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Ronéo 3, cours n°17 1/17
UE3 Appareil Digestif
Pr.Heriberto Bruzzoni Giovanelli
Le 9 Octobre 2017 de 15h30 à 16h30
Ronéotypeur : Melany THIMON
Ronéolecteur : Célia SETTIER
Cours 17 :
Bases pharmacologiques des traitements
Antiémétiques, laxatifs et antidiarrhéiques
Pour les partiels, il faut apprendre les 5 grandes familles de laxatifs, leurs modes d’actions, leurs
particularités et les deux grandes classes d’antidiarrhéiques avec leurs mécanismes d’actions.
La ronéo sera relue par le professeur, je vous transmettrai les éventuelles modifications.
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Sommaire
I. Pharmacologie du traitement des nausées et vomissements
II. Les antiémétiques : Les différentes classes
A. Les antiémétiques
1) Les antagonistes du récepteur D2 de la dopamine
2) Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)
3) Antagoniste de la substance P
4) Autres antiémétiques
B. Traitement des nausées et des vomissements
III. Les troubles de l’intestin et du colon
A. La constipation
1) Rappel
2) Définition de la constipation
3) La constipation chronique
4) Les causes de la constipation
B. Les laxatifs
1) Mécanisme d’action
2) Le traitement de la constipation
3) Les familles de laxatifs
4) Automédication et consommation abusive des laxatifs
IV. Médicaments antidiarrhéiques
A. La diarrhée
B. Objectif du traitement de la diarrhée
C. Traitement de la diarrhée
1) La réhydratation orale
2) Deux grandes classes d’antidiarrhéiques disponibles
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Les moyens d’expression des troubles au niveau de l’appareil digestif ne sont pas très vairés. On
retrouve des pathologies très différentes mais avec les mêmes symptômes. Donc en tant que médecin
on ne doit pas se conformer avec le traitement des symptômes mais il faut traiter la cause de ces
symptômes
I. Pharmacologie du traitement des nausées et vomissements
Le vomissement est une expulsion puissante du contenu de l’estomac. Le mécanisme entier est
guidé et réglé par le cerveau notamment le centre du vomissement qui à son tour est régulé par
plusieurs stimuli en particulier ceux provenant de l’area postreme qui contient la zone chémoréceptrice
(chemoreceptor trigger zone).
Il y a une grande quantité de stimulations qui vont agir sur le centre de vomissement notamment :
- Une stimulation vagale provoquée par : distension gastrique, distension intestinale, étirement
de la capsule hépatique, irritation intestinale (médicaments, radiothérapies), pathologie
médiastinale (dû à la compression du défilé du X).
- Une stimulation directe provoquée par : hypertension intracrânienne, radiothérapie ou
métastases du tronc cérébral
- Une stimulation de la zone gâchette des chémorécepteurs par les opiacés, toxiques,
l'hypercalcémie
- Une stimulation vestibulaire au niveau de l'oreille interne
- Une stimulation du SNC
Donc le centre de vomissement va intégrer tous les signaux arrivant de l’extérieur et donnera lieu aux
nausées et vomissements. Ce qui est important à retenir c’est que l’Area Postrema a la particularité
de se trouver en dehors de la barrière hémato-encéphalique (BHE). Donc les médicaments qui
vont agir au niveau de cette zone ne vont pas traverser la BHE.
Il y a donc 3 récepteurs de cette région tels que le récepteur à la sérotonine (5HT3), le récepteur
muscarinique (M1) et récepteur à la dopamine (D2) qui vont stimuler le centre de vomissement. Ces
trois récepteurs sont les cibles des médicaments anti nauséeux et antiémétiques.
Il est important que ces 3 récepteurs soient en dehors de la BHE, car la première famille des
médicaments utilisés sont des neuroleptiques (antipsychotiques). Or ils ne traversent pas la barrière
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hémato-encéphalique donc ils n’auront que des effet antiémétiques et pas des effets aux niveau du
SNC
En effet, les psychoses sont traitées avec des neuroleptiques qui sont des antagonistes de la dopamine.
