Ronéo 11 – UE10 – Cours 1b 1/14

UE10: Revêtement cutané

Pr Clément MESSECA

Le 05/04/2018 de 15H30 à 16H30

Ronéotypeur : HADJALI Rayane

Ronéoficheur : HADJALI Rylès

COURS 1b: Sémiologie de la muqueuse buccale

Ce qui est important pour les partiels c'est de savoir décrire une lésion.

J'ai mis cinq cas cliniques sur dix à la fin du cours je vous invite donc à aller voir les cinq autres

dans les diapos sur moodle ou weebly .

La ronéo sera relue

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I. Introduction

1/ La cavité orale

2/ Examen buccale

II. Hstologie de la muqueuse buccale

1/ Différences histologiques entre la peau et la muqueuse buccale

2/ Trois types de muqueuses buccales

3/ Le parodonte

III. Sémiologie buccale

A/Comment décrire une lésion? ++

B/ Lésions élémentaires

1/ Macules

2/ Plage

3/ Papules

4/ Plaques

5/ Nodules / Tumeurs

6/ Ulcération

7/ Erosion

8/ Vésicules

9/ Bulles

10/Atrophie

11/Enduit

12/Hypertro

phie

gingivale

IV. Cas cliniques

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I. Introduction

1/ La cavité orale

La cavité orale est un organe complexe, parfois difficile d'accès. Elle possède de multiples fonctions

telles que la phonation, mastication, sensorielle ou encore une fonction sociale .

Cependant, cet organe est encore mal connue par les médecins et par les chirurgiens-dentistes eux-mêmes,

ce qui conduit souvent à une errance diagnostique pour le patient.

2/ Examen buccale

L'examen buccale comprend une exploration exo-buccal et endo-buccal.

Il nécessite un éclairage efficace et un matériel spécifique adapté : miroir ou abaisse langue, précelle

Au niveau exo-buccal, il faudra analyser la symétrie, l'aspect de la peau et des lèvres, palper les aires

ganglionnaires.

Au niveau endo-buccal, l'essentiel est d'observer toutes les différentes régions buccales et l'aspect des

dents.

Il faut examiner toutes les zones en ayant un examen systématique et systématisé. Une des techniques

s'appelle les "cercles concentriques" qui consiste à diviser la bouche en plusieurs cercles:

LE CERCLE EXTERNE avec:

-la jonction cutanéo-muquese ,

-le versant interne des joues

-les commisures labiales

-la face interne des joues

-le vestibule

-la gencive alvéolaire vestibulaire

LE CERCLE MOYEN avec:

-Les crêtes dentées ou édentées

-gencive linguale et palatine

-La zone rétro-molaire

-La fibro-muqueuse palatine

LE CERCLE INTERNE avec:

-L’examen de la langue (la face dorsale, les bords latéraux, et la face ventrale), du palais et de l’oropharynx

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Face dorsale

Plancher de la langue

Notons l'intérêt du miroir pour visualiser les faces cachées.

II.Histologie de la muqueuse buccale

1/ Différences histologiques entre la peau et la muqueuse buccale

Elles sont toutes les deux de type malpighien. Cependant, la muqueuse buccale n'a pas d'annexes (glandes

sudoripares ou sébacées), elle est humidifiée en permanence, les kératinocytes ont un turn over plus rapides

(25jours VS 50-77jours), elle possède peu de mélanocytes et elle varie selon les sites et les spécialisations.

On voit sur cette muqueuse buccale des glandes

sébacées mais cette anomalie est considérée comme

"physiologique".

2/ Trois types de muqueuses buccales

La muqueuse masticatrice qui comprend la gencive et le palais dur. Elle est kératinisée en surface, et

fermement attachée à l'os. Les crêtes épithéliales sont longues et s'invaginent dans le tissu conjonctif riche

en collagène.

La muqueuse bordante qui concerne le versant muqueux des lèvres, joues, plancher et face ventrale de la

langue. Elle est connectée aux muscles sous jacents, non kératinisée et elle ne possède pas de crête

épithéliale.

La muqueuse spécialisée qui est cantonnée au dos de la langue et contient les papilles et bourgeons du

goût

Face latérale

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3/ Le parodonte

Le parodonte est un ensemble de tissus de soutien de la dent.

