayudantes. C: Cirujano. Al: Primer ayudante. A2: Segundo ayudante. AC: Auxiliar de campo.I: Instrumentista. M: Mesa de instrumental.Control de la esterilizacin del material y el instrumental. Se puede utilizar:Lavado quirrgico. - Lmpara del equipo dental.Vestido quirrgico (pijamas, gorros, polainas, etc.).- Lmparas suspendidas en el techo o la pared, con mangos que sePreparacin de la mesa quirrgica con tallas impermeables y con puedan quitar para esterilizarse. todo el material ordenado. - Luz frontal colocada en la cabeza del cirujano. Debe ponerse en po-Cubrir el cable del motor y el aspirador. sicin correcta y con el rayo dirigido en la direccin que el operador deseaVestir al cirujano y al ayudante y colocarles los guantes.antes de proceder con las maniobras de asepsia. Son preferibles las lm-Entregar y recoger todo el instrumental que precisen el cirujano y el paras frontales con transmisin luminosa por fibra ptica (luz fra), que en ayudante adelantndose a las necesidades. ocasiones llevan tambin incorporadas lupas de aumento (figura 1.10).Pedir al auxiliar de campo todo el material que sea preciso para el buen curso de la intervencin quirrgica. 1.2.5.3. Aspiracin quirrgicaSeguir el curso de la intervencin ayudando cuando sea preciso.Actan por la presin negativa que produce un sistema de aspira-Retirar el material y el instrumental al finalizar la intervencin qui- cin accionado por energa elctrica. El eyector de saliva del equipo den- rrgica.tal no proporciona la fuerza de aspiracin necesaria en Ciruga Bucal. La potencia de la aspiracin podr variarse segn las necesidades con-- Funciones del/de la auxiliar de campocretas en cada caso. No debe usarse la escupidera del equipo dental. Vestir adecuadamente al paciente (gorro, pijama, etc.). El aspirador es sostenido por la mano izquierda del ayudante, y se Retirar las prtesis removibles y todos los objetos metlicos quedeja la mano derecha para retraer la lengua o los labios. La aspiracin lleve el paciente (collares, pendientes, etc.). debe mantener el campo operatorio libre de sangre, saliva o detritus en Atender la entrada y colocacin del paciente en el silln. todo momento sin interferir la visin del cirujano, y evitar la acumula- Dispensar a la instrumentista los materiales conforme a las necesi-cin de lquidos en el suelo de la boca, en la lengua, etc., sin provocar dades.nuseas al paciente. El aspirador puede ser utilizado en ocasiones por Enfocar la luz en todo momento.el cirujano que lo pasar rpidamente al ayudante una vez cumplida su Conectar el motor y el aspirador.misin. Debe evitarse la obstruccin de la cnula o cambiarla rpida- Atender a todas las necesidades del equipo quirrgico. mente si sucede esta eventualidad. Limpiar y preparar la sala operatoria para la siguiente intervencinExisten en el mercado aspiradores-irrigadores con fuente de luz quirrgica. incorporada.1.2.5.2. Iluminacin1.2.5.4. Acomodacin del pacienteLa Ciruga Bucal se realiza en una cavidad, en una zona de trabajo Se dispondr de un silln dental para sentar al paciente durante lospequea, con las manos y cabezas de los que trabajan encima; todo elloprocedimientos quirrgicos bucales. Si la actividad quirrgica se desa-nos da idea de la importancia de tener una fuente de luz que permita unarrolla de forma preferente, es aconsejable disponer de una sala operato-buena visin sin sombras en el campo operatorio y en todo el quirfano. ria similar a un quirfano clsico. 17. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 13Figura 1.10. (A) Lmpara frontal con transmisin luminosa por fibra ptica.(B) Luz frontal y lupas de aumento colocadas en la cabeza del cirujano.Figura 1.11. Disposicin del instrumentalde Ciruga Bucal en la mesa quirrgica.1.2.5.5. Soporte y bandeja de instrumentos1.2.5.6. Otras necesidadesPuede utilizarse la bandeja de la unidad dental, aunque se recomiendadisponer de un soporte mvil como una mesa de Mayo. 1.2.5.6.1. NegatoscopioEl instrumental debe estar ordenado de la forma que cada especia- Debe situarse correctamente para poder ver bien las radiografas du-lista prefiera aunque suele efectuarse como puede observarse en la fi-rante la intervencin quirrgica. Recomendamos los negatoscopios degura 1.11; con ello mantenemos una sistemtica que facilita la localiza-pared y de gran tamao; no es til el negatoscopio tipo cajn.cin del material y otras muchas ventajas ergonmicas importantes.La disposicin del instrumental en la mesa de Mayo seguir el orden de1.2.5.6.2. Motor quirrgicouso de cada instrumento a lo largo de las secuencias operatorias; as enDebe colocarse en el lugar ms ergonmico, con los cables fijadosla extraccin quirrgica de un tercer molar parece evidente que el bis- al suelo, sin alargamientos y aislando las conexiones. Comprobar su fun-tur estar colocado antes que las cucharillas para legrar el alvolo. La cionamiento antes de usarlo.manipulacin del instrumental por el propio cirujano o el primer ayu-dante o por la instrumentista variar su disposicin en la mesa ya que1.2.5.6.3. Material de uso quirrgicosiempre debe estar orientado hacia la persona que debe manipularlo. En Instrumental bsico/instrumental especfico.todos los casos una vez empleado un instrumento debe colocarse nue- Instrumental de reserva.vamente en la mesa en el mismo orden, con el fin de evitar prdidas de Instrumental para posibles complicaciones.tiempo por el desorden provocado (figura 1.12). Material de anestesia estril. 