Ils bloquent les récepteurs D2 et traversent la BHE entraînant donc des effets secondaires
périphériques et centraux.
Or les antiémétiques ont le même mécanisme d’action mais ne peuvent traverser la BHE. Ils évitent
ainsi l’effet antipsychotique. Afin de traiter les nausées et vomissements sans agir sur le SNC, ils
doivent pouvoir se fixer sur des récepteurs situés en dehors de la BHE.
Beaucoup de neurotransmetteurs sont donc impliqués dans le vomissement, notamment la dopamine,
la sérotonine, la substance P, l’acétylcholine, l’histamine, les opiacés. Par conséquence, les
traitements médicamenteux ont pour objectif le blocage des récepteurs de ces molécules.
II. Les antiémétiques : Les différentes classes
Ce sont donc ces médicaments qui ne passent pas la barrière hémato-encéphalique et qui bloquent les
récepteurs de l’Area Postrema. Ils sont assez puissants.
A. Les antiémétiques
Il existe différentes classes d'antiémétiques :
- Les antagonistes de la dopamine : ciblant les récepteurs D2 neuroleptiques Dompéridone,
Métoclopramide
- Les antagonistes de la sérotonine : ciblant les récepteurs 5-HT3 : sétrons
- Les antagonistes de la substance P ciblant les récepteurs NK1
- Autres : anticholinergiques, antihistaminiques (anti-H1), cannabinoïdes (Dronabinol),
corticostéroïdes, benzodiazépines
1) Les antagonistes du récepteur D2 de la dopamine
Ces dérivés vont donc bloquer les récepteurs D2. Ils sont membres de la famille des neuroleptiques
(antipsychotiques), ne traversent pas, ou très peu, la BHE. Les neuroleptiques ont le même
mécanisme d’action c’est-à-dire le blocage des récepteurs D2 mais au niveau du SNc dans la région
frontale).
Motilium Pimpréran Vogalène
Action Antiémétique puissant,
antagoniste de la Dopamine
Avantages :
Passe peu la BHE
Effet anti reflux
Pas de propriétés anti-
cholinergiques
-Antiémétique puissant,
antagoniste de la dopamine
-Effets neuroleptiques
faibles
-Effet anti reflux et pas de
pptés anticholinergiques
-Antiémétique puissant,
antagonistes de la
dopamine
-Propriétés NL et
Anticholinergiques
faibles… bien toléré
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EI (Rares)
À forte dose ou en TTT
prolongé : somnolence,
troubles extrapyramidaux,
troubles endocriniens
(retrouvés dans la
schizophrénie, et toutes les
psychoses)
(idem Métoclopramide)
-Risque de glaucome
-Risque de rétention
urinaire par obstacle
urétro-prostatique
PE Si traitement prolongé chez
IR, adaptation posologie
Adaptation posologique à la
fonction rénale
CI -Dyskinésies tardives dues
aux neuroleptiques
-Hémorragie
- Obstruction ou perforation
gastro-intestinale
(idem Dompéridone)
(idem Dompéridone)
IM -Inhibiteurs puissants du
CYP3A4
Anticholinergiques -
Médicaments qui allongent
l'intervalle QTc
-Anticholinergiques et
dérivés morphiniques
-Médicaments
sérotoninergiques, inhib.
+++ du CYP2D6
- Lévodopa et agonistes
-Neuroleptiques
*A l’oral : symptômes des
récepteurs cholinergiques
= (trouble de l’attention,
changement de
l’humeur)+++
-Neuroleptiques
-Lévodopa et agonistes
dopaminergiques
*EI = Effet indésirable, PE = précaution d’emploi, CI = Contre-indication, IM = Interaction
médicamenteuse
2) Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)
Les sétrons sont des antiémétiques très puissants qui traitent les vomissements lies à une stimulation
vagale. Ils entrainent un blocage périphérique du récepteur 5-HT3 sur les afférences vagales
intestinales. Ils ont une demi-vie assez longue et peuvent donc être administrés 1 à 2 fois / jour
Ils sont notamment très efficaces pour les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie
(qualité de vie ++).