On en dénombre quatre: la gencive, l'os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire et le cément.

Coupe histologique d'une dent et son

parodonte

III.Sémiologie buccale ++

A/ Comment décrire une lésion éléméntaire?

C’est la base du diagnostic que de savoir identifier une lésion élémentaire.

La description systématique de la lésion permet de sélectionner certaines hypothèses diagnostiques par rapport

à d’autres.

Elle permet aussi d’orienter les examens complémentaires; à titre d’exemples non exhaustifs:

- Biopsie (si tumeur)

- Prélèvements mycologiques (si enduit)

- Prélèvements bactério (si pustule)

- Prélèvements viro (si vésicules ou érosions)

- Biologie ou sérologie (si ulcération, nodules, enduits)

Nommer la lésion

élementaire primaire

Ulcération / érosion / macule / papule/ plage / vésicule / bulle / nodule /

tumeur / enduit ...

Sa disposition Isolée / multiple / à droite ou gauche / symétrique / diffuse

Son contour Ronde / ovalaire / bourgeonnante / polycyclique / irrégulière ...

Sa couleur Blanche / pigmentée / érythémateuse / à fond jaunâtre

Sa taille Plus ou moins de 10mm

Sa localisation Région (ex: 1/3 ant de la face dorsale de la langue)

Type de muqueuse (ex: limitée à la gencive kératinisée)

Signes cliniques associés Souple / ferme / fluctuante / indurée / fixée / mobile

Douloureuse / saignante...

Décrire lesion élémentaire

secondaire associée

Ex: plage d'atropie / ponctuée d'érosion...

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Exemple: aphte commun

Ulcération unique, ovalaire à fond jaunâtre de la

muqueuse vestibulaire secteur 2, souple, douloureuse

et entourée d'un halo érythémateux

B/ Différentes lésions élémentaires

1/ Macules

- Lésion de petite taille (< 1 cm)

- Le plus souvent arrondie

- Bien limitée

- Non palpable (au même niveau que le reste de la muqueuse)

- Pigmentée (principalement : noire, brune, grisâtre, bleutée, violacée),blanche (rarissime), érythémateuse

(prodromique, virose)

- Unique ou multiples

Etiologies des macules pigmentées : tatouage ethnique, tatouage à l’amalgame, naevus, lentigo,

mélanome, syndrome de Peutz – Jeghers (macules cutanéo-muqueuses / polyposes intestinales et K

intestinaux).

Exemple: mélanome bucale

Macule pigmentée unique = 5mm, de la demi-muquese

labiale inf, à contour irrégulier, couleur inhomogène,

souple, apparut récemment

A considérer comme un mélanome tant que la biopsie

n'a pas fait sa preuve

Les mélanomes buccaux représentent 0,4 à 8% des mélanomes mais sont de haute malignité et ont un

pronostic sombre. L'apparition/évolution est difficile à apprécier en bouche et le diagnostic tardif.

Pour un "pré-diagnostic" rapide, on peut utiliser la règle "ABCD": Asymétrique Bords irréguliers Couleur

foncée ou inégale Diamètre >6mm.

2/ Plage = Nappe maculeuse

- Lésion étendue (> 1 cm)

- Pouvant s ’étendre à l’ensemble de la muqueuse buccale

- Bien limitée

- Non palpable (au même niveau que le reste de la muqueuse)

- Erythémateuse, blanche, pigmentée

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Etiologies selon la pigmentation de la plage:

Plage érythémateuse Plage pigmentée Plage blanche

- brûlures thermiques

- lichen plan (au centre des - lésions blanches,

poussée érosive)

- stomatite virale

- candidoses

- érythroplasie de Queyrat (transformation

carcinomateuse quasi obligatoire)

- Pigmentation ethnique - Tatouage ethnique

- Pigmentation diffuse associée à

une maladie générale ou une

dermatose (maladie d’Addison)

- Mélanome de Dubreuilh

- Lichen plan

- Leucodème ( surtout

chez les fumeurs)

Exemple:

- F, 61 ans, originaire du Sénégal

- Plage brune voire bleutée de l’ensemble de la gencive

maxillaire, mal limitée, globalement homogène en

couleur et en épaisseur.