18. 14La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoFigura 1.12. (A) Mesa quirrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca prdidas de tiempo al buscar los instrumentos.Figura 1.13. (A) Zona de lavado de manos. (B) Grifo monomando alto y dispensador de jabn, ambos accionables con los codos.Suturas. y accionable con los codos y con un dispensador de jabn accionableMateriales hemostticos. con los codos (figura 1.13).Electrobistur, lser, etc.1.2.5.7.3. Zona de almacn de materiales de reserva1.2.5.7. Adaptaciones recomendadas en la clnica dentalEstar fuera de la sala quirrgica, con las condiciones higinicas ade-Si realizamos Ciruga Bucal en la clnica dental, debemos pregun- cuadas (ambiente seco y sin polvo). El material de reserva debe estar entarnos Podemos adaptar la distribucin arquitectnica de que dispone-condiciones de poder usarse inmediatamente (revisar las fechas de es-mos a las necesidades de antisepsia?terilizacin).En este aspecto nuestras necesidades deben abarcar:Es importante recordar que el profesional es el responsable de queLa sala operatoria o quirfano. su acto quirrgico se efecte con las instalaciones y equipamiento apro-La zona de lavado de manos. piados y en buen estado, y con los medios humanos e instrumentales- La zona de almacn de materiales de uso previsible. adecuados a cada caso particular (figura 1.14).1.2.5.7.1. Sala operatoria1.2.6. TCNICA ANESTSICA ADECUADASi trabajamos en una clnica dental debemos adoptar las medidas Es fundamental en todo acto quirrgico aplicar la tcnica anestsicaadecuadas para transformar un gabinete dental en un quirfano acepta- adecuada a fin de evitar molestias al paciente y poder actuar de formable, para ello ser necesario tener en cuenta los siguientes puntos:relajada y atraumtica. Elegir la sala o gabinete ms aislado de la clnica dental. Las distintas tcnicas anestsicas y sus indicaciones sern tratadas Eliminar toda la decoracin (plantas naturales o artificiales, cuadros, en el captulo 5.cortinas, etc.). Retirar todo el mobiliario innecesario (mesas auxiliares no tiles, si- 1.3. ESTUDIO CLNICO Y RADIOLGICOllas de los acompaantes, aparatologa susceptible de ser retirada, etc.).DEL PACIENTE Aplicar las medidas de antisepsia en las paredes, lmparas, mobi-liario, etc. Las paredes deben ser lavables (pintura o papel pls- 1.3.1. ESTUDIO CLNICOtico, cermica, etc.) y de un color relajante.1.3.1.1. Historia Clnica1.2.5.7.2. Zona de lavado de manosEl estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clnica.Debe estar alejada de la zona quirrgica (otro gabinete) para evitarLa historia clnica o anamnesis (del griego anamnois, que significasalpicaduras. La zona de lavado ser alta, con grifo monomando, altorecuerdo o recapitulacin), es la realizacin de un interrogatorio del pa- 19. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Carees15 tratamiento, es decir, para el ejercicio correcto de la profesin, pero en esta ltima a veces puede parecer poco til dado que las lesiones suelen ser f- cilmente objetivables, es decir, que saltan a la vista y son diagnosticadas sin ms. Esta conducta es negligente ya que en muchas ocasiones la cl- nica puede dar lugar a errores importantes; en estos casos, la historia cl- nica demuestra como los datos obtenidos en el interrogatorio permiten "tender lazos" entre los datos objetivos, las pruebas complementarias, etc.Calatrava relataba "la conducta de algunos profesionales que de forma tan frecuente y lamentable estamos habituados a observar: tras hacer sentar al paciente sin siquiera cruzar unas palabras de cortesa, se abalanzan literalmente sobre l, de manera desconsiderada, tras or- denarle abrir la boca, en pos del presunto objeto de pesquisas con los de- dos a veces sin lavar, un espejo o una sonda tambin dudosamente asp- ticos. Conducta reprobable a todas luces!".Ni poseer una gran experiencia, ni tener una cierta "deformacin profesional", pueden excusar el no hacer una correcta historia clnica.Todos los pacientes quieren ser escuchados, hecho que entrara den- tro de los derechos humanos; debemos sealar con especial relieve que esta accin adems de establecer una correcta interrelacin entre odon- tlogo y enfermo, y crear un adecuado ambiente de confianza, nos suele aportar hasta ms del 50% de los elementos indispensables para esta- blecer el diagnstico.La historia clnica comprender: 1.3.1.1.1. Datos de la filiacin del paciente Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimiento, actividad pro- fesional, direccin y telfono, etc. 1.3.1.1.2. Enfermedad actual Es clsico iniciar este estudio con tres preguntas: Qu le sucede o aqueja?, Desde cundo?, A qu lo atribuye? A continuacin se sigue con la descripcin de la enfermedad o proceso nosolgico actual, siguiendo un orden cronolgico, dejando al paciente que se extienda en ello (inte- rrogatorio no dirigido), tratando de intuir los datos de inters y procurando enseguida canalizar el interrogatorio con preguntas concretas que rela- cionen los signos y sntomas presentes (parte dirigida). En los nios, los datos podrn obtenerse de los padres o de ambos. Generalmente los pa- cientes que acuden al cirujano bucal suelen hacerlo por presentar dolores, tumoraciones, traumatismo o deformidades, y es frecuente que stos va- yan referidos por un odontlogo general o distintos especialistas mdicos. 