Les différentes spécialités : Ondansétron (Zophren®)
Dolasétron (Anzamet®)
Granisétron (Kytril®)
Tropisétron (Navoban®)
Les différentes actions :
- Antagonistes sélectifs des récepteurs 5 HT3 de la sérotonine
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- N’entraînant pas de troubles extrapyramidaux
- Effet antiémétique puissant ++++
Indications des sétrons :
- Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies
cytotoxiques ou la radiothérapie cytotoxique émétisantes 30 min avant, IV
- Traitement des nausées et vomissements post-opératoires
Effets indésirables :
- Communs à tous : céphalées modérées, la constipation, sensation de chaleur, bouffées de
chaleur
-Dolasétron : allongement peu marqué des intervalles PR, QRS et QTc
Les précautions d’emploi :
- Utilisation déconseillée du Dolasétron en cas de BAV, bloc de branche ou QT long
- Ondansétron : ne pas dépasser 8 mg/j chez l’IH
3) Antagoniste de la substance P
On utilise l'Aprepitant (EmendR)
Les différentes actions :
- Antagoniste de la substance P (inductrice de vomissements) à travers les récepteurs NK1
(neurones de la base du cerveau et du complexe vagal).
- Assez bien toléré. Utilisé en association car il est moins efficace qu'un sétron (avec corticoïde
et sétron)
Effets indésirables : hoquet, fatigue, élévation de l'Alamine-aminotranferase (ALAT), céphalées et
constipation
Interactions médicamenteuses : avec les médicaments entrainant des torsades de pointe et les
médicaments inducteurs enzymatiques (Rifampicine, carbamazépine)
4) Autres antiémétiques
On retrouve :
- Antinaupathiques ou médicaments du mal des transports (cinétoses) utilisés à titre préventif
donc à prendre avant les transports (à l’oral : lors d’une perturbation de l’oreille interne qui
entraîne le mal de mer)
- Corticoïdes associés : accroissent l’effet antiémétique (Dexaméthasone ou
Méthylprednisolone (Médrol®)
- Benzodiazépines pour la prévention des nausées et vomissements anticipés
B. Traitement des nausées et des vomissements
Le traitement des nausées et vomissements se fait à plusieurs niveaux. Le niveau 1 concerne les
médicaments prévenant le mal de mer (antihistaminiques). Le troisième palier est surtout utilisé à
l’hôpital pour la chimiothérapie (sertrons et antagoniste de la substance P). Le niveau 2 correspond
aux médicaments utilisés en médecine général pour traiter les vomissements et la nausée
Dompéridone, Métoclopramide.
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Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Indications spécifiques
Antihistaminiques
(anti- H1)
Anticholinergiques
(anti-M1)
Benzodiazépines
-Antagonistes des
récepteurs D2 :
Métopimazine,
Dompéridone
-Corticoïdes
-Antagoniste des
récepteurs D2 :
Métoclopramide
-Antagonistes des
récepteurs 5-HT3
(sétrons)
-Mal de transport : anti-
H1 + anticholinergique
-Nausées et vomissements
induits
par la chimio :
III. Les troubles de l’intestin et du colon
A. La constipation
1) Rappel
La diarrhée et la constipation correspondent à des symptômes +++. Il est donc important de poser un
diagnostic correct afin de recourir à la thérapeutique visant à corriger la cause et non seulement le
symptôme.
Le flux de nourriture, déchets, électrolytes et eau à travers les intestins dépend d’un équilibre entre les
capacités d’absorption et de sécrétion de l’eau et des électrolytes par l’épithélium intestinal. Ce flux
dépend également de l’existence d’une motilité appropriée tout au long du tractus digestif.