=> Tatouage ethnique (acte esthétique, Afrique de

l’ouest, faire ressortir la blancheur des dents)

3/ Papules

- Lésion en relief (palpable)

- De petite taille (< 1 cm)

- Erythémateuse, blanche ou pigmentée

- Unique ou multiples

- Le plus souvent bien

Les étiologies varient en fonction de la pigmentation du papule:

PAPULE BLANCHE PAPULE ERYTHEMATEUSE PAPULE PIGMENTEE

- Verrue plane

- Lichen plan

- Papillome

- Malformation artério-veineuse

- Kaposi (souvent bleutée – due à

HHV8 (bleuté / violacée) sur patient

SIDA ou immunodéprimé – CAT: ttt

de la cause si VIH +/- exérèse).

- Fistule / infection dentaire

- Naevus

- Melanome malin

Exemple: Papule érythémateuse de

la gencive maxillaire

droite, sensible à la

palpation + écoulement

purulent = FISTULE

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4/ Plaques (≠ plages)

- Lésion de grande taille (> 1 cm)

- Palpable (surélevée par rapport à la muqueuse adjacente)

- Plus ou moins bien limitée

- Unique ou multiple

- Érythémateuse, blanche ou noire

Les étiologies:

Plaque blanche : Plaque noire

- Lichen plan en plaque - Leucoplasie tabagique (++) ou idiopathique

- Carcinome verruqueux, ancienne Papillomatose

- Orale Floride POF

- White sponge naevus

- Leucoplasie orale chevelue (rare, co-infetion EBV +

VIH)

- Langue noire villeuse

Exemple:

Plaque blanche de 2 cm de grand axe de la gencive

dent 44, unique, bien délimitée mais aux contours

irréguliers, inhomogène en épaisseur.

Interrogatoire : place son chewing-gum plusieurs heures

par jour à cet endroit.

Hypothèses : - Leucoplasie (ne fume pas)

- LP en plaque

- Carcinome verruqueux

CAT; Biopsie devant l’aspect inhomogène en épaisseur en distal, qui confirme la leucoplasie sans dysplasie

Diagnostic: Leucoplasie «réactionnelle» au chewing gum

5/ Nodules / Tumeurs

- Saillie surélevée par rapport au reste de la muqueuse

- Le plus souvent unique

- > 1 cm

- N.B. : tumeur ≠ malin

Les causes diffèrent selon le type de tumeurs:

Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Tumeurs vasculaires

Papillomes/ condylome

Epulis

Diapneusie

Botryomycome

- Carcinome épidermoïde

- Lymphome

- Carcinome des Glandes Salivaires

Accesoires (adénoïde-kystique, muco-

épidermoïde (attention palais))

- Maladie de KAPOSI

A flux lent : malformation

veineuse

A flux rapide : malformation

artério-veineuse

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Exemple 1:

- Description: Nodule de 10 mm de grand axe intéressant le

1/3 médian de la face dorsale de la langue, de couleur rouge

framboisée, ferme, sans induration, remarqué il y a 4

semaines

- Notion de morsure (de la langue) il y a quelques mois

- CAT : exérèse d’emblée

- Diagnostic: BOTRYOMYCOME (= Bourgeon charnu)

c'est une cicatrisation atypique du conjonctif qui va s'exfolier

Exemple 2:

- Description: Volumineuse tumeur ulcérée et

bourgeonnante > 6 cm intéressant l’ensemble de l’arcade

mandibulaire et s’étendant vers le plancher et la face

ventrale de langue, avec induration s’étendant au delà

des limites visibles

- Palpation: Plusieurs adénopathies < 2 cm, mobiles

- CAT : biopsie ++

- Diagnostic: carcinome epidermoïde

6/ Ulcération

- perte de substance profonde intéressant le chorion

- Il n’y a plus d’épithélium ( aucun intérêt de la biopsie )

- Recouverte de fibrine et de cellules inflammatoires (en bouche aussi plaque dentaire)