1.3.1.1.3. Antecedentes personales y familiaresEs imprescindible indagar las enfermedades padecidas y las inter- venciones quirrgicas efectuadas anteriormente.Es preciso investigar de forma preferente la posibilidad de que el paciente presente procesos o antecedentes alrgicos. Es evidente que de- tectaremos enseguida con un buen interrogatorio, si el paciente tiene an-Figura 1.14. (A) Equipamiento necesario para anestesia general. (B) Al-tecedentes de enfermedades cardacas, renales, pulmonares, etc., o si pa-macn de medicamentos. dece o ha sufrido cualquier otro proceso morboso sistmico o de los distintos rganos o sistemas.ciente dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datos Debemos asimismo obtener informacin de los hbitos (tabaco, al-olvidados. El odontlogo debe obtener una historia completa o poner al cohol, etc.) y parafunciones (bruxismo, etc.) del paciente, lo que apor-da la que haba hecho previamente.tara as datos del sistema o modo de vida del paciente. Hay que regis-La historia clnica debe incluir el mximo de informacin posibletrar cuidadosamente los medicamentos que est tomando o que ha tomadode los datos personales y familiares referentes al propio paciente, pre- con el fin de evitar fenmenos de alergia o interacciones de los frma-vios o anteriores a la enfermedad actual. Esta informacin puede ser ob- cos que podamos prescribir.tenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de unEn la mujer deben buscarse datos propios de su fisiologa: mens-cuestionario sobre la salud que rellena l mismo y que es luego revisado truacin, embarazos, partos, etc.por el odontlogo al hacer la primera visita (tabla 1.1). En los antecedentes familiares, averiguaremos las enfermedades deEn todas las especialidades mdicas y en la Odontologa, la historia padres, hermanos y parientes y las posibles causas de su muerte. Esto nosclnica tiene un papel destacado para el correcto diagnstico y posterior 20. 16 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento PROF. DR. COSME GAY ESCODACiruga Bucal Ciruga Maxilofacial Implantologa Bucal Ciruga de Cara y Cuello Ciruga Plstica Facial Ciruga de las Deformidades Dentofaciales Ciruga de la Articulacin TemporomandibularTels.:933 933 170 CENTRO MEDICO TEKNON 932 906 400Fax : 933 933 070Urgencias : 934 364 802CONSULTORIOS VILANA E-mail: cgay@bell.ub.esDespacho 170http://www.gayescoda.comC/Vilana, 1208022 BarcelonaA continuacin, lea detenidamente este listado de enfermedades o alteraciones, y marque con una cruz X aquella o aquellas que usted padece o ha padecidoanteriormente:Barcelona,.de..de.Firma Prof. Dr. Cosme GayFilma del/de la pacienteEscodaTabla 1.1. Cuestionario de Salud. 21. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 17dar la oportunidad de valorar las tendencias hereditarias del paciente o Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) yla posibilidad de adquirir la enfermedad dentro de su propia familia.de la sensibilidad de las distintas zonas bucofaciales.En los antecedentes hereditarios, debemos detectar las deformida- Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos man-des o enfermedades sufridas por los familiares directos del paciente.dibulares.En algunos casos, debido a la naturaleza de la enfermedad actual, se Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limita-necesita el conocimiento detallado del estado econmico y emocionalciones o alteraciones funcionales, etc.del paciente y de su ocupacin o trabajo (exposicin a agentes txicosy otros datos que nos orienten hacia enfermedades laborales).1.3.1.2.2. Palpacin manualCuando hay alguna duda, debido a la historia obtenida, se debe con-Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o am-sultar al mdico de cabecera o al especialista que lo controla a fin de va-bas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guan-lorar adecuadamente las condiciones fsicas y psquicas del paciente (pe-tes quirrgicos estriles colocados.dir informe escrito).La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpacin mode- rada y con precaucin con el fin de no provocar ms dolor del indis-1.3.1.2. Exploracin clnica pensable.Una vez finalizada la historia clnica, el estudio clnico completo exi-gir la realizacin de la exploracin clnica, que ser el primer comple-- Palpacin de la cavidad bucalmento de aqulla. La exploracin fsica del paciente se empezar anotandoPuede obtenerse informacin de la consistencia y otras caractersti-peso, estatura, temperatura, pulso, respiracin, presin arterial y todos aque-cas de posibles tumoraciones bucales (adherencia, lmites, etc.); igual-llos datos que consideremos de inters, en funcin de los antecedentes y mente podemos palpar todas las estructuras bucales.enfermedades detectadas en la historia clnica. Estos signos vitales debenser conocidos para detectar anormalidades, asociacin con afecciones m- -Palpacin extrabucaldicas que puedan influir en la teraputica y como punto de referencia en el De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa ycaso de