Point culture : 1 à 2 L bues pendant la journée, 8-10 L secrètes par intestin, 1.5 L arrive au colon et
seulement 100 ml sont éliminés dans les selles (capacité absorption intestin grêle 16 L, colon 4-5 L)
Il existe deux types de motilité : une motricité dite basale et une motricité induite après les repas
pour propulser les aliments.
2) Définition de la constipation
Par définition la constipation c’est une baisse de la fréquence des selles (<3x par semaine). Il en
résulte également une diminution de la consistance et l'hydratation des selles : selles dures, peu
volumineuses. Elle découle d'un ralentissement du transit intestinal et d'une insensibilité rectale
+/- importante au phénomène de distension +++.
Attention !! Concernant la fréquence des selles, il ne faut pas définir la normalité (1fois/jour par
exemple) par rapport à soi-même. La fréquence des selles varie en fonction des patients. Ce qui est
important de savoir c’est le changement du transit habituel.
Pour la définition de constipation importent les notions de fréquence, de consistance et de
volume. Donc le premier signe clinique est donc la baisse de la fréquence des selles par rapport
au transit habituel. La fréquence à elle toute seule ne sert pas à définir le symptôme.
Le second point clinique est l’augmentation de la réabsorption d’eau qui entraîne une augmentation
de la consistance des selles. Par conséquence son volume diminue.
Pour parler de constipation les trois points cliniques doivent être appréciés.
La constipation est une sensation de gêne, mais pas une maladie. (Si le patient va à la selle moins de 3
fois par semaine et qu’il n’a aucune gêne alors il n’y a rien à traiter). La constipation ne se complique
pas et ne conduit ni à une « intoxication », ni à une « occlusion ». Néanmoins le risque à terme reste
le fécalome (accumulation de matières déshydratées dans le rectum, habituellement vide).
La constipation est donc un symptôme, celui d'une insuffisance « ressentie » d'exonération fécale.
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3) La constipation chronique
Elle est définie par les critères de Rome II :
Plainte au moins durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des
caractères suivants :
- Moins de 3 évacuations de selles par semaine
- Selles dures (plus de 25% des cas) avec sentiment d’évacuation incomplète (plus de 25% des
cas)
- Effort excessif (plus de 25 % des cas),
- Nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation
4) Les causes de la constipation
Nous parlerons ici de constipation essentielle donc non organique. Cela suppose d’avoir éliminé
toute pathologie organique (sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.) par les examens
adaptés : interrogatoire, examen clinique, (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), coloscopie,
colo scanner, etc…
Parmi les causes de constipation on retrouve :
- Les erreurs diététiques (manque de fibres) et les difficultés psychologiques (refus du besoin
d'aller à la selle) jouent un rôle essentiel.
- Les boissons insuffisantes et le manque d'exercice sont également évoqués.
- Troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie médullaire, maladie
de Parkinson), psychiatriques (dépression psychoses), endocriniennes (hypothyroïdie),
métaboliques (hypercalcémie, hypokaliémie), anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et
troubles sphinctériens.
- Anomalies du transit constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles
(troubles fonctionnels intestinaux).
- Prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs, analgésiques, antitussifs,
psychotropes)
Par ailleurs, de nombreux médicaments peuvent être responsables de l’apparition soit de
constipation, soit de diarrhée. Certains peuvent stimuler ou réduire la motilité intestinale et altérer
ainsi le temps de transit des substances tout le long de l’intestin altérant ainsi l’absorption.
D’autres peuvent altérer directement l’absorption ou la sécrétion intestinale.
Les médicaments inducteurs de constipation sont : les anticholinergiques, les morphiniques, les
antihistaminiques de type 1, les corticostéroïdes, la clonidine, les antidiarrhéiques, laxatifs pris de
façon chronique etc. Il faut savoir qu’il y a plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans
prescription médicale obligatoire. Donc toujours demander aux patients ce qu’il prend comme
médicament
Maintenant nous allons voir les moyens thérapeutiques pour palier à la constipation.