Les étiologies sont diverses: aphte, aphtose, ulcération neutropénique, ulcération traumatique,

infections (tuberculose, syphilitique, histoplasmose), agents chimiques, tumeurs malignes ulcérées, maladie

de Horton (vascularite des gros vaisseaux, a.linguale), maladie de Crohn (granulome épithéloïde et giganto-

cellulaire)

7/ Erosion

Définition :

- Perte de substance superficielle

- Détruisant l’épithélium

- Primitive (ex : infection) ou secondaire (post vésicule ou post bulleux)

- Bien limitée si secondaire

- Unique ou multiple

- peut être douloureuse

Etiologie :

• Brûlure (aspirine)

• Herpès, Zona

• Post-bulleux DBAI (dermatose bulleuse auto-immune)

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8/ Vésicules

Définition :

- Soulèvement intra-épithélial

- Liquide clair séreux ou hémorragique

- 0,5 à 5 mm

- Toit cédant rapidement laissant des érosions arrondies isolées ou confluentes, entourées d’une aréole

érythémateuse

- Formant donc soit des érosions arrondies, soit des placards polycycliques.

- Poussée unique ou successive (éléments d’âge différents)

Etiologies :

Surtout virale :

• Herpès (HSV1) primo-infection ou réccurrence;

• Varicelle (HHV3 ou VZV);

• Zona du V2 ou du V3 (HHV3 ou VZV), atteinte étendue unilatérale.

Exemples: Herpès labiale ou récurrence herpétique

Stade vésicule Stade érosion

=> Bouquet de vésicules atteignant => Multiples érosions de la lèvre infèrieure

la lèvre inf recouverte d’une formation crouteuse

9/ Bulles

Définition :

- Décollements épithéliaux

- Arrondies ou ovalaires de tailles variables mais >5mm

- Liquide clair, séreux ou hémorragique

- Se rompt facilement laissant une pseudomembrane blanchâtre, détachable + fibrine –cellules inflammatoires –

plaque dentaire

- Puis survient érosion post bulleuse rouge foncée à bord lisse

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Etiologies des bulles intra-buccales:

Dans les DBAI, de nombreux anticorps sont produits et ont pour cible:

- les desmosomes (= jonction cellule-cellule), c'est le cas du pemphigus vulgaire où il y a un

clivage intra-épithélial

- les hémidesmosomes (jonction cellule-MEC) dans le pemphigoide cicatricielle, l'epidermolyse

bulleuse acquise et la dermatose à IgA linéaire où le clivage est sous-épithélial

10/ Atrophie

Amincissement de la muqueuse qui apparaît érythémateuse, lisse et vernissée.

Etiologies :

• Physiologique, liée à l’âge

• Etat cicatriciel post maladie bulleuse

• Etat cicatriciel post lichen plan atrophique

---->

Ulcération de lichen plan Après 7mois: atropie

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11/ Enduit (spécifique de la bouche)

Définition :

Dépôt pouvant être retiré de la surface de la muqueuse sur laquelle il s’est formé.

Etiologies :

• Enduit bactérien (plaque dentaire)

• Enduit candidosique

Exemple: candidose buccale

Le muguet est la forme aigue mais il existe des formes

chroniques. Pour le muguet c'est toujours lié à un

déséquilibre, soit local (ex: mauvais état bucco dentaire

ou spray de corticoïde) soit général càd

immunodépression (greffe, VIH, diabète non équilibré)

Il faut faire un prélèvement mycologique seulement s' il

y a un doute (on traite si > 30 colonies). On traite par

FUNGIZONE 4 cuillères à café par jour pdt a moins 2

semaines pour les immunocompétents et 3 pour les

immunodéprimés. Traiter aussi la prothèse dentaire !!

12/ Hypertrophie gingivale

Définition :

Hypertrophie gingivale : augmentation du volume de la gencive.