plantearse cualquier situacin de urgencia. Debemos efectuar una comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caracte-exploracin general adecuada al caso e insistir al mximo en la explora- rsticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio decin regional (cabeza y cuello) y la exploracin local (cavidad bucal).las posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello.En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales yEn la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenme-faciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplo nos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que dejala exploracin de los labios en reposo -sellado labial-, y en movimiento huella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmica-sonrisa gingival-). local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasqui-La exploracin clnica seguir un orden: inspeccin ocular, palpa- dos o crujidos articulares (ATM), etc.cin manual y otras tcnicas instrumentales, con un patrn de rutina sis- Ante la presencia de una tumoracin podremos valorar: la consis-temtico para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto.tencia, la adherencia a planos profundos o superficiales, la homogenei- dad, las variaciones de tamao, la movilidad, etc.1.3.1.2.1. Inspeccin ocularLa palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siem-Empezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y depre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de ade-las zonas facial, cervical, etc. nopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal.La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy- Inspeccin de la cavidad bucal variadas etiologas:Con una buena iluminacin iremos observando detenidamente todas las Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local,estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalas.regional o sistmico. Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas, Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares.etc. Metstasis de tumoraciones malignas intraorales o de distintas lo- Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de calizaciones craneomaxilofaciales, y de otras localizaciones primi-patologa dentaria (caries, etc.), tamao, forma y color de los tivas distantes vehiculizadas por va hematgena (rin, pulmn,dientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc. mama, etc.). Enca y mucosa bucal: color, presencia de lesiones exofticas o Enfermedades sistmicas como los linfomas no hodgkinianos o hodg-de cualquier otro tipo, etc.kinianos, etc. Lengua: tamao, forma, color, presencia de las papilas, lesionesde la mucosa lingual, posicin en reposo y al deglutir, etc.Las adenopatas palpables pueden ser totalmente intrascendentes, como en el caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativa- Inspeccin extrabucalde una grave lesin o afectacin sistmica, como en el caso de las ade-Con ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que desta-nopatas metastsicas de las lesiones neoplsicas bucofaciales. En todoscaremos: los casos debe efectuarse un buen diagnstico diferencial del resto de po- Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara.sibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, quemodectomas, etc.Presencia de tumefacciones faciales.La representacin grfica de los tejidos blandos y duros craneoma- Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sis- xilofaciales, cervicales y bucales suele ser de gran utilidad al igual quetema piloso en la cara y cuero cabelludo.la realizacin de fotografas, diapositivas o cualquier otro tipo de mate- Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (su- rial iconogrfico; su inters no es solamente para facilitar el diagnsticoprahioidea, regin laterocervical, etc.), en las regiones faciales sino que tambin se extiende a la docencia y a la investigacin clnica(orbitaria, mentoniana, etc.). (tabla 1.2). 22. 18La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoTabla 1.2. Modelo de historia clnica. 23. a Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M ngeles Snchez Garcs 19 C. ANTECEDENTES PATOLGICOS (hacer un repaso de la patologa sistmca por aparatos), -Cuestionario de salud- Cardiocirculatorio: ................................................................................................................................................................................... Respiratorio: ........................................................................................................................................................................................... Digestivo: ................................................................................................................................................................................................ Nefrolgico:.................................................................................................................................................................., ......................... Neurolgico: ........................................................................................................................................................................................... Endocrinolgico: .....................................................................................................................................................................................Urogenital: ....................................................................................................... , ............................ , ...................................... ......... ........Locomotor: ..............................................................................................................................................................................................Obstetricia/Ginecologa: ................................................................... ,....................................................................................................Infecciones: ............................................................................................................................................................................................Medicacin anterior:...............................................................................................................................................................................Medicacin actual: .................................................................................................................................................................................. D. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS (relativo exclusivamente a complicaciones de cualquier tipo surgidas durante un tratamiento odontolgico).Tabla 1.2. Continuacin. 24. 20 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimientoTabla 1.2. Continuacin. 25. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M ngeles Snchez Garcs 21 IV. EXPLORACIN FSICA GENERAL Aspecto general: Talla: ...................... Peso:................ Constitucin (hbito): ..................................................................................... Piel (coloracin, cianosis, turgencia, telangiectasias, petequias, prpura, equimosis, infecciones, piel, uas, mucosas, cicatrices): Trax y aparato respiratorio: Amplitud respiratoria (dbil, normal, profunda):.............................................................................................................. Frecuencia respiratoria por minuto: ....................................................................................................................... ....... Pared torcica (deformidades, movilidad, uso de msculos costales y accesorios): ....................................................... Ritmo (regular, irregular, peridico): .................................................... Palpacin:........................................................................................... Percusin:...................................................................................................... Auscultacin: ....................................................................................... Aparato cardiovascular: Vena yugular ingurgitada: .............................. Pulso venoso:................................ Pulso arterial:.................................... Tensin arterial (T.A.): ................................................... Frecuencia cardiaca (F.C.): ..................................................... Auscultacin: ............................................................... E.C.G.: ..................................................................................... Extremidades (edemas, cianosis, estasis, lceras, hipocratismo, varices, signos de flebitis):.............................................. Aparato respiratorio: Inspeccin (obesidad, cicatrices, hernias, circulacin venosa colateral): ......................................................................... Percusin: ..................................................................................................................................... .............................. Auscultacin:................................................................................................................................................................ Palpacin: ................................................................................................................................................................... Exploracin neurolgica: Estado de consciencia (vigilia, confusin, obnubilacin, asombro, coma): ...................................................................... Psiquismo (valoracin nivel de ansiedad y aprensin, madurez intelectual, grado de introversin o extraversin, otras conductas como agresividad, "pasotismo", etc.): ............................................................................................................Tabla 1.2. Continuacin. 26. 22 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento Aparato locomotor:Deformidades de tipo seo: ............................................................................................................................................................. Articulaciones (aspecto, signos, flogosis, etc.): ............................................................................................................................ Amplitud de movimientos de (dedos, mueca, codos, espalda, ingles, rodillas, tobillos, et