B. Les laxatifs
1) Mécanisme d’action
Il repose sur :
Ronéo 3, cours n°17 9/17
- Rétention de liquide dans le côlon induisant une augmentation du contenu colique et facilitant
le transit en raison de leur propriété hydrophile ou osmotique
- Diminution de l’absorption d’eau et de sel
- Diminution de l’absorption de sel et d’eau secondaire à la diminution du temps de transit
2) Le traitement de la constipation
Il repose sur :
- Une hygiène de vie : présentation régulière et sans retard à la selle, activité physique, régime
et médication quotidienne adaptés
- L'augmentation du volume du contenu colique via : les fibres alimentaires, les Mucilages,
PEG 4000
- Et/ou la stimulation de la motricité du côlon : glucides non absorbés dans le grêle, laxatifs
irritants de la muqueuse colique
- Lubrification de la muqueuse avec de l'huile de paraffine
Les moyens thérapeutiques sont donc : des règles hygiéno-diététiques et des fibres alimentaires.
3) Les familles de laxatifs +++
On retrouve 5 familles de laxatifs selon leur mécanisme d’action : Les laxatifs de lest (fibres
alimentaires et mucilages), les laxatifs osmotiques, laxatifs lubrifiants, laxatifs stimulants.
- Les laxatifs de lest : Fibres alimentaires
Le moyen le plus simple et naturel pour favoriser le transit intestinal est d’augmenter le volume
fécal par rétention de l’eau action hydrophilique) avec l’utilisation des fibres alimentaires dont la
source principale est le son des céréales (enveloppe).
Les fibres sont présentes, en plus petites quantités, dans les légumes verts et les fruits.
La dose quotidienne de fibres nécessaire au transit intestinal est de 15 à 20 g. On pourra conseiller la
consommation de pain complet ou au son.
Mode d’action : Les fibres alimentaires, non digérées dans le grêle, parviennent au côlon où elles
sont plus ou moins hydrolysées par la flore colique. Les fibres augmentent le volume fécal par leur
effet hydrophile propre et par celui des produits de leur hydrolyse que sont notamment les acides gras
à chaînes courtes. Ces derniers augmentent de plus l’activité motrice intestinale
Type : Son de blé, son d’orge
Spécialités : Actisson, Pectibran
Propriétés hydrophiles : hydratation du bol fécal (+ fixation d’acides biliaires)
Précautions d’emploi : apport d’eau obligatoire, dose progressive.
Effets indésirables : ballonnements intestinaux, accidents obstructifs, douleurs abdominales.
Contre-indications : occlusion, fécalome, enfant de moins de 8 ans.
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- Laxatifs de lest : Les mucilages
Les mucilages sont des polysaccharides cellulopectosiques d'origine biologique non digestibles dans
le grêle, à grand pouvoir hygroscopique. Ce sont des extraits de gommes végétales qui permettent
une augmentation du volume en présence d’eau. Leur effet mécanique repose sur le meme principe
que pour les fibres alimentaires c’est-à-dire sur l'hydratation du bol fécal qui augmente de volume
et stimule au niveau rectal le réflexe de défécation.
Par leur mécanisme d’action les laxatifs de lest demandent la prise concomitante d’eau ou d’autres
liquides. Les risques d’obstruction du transit, si cette prise de liquides n’est pas adaptée, les obligent à
être déconseillés pour des enfants.
Laxatifs osmotiques
Ils peuvent être utilisés chez la femme enceinte et les nourrissons. Ils sont contre indiqués en cas
d’allergie, colopathie inflammatoire, occlusion, fécalome…
Il s’agit, comme pour les laxatif de lest, de molécules très hydrophiliques (qui vont retenir l’eau) et
par conséquence vont augmenter le volume fécale. A déréférence des premiers (d’origine naturel), il
s’agit de molécules de synthèse. On retrouve parmi eux des :
• Disaccharides qui absorbent de l’eau et diminuent l’absorption intestinale de l’ammoniac
par acidification colique et activent le péristaltisme intestinal par effet osmotique. Non
résorbés, ils sont transformés au niveau du colon en acides et éliminés dans les selles.
• Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids
moléculaire capables de fixer des molécules d’eau. Ils sont non résorbés ni fermentés. À
charge osmotique égale, l'effet laxatif est plus élevé.
Le Sorbitol (Sorbitol Delalande) est un autre laxatif osmotique.
- Laxatifs lubrifiants
Ce sont des huiles minérales de paraffine ou de vaseline qui ont pour effet mécanique la
lubrification du contenu colique et le ramollissement des selles. Ils entraînent des suintements
anaux. Ils peuvent être associé avec des mucilages pour diminuer leurs effets indésirables
- Laxatifs stimulants
Ils agissent par augmentation de la motricité colique, et augmentation des sécrétions d’eau,
d’électrolytes, et de protéines. Ils sont utilisés pour un traitement de la constipation occasionnelle
(courte durée de traitement avec surveillance des signes d’hypokaliémies).
Dû à leur efficacité cette classe produit le plus de dépendances pouvant entrainer la maladie des
laxatifs
- Laxatifs de contact ou mécaniques
En cas de constipation basse ils sont utilisés par voie rectale. Ils agissent par stimulation du réflexe
de défécation.
- Laxatifs pour investigation coliques
On retrouve également les laxatifs pour investigations coliques, à part. Ils sont utilisés pour assurer
une évacuation intestinale pour exploration endoscopique ou radiologique. Ils sont préparés à base de
PEG (=polymères capables de fixer des molécules d'eau) et d'électrolytes.
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- Précaution d'emploi : nécessite d'ingérer une grande quantité d'eau et de suivre un régime
sans résidus.
- Effets indésirables : nausées, vomissements, ballonnement
- Contre-indications : enfant, déshydratation sévère, occlusion intestinale, insuffisance
cardiaque grave
Laxatifs de
Lest
=
mucilagineux
Laxatifs
osmotiques
Laxatifs
lubrifiants
Laxatifs
stimulants
Laxatifs
mecaniques
Précaution
D'emploi
Apport d'eau
obligatoire,
delai d'action
Delai d'action
de 8 à
72heures.
suintements
Ne pas utiliser
avec des
médicaments
entrainant des
torsades de
pointe
(antiarythmiques)
Délai d'action
de 5 à 20mn.
Effets
indésirables
-
Ballonnements
intestinaux,
-Accidents
obstructifs (si
prise sans
eau),
-Allergie
(gomme
de sterculia,
psylllium)
Météorisme,
-Prurit et
douleur anale,
-Diarrhée si
surdosage
Suintement
Anal
Association
avec des
mucilages
pour ↓ les
-Hypokaliemie
(alcalose
hypoK en cas
d'utilisation
prolongée →
maladie des
laxatifs),
-Douleurs
abdominales,
diarrhées +++
-Brûlures anales
rectites et
dépendance
-Rectite si
usage
prolongé
Contre
indications
Allergie,
enfant
<2ans, sténose
du tube
digestif,
Diverticule
œsophagien,
Megaoesophag
e,
mega-colon
Allergie,
Colopathie
Inflammatoire,
Occlusion,
fécalome
Grossesse Grossesse,
Allaitement
-MICI (Crohn
et RCH),
-<15ans
-IM
-Poussées
Hémorroïdaires
-Fissures anales
Lésions
locales :
Poussées
hémorroïdaires
,
Fissures
anales,
Rectites,
anites.
-<2ans
-Crohn
IM ↓de
l'absorption
orale des Vit.
liposolubles
A,D,E,K
↑ de
l'activité des
-Autres hypoK
-Corticoïdes
-Diurétiques
hypoK
-Amphotéricine
Ronéo 3, cours n°17 12/17
AVK si
utilisation
prolongée)
B
-digitaliques
4) Automédication et consommation abusive des laxatifs
En général, l’évacuation des selles est incomplète. On libère une partie du colon et un laps de temps
permet au colon de se remplir à nouveau et aux selles d’arriver jusqu’au rectum pour déclencher la
défécation.