Etiologies:

• Infectieuse :

Ø Abcès dentaire ou parodontale

Ø Liée à une maladie générale : granulomatoses ou hémopathies malignes

Ø Héréditaire : Fibromatose gingivale héréditaire

Ø Médicamenteuse (inhibiteur calcique – ciclosporine A – phénytoïne)

V. Cas cliniques

1/ Cas 1: aphte géant

Ronéo 11 – UE10 – Cours 1b 13/14

Un aphte géant qui ne guérit pas sous thalidomide n’est pas un aphte géant

RAPPEL: Aphtes et aphtoses

APHTE COMMUN APHTOSE

MILIAIRE

APHTE GEANT APHTOSE BUCCO-

PHARYNGEE

RECIDIVANTE

- Etiologie mal connue Vascularite ?

- taille < 2 mm - T > 10 mm - Début 19 à 30 ans

- Ulcération ronde ou - n > 10 éléments - Douleur +++ - nécessité - F > H

ovalaire (2 à 10 mm) parfois d’hospitaliser+ - Evolue par poussée

- Bords réguliers sonde naso-gastrique régulière ou espacée et

- Fond jaune «beurre frais» - Sérologie VIH ++ à parfois subintrante

- Halo érythémateux rechercher - Invalidante / pouvant

- Douloureux + - Immunodépression à entamer la qualité de vie

Souple rechercher - Principalement des

- Pas d’adénopathie - Traitement : aphtes communs

- Potentiellement partout THALIDOMIDE 50 mg (1 - Plus tard des aphtes

mais rare sur demi- à 2 semaine) puis diminut° géants et/ou aphtose

muqueuse labiale et palais progressive miliaire

- Ttt : symptomatique («épreuve thérapeutique»)

- ASSOCIE A DES MANIFESTATIONS EXTRA-BUCCALES

Aphtose bi-polaire et maladie de Behçet (1937)

TRIADE

- Aphtes buccaux (presque 100 % des cas)

- Aphtose cutanéo muqueuse notamment génital

- Uvéite (2 à 3 ans après l’apparition des aphtes) ; peut conduire à la cécité.

2/ Cas 2: Lichen plan érosif

Femme de 72 ans, « lésion » de la langue

depuis 3 mois, très douloureuse, limitant fortement l’alimentation.

Description :Plusieurs ulcérations > 1cm,

confluentes, contours irréguliers, halo érythémateux,

fond grisâtre, moitié antérieure de la face dorsale de

langue, souple à la palpation. Le tout sur plage

d’érythème + d’atrophie sur le bord latéral gauche

CAT : interrogatoire, examen du revêtement cutané et

des muqueuses, biopsie + biologie à la recherche d’une

immunodépression

Hypothèses : LP ? DBAI ? CE ulcérée?

RAPPEL sur le lichen plan:

Maladie inflammatoire cutanéo-muqueuse d’étiologie inconnue avec atteinte des muqueuses malpighiennes et

des phanères (Parfois atteinte bi-polaire) avec un rôle du VHC controversé / à dépister

• Prévalence 0,9 à 1,2% légèrement supérieur chez la femme -30 à 60 ans

• LP buccal est 6 fois plus frquent que le LP cutané, le LP buccal est isolé dans 75% des cas

• Représente 20 % de la patientèle d’une consultation spécialisée !

Ronéo 11 – UE10 – Cours 1b 14/14

• Lésion élémentaire sur la peau :

-Papule violine cutanée face de flexion des membres

-Evolution aigue > Evolution chronique

-Rémission spontanée = 60%

• Lésions élémentaire du LP dans la cavité orale :

-Plage blanche réticulée juguale bilatérale et symétrique surtout au niveau des joues, de la langue et des

gencives avec une évolution chronique évoluant par poussées et une rémission spontanée dan 3% des cas

• Histo classique :

Infiltrat lymphocytaire sous épithéliale en bande-Nécrose kératinocytaire

3/ Cas 3: ulcération neutropénique

• CAT :

1. Trouver la cause de la neutropénie: médicamenteuse ?

2. Antibiotiques (AMOX 3g/j)

3. Quid du G-CSF ?

4. Soins locaux antiseptiques et analgésiques

4/Cas n°4 et 5 : deux lésions blanches

Utilisateur de tabac à chiquer VIH + en rupture de traitement

Lésion élémentaire = candidose aigue ou muguet

Lésion élémentaire LEUCOPLASIE TABAGIQUE CAT : équilibrer le VIH + FUNGIZONE

CAT : arrêt du tabac et surveillance