Or la prise de laxatifs entraine la vidange complète du colon. Il faudra donc un temps plus long,
notamment le double du temps que l’on prend habituellement pour déféquer à nouveau.
Ceci peut être une source d’inquiétude pour un patient quelconque qui sera tenté de reprendre un
laxatif. C’est un cercle vicieux qui peut entrainer une dépendance psychologique puis physique. C’est
donc le rôle du médecin d’expliquer aux patients ce phénomène en cas d’automédication.
IV. Médicaments antidiarrhéiques
A. La diarrhée
La diarrhée est une émission de selles plus liquides (consistance), plus fréquentes (fréquence) et
plus abondantes (volume) (< 300 g/dia). On retrouve donc 4 mécanismes
- Variation intraluminale de l'osmolarité (diarrhées osmotiques)
- Augmentation du débit liquidien soit par stimulation de la sécrétion, soit par inhibition de
l'absorption
- Troubles de la motricité intestinale
- Surtout altération muqueuse, allant jusqu'à sa destruction.
Les différentes causes de diarrhée
Ronéo 3, cours n°17 13/17
- Diarrhée aigues (moins de 14 jours). L'origine est le plus souvent infectieuse, surtout virale,
bactérienne, ou parasitaire. L’interrogatoire est donc primordial (repas, médicaments,
voyages…)
Les diarrhées infectieuses peuvent être dues sont dues à l’ingestion d'un aliment contenant une toxine
(Staphylococcus aureus). La diarrhée survient en 6 à 12 heures. L’ingestion d'un aliment contaminé
par un germe peut se développer dans la lumière intestinale (E.coli entérotoxinogène). La diarrhée
survient alors en 12 à 36 heures. La contamination par un germe se développant dans la muqueuse
intestinale (germe dit invasif : rotavirus, salmonelles ou Entamoeba histolytica), entraîne une diarrhée
en 2 à 3 jours.
- Diarrhée chronique d’origine colique (maladie de Crohn, RC)
On retrouve d’autres causes comme les causes médicamenteuses en particulier les antibiotiques
mais la liste est longue, des intolérances alimentaires, des maladies inflammatoires aiguës de la
muqueuse (plus rares), des allergies, des désordres hormonaux, stress.
B. Objectif du traitement de la diarrhée
En France les diarrhées aiguës sont fréquentes et la plupart bénignes cédant spontanément en 1 à 3
jours. Les formes plus sévères (> 4 jours) justifient une prise en charge médicale et des examens.
Les objectifs du traitement sont :
- Traiter la cause
- Assurer l’état d’hydratation
- Traiter les symptômes
De nombreux médicaments peuvent être responsables de l’apparition soit de constipation, soit de
diarrhée. Parmi eux on retrouve les antibiotiques (effet direct et/ou modification de la flore intestinale
normale → sulfonamides, tétracycline.), la colchicine, les antiacides, les acides biliaires, les agents
procinétiques (cisapride, metoclopromide), les laxatifs etc. Ces médicaments peuvent abîmer la flore
intestinale. Lorsque c’est le cas on peut avoir recours à une transplantation fécale (on empreinte les
selles d’un sujet sain que l’on transfère aux patients pour rétablir la flore attaquée par les
antibiotiques).
C. Traitement de la diarrhée
Avant d’utiliser un anti-diarrhéique, il faut connaître la cause de la diarrhée :
- Inflammatoire ?
- Infectieuse ?
- Diarrhée osmotique ou malabsorption ? (Intolérance au lactose, maladie cœliaque…)
- Diarrhée sécrétoire ? (Sida, tumeur neuroendocrine …)
Dans certaines circonstances, en particulier lorsque la diarrhée est très importante, on recourra à un
traitement de la diarrhée non spécifique visant à réduire l’inconfort lié à celle-ci. Ce qui est très
important dans la diarrhée c’est de s’assurer de la présence de sang, de mucus dans les selles.
Ronéo 3, cours n°17 14/17
1) La réhydratation orale
Le risque principal d’une diarrhée aiguë quelle qu’en soit la cause est la déshydratation (signe de
déshydratation = soif, fatigue, hypotension). Une réhydratation orale doit donc être entamée
immédiatement, quelle que soit la cause de la diarrhée.
Spécialités : Solution de réhydratation orale : ADIARIL®, GES 45®, VIATOL®
Propriétés et indications : traitement essentiel de toute diarrhée aiguë quel que soit son mécanisme
Contre-Indications : Déshydratation sévère (perte de poids supérieur à 10 %) et ou vomissements
incoercibles et ou signe de gravité comme choc, hypovolémie
Posologie : Quantité à adapter en fonction de la perte de poids
2) Deux grandes classes d’antidiarrhéiques disponibles +++
- Ralentisseurs du transit intestinal : Agonistes opioïdes : Lopéramide (se rappeler que la
morphine induit presque toujours chez le patients de la constipation)
Définition Agonistes opioïdes des récepteurs μ (Loperamide ou ImodiumR) utiles dans
les diarrhées chroniques avec accélération du transit et dans certaines
situations de diarrhée aigue. Morphinique (analogue structurel) ne traversant
pas la BHE : pas d'effet antalgique ou de pharmacodépendance
Mécanisme Diminue le péristaltisme intestinal (temps de transit colique ++). Modeste effet
antisécrétoire. Respecte la flore intestinale.
Posologie 2 comprimes (de 2mg) d'emblée puis 1cp après chaque selle liquide (max 8cps
= 16mg/jour)
EI Constipation, rash cutané. Le surdosage → dépression du SNC, iléus
paralytique
CI Enfant <2ans, allergie, recto-colite hémorragique (RCH), colite
pseudomembraneuse post ATB, diarrhée bactérienne (stase intestinale, diffusion
bactériémique importante), dysenterie avec hématémèse ou fièvre importante,
association laxatif de Lest, grossesse, allaitement (sauf si grande nécessite) ;
Insuffisant hépatique à surveiller.
Formes
galéniques
Cp : ImodiumR, ArestalR, Imossel R
Gouttes buvables : Imodium Rsolution ; Diohenoxilate (DiarsedR > 8ans)
Les antis sécrétoires intestinaux : des inhibiteurs des enképhalinases (qui indirectement vont
augmenter les opioïdes endogènes)
Définition Ce sont principalement des inhibiteurs des enképhalinases (peptidase membranaire
qui dégrade les enképhalines (endorphines) du cerveau et de la paroi intestinale)
proposés dans les diarrhées aiguës
Mécanisme Comment son nom l’indique agissent en inhibant la sécrétion intestinale.
Agissent au niveau des récepteurs opioïdes delta en favorisant la réabsorption de
l'eau et des électrolytes.
Exemple du Racecadotril (Tiorfan®) :
Ronéo 3, cours n°17 15/17
Définition Inhibiteur de l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes.
Action Ne modifie pas le transit gastro-intestinal et n’entraîne pas de constipation
secondaire ou de ballonnement.
Action uniquement périphérique ne passe la barrière HE. Il s’agit d’un pro
médicament qui est hydrolysé en thiorphan (métabolite actif).
Posologie Bien toléré. Une gélule d'emblée, puis une gélule trois fois par jour (au début des
repas). Ne jamais dépasser 7 jours de traitement.
Par manque de temps, le prof n’a pas traité les diapos suivantes. Mais les possibles questions
tombables sont expliquées dans la ronéo.
Je vous mets le reste des diapos 😊
D. La flore de substitution
E. Levures et bactéries
Ronéo 3, cours n°17 16/17
F. Les modificateurs de la résorption intestinale
Ronéo 3, cours n°17